第5章 三包索赔和保险理赔管理
1 ．三包索赔的基础知识
汽车维修中的三包索赔，就是由汽车制造厂承担
责任的，汽车使用过程中发生的维护检修、更换
配件等排除故障和维持汽车性能的项目。
不同品牌的厂家会制订不同的三包索赔规定。一
般来说，三包索赔包含三种常见的形式：一是在
保修期内，发生正常使用下的配件损坏或者性能
下降；二是新车保养；三是批量召回。
2 ．三包索赔的流程
4S 服务站和特约维修站中都设置有索赔员一职，专门负责有关三包
索赔事宜。索赔员在4S 服务站和特约维修站中是一个重要的岗位，
他需要协调客户、服务站与厂家的关系，同时为客户讲解有关厂家索
赔的相关知识，既维护客户的利益，也维护服务站和厂家的利益。
索赔的流程包括：前台接待定项、车间
派工、领料、维修换件、索赔申请、索赔
确认、收索赔款等。
三包索赔注意事项
注意车辆的包赔期限与条件
接待过程中，接待人员进行初检初步判定是否有索赔项，
如果有，则应该在委托书中注明，将项目的费用归属标注
清楚。
在维修和换件过程中，索赔员要根据实际情况进一步判
断是否属于索赔项。如果属于索赔项目，则需要将索赔项
目和配件的收费类别定为“索赔”．并向厂家提出申请。
根据服务记录生成相应的索赔记录，并填写索赔单的相关
内容，按照整车厂家的要求进行传真、邮寄或者网上申请
索赔。经厂家确认后，该索赔款项计为向厂家的应收款，
到一定时间，服务站可以按照规定与整车厂进行核对收款。
3.汽车保险与理赔
现有汽车保险种类分为商业险和强制险两
大类。
（1）商业险
商业险包括基本险和附加险
基本险包括车辆损失险和第三者责任险
附加险包括盗抢险、车上人员责任险、玻璃单独破碎险、自
燃损失险、不计免赔特约险
第三者责任险
保险车辆因意外事故，致使他人遭受人身伤亡或财产
的直接损失，保险公司依照保险合同的有关规定给予
赔偿。这里强调的是"他人"，也就是第三方。保险公
司所负的保险责任在保险合同中是这样规定的：被保
险人允许的合格驾驶员在使用保险车辆过程中发生意
外事故，致使第三人遭受人身伤亡或财产的直接损毁，
保险公司依照《道路交通事故处理办法》和保险合同
的规定给予赔偿。
全车盗抢险
是指保险车辆全车被盗窃、被抢夺，经公安刑
侦部门立案证实，满三个月未查明下落，或保
险车辆在被盗窃、被抢劫、被抢夺期间受到损
坏，或车上零部件及附属设备丢失需要修复的
合理费用，保险公司负责赔偿。
车上责任险
指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中，
发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受
直接损毁和车上人员的人身伤亡，依法应由被
保险人承担的经济赔偿责任，保险公司在保险
单所载明的该保险赔偿额内计算赔偿。
无过失责任险
指投保了本项保险的车辆在使用中，因与非机
动车辆、行人发生交通事故，造成对方人员伤
亡和财产直接损毁，保险车辆一方无过失，且
被保险人拒绝赔偿未果，对被保险已经支付给
对方而无法追回的费用，保险公司负责给予赔
偿。
车载货物掉落责任险
指投保了本保险的机动车辆在使用中，所载货物
从车上掉下致使第三者遭受人身伤亡或财产的直
接损毁，依法应由被保险人承担的经济赔偿责任，
保险公司负责赔偿。
玻璃单独破碎险
指投保了本项保险的机动车辆在停放或使用过
程中，发生本车玻璃单独破碎，保险公司按实
际损失进行赔偿。
车辆停驶损失险
指投保存了本项保险的机动车辆在使用过程中，
因遭受自然灾害或意外事故，造成车身损毁，
致使车辆停驶造成的损失。保险公司按照与被
保险人约定的赔偿天数和日赔偿额进行赔付。
新增加设备损失险
指投保了本项保险的机动车辆在使用过程中，
因自然灾害或意外事故造成车上新增设备的直
接损毁，保险公司负责赔偿。
不计免赔特约保险
指办理了本项特约保险的机动车辆发生事故，
损失险及第三者责任险事故造成赔偿，对其在
符合赔偿规定的金额内按责任应承担的免赔金
额，保险公司负责赔偿。
（2）强制险
机动车交通事故责任强制保险条例、机动车交
通事故责任强制保险的推行，使机动车辆保险
的整体结构、框架和体系都发生了根本性的变
化，特别是强制保险对理赔时效性的严格要求，
迫使保险公司必须重新建立规范、顺畅的理赔
模式和高效、便捷的理赔流程。
◎ 有关强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务整体介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
◎ 人身损害的赔偿项目和标准
主要内容
《中华人民共和国道路交通安全法》已于2004年5月1日起正式
实施，首次提出了在我国建立机动车交通事故责任强制保险
（简称强制保险）的制度，设立道路交通事故社会救助基金。
2005年1月，国务院法制办公室将《机动车辆交通事故责任强
制保险条例》草案向社会公布，并公开征求意见。
2006年3月1日，国务院第127次常务会议通过并公布了《机动
车交通事故责任强制保险条例》，并于2006年7月1日生效。
《条例》规定在全国范围内各家中资保险公司实行统一的强制
保险条款与费率，于2006年7月1日正式实施。
为了应对强制保险，确保实施后理赔服务的正常开展及各环节
的良好衔接，保险公司根据相关法律法规、以及强制保险、商
业保险条款，重新制定了《机动车辆保险整体理赔实务》。
强制保险实施背景
投保人——是指与保险人订立强制保险合同，并按照合同负有支付保险费义务的
机动车的所有人、管理人。。
受害人——是指因被保险机动车发生交通事故遭受人身伤亡或者财产损失的人，
但不包括被保险机动车本车车上人员、被保险人。。
被保险人——强制保险合同中的被保险人是指投保人及其允许的合法驾驶人。
抢救费用——是指被保险机动车发生交通事故导致受害人受伤时，医疗机构参照
国务院卫生主管部门组织制定的交通事故人员创伤临床诊疗指南和国家基本医疗
保险标准，对生命体征不平稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生
生命危险，或者导致残疾、器官功能障碍，或者导致病程明显延长的受害人，采
取必要的处理措施所发生的医疗费用。。
强制保险相关条文及定义
强制保险中与理赔相关的条文及定义
1. 机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？
2. 被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？
3. 受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？
4. 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？
5. 责任限额可以分为哪些类型？
6. 哪些情况下，救助基金应当先行垫付？ 。
7. 被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要注意
哪些时效问题？
8. 保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？
9. 医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？
10.保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否有保密的义务？
11.发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方式承担赔
偿责任的？
1. 机动车交通事故责任强制保险的理赔范围有哪些？
《条例》第三条 本条例所称机动车交通事故责任强制保险，是指由保险公
司对被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以外的
受害人的人身伤亡、财产损失，在责任限额内予以赔偿的强制性责任保险。
《条例》第四十三条 机动车在道路以外的地方通行时发生事故，造成人身
伤亡、财产损失的赔偿，比照适用本条例。
2. 被保险机动车所有权转移的，是否应当办理保险合同变更手续？
《条例》第十八条 被保险机动车所有权转移的，应当办理机动车交通事故
责任强制保险合同变更手续。
强制保险相关条文及定义
3. 受害人故意造成道路交通事故的，保险公司是否赔偿？
《条例》第二十一条 被保险机动车发生道路交通事故造成本车人员、被保险人以
外的受害人人身伤亡、财产损失的，由保险公司依法在机动车交通事故责任强制保
险责任限额范围内予以赔偿。道路交通事故的损失是由受害人故意造成的，
保险公司不予赔偿。
强制保险相关条文及定义
4. 哪些情况下保险公司需垫付抢救费用并可向致害人追偿？
《条例》第二十二条 有下列情形之一的，保险公司在机动车交通事故责任强制保
险责任限额范围内垫付抢救费用，并有权向致害人追偿：
(一)驾驶人未取得驾驶资格或者醉酒的；
(二)被保险机动车被盗抢期间肇事的；
(三)被保险人故意制造道路交通事故的。
有前款所列情形之一，发生道路交通事故的，造成受害人的财产损失，保险公
司不承担赔偿责任。
强制保险相关条文及定义
《条例》第四十二条 抢救费用，是指机动车发生道路交通事故导致人员受伤时，
医疗机构参照国务院卫生主管部门组织制定的有关临床诊疗指南，对生命体征不平
稳和虽然生命体征平稳但如果不采取处理措施会产生生命危险，或者导致残疾、器
官功能障碍，或者导致病程明显延长的受伤人员，采取必要的处理措施所发生的医
疗费用。
5. 责任限额可以分为哪些类型？
《条例》第二十三条 机动车交通事故责任强制保险在全国范围内实行统
一的责任限额。责任限额分为死亡伤残赔偿限额、医疗费用赔偿限额、财
产损失赔偿限额以及被保险人在道路交通事故中无责任的赔偿限额。
机动车交通事故责任强制保险责任限额由保监会会同国务院公安部门、国
务院卫生主管部门、国务院农业主管部门规定。
2006年6月19日，中国保险行业协会《关于下发交强险条款的通知》（中保
协产[2006]58号确定：
死亡伤残赔偿限额：50000元； 无责任死亡伤残赔偿限额：10000元。
医疗费用赔偿限额： 8000元； 无责任医疗费用赔偿限额： 1600元。
财产损失赔偿限额： 2000元； 无责任财产损失赔偿限额： 400元。
强制保险相关条文及定义
2020％％
6. 哪些情况下，救助基金应当先行垫付？
《条例》第二十四条 国家设立道路交通事故社会救助基金(以下简
称救助基金)。有下列情形之一时，道路交通事故中受害人人身伤亡
的丧葬费用、部分或者全部抢救费用，由救助基金先行垫付，救助
基金管理机构有权向道路交通事故责任人追偿：
(一)抢救费用超过机动车交通事故责任强制保险责任限额的；
(二)肇事机动车未参加机动车交通事故责任强制保险的；
(三)机动车肇事后逃逸的。
