附件1
劳动者作业基本情况调查表
单位： 车间：
工种/岗位：
劳动者姓名： 性别： 年龄：
身份证号： 联系电话：
工作任务与作业活动
（重点描述工作任务和腕部重复或
用力情况）
本工种/岗位工作年限 从事重复或用力作业工种/岗位时间： 年
从事重复或用力作业期间，是否有休假或脱离作业超过30天的情形：
≧有： 年 月 日- 年 月 日 ≧无
工作用手 ≧左手 ≧右手 ≧双手
工作任务1 ：（简洁描述）
腕部用力 ≧是 ≧否 抓握工具或物体重量： kg，≧左手，≧右手
重复周期/重复作业频次 工作周期性：≧有，≧无；周期时间： 分；
符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次： 次/分
工作任务2 ：（简洁描述）
腕部用力 ≧是 ≧否 抓握工具或物体重量： kg，≧左手，≧右手
重复周期/重复作业频次 工作周期性：≧有，≧无；周期时间 分；
符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次： 次/分
多任务平均
抓握工具或物体重量： kg，≧左手，≧右手
重复作业频次 符合GBZ336-2025腕部重复作业标准的作业频次： 次/分
工作时间 小时/天, 天/周；重复或用力作业的累计时间 小时/天
工间休息 ≧有 ≧无；如有： 次/天，每次 分钟
职业接触相关视频 用人单位提供
职业病危害检测评价报告 ≧有 ≧无
用人单位（公章）： 劳动者（如无异议，签字）：
年 月 日 年 月 日
注：1.可根据实际任务数增加或减少表中“工作任务”栏；
2.符合GBZ 336-
2025腕部重复作业标准是指：从事相对于腕部自然中立位（0°）的腕部屈曲（≧15°）、背伸（≧15°）、桡尺偏
（≧15°）或复合动作的作业。
3.本表适用于长时间腕部重复作业或用力作业的制造业工人的作业基本情况调查记录，制造业分类依据为
《国民经济行业分类》(GB/T 4754-2017)。