强制保险相关条文及定义
7. 被保险机动车发生道路交通事故后，保险公司在处理赔案时需要
注意哪些时效问题？
强制保险相关条文及定义
《条例》第二十七条 被保险机动车发生道路交通事故，被保险人或者受害人通知保险公司的，保
险公司应当立即给予答复，告知被保险人或者受害人具体的赔偿程序等有关事项。
《条例》第二十八条 被保险机动车发生道路交通事故的，由被保险人向保险公司申请赔偿保险金。
保险公司应当自收到赔偿申请之日起1日内，书面告知被保险人需要向保险公司提供的与赔偿有关的
证明和资料，保险公司应在收到垫付通知书及急救费用清单之日起2日内，需要出具垫付担保函并把
垫付款转到医院帐户。
《条例》第二十九条 保险公司应当自收到被保险人提供的证明和资料之日起5日内，对是否属于保
险责任作出核定，并将结果通知被保险人；对不属于保险责任的，应当书面说明理由；对属于保险
责任的，在与被保险人达成赔偿保险金的协议后10日内，赔偿保险金。
《条例》第三十八条保险公司违反本条例规定，有下列行为之一的，由保监会责令改正，处5万元以
上30万元以下罚款；情节严重的，可以限制业务范围、责令停止接受新业务或者吊销经营保险业务
许可证：
(一)拒绝或者拖延承保机动车交通事故责任强制保险的；
(二)未按照统一的保险条款和基础保险费率从事机动车交通事故责任强制保险业务的；
(三)未将机动车交通事故责任强制保险业务和其他保险业务分开管理，单独核算的；
(四)强制投保人订立商业保险合同的；
(五)违反规定解除机动车交通事故责任强制保险合同的；
(六)拒不履行约定的赔偿保险金义务的；
(七)未按照规定及时支付或者垫付抢救费用的。
8. 保险公司与救助基金垫付费用需要经过什么程序？
《条例》第三十一条 保险公司可以向被保险人赔偿保险金，也可以直接
向受害人赔偿保险金。但是，因抢救受伤人员需要保险公司支付或者垫付
抢救费用的，保险公司在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当
及时向医疗机构支付或者垫付抢救费用。
因抢救受伤人员需要救助基金管理机构垫付抢救费用的，救助基金管理
机构在接到公安机关交通管理部门通知后，经核对应当及时向医疗机构垫
付抢救费用。
强制保险相关条文及定义
10. 保险公司、救助基金对当事人的个人隐私是否具有保密的义
务？
《条例》第三十四条 保险公司、救助基金管理机构的工作人员对当事
人的个人隐私应当保密。
9. 医疗机构应如何抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员？
《条例》第三十二条 医疗机构应当参照国务院卫生主管部门组织制定
的有关临床诊疗指南，抢救、治疗道路交通事故中的受伤人员。
强制保险相关条文及定义
《道交法》第七十六条：“机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的，
由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任
限额的部分，按照下列方式承担赔偿责任：
（一）机动车之间发生交通事故的，由有过错的一方承担责任；双方都有过错
的，按照各自过错的比例分担责任。
（二）机动车与非机动车驾驶人、行人之间发生交通事故的，由机动车一方承
担责任；但是，有证据证明非机动车驾驶人、行人违反道路交通安全法律、法
规，机动车驾驶人已经采取必要处置措施的，减轻机动车一方的责任。
交通事故的损失是由非机动车驾驶人、行人故意造成的，机动车一方不承担
责任。”
11. 发生交通事故后，超过强制保险责任限额的部分是按什么方
式承担赔偿责任的？
强制保险相关条文及定义
◎ 有关强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务整体介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
◎ 特殊赔案处理介绍
◎ 人身损害的赔偿项目和标准
主要内容
强制保险实施后理赔主要变化
强制保险
流程和现
行商业保
险流程有
什么大的
变化呢？
案件量的变化
•各类强制保险承保车辆的增多，车险理赔
案件量会大幅度增加，出险区域广；
•涉及人员伤亡案件，理赔流程中增加了抢
救费用垫付/预付和垫付款追偿流程；
•强制保险采用“限额内无过错赔偿原则”
，与原商业保险的计赔原则不同，商业保
险的作用是“溢额超赔”，因此各险种的
计算方法也随之而变；
•强制保险的实施将使理赔系统发生较大变
化，强制保险和商业保险的理赔既要双轨
运行,又要互相关联,同时还要增加强制保
险的预付、垫付和追偿平台等等；
理赔流程的
变化
赔偿原则的
变化
理赔系统的
变化
•因理赔流程、保险责任等变化，理赔各岗
位职责所涵盖的内容也有所增加；
理赔各岗位
职责的变化
主要内容
◎ 强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务整体介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
◎ 人身损害的赔偿项目和标准
车险理赔实务
涉及的岗位包括：电话中心坐席、调度、查勘、
定损、人伤调查、核价、核损、医疗审核、理
赔综合内勤、赔案缮制、核赔、财务支付等。
理赔实务整体介绍
车险理赔流程包括：接报案、调度、查勘、定损、人伤调查、核价、核损、
医疗核损、立案、缮制、核赔、结案、归档、支付赔款等主要环节，各环节
的主要工作为：
⑴ 接报案：受理客户报案，核实客户身份，记录报案信息、初步分析保险
责任，给客户索赔提供指引等；
⑵调度：分任务、分权限、分区域、分事故性质进行任务合理分配；以及
跟踪处理异地委托案件；
⑶查勘：对事故现场进行查勘、复堪，调取事故相关资料，保险责任判定，
为事故性质分析提供第一手资料；
⑷定损：对事故车辆、财产损失进行损失预估、初步定损；
⑸人伤调查：调查人伤损失情况，对人伤治疗过程进行监督、及时调取人
伤赔付相关资料；
⑹核价：对保险事故损失范围内的配件价格进行报价、核价；
——阳光车险理赔工作流程
理赔实务整体介绍
⑺核损：对车损、物损案件查勘定损结果进行审核和确认，同时进一步
审核案件的具体情况，查异堵漏；
⑻医疗核损：审核人伤调查的相关资料，给人伤调查人员提供技术支持，
确定人伤损失费用；
⑼立案：对损失损失分人。车、物损失对应相关险别进行预估损失赔款，
为赔款准备金的提取提供数据；
⑽缮制：理算赔款、报批赔案；收集赔案所需单证，引导客户索赔，结
案清分单证、理赔卷宗装订、理赔档案管理等；
⑾核赔：理算后的赔案进行审核、确认，以及对理赔全过程进行全面复
核；
⑿赔款支付：审核支付手续，完成赔款支付。
⒀归档：交强险的赔案要单独归档。
——阳光车险理赔工作流程
主要内容
◎ 强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务框架介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
◎ 特殊赔案处理介绍
◎ 人身损害的赔偿项目和标准
修改要点提示
一、接报案
1、单承保“强制保险”的，在系统录入报案信息后，生成强制保险报案
号，如事故一方财产损失超过强制保险责任限额或涉及人员伤亡的，提醒报
案人同时向交警部门和其商业保险的承保公司报案；
2、单承保“商业保险”的，在系统录入报案信息，生成商业保险报案号；
提醒报案人必须向其强制保险的承保公司报案，由强制保险的承保公司首先
进行赔偿，如事故损失金额超过强制保险责任限额，再由商业保险进行赔偿；
3、同时承保“强制保险”和“商业保险”的，在系统录入报案信息后，
同时生成强制保险报案号和商业保险报案号；
4、接报案人员对案件类型进行分类。
5、加入了环球医疗救援卡的相关工作内容。
二、调度
1、调度人员派工前必须对出险案件的分类进行审核；
2、根据案件类型及时调度查勘人员、定损人员或人伤调查人员对案件进
行处理，需援助的案件调派救援单位进行援助；
3、调度派工信息录入系统，必须明确注明案件的立案责任人。
修改要点提示
三、查勘定损
1、把过去的查勘定损工作区分为查勘岗、定损岗、人伤调查岗三个工作岗位。
2、查勘人员主要负责处理查勘事故现场、变动现场和《快速处理案件》和强制保险
《互碰案件》的处理。
3、定损人员主要负责对事故车辆及第三者受损车辆和财物进行定损，除《快速处理
案件》和强制保险《互碰案件》由查勘人员处理外，其他所有定损工作由定损岗人员进
行
4、人伤调查员主要负责人伤案件调查、赔偿费用调查和协助调解，预估人伤损失，
并将调查资料提交给医疗审核人员审核。
四、核损报价
1、把过去的核损报价人员区分为核价岗、核损岗、医疗核损岗；
2、核价岗：主要负责配件的询报价工作；常见车型配件价格本地化维护；建立配件
价格信息采集渠道及供货渠道；以及审核查勘、定损人员上报的超本地化价格的案件。
3、核损岗：主要负责审核案件真实性；审核定损项目及维修工时；审核查勘、定损
上报的案件相关信息；对查勘、定损人员进行管理和技术支持。
4、医疗核损岗：主要负责人伤调查人员的管理、培训与业务考核；参与区域性合作
定点医院的选择、评估，负责日常协调与管理；负责重大人伤案件的现场调查、跟踪处
理、费用审核；负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核；
修改要点提示
五、立案
1、明确立案责任人，由查勘员、定损员、人伤调查员在公司规定的限期内按核损
金额或按预估损失金额结合各种免赔率、事故责任比例等进行立案处理；
2、立案应按强制保险和商业保险分别生成赔案号；
3、立案节点设在核损以后，表示核损后，如不进行立案处理，案件将无法流向缮
制；
4、立案环节为移动节点，赔案在理赔工作流程中的调度以后赔案缮制之前任何工
作流程都可以进行立案处理；
六、赔案缮制
1、强制保险和商业保险均在我公司投保的：赔案缮制顺序必须先“强制”后“商
业”；
2、我公司单保商业保险的：缮制赔案时，必须要求保户提供承保强制保险的保险
公司赔款证明（赔款项目及清单等），方能计算商业赔款；
3、对于强制保险的人伤缮制按无责处理，对于强制保险的非人伤缮制和商业保险
缮制按有责处理；
4、有关强制保险的赔案缮制和复核，必须特别注意相关的时间节点，加强赔案的
时效性管理。
七、特殊赔案
1、增加了机动车交通事故责任强制保险的《垫付赔案》和《互碰案件》
主要内容
◎ 强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务框架介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
◎ 人身损害的赔偿项目和标准
理赔环节介绍——接报案
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：坐席岗
2、工作内容：
⑴受理客户报案，核实客户资料，详细记录车辆出险信息；
⑵受理客户理赔咨询、投诉，并按规定进行解答和回复；
⑶按公司规定对客户进行理赔回访。
⑷客户启用环球医疗救援卡的审核、通知。
二、工作要求
1、按上班时间提前十分钟准备工作，并登录理赔系统；
2、按《电话中心运营管理办法》相关规定，受理各项理赔服务；
3、记录个人工作日志，并将相关问题及时上报反馈给上级领导。
理赔环节介绍——接报案
三、操作要点
1、保单查询
⑴询问报案人保单要素；
⑵查看系统中保单信息并与报案人进行核对，特别是“强制保险”和“商业
保险”投保情况及保单号码，确保准确无误。
理赔环节介绍——接报案
三、操作要点
2、受理报案
⑴询问案情要点 ，涉及其它车辆的，需尽可能的询问对方车辆的车牌号
码、车型、损失情况、联系人电话以及强制保险和商业保险所投保的公司；
涉及人伤的应尽可能的询问伤者人数、受伤情况、送医时间、医院名称及地
址；特别注意伤者身份（行人、本车司机、乘客、对方车上人员）、伤情
（门诊治疗、住院、死亡）；涉及车辆以外的财产损失的询问损失情况及施
救措施。
⑵录入系统，向报案人询问案情过程中，将信息同时录入系统进行报案
登记 。
⑶案件提交，系统提交案件，流转至调度岗，有疑问的案件及时提醒调
度岗。
⑷理赔回访，案件处理过程中和赔款支出后对客户进行理赔回访，表达
对客户的关怀，采集客户的意见，了解客户需求，传递相关信息，增进客户
关系。
理赔环节介绍——接报案
三、操作要点
3、启用环球救援卡
⑴根据客户提出使用《环球救援卡》的要求，判断是否符合使用《救援
卡》的条件。
⑵根据事故涉及人伤的程度，对符合使用《救援卡》条件的，提醒客户
是否需要使用《救援卡》。
⑶对确认同意使用《救援卡》的，要及时通知北京环球救援公司，确认
《救援卡》正式使用。
⑷通知人伤调查员，客户已启用《救援卡》，要求其做好人伤跟踪调查
工作。
理赔环节介绍——调度
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：调度岗
2、工作内容：
⑴对案情进行分析并提出处理意见和指引；
⑵调度理赔人员对案件进行现场查勘、定损、人伤调查等处理；
⑶调度救援合作单位进行救援服务；
⑷负责受理代查勘案件的派工处理和回复，负责对外代查勘案件的委托、
协调、 跟踪处理。
二、工作要求
1、以客户服务为导向，尽可能满足客户的理赔服务需求；
2、根据理赔人员工作技能及所处的位置，合理分派案件；
3、在接到案件后，必须按公司规定时效及时进行调度派工 。
理赔环节介绍——调度
三、操作要点
1、接到坐席人员待调度案件后，第一时间根据报案信息对案件进行分类，必要时
与客户再次取得联系进一步确认出险详情，再根据了解到的信息对客户进行应急处理指
引并及时调度理赔人员进行处理。
2、对于客户现场报案的，属公司规定须现场查勘的案件调度查勘员进行现场查勘；
客户未现场报案的，可根据案情调度查勘员或定损员对案件进行处理，派工时提醒查勘
要求，有必要的可提醒复勘现场或到事故处理部门核实情况；涉及人伤的案件根据案情
判断是否需要人伤调查，对人伤调查员进行派工；需救援的事故，和客户沟通是否需要
我司救援，需要救援的客户及时调派救援合作单位进行援助，并在备注上登记或机构自
行建立《救援登记表》进行登记。
3、接到案件后，先及时用电话进行调度派工，告知被调度人员，事故车辆的保单
要素、报案信息及查勘注意事项，有条件的可将保单要素、报案信息等通过各种方式发
送给被调度人。
4、派工信息录入系统，一案多任务多人处理时明确注明案件立案责任人。
5、委托案件应及时传真委托书及保单抄件，然后进行电话确认，填写《异地委托
案件登记表》或《委托公估案件登记表》，并就案件进行协调沟通、信息反馈、跟踪处
理。
6、按公司规定对理赔外勤人员的工作时效进行跟踪管理，并做好相关的记录。
理赔环节介绍——查勘
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：查勘岗
2、工作内容：
⑴接受调度派工，查勘事故现场、第二现场、复勘现场；
⑵《速决赔案》和强制保险《互碰案件》的处理；
⑶查明出险时间、出险地点、出险原因、分析事故责任占比；
⑷调查、取证和分析该事故是否属保险责任；
⑸拍摄现场照片，收集客户信息和相关单证；
⑹出具现场查勘报告，发放客户索赔须知，告知索赔注意事项；
⑺对疑难、超权限案件及时向上级反馈信息；
二、工作要求
1、服从调度的工作安排；
2、按公司礼仪要求统一着装，举止大方，谈吐文雅，态度谦和；
3、按照约定的时间到达查勘地点，约定时间不能到达的及时和客户沟通，取得
理解，尽量减少客户等待时间；
4、所拍照片应能反映现场全貌、碰撞点、损失部位；
5、对可能拒赔的案件，应迅速收集有效证据；
6、及时对自己负责的案件进行立案处理，非自己负责的案件及时和立案责任人
保持信息共享。
理赔环节介绍——查勘
三、操作流程
理赔环节介绍——查勘
四、操作要点
1、赶赴事故现场
⑴查勘人员接到派工后，应携带有关业务单证和各种查勘工具，第一时间赶赴现场；
查勘人员因不可抗力的原因难以按约定时间到达时，应及时与客户联系解释说明，取得
客户理解，并向公司调度人员说明原因，必要情况可以申请改派，改派之前要继续负责
处理。
⑵当事故现场尚未控制或保险车辆及财产尚处于危险状态时，积极帮助客户采取施
救、保护措施，保护现场、抢救伤员，消除危险因素，帮助客户联系施救车辆，协助客
户及有关人员向事故处理机关报案。对于单方事故，出险车辆需救援时，查勘人员应通
知调度或主动联系吊、拖车等，采取合理的施救措施，尽可能地帮助客户排忧解难。
2、进行现场查勘
3、出具现场查勘报告
4、发放索赔须知，告知索赔事项
5、整理案件资料
6、单方事故的处理
7、客户信息收集
理赔环节介绍——定损
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：定损岗
2、工作内容：
⑴接受调度派工,对受损车辆和受损财物进行定损，并及时对案件进行立案处
理；
⑵定损过程中发现超权限的案件上报核价、核损人员审核；
⑶当事人、修理方对定损项目金额有异议的案件及时进行协调沟通。
二、工作要求
1、服从调度的工作安排；
2、按公司礼仪要求统一着装，举止大方，谈吐文雅，态度谦和；
3、当日受理的案件应尽量在当日完成定损工作；
4、坚持“以我为主”的定损原则，严禁交由维修厂定损和抄录维修厂修车明
细；
5、定损人员实行近亲回避制度；
6、按公司规定换件标准和修理工时标准严格执行；
7、较强的沟通能力和谈判技巧。
理赔环节介绍——定损
三、操作流程
理赔环节介绍——定损
四、操作要点
1、车辆损失的定损 ，核实事故车辆是否为承保标的 ；认真检查受损车辆，拍摄车
辆损失照片，确定受损部位、损失项目、损失程度；核定受损车辆或财产的损失项目和
修理工时 ；与客户协商确定修理方案 。
2、非车辆财产损失的定损，财产损失应会同被保险人和有关人员逐项清理，拍摄
损失照片，确定损失数量、损失程度和损失金额，同时要求被保险人提供有关货物、财
产的原始发票。定损人员核实修复费用或重置价值后，制作《财产损失确认书》，由被
保险人签字认可。
3、施救费用的确定，被保险人或其代理人、雇佣人员等采取必要抢救措施以防止
损失扩大，其中因采取必要施救措施而支出的合理费用得确定。
4、上传资料照片，进行立案处理，对于定损完毕的案件及时上传案件相关资料、
照片，在规定限期内按核定损失金额或预估损失金额对案件进行立案处理。
5、客户信息收集，在定损处理过程中发现属于客户委托处理，或代理人员（修理
厂、代理机构）直接处理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和客户进行确认，
以防止被委托人或代理人运用客户车辆制造、扩大事故进行骗赔。
理赔环节介绍——人伤调查
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：人伤调查岗
2、工作内容：
⑴负责人伤案件调查；
⑵协助客户进行现场轻微人伤案件的调解；
⑶在权限内对小额人伤案件赔偿费用进行确定；
⑷对人伤住院案件进行跟踪，对住院时间和医疗费用进行了解、预估；
⑸向被保险人告应知保险双方的权利和义务，详细说明索赔注意事项。
⑹对超权限人伤案件进行跟踪调查并及时上报调查情况；
⑺对发生伤残、死亡的受害人家庭情况进行调查了解，对伤残程度进行
预估；
⑻缮制《人伤调查跟踪报告》，特殊情况及时上报医疗核损岗；
⑼将调查资料及书面调查报告提交给医疗核损人员审核。
⑽对交强险及需要环球救援垫付担保的条件进行初步审核。
理赔环节介绍——人伤调查
二、工作要求
1、按照目前阳光调查工作流程标准进行操作；
2、熟悉客户服务理论；
3、熟悉数码相机等查勘工具的使用；
4、熟悉医院调查的要素及调查取证渠道；
5、具备一定的医学知识、能对创伤及常规治疗方法有一定了解；
6、熟悉阳光车险条款；
7、熟悉客户心理，具备较强的沟通能力；
8、较高的工作时效；
9、人伤调查员在调查过程中禁止就理赔事项做任何形式的承诺；
10、处理第三者人伤时，要以服务为主，调查为辅，灵活处理；
11、调查完毕及时撰写调查报告，真实、客观、全面地反映调查情况。
理赔环节介绍——人伤调查
三、操作流程
理赔环节介绍——人伤调查
四、操作要点
1、非住院人伤处理 ，结合实际情况，实事求是进行费用预估，结合当事人的需求，进行
一次性调解赔付；调解完毕，双方签订调解协议书；
2、住院人伤调查 ，人伤调查员须在2日内到伤者或死者所在（曾经在）医院，对伤者慰
问，了解出险人身份，并告知被保险人索赔注意事项，方便客户索赔；了解床位规格，拍摄
床头住院卡，查看伤者伤势，询问伤者住院后已经做的检查和治疗，并记录检查结果、医生
的初步诊断、已经进行的手术及要做的手术项目、住院时已经缴纳的住院押金额，有无使用
贵重药品或器材等，并告知客户医疗费用的赔偿范围；
3、对使用《救援卡》的客户，应当日赶赴救治医院，对是否符合《救援卡》使用的条件
及救治情况和医疗方案进行调查核实，对《救援卡》的使用和结算等内容向医院说明。
4、住院期间回访，对发生伤情异常的（轻伤长时间难以恢复或重伤短时间复原的）要及
时进行调查；重大人伤案件，出院时进行调查，了解伤者伤情康复程度，以便确定后续医疗
费用。
5、后期调查，后期调查是指客户索赔时，医疗核损人员对有疑点案件提出的复查要求的，
人伤调查员也应在2日内展开调查。目的是调查事情的真相，排除疑点，防范风险。
6、其他相关事项的调查，
7、注意事项，对于不同类型的案件，调查人员应通过不同的途径及方法进行调查。
8、客户信息收集 ，在定损处理过程中发现属于客户委托处理，或代理人员（修理厂、代
理机构）直接处理的要检查客户委托处理的委托书，并尽可能和客户进行确认，以防止被委
托人或代理人运用客户车辆制造、扩大事故进行骗赔。
理赔环节介绍——核价
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：核价岗
2、工作内容：
⑴负责收集车型资料信息及汽车配件价格信息，进行常见车型汽车配件价格本地化维护；
⑵非常见车型配件价格询报价；
⑶属地车型零配件价格维护，向询价机构报价；
⑷审核超过系统本地化的配件价格；
⑸负责建立、维护当地汽车配件价格信息渠道及供货渠道。
二、工作要求
1、按照核价人员工作流程标准进行操作；
2、完成总公司要求的200个常见车型，每个车型60个易损件的汽车配件价格本地化工作；
3、定期对本地化价格进行更新；
4、及时对案件进行报价、核价，对上报的报价单应每日清理，严禁积压；
5、超过本级公司报价权限的，进行询价；
6、熟悉车险定损工作；
7、认真核对损失照片,迅速核定查勘、定损方上传的案件；
8、熟悉电脑的使用,能处理日常工作中的常见问题；
9、报价中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定期进行汇总总结。
理赔环节介绍——核价
三、操作流程
理赔环节介绍——核价
四、操作要点
1、核价权限
⑴整车价格超过100万元（含）的进口车，在单件零配件价格超过
3000元或者整单事故车损超过10万元的情况下，需上报总公司车险部
进行零配件核价。
⑵直报车型的配件价格由各二级机构负责管理（全损车辆除外），
未能及时完成价格本地化工作的二级机构，可参照属地车型的管理办
法，向已经完成直报车型本地化的二级机构进行询价后核定最终价格。
⑶查勘定损员负责事故车辆所需更换零配件价格的初步询价及报
价。
理赔环节介绍——核价
四、操作要点
2、报（核）价时效
⑴三级机构
直报车型的零配件价格，按总公司审核通过的零配件价格执行。对总公司
报价车型或属地报价车型，应在保险事故车辆进行车损鉴定后的一个工作日内，
完成询价单上各项内容的规范、填写工作，并向二级机构发出询价单。
⑵二级机构
①接到询价单后，必须在两个工作日内（特殊车型应在三个工作日内）发
出报价单或加盖价格核准章的询价单。
②对属于总公司报价车型或属地报价车型的，必须在一个工作日内完成询
价单上各项内容的规范、核准工作，代下属机构向总公司或属地公司发出询价
单。
③接到总公司或属地公司发回的报价单或已加盖价格核准章的询价单后，
必须在一个工作日内向发出询价单的机构发出报价单或已加盖价格核准章的询
价单。
⑶总公司
接到各二级机构的询价单后，必须在两个工作日内（特殊车型应在三个工
作日内）发出报价单或加盖价格核准章的询价单。
理赔环节介绍——核损
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：核损岗
2、工作内容：
⑴制定《本地汽车维修工时费定额标准》、《施救费相关标准》收集完善《高
速公路损失赔偿标准》、《公路及其附属设施赔偿标准》等交通事故常见物损标
准；
⑵审核查勘、定损上报案件的相关信息；
⑶审核案件真实性；
⑷审核定损项目及维修工时；
⑸对查勘定损人员进行管理和技术支持。
二、工作要求
1、按照核损人员工作流程标准进行操作；
2、熟悉查勘定损工作，能对查勘、定损工作进行指导；
3、熟悉电脑的使用,能处理日常工作中的常见问题；
4、及时审核待核损案件，根据现场照片、定损照片以及其他材料证据，结合
出险时保单信息，进行审核；
5、核损中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定期进行汇
总总结。
理赔环节介绍——核损
三、操作流程
理赔环节介绍——核损
四、操作要点
1、核损人员收到待核损的案件，审核各项单证材料、损失照片、承保情
况、出险报案、查勘、定损等信息，验证事故发生的时间、地点、原因及碰
撞过程情况，确定保险责任范围，对于发现不属保险责任的案件或有疑问的
案件及时与查勘、定损人员沟通，督促及时进行复勘和调查；
2、审核现场记录、损失照片痕迹记录，核对出险原因、经过及大概损失
情况是否相符，有无扩大损失部分；
3、审核所有受损车辆照片，目测碰撞位置、碰撞方向，判断碰撞力大小、
走向，初步确定事故损失范围，并估计可能有的损伤；
4、核损时必须注意各个部位变形的痕迹的关联性，同时又要注意传导损
失和非事故损失的区分（例如：车顶褶皱、弯曲与车顶平面凹陷，发动机机
脚胶、悬挂、转向、底盘等部位机件机械磨损、老化与外力撞击损伤）；
5、确定损伤是否限制在车身范围内，是否还包含功能部件、元件或隐藏
件（如车轮、悬架、发动机、仪表台内藏件等），根据碰撞力传导范围、损
伤变形情况和损失配件拆解照片区分事故损伤与拆装损伤；
理赔环节介绍——核损
四、操作要点
6、对于资料不全、查勘定损不合理或需要实地查勘的，要与查勘定损员沟通
了解；
7、核损人员在核定车辆损失时，应根据车辆结构和事故的接触点及轨迹，判
定是否属于本次事故所造成的损失，剔除非本次事故造成的损失；
8、对需实地查勘的重大案件，核损人员应及时到现场，对事故现场及事故车
辆进行复勘；
9、涉及异地承保车辆在本机构管辖范围内的出险，核损是原则上按出险地赔
偿标准确定，对于车辆损失出险地修复标准明显高于承保公司所在地标准的，如
果客户同意车辆拖回承保公司所在地修复的，由承保公司对事故进行重新定损、
审核；
10、核损工作应掌握的原则：
⑴既不影响使用性能又不影响外观质量，且利用简单的工艺即可恢复的，应
以修为主；
⑵以二类以上维修企业技术水平无法修复或在工艺上无法保证修后质量的应
更换；
⑶当配件修复费用超过或等于该配件更换费用时应更换；
⑷所有更换件在定损规格不得高于原车事故前的装配品牌、规格。
理赔环节介绍——医疗核损
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：医疗核损岗
2、工作内容：
⑴负责人伤调查人员的管理、培训与业务考核；
⑵参与区域性合作定点医院的选择、评估，负责日常协调与管理；
⑶负责《救援卡》使用后的医疗方案审核工作；
⑷负责重大人伤案件的现场调查、跟踪处理；
⑸负责重大人伤赔案的审核；
⑹负责超过人伤调查人员权限的人伤案件的医疗方案及费用审核；
⑺参照公司各项管理规定，并结合创伤医学临床特点，制定保险事故人伤案件相关医疗
及赔偿费用审核操作细则。
二、工作要求
1、按照阳光人伤审核工作流程标准进行操作；
2、按照《总公司人伤查勘审核管理办法》的要求，结合当地实际情况制定具有可操作性
的《道路交通事故人身损害赔偿处理标准》和《道路交通事故人身损害赔偿费用标准》；
3、审核查勘人员调取的相关资料，及时指导人伤查勘人员工作；
4、认真核对医疗费用清单和其他相关费用情况，填写人伤审核登记表；
5、熟悉电脑的使用，能处理日常工作中的常见问题；
6、审核中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定期进行汇总总结。
理赔环节介绍——医疗审核
三、操作流程
理赔环节介绍——医疗审核
四、操作要点
1、病历审核：病历审核的目的在于确认保险事故真实性，并对各项医疗
消费的合理性进行审核。其要点如下：排除病历造假；排除冒名顶替的可能；
排除利用陈旧伤病诈骗保险金的可能；确认伤者哪些治疗属于必需；
2、诊疗审核：
⑴所有的诊疗项目必须和本次伤情有关,不允许进行“拉网式”检查，不
必要的重复检查；
⑵对于过度使用大型检查，以及出现检查申请单中未申请的检查项目，要
严格审核，提出异议；
⑶确认可赔偿诊疗项目 。
3、用药审核 ：与本次病情无关的药品不予赔偿；超过剂量不予赔偿；
理赔环节介绍——立案
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：查勘岗、定损岗、人伤调查岗
2、工作内容：
⑴立案责任人（由调度派工时指定）应在与本案的其他岗位处理人员
对预估损失金额等立案要素充分沟通后，在赔案缮制前进行立案处理；
⑵如果一个案件多个任务，多人处理，立案责任人由调度人员在调度
处理时进行指定；
⑶立案责任人要根据案情分别对人、车、物的损失，事故责任比例、
事故责任免赔率进行预估，结合保险条款的要求确定绝对免赔率、免赔
额、非指定驾驶员免赔率等。
理赔环节介绍——立案
二、工作要求
1、立案环节为移动节点，赔案在理赔工作流程中的调度环节以后缮
制环节之前任何环节都可以进行立案处理。
2、立案节点设在核损以后，表示核损后，如不进行立案处理，案件
将无法流向缮制。
3、已经立案的案件，如从缮制退回处理的，案件再次流转时，不需
再进行立案。
4、立案应按强制保险和商业保险分别生成立案号。
5、立案工作应在公司规定的限期内进行，如无法核定损失金额的，
立案处理人员在限期内按估损金额进行立案。
6、对部分案件由于外界客观情况发生变化需要修改立案金额，立案
责任人应与本案其他人员进行沟通，确认是否有信息补充，从而一并处
理。
理赔环节介绍——立案
三、操作流程
理赔环节介绍——立案
四、操作要点
1、保险有效期内，且属保险责任的案件，立案责任人应按照公司规定时
限（十天）内，通过系统进行立案登记。
2、立案登记时需要认真查看《出险代抄单》、《查勘记录》和《损失确
认书》中的有关内容。
3、认真预估各类损失标的的损失金额，事故责任比例、事故责任免赔率、
绝对免赔率、免赔额、非指定驾驶员免赔率等，录入系统提交后，系统自动
生成赔案编号（此号码贯穿整个赔案），并在理赔卷宗上注明赔案编号。
4、分公司未决清理小组人员应定期对赔案的处理过程、时限进行监控，
对报案登记后超过规定时间未立案的案件，必须强行进行立案处理。
5、公司规定时限内未及时立案的案件，需进行补立案时，需报总公司车
险部审批。经同意后方可在系统进行补立案或由总公司代立案。
6、1万元以上案件及金额调整幅度大于预估损失金额2倍以上案件未决金
额的调整需上报总公司车险部审核。
理赔环节介绍——缮制
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：缮制岗
2、工作内容：
⑴认真核对保单抄件及查勘、核损情况；
⑵接受客户提交的索赔资料，根据险种类型、事故性质仔细审核并将相关资料扫
描，上传信息完整齐全；
⑶对材料不全或有问题的赔案及时与当事人沟通；
⑷解答客户有关车险理赔手续方面的咨询，但不得对保户作出任何有关案件赔付
金额多少的承诺；
⑸发现疑难、问题赔案应即时与相关岗位人员沟通。
二、工作要求
1、按照缮制人员工作流程标准进行操作；
2、熟悉保险条款,及相应法律、法规；
3、熟悉网上车险理赔系统的使用；
4、能熟练使用相关电脑设备、扫描仪、数码相机等；
5、能自行处理工作过程中常见问题；
6、较强的沟通、协调能力。
理赔环节介绍——缮制
三、操作流程
单证收集流程
理赔环节介绍——缮制
三、操作流程
赔案缮制流程
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
1、单证收集
⑴接客户送至的索赔单证，首先根据该案的《索赔须知》内告知的内容进
行审核，如发现索赔单证和资料欠缺或不符合索赔要求的，应暂不受理，并
即时一次告知客户补充提供有关的证明和资料；
⑵根据事故性质审核资料、分类整理、粘贴，对于不承担赔偿的部分单证
资料予以剔除，退还被保险人；
⑶接客户索赔单证，经审核符合条款和理赔实务要求并且齐全的，应给予
书面（《索赔单证签收单》一式两份）签收，并注明签收人和日期及时间
（精确到以××时为单位），同时取得客户的书面签字认可。《索赔单证签收
单》一份交客户，一份未决赔案内留存；
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
1、单证收集
⑷有关《机动车交通事故责任强制保险》（下称《责任强制保险》）垫付、
预付时资料收集注意事项：
①符合抢救费用垫付条件（不在强制保险责任范围内）或预付条件（在强
制保险责任范围内）的案件，要求保户必须提供公安机关交通管理部门要求
垫付受害人抢救费用的通知书、伤者病历或诊断证明、抢救费用单据和明细、
救治医院银行帐号等
②符合受理受害人索赔条件的案件，还必须要求受害人提供人民法院签发
的判决书或执行书或交警部门出具的交通事故责任认定书和调解书原件；受
害人的有效身份证明；受害人人身伤残程度证明以及有关损失清单和费用单
据；其他与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料；经
被保险人书面授权的，还应提供被保险人书面授权书。
⑸仅在我公司承保商业保险，涉及到第三方事故还需要商业保险赔付的，
需要提供加盖了强制保险承保公司赔款专用章的已经赔付的有关单证的复印
件，注明已赔偿项目、各项赔付金额等证明材料。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
2、缮制
⑴对被保险人提供的各种必要单证审核无误后，理算人员根据保险条
款与相关的法律、法规和条例之规定，迅速审查核定，按照人、车、物损
失费用对应承担赔偿的险别的原则分别计算赔款，并将核定计算结果及时
通知被保险人，但不得将尚未通过核赔的赔偿金额向保户作出赔偿承诺；
⑵在取得被保险人对保险赔款核定结果的基本认可后，一般案件要即
时缮制赔款计算书，提交核赔；属《机动车辆交通事故责任强制保险》的
赔案，必须在资料收集齐全5日内缮制赔款计算书，提交核赔。
⑶凡属《机动车辆交通事故责任强制保险》的赔案，自收到被保险人
提供的证明和索赔资料之日起5日内，对是否属于保险责任作出核定，对
于初步判断不属于保险责任的，应当上报上级领导定夺；
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
3、强制保险的赔偿（专属强制保险赔案号的赔案）
⑴赔偿范围：
被保险人在使用被保险机动车过程中发生交通事故，致使受害人（不包括被
保险机动车辆本车车上人员、被保险人）遭受人身伤亡或者财产损失，依法应
当由被保险人承担的损害赔偿责任，保险人按照强制保险合同的约定对每次事
故在分项赔偿限额内负责赔偿。
⑵赔偿项目：
受害人的死亡伤残费用项目：丧葬费、死亡补偿费、受害人亲属办理丧葬事
宜支出的交通费用、残疾赔偿金、残疾辅助器具费、护理费、康复费、交通费、
被扶养人生活费、住宿费、误工费，被保险人依照法院判决或者调解承担的精
神损害抚慰金。
受害人的医疗费用项目：医药费、诊疗费、住院费、住院伙食补助费，必要
的、合理的后续治疗费、整容费、营养费。
财产损失。
⑶赔偿限额：死亡伤残 、医疗费用 、财产损失 、无责任死亡伤残等赔偿限
额。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑷赔款计算，在强制保险各分项赔偿限额内，对受害人人身伤亡、财产损失分别计
算赔偿：
①基本计算公式
总赔款=∑各分项损失赔款=受害人死亡伤残赔款+受害人医疗费用赔款+受害人财产
损失赔款
各分项损失赔款=各分项核定损失金额
②两辆及两辆以上机动车交通事故的赔偿：
Ⅰ交管部门未确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时：
各分项核定损失金额=交通事故中被保险车辆以外的所有受害人的各分项核定损失
金额之和÷（N-1）
［其中N为交通事故中肇事机动车的数量］
Ⅱ交管部门已确定保险事故各方车辆在强制保险项下所承担的赔偿责任时：
各分项核定损失金额=交通管理部门确定的被保险车辆对事故中所有受害人承担的
各分项损失之和
Ⅲ肇事车辆中（除被保险车辆外）有未投保强制保险的，视同投保车辆计算赔款。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑸受理受害人直接索赔的赔款：
保险事故涉及多个受害人的，在所有受害人均提出索赔申请，且受害人所有材料全
部提交后，保险人方可计算赔款：
①事故中所有受害人的分项核定损失之和在强制保险分项赔偿限额之内的，按实际
损失计算赔偿；
②事故中所有受害人的分项核定损失之和超过强制保险分项赔偿限额的，保险人在
分项赔偿限额之内按以下方式计算赔偿：
某一受害人得到的被保险人强制保险项下的分项赔偿金额=各分项赔偿限额×（事故
中某一受害人的分项核定损失金额/事故中所有受害人的各分项核定损失金额之和）
⑹主车和挂车在连接使用时发生交通事故，主车与挂车的交强险保险人分别在各自
的责任限额内承担赔偿责任。若交通管理部门未确定主车、挂车应承担的赔偿责任，主
车、挂车的保险人对各受害人的各分项损失平均分摊，并在对应的分项赔偿限额内计算
赔偿。主车与挂车由不同被保险人投保的，在连接使用时发生交通事故，按互为三者的
原则处理。
⑺被保险机动车投保一份以上交强险的，保险期间起期在前的保险合同承担赔偿责
任，起期在后的不承担赔偿责任。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑻强制保险预付赔款：
被保险机动车发生涉及受害人受伤的交通事故，因抢救受害人需要保险人支付抢救
费用的，在接到公安机关交通管理部门的书面通知和医疗机构出具的抢救费用（已发生）
清单后，对于符合规定的抢救费用，在医疗费用赔偿限额内支付。被保险人在交通事故
中无责任的，保险人在无责任医疗费用赔偿限额内支付。
注：此类案件作预付赔款处理，与一般赔案同样编号管理，但必须在赔案卷皮加盖
“预付赔案”印章，在未最终赔付之前，所有单证材料装入卷宗，由理算人员单独妥善
保管，并应及时提醒保户尽快结案。
⑼强制保险垫付赔款：
凡符合强制保险中垫付条件的需要：
①致害人向医疗机构支付受害人人身伤亡的抢救费用不足的（致害人需要支付抢救
费用）；
②在接到公安机关交通管理部门的书面通知；
③医疗机构出具的抢救费用清单后；
④对不足的部分，在医疗费用赔偿限额内垫付。被保险人在交通事故中无责任的，
在无责任医疗费用赔偿限额内垫付。
⑻死亡伤残费用和医疗费用的核定标准：
按照《最高人民法院〈关于审理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释〉》和
《交通事故人员创伤临床诊疗指南》执行。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
4、商业保险的赔偿（专属商业保险赔案号的赔案）
⑴车辆损失险的赔偿范围
依照法律、法规和保险合同的约定，保险车辆的损失金额超出强制保险赔偿部
分（以下简称责任强制保险车损部分）的赔款。
⑵折旧率：按条款约定的月折旧率
如：家庭自用车的月折旧率：%。
折旧金额 = 保险事故发生时的新车购置价×被保险机动车已使用月数×月折旧率
⑶商业保险的赔偿实行过错责任赔偿的原则
保险人依据保险车辆驾驶人在事故中所负责任比例，在扣除相应的免赔率后，
承担相应的赔偿责任。被保险人根据有关法律、法规规定选择自行协商或由公安
交通管理部门处理事故未确定事故责任比例的，保险人按照下列规定确定事故责
任比例：
①保险车辆方负事故主要责任的，责任比例为70%；
②保险车辆方负事故同等责任的，责任比例为50%；
③保险车辆方负事故次要责任的，责任比例为30%。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑷免赔率
● 家庭自用汽车损失保险条款
◎ 免赔率：
ⅰ．负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负
主要事故责任的免赔率为10%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为
15%；
ⅱ．被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，
免赔率为30%；
ⅲ．被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，
不能证明事故原因的，免赔率为20%；
◎ 增加的免赔率：
ⅰ ．投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动
车的，增加免赔率10%；
ⅱ ．投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免
赔率10%。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
● 非营业用汽车损失保险条款
◎ 免赔率：
ⅰ．负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负
主要事故责任的免赔率为10%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为
15%；
ⅱ．被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，
免赔率为30%；
ⅲ．被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，
不能证明事故原因的，免赔率为20%；
◎ 增加的免赔率：
投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率
10%。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
● 营业用汽车损失保险条款
◎ 免赔率：
ⅰ．负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为8%，负
主要事故责任的免赔率为10%，负全部事故责任或单方肇事事故的免赔率为
15%；
ⅱ．被保险机动车的损失应当由第三方负责赔偿的，无法找到第三方时，
免赔率为30%；
ⅲ．被保险人根据有关法律法规规定选择自行协商方式处理交通事故，
不能证明事故原因的，免赔率为20%；
◎ 增加的免赔率：
ⅰ．违反安全装载规定的，增加免赔率5%；因违反安全装载规定导致保
险事故发生的，保险人不承担赔偿责任；
ⅱ．投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免
赔率10%。
ⅲ．保险期间内发生多次保险事故的，免赔率从第三次开始每次增加5%。
但自然灾害引起的事故除外。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑹赔款计算方式如下：
①全部损失
保险车辆在保险事故中发生整体损毁、受损严重失去修复价值或修复费用
基本接近出险时车辆的实际价值，即形成实际全损或推定全损。
Ⅰ保险车辆发生全部损失后，如出险当时实际价值扣除责任强制险条款〈车
损部分〉，高于保险金额的，赔款计算公式为：
赔款=（保险金额－残值）×事故责任比例× （ 1－免赔率之和）
Ⅱ保险车辆发生全部损失后，如出险当时实际价值扣除责任强制险赔款〈车
损部分〉，低于保险金额的，赔款计算公式为：
赔款=（实际价值－责任强制险赔款〈车损部分〉－残值）×事故责任比例×
（ 1－免赔率之和）
注：出险当时保险车辆的实际价值：即按保险事故发生时同种类型车辆市场
新车购置价（含车辆购置附加费〈税〉）减去该车已使用月份折旧后确定。折
旧率计算方法和标准参见各条款承保部分（每满一月扣除一月折旧，不足一月
的部分不计折旧）。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑹赔款计算方式如下：
②部分损失
如果保险车辆部分损失一次赔款金额、责任强制险赔款〈车损部分〉及免
赔金额之和大于或等于保险金额时，本保险的保险责任即行终止。
Ⅰ保险车辆的保险金额高于投保时新车购置价的，赔款计算公式为：
赔款=（实际修复费用－责任强制险赔款〈车损部分〉－残值）×事故责任
比例× （ 1－免赔率之和）
Ⅱ保险车辆的保险金额低于投保时新车购置价的，赔款计算公式为：
赔款=（实际修复费用－责任强制险赔款〈车损部分〉－残值）×（保险金
额／新车购置价）×事故责任比例× （ 1－免赔率之和）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
5、商业三者险的赔偿（与车损险同一赔案号的赔案）
商业三者险的赔偿金额，按《道路交通安全法》、最高人民法院《关于审
理人身损害赔偿案件适用法律若干问题的解释》规定的赔偿范围、项目和标
准，以及本保险合同的约定进行确定和计算。
⑴赔偿范围：
保险车辆发生第三者责任事故时，保险人依照法律、法规和本保险合同的
约定，在保险单载明的赔偿限额内核定应由被保险人承担的超出强制保险赔
偿限额部分的赔款。
⑵商业三者险赔偿责任：等同车辆损失险的赔偿责任比例。
⑶赔偿顺序：一强制、二责任、三限额、四免赔
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑷免赔的规定
◎ 免赔率：
ⅰ．负次要事故责任的免赔率为5%，负同等事故责任的免赔率为10%，
负主要事故责任的免赔率为15%，负全部事故责任的免赔率为20%；
◎ 增加的免赔率：
ⅰ ．违反安全装载规定的，增加免赔率10%；
ⅱ ．投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动
车的，增加免赔率10%；
ⅲ．投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免
赔率10%。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑸ 赔款计算方式如下：
①按事故责任比例应负的赔偿金额超过赔偿限额时：
赔款=赔偿限额× （ 1－免赔率之和）
②按事故责任比例应负的赔偿金额低于赔偿限额时：
赔款=应负赔偿金额× （ 1－免赔率之和）
③主车、挂车都在我司投保的，主车与挂车连接时发生保险事故，保险人在主车
的限额以内赔偿。
④主车、挂车在不同保险公司投保的，保险人按照主、挂车保险单上载明的商
业三者险责任赔偿限额比例和事故责任比例，在各自的限额以内赔偿：
Ⅰ、分摊后应承担赔偿金额超过赔偿限额时：
赔款=赔偿限额× （ 1－免赔率之和）
Ⅱ、分摊后应承担赔偿金额低于赔偿限额时：
赔款=分摊后应承担赔偿金额× （ 1－免赔率之和）
注：分摊后应承担赔偿金额指的是被保险人在事故中按照责任比例和责任限额分摊
比例应承担的损失金额：
分摊后应承担赔偿金额
＝损失金额×事故责任比例×[保险车辆载明的赔偿限额÷（主车赔偿限额＋挂车
赔偿限额）]
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑤应注意以下要点：
Ⅰ、赔款计算主要依据交通管理部门出具的《道路交通事故责任认定书》
以及据此做出的《道路交通事故损害赔偿调解书》。当调解结果与责任认定
书不一致时，对于调解结果中认定的超出被保险人按责任比例承担的赔偿金
额部分，保险人不予赔偿；对于被保险人承担的赔偿金额低于其应按责任比
例承担的赔偿金额，保险人只对被保险人实际发生的赔偿金额在限额内赔偿。
（就低补偿原则）
Ⅱ、对于不属于保险合同中规定的赔偿项目但被保险人已自行承诺或支付
的费用，保险人不予承担。
Ⅲ、法院判决被保险人应赔偿第三者的损失包含间接损失的，保险人不予
承担。
Ⅳ、保险人对第三者责任事故赔偿后，对受害第三者的任何赔偿费用的增
加不再负责。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
6、车上人员责任险的赔偿
车上人员人身伤亡按法律法规中规定的赔偿范围、项目和标准以及保险合同的约定，
在扣除第三方责任强制保险赔偿本车人员部分的基础上计算赔偿，但每人最高赔偿金额不
超过保险单载明的本保险每座赔偿限额，最高赔偿人数以投保座位数为限。
注：车上人员在车下时所受的人身伤亡，不属本保险责任范围。
①赔款计算：
总赔款＝∑每人赔款
Ⅰ．当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额扣除了已得到的
责任强制保险赔偿本车人员部分，仍未超过保险合同载明的每人责任限额时：
每人赔款＝（应承担的赔偿金额-已得到的责任强制保险赔偿金额）×（1-免赔率）
Ⅱ．当被保险人按事故责任比例应承担的每座车上人员伤亡赔偿金额，扣除了已得到
的责任强制保险赔偿本车人员部分，已超过保险合同载明的每人责任限额时：
每人赔款＝责任限额×（1-免赔率）
增加的免赔率
①违反安全装载规定的，增加免赔率10%；
②投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%；
③投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加免
赔率10%；
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
7、盗抢险的赔偿（主险与附加险有区别)
⑴全损赔偿计算
保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺，经出险当地县级以上公安刑侦部门立案证明，
满60天未查明下落。
赔款＝保险金额×（1－免赔率之和）
①保险金额高于实际价值时，以出险当时的实际价值计算赔偿，并实行20%的绝对
免赔率；
②保险金额等于或低于实际价值时，按保险金额计算赔偿，并实行20%的绝对免赔
率；
③被保险人索赔时未能提供《机动车登记证书》、《机动车行驶证》或车辆管理部
门出具的车辆权属证明原件、购车原始发票、车辆购置税完税证明（车辆购置附加费缴
费证明）原件或免税证明原件的，每缺少一项，增加1%的免赔率；缺少原车钥匙（任
何一把）增加3%的免赔率。
盗抢险作为主险时还应增加的免赔率
①投保时约定行驶区域，保险事故发生在约定行驶区域以外的，增加免赔率10%；
②投保时指定驾驶人，保险事故发生时为非指定驾驶人使用被保险机动车的，增加
免赔率10%；
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑵部分损失
保险车辆全车被盗窃、抢劫、抢夺后，受到损坏或车上零部件、附属设备丢失需要修复
的合理费用。
赔款＝实际修理费用－残值（赔款金额不得超过本险种保险金额）
Ⅰ、被盗抢车辆破案追回后，车辆发生部分损失的修理费用，应列入附加盗抢险赔款项
下，但以不超过全车盗抢险的保险金额为限。
Ⅱ、对全车盗抢险破案后找回车辆发生的有关费用，按照特殊案件处理有关损余物资的
方式计算处理。
⑶侦破奖励费
侦破奖励费主要是对追回被盗抢车辆的有功单位和个人给予奖励。公安部门追回被盗抢
保险车辆返还保险公司或车主后，保险公司应给予奖励。具体比例应按追回被盗抢车辆的实
际价值（即变卖收入价）计算。原则是本市内追回的按10％奖励；本省内追回的按15％奖励；
跨省区追回的按20％奖励。奖励经费由退回赃车的公安机关领取，协作办案的由公安机关内
部解决，主要奖励破案有功人员和提供线索的人员。
注意：当盗抢立案部门（单位）和侦破部门（单位）不同时，要做好两个部门（单位）
的沟通工作，以免出现“奖励侦破费”已经支付而被追回车辆无法销案，从而获得合法身份
的尴尬局面。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑸盗抢险赔偿中应注意的事项：
①当一次保险事故中，赔款金额与免赔金额之和（不含施救费）达到保险
金额，保险合同终止；（是盗抢险终止、还是保险合同全部终止？）
②发生保险事故时，保险车辆实际行驶区域超出保单约定范围的，增加绝
对免赔率10%；
③被保险人索赔时，全车损失未能向保险人提供出险当地县级以上公安刑
侦部门出具的盗抢立案证明、车辆已报停手续，部分损失未能向保险人提供
出险当地县级以上公安刑侦部门出具的盗抢立案证明，保险人不负责赔偿；
④侦破奖励费的支付，必须在取回被盗车辆的同时或以后。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
8、其它附加险的赔偿
⑴车上货物责任险：
机动车辆在使用过程中，发生意外事故，致使保险车辆上所载货物遭受直接损毁，依法
应由被保险人承担的经济赔偿，以及被保险人为减少车上货物损失而支付的合理的施救、保
护费用，保险人在扣除第三方责任强制保险赔偿本车财产部分的基础上，在保险单载明的赔
偿限额内计算赔偿。
①违法载运或因包装、紧固不善，装载、遮盖不当以及车上人员携带的私人物品或违章
所载货物，不属本保险责任范围。
②根据保险车辆驾驶人在事故中所负责任，车上货物责任险所符合赔偿规定的金额内应
实行事故责任绝对免赔率：负全部责任免赔15%，负主要责任免赔10%，负同等责任免赔8%
，负次要责任免赔5%。单方肇事事故责任免赔率为15% 。
③赔款计算：
Ⅰ、当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额，扣除了已得到的责任强制
保险赔偿本车财产部分的金额后，仍未超过保险合同载明的责任限额时：
赔款＝（应承担的赔偿金额-已得到的责任强制保险赔偿本车财产部分的金额）×（1-免
赔率）
Ⅱ、当被保险人按事故责任比例应承担的车上货物损失金额，扣除了第三方责任强制保
险赔偿本车财产部分的金额后，已超过保险合同载明的责任限额时：
赔款＝责任限额×（1-免赔率）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑵无过错损失补偿险：
保险车辆因与第三者（仅限于非机动车辆、行人）发生交通事故，造成第
三者人身伤亡，经公安交通管理部门依法裁决，应由第三者自己承担，而由被
保险人垫付的合理的抢救医疗费、丧葬费，由于第三者确实无偿还能力，裁决
后一个月内第三者仍未能偿还的，超出责任强制保险无过错赔偿限额部分，保
险人负责赔偿。
①被保险人放弃对第三者请求赔偿的权利或过错致使保险人不能行使代位
追偿权利的，保险人不承担赔偿责任或相应扣减保险赔偿金。
②赔款计算：
Ⅰ、当被保险人所垫付的、合理的第三者人员伤亡损失金额，扣除了强制
保险赔偿部分的金额后，仍未超过保险合同载明的责任限额时：
赔款＝应承担的赔偿金额-责任强制保险赔偿部分的金额
Ⅱ、当被保险人所垫付的、合理的第三者人员伤亡损失金额，扣除了强制
保险赔偿部分的金额后，已超过保险合同载明的责任限额时：
赔款＝责任限额
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑶车载货物掉落责任险：
保险车辆在使用过程中，所载货物从车上掉落致使第三者遭受人身伤亡或
财产的直接损毁，保险人依照法律法规和保险合同约定，应由被保险人承担
的超出责任强制保险赔偿限额部分，在保险单载明的赔偿限额内计算赔偿。
①被保险人及其家庭成员的人身伤亡、财产损失；被保险人故意行为造成
的损失；车上所载气体、液体泄漏所造成的损失；装卸货物时造成的损失，
均不属本保险责任范围；
②本保险每次赔偿均实行20%的绝对免赔率。
③赔款计算：
Ⅰ、当被保险人按事故责任应承担的第三者人员伤亡、财产损失金额，扣
除了强制保险赔偿部分的金额后，仍未超过保险合同载明的责任限额时：
赔款＝（应承担的赔偿金额-责任强制保险赔偿部分的金额）×（1-免赔
率）
Ⅱ、当被保险人按事故责任应承担的第三者人员伤亡、财产损失金额，扣
除了强制保险赔偿部分的金额后，已超过 保险合同载明的责任限额时：
赔款＝责任限额×（1-免赔率）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑷玻璃单独破碎险：
保险车辆在使用过程中，发生本车玻璃单独破碎，按实际损失赔偿。
①车上的灯具、车镜玻璃破碎；安装、维修车辆过程中造成玻璃的破碎；
加装的车顶玻璃未投保新增加设备损失险的，均不属本保险的责任范围。
②赔款计算：
赔款=实际损失
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑸车辆停驶损失险：
保险机动车辆在使用过程中，因发生车辆损失保险责任范围所列的保险事
故，造成车身损毁，致使保险车辆需进厂修理，造成保险车辆停驶的损失，
按保险合同规定在赔偿限额内负责赔偿。
注：本保险适用于营业性车辆；
①车辆被罚没、扣押、查封期间的损失；因车辆修理质量不合要求，造成
返修期间的损失；被保险人或驾驶人未及时将保险车辆送修或拖延修理时间
造成的损失；由于修理厂家原因或因停工待料所造成的损失，均不属本保险
责任范围。
②发生部分损失，保险人在双方约定的修复时间内，按保险单约定的日赔
偿金额乘以从送修并办理交车手续之日起至修复并办理完提车手续之日止的
实际天数计算赔偿；
③在保险期限内，赔偿天数累计计算，累计赔偿的天数以保险单约定的
最高赔偿天数为限；
④发生全部损失的，按保险单约定的最高赔偿天数计算赔偿；
⑤本保险约定的最高赔偿天数为60天；
⑥本保险每次事故的绝对免赔额为一天的赔偿金额。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑹自燃损失险：
保险车辆在使用过程中，因本车电器、线路、供油系统发生故障及运载货
物自身原因起火燃烧，造成保险车辆的损失，以及被保险人在发生本保险事
故时，为减少保险车辆损失所支出的必要合理的施救费用，保险人负责赔偿。
注：因自燃仅造成电器、线路、供油系统的损失；发生在车辆修理、维护
期间和被扣押期间的损失，不属本保险责任范围；
①本保险每次赔偿均实行20%的绝对免赔率。
②赔款计算：
参照车损险赔款计算方式，在保险单载明的保险金额内，按保险车辆的实
际损失计算赔偿。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑺新增加设备损失险：
保险车辆在使用过程中，发生车辆损失保险第五条所列的保险事故，造
成车上新增加设备的直接损毁，保险人在保险单该项目所载明的保险金额
内，在扣除第三方责任强制保险赔偿新增设备损失部分后，计算赔偿。
①本保险所指的新增加设备，是指除保险车辆出厂时原有各项设备以外
的，被保险人另外加装的设备及设施；
②本保险每次赔偿均执行车辆损失保险的事故责任免赔率。
③赔款计算：
参照车损险赔款计算方式。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑻代步车费用险：
保险车辆在使用过程中，因发生车辆损失保险责任第五条所列的保险事故，
造成车身损毁需进厂修理，在双方约定的修复保险车辆期间内，被保险人需要租
用代步车发生的费用，保险人按合同约定承担赔偿责任。
注：本保险适用于非营业性车辆；
①因保险车辆修理质量不合要求造成返修期间的代步车费用；由于修理厂家
原因或因停工待料所造成的损失，不属本保险责任范围；
②本保险的最高约定赔偿天数为30天，本保险每次事故的绝对免赔额为一天
的赔偿金额；
③在保险期限内，赔偿天数累计计算，累计赔偿的天数以保险单约定的最高
赔偿天数为限；
④发生部分损失，保险人在双方约定的修复时间内，按保险单约定的日赔偿
金额乘以从送修并办理交车手续之日起至修复并办理完提车手续之日止的实际天
数计算赔偿；
⑤发生全部损失的，按保险单约定的最高赔偿天数计算赔偿；
⑥赔款计算：
赔款=日赔偿金额×（累计赔偿天数-1）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑼交通事故精神损害赔偿责任险：
保险车辆在使用过程中，因发生交通事故，致使第三者或本车上人员的伤
残、死亡或怀孕妇女意外流产，受害方据此提出精神损害赔偿请求，依照法
院判决应由被保险人承担的超出第三方责任强制保险精神损害赔偿部分，保
险人按合同约定在赔偿限额内负责赔偿。
①保险人不承担赔偿责任的：
Ⅰ、被保险人在交通事故中无过错责任；
Ⅱ、保险车辆未发生碰撞事故，仅由惊恐引起，造成第三者或车上人员的
行为不当所引起的伤残、死亡或怀孕妇女意外流产；Ⅲ、法院调解书中确定的
应由被保险人承担的精神损害赔偿保险人不负责赔偿。
②本保险每次赔偿均实行20%的绝对免赔率。
③赔款计算：
赔款=（法院判定赔偿的金额-第三方责任强制保险精神损害赔偿部分的
金额）×（1-免赔率）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑽车身划痕损失险：
保险车辆无明显碰撞痕迹的车身划痕损失，负责赔偿。
①赔偿限额为5000元；
②在保险期限内，赔款金额累计达到赔偿限额，本附加险保险责任终止。
③赔款计算：
赔款=实际修理费
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑾不计免赔特约险：
投保了本保险的保险车辆发生保险事故，根据车辆损失保险或第三者责任
商业保险赔偿处理规定应由被保险人自行承担的事故责任免赔率对应的免赔金
额，保险人负责赔偿。
①不负责赔偿的部分：
Ⅰ、车辆损失保险中应当由第三方负责赔偿而无法找到第三方的免赔金额；
Ⅱ、单方肇事事故的绝对免赔金额；
Ⅲ、因违反安全装载规定增加的免赔金额；
Ⅳ、各附加险项下规定的免赔金额。
Ⅴ、实际行驶区域超出保单约定范围的，增加的绝对免赔金额；
Ⅵ、驾驶人持审验不合格的驾驶证，或未经公安交通管理部门同意，持未
审验的驾驶证驾车，增加的绝对免赔金额。
②当车辆损失保险或第三者责任商业保险中任一险别保险责任终止，其所
对应的本条款保险责任也即行终止。
③赔款计算：（略）
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⑿多次事故增加绝对免赔率保费优待特约险：
在基本险事故责任免赔率的基础上，当保险车辆发生第三次保险事故时，
另增加绝对免赔率5%，发生第四次保险事故时，另增加绝对免赔率15%，从
第五次以后每次事故另增加绝对免赔率25%。
①本保险为车辆损失保险附加险。
②赔款计算（基本计算公式）：
赔款=（实际修理费－残值）×事故责任比例×（1－事故责任免赔率）
×〔1－(绝对免赔率+第N次事故相应的绝对免赔率)〕－绝对免赔额
③其他损失情况可参照车损险赔款计算部分。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
⒀节假日责任特约险：
被保险人在节假日期间，使用保险车辆过程中，发生意外事故，致使第三者遭受人身
伤亡或财产的直接损毁，依法应当由被保险人支付的超出责任强制保险及第三者责任商
业保险赔偿限额的部分，保险人依照法律法规和保险合同的约定给予赔偿。
注：投保了第三者责任商业保险的家庭用车辆，可以投保本特约条款。
①本特约条款中的节假日是指国家法定的五一国际劳动节、国庆节、元旦、春节以及
星期六、星期天等节假日；
②赔款计算：
Ⅰ、超出责任强制赔款的损失金额，按事故责任比例应负赔偿金额超过第三者商业责
任险赔偿限额，且低于本特约条款限额时；
赔款=应负赔偿金额－第三者商业赔偿限额
Ⅱ、超出责任强制赔款的损失金额，按事故责任比例应负赔偿金额超过第三者商业责
任险赔偿限额，且高于本特约条款限额时：
赔款=本特约条款赔偿限额
⒁绝对免赔额特约险：
①投保人在投保了车辆损失保险的基础上，可选择投保本特约条款；
②投保了本特约条款的车辆，发生保险事故后，每次事故扣减相应的绝对免赔金额。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
8、施救费用的赔偿
施救费：是指当保险标的遭遇保险责任范围内的灾害事故时，被保险人或其代理人、
雇员等采取措施抢救保险标的，以防止损失的扩大，其中因采取施救措施而支出直接的、
必要的合理费用。必须符合国家有关政策规定。
⑴施救费的确定要注意以下几点：
①保险车辆出险后，雇佣吊车和其他车辆进行抢救的费用，以及将无法正常行驶的
出险车辆拖运到就近的停车场所或修理厂的运输费用，但必须严格按照当地物价部门颁
布的收费标准予以负责；
②被保险人使用他人（非专业消防单位）的消防设备，施救保险车辆所消耗的费用
及设备损失予以负责；
③在抢救保险标的的过程中，因抢救而损坏他人的财产，如果应由被保险人承担赔
偿责任的，可酌情予以赔偿。但抢救人员个人物品的丢失，不予承担；
④抢救车辆在拖运保险车辆过程中发生意外事故而造成损失和费用支出，如果该抢
救车辆是被保险人自己或义务前来抢救的，应予以赔偿；反之该抢救车辆是有偿的，则
不予负责；
⑤保险车辆出险后，被保险人赶赴肇事现场处理相关事务所支出的费用，不予负责；
⑥保险车辆为进口车或特种车，发生保险责任范围的事故后，当地确实不能修理，
经保险人同意去异地修理的拖运费，可予以负责。但有关人员的工资、差旅费不予负责。
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
8、施救费用的赔偿
⑵应由被保险人承担的施救费用超出第三方责任强制保险赔偿的部分（以
下简称责任强制保险施救费用部分），保险人负责赔偿；
⑶当施救的财产中，含有本保险合同未保险的财产，应按保险车辆的实际
价值占总施救财产的实际价值比例分摊施救费用；
⑷有关车辆损失险的施救费用是一个单独的保险金额，保险车辆损失赔偿
及施救费用分别以不超过车损险的保险金额为限；但有关商业三者险的施救
费用不是一个单独的责任限额，施救费用与赔偿第三者损失金额相加不得超
过商业三者险的责任限额；
⑸《强制保险》中受害人财产损失需要施救的，财产损失赔款与施救费累
计不超过财产损失赔偿限额；
理赔环节介绍——缮制
四、操作要点
8、施救费用的赔偿
⑹施救费用的赔偿应根据保险车辆的事故责任、相应险种的有关规定扣减
相应的免赔率；
⑺施救费用的赔偿计算：
①保险车辆的保险金额按投保时新车购置价确定的，施救费用计算公式为：
赔款＝（实际施救费用－责任强制险赔款〈施救费用部分〉）×保险车辆
实际价值/施救财产总价值×事故责任比例×( 1－免赔率之和)；
②保险车辆的保险金额低于投保时的新车购置价，施救费用按保险金额与
新车购置价的比例计算赔偿，计算公式为：
赔款＝（实际施救费用－责任强制险赔款〈施救费用部分〉）× 保险金额
/施救财产总价值×（保险金额/新车购置价）×事故责任比例× ( 1－ 免赔率之
和) 。
理赔环节介绍——缮制
在车辆损失险、第三者责任险赔款计算中：
“保险事故发生时，保险车辆的实际价值”（以下简称“实际价值”）按
保险事故发生时同种类型车辆市场新车购置价（含车辆购置附加费〈税〉）
减去该车已使用月份折旧后确定。折旧率计算方法和标准见承保部分（每满
一月扣除一月折旧，不足一月的部分不计折旧）。实际价值有可能低于投保
时保险车辆的实际价值；
事故责任免赔率是指：保险车辆驾驶员在事故中所负事故责任比例而由其
自负的免赔率；
“绝对免赔率”是指：保险合同中约定的如违反安全装载规定而需要加扣
的、同一保险年度内多次出险每次加扣的、营运货车实际装载货物风险类别
高于保单载明的货物风险类别的、实际行驶区域超出保单约定范围的和非约
定驾驶员驾驶保险车辆肇事后需要在总赔款基础上加扣的等免赔率之和；
在确定“事故责任比例”时，如果由于交警部门判定的事故责任比例与实
际“赔偿比例”不一致时，经过核赔人员认真审核，认为此种判定符合实际
情况、判定合理，此处的“事故责任比例”可以用“赔偿比例”代替。
理赔环节介绍——核赔
一、工作岗位及内容
1、工作岗位：核赔岗
2、工作内容：
⑴对事故保险责任作最终确认，对前期理赔工作总体把关和检验；
⑵审核理赔材料和赔款计算书的完整性、准确性；
⑶对缮制人员遇到的疑难问题给予指导、处理、解决；
⑷参与重大赔案的过程处理；
⑸对机构超权限案件进行审核，对超出自己权限的赔案及时提出初核
意见并上报上级核赔；
⑹对所有的赔款、垫付款、预付款等理赔支出款项进行审核；
⑺参与确定诉讼、疑难案件应准备的材料；
⑻参与制定理赔工作中所需要的各项标准（工时定额标准、施救费标
准、常见物损标准、人伤赔偿项目标准、人伤赔偿费用标准等）。
理赔环节介绍——核赔
二、工作要求
1、按照核赔工作流程标准进行操作；
2、要认真审核赔案的各环节工作，对于有疑问的地方及时和相关人
员沟通，及时提出调查意见；
3、熟悉电脑的使用，能处理日常工作中的常见问题；
4、审核中发现的问题应定期汇总、整理，及时与有关人员沟通，定
期进行汇总总结；
5、工作中要把握“不滥赔、不惜赔”的原则。
理赔环节介绍——核赔
三、操作流程
理赔环节介绍——核赔
四、操作要点
1、单证审核：
⑴审核确认被保险人按规定提供的单证、证明及材料是否齐全有效，有无涂改、伪
造；
⑵审核赔案经办人员是否规范填写赔案有关单证并签字，必备单证是否齐全，签章
是否齐全；
⑶审核所有索赔单证是否严格按照单证填写要求规范、认真、准确、全面地填写；
⑷对不齐全、不合格的单证提出补充、整改、调查意见。
2、核定保险责任：
⑴出险车辆的厂牌型号、牌照号码、发动机号、车架号与保险单证是否相符；
⑵出险原因是否属保险责任；
⑶出险时间是否在保险期限内；
⑷事故责任划分是否准确合理；
⑸赔偿责任是否与承保险别相符。
3、核定车辆损失及赔款：
⑴车辆定损项目、损失程度是否准确、合理；
⑵更换零部件是否按规定进行了询报价，定损项目与报价项目是否一致；
⑶换件部分拟赔款金额是否与报价金额相符；
⑷残值确定是否合理。
理赔环节介绍——核赔
四、操作要点
4、核定人员伤亡及赔款：
⑴据查勘记录、调查证明和被保险人提供的“事故责任认定书”、“事故调解书”
和伤残证明，依照国家有关道路交通事故处理的法律、法规规定和其他有关规定进行审
核；
⑵审核《机动车辆保险伤残人员费用管理表》的填制情况，是否按规定每月对伤残
人员进行了费用跟踪管理；
⑶核定伤亡人员数、伤残程度是否与调查情况和证明相符；
⑷核定人员伤亡费用是否合理；
⑸被抚养人口、年龄是否真实，生活费计算是否合理、准确。
5、核定其它财产损失赔款：
根据照片和被保险人提供的有关货物、财产的原始发票等有关单证，核定财产损失、
损余物资处理等有关项目和赔款。
6、核定施救费用：
⑴根据案情具体情况和施救费用的有关规定核定施救费核算是否合理；
⑵核定施救费单据是否正规合理。
7、审核赔付计算：
⑴残值是否扣除；
⑵免赔率使用是否正确；
⑶赔款计算是否准确。
8、通过核赔的赔案应与当日提交理赔内勤人员打印《机动车辆保险领取赔款通知
书》，通知保护领取赔款或财务转帐。
理赔环节介绍——结案
一、工作岗位及内容
1、打印赔款通知书、计算书，通知客户并为其办理领取赔款手续；
2、对赔款已领取的赔案进行结案处理。
二、操作要点
1、赔案核赔通过后，业务人员打印《机动车辆保险领取赔款通知书》（一式
三份）通知被保险人，同时通知会计部门支付赔款；
2、赔案核赔通过后，如遇车辆停驶险和代步车费用险发生赔款的，系统将自
动批减保额并生成批单：
⑴车辆停驶险和代步车费用险发生赔款后，批减保额的批单由系统自动生成，
自动核批；
⑵理赔内勤通知承保内勤打印批单，并将批单正本转给理赔内勤，待客户领取
赔款时，将批单一并交给客户。
3、客户领取赔款后，及时在核心系统对赔案进行结案处理（生成相应的结案
号）。
理赔环节介绍——归档
一、工作岗位及内容
对已核赔完成的赔案登记造册，将查勘员转来的查勘材料整理归档，编号存放。
二、操作要点
1、理赔案卷归档：
⑴将财务支付赔款后的《赔款收据》（业务留存联）连同其他全案单证材
料存入赔案案卷，并按理赔案卷档案管理的有关规定和要求有序排列卷内单证，
规范装订案卷后归档；
⑵将已决赔案的卷宗按立案号的规律、顺序排列归档，属强制保险的案卷
单独归档；
⑶按理赔案卷档案管理的有关规定和要求，妥善整理、保管理赔卷宗。
2、理赔案卷管理要求
⑴理赔案卷须一案一卷整理、装订、登记、保管。赔款案卷要做到单证齐
全，编排有序，目录清楚，装订整齐，胶片照片及原始单据一律粘贴整齐并附说
明；
⑵特殊案件的赔案归档号与一般赔案相同，但在赔案卷皮上须加盖特殊赔
案印章；
⑶特殊赔案的单证使用规范按《特殊案件处理规程》的要求执行；
⑷理赔案卷由赔案缮制地公司留存，并按档案管理规定的要求进行保管。
理赔环节介绍——未决赔案
未决赔案是指，截止到规定的统计时间，已经完成估损、立案，尚未结案的
赔案。
未决赔案的管理
1、各机构理赔人员应加强事故损失金额确定的准确性，确保未决赔款准备金
提取的真实性；
2、 具体要求：
⑴缮制人员在到查勘、定损、人伤调查等理赔人员转交的理赔物理单证进行
整理形成未决赔案，将未决赔案按照赔案编号顺序保管；
⑵对未决赔案进行定期催办，督促客户尽快提交索赔材料。未决赔案催办的
时效如下（每次催办要有详实记录）：
①非人伤赔案：预估损失在5000元以下的案件，自查勘定完毕7天起，至少每
7天催办一次；预估损失5000—20000元的案件，自查勘定损完毕15天起，至少每7
天催办一次；预估损失20000元以上的案件，自查勘定损完毕30天起，至少每7天
催办一次；
②人伤和死亡案件：预估损失5000元以下的案件，自查勘定损完毕20天起，
至少每15天催办一次，预估损失5000—20000元的案件，自查勘定损完毕30天起，
至少每20天催办一次；预估损失20000元以及涉及人员死亡的案件，自查勘定损完
毕45天，至少每30天催办一次；
③盗抢险案件：自车辆被盗抢后60天起，至少每15天催办一次。
主要内容
◎ 强制保险的理赔
◎ 车险理赔的变化
◎ 车险理赔实务框架介绍
◎ 修改要点提示
◎ 普通赔案理赔实务介绍
保险中介人包括保险代理人、保险经纪人和保险公估人等。
保险代理人<<保险法>>第一百二十五条 保险代理人是根据保险人的委
托，向保险人收取代理手续费，并在保险人授权的范围内代为办理保险
业务的单位或者个人。
保险经纪人 <<保险法>>第一百二十六条 保险经纪人是基于投保人的
利益，为投保人与保险人订立保险合同提供中介服务，并依法收取佣金
的单位。
在保险市场中，保险经纪人是投保人的代理人，保险代理人是保险人
的代理人。
我国对保险经纪人采用两种分类标志，一是按承保业务的顺序分为原
保险经纪公司和再保险经纪公司；二是按资本金性质不同分为中资保险
经纪公司、外资保险经纪公司、中外合资保险经纪公司。
保险中介
保险公估人是指经中国保险监督管理委员会批准设立，专门从事保险
标的的评估、勘验、鉴定、估损、理算等业务，并向保险当事人合理收
取费用的公司。
在我国保险公估人限于公司，保险公估公司的组织形式为有限责任
公司。按资本金性质不同分为中资保险公估公司、外资保险公估公司、
中外合资保险公估公司。
此外,国外还有将体检医生列入保险中介人.即在订立人身保险合同时,为
了准确估计投保人的危险程度,受保险人的委托而对投保人的身体健康状
况进行检查的人.
注意:目前的保险法并未将公估人列举于保险法(123条保险法)
谢谢大家！！！
