海事赔偿责任限制基金申请书
申请人（法人）：
电话：
法定代表人（或主要负责人）：
职务：
单位地址：
邮政编码：
申请人（自然人）：
性别：
民族：
出生日期：
文化程度：
电话：
工作单位：
住址：
被申请人（法人）：
电话：
法定代表人（或主要负责人）：
职务：
单位地址：
邮政编码：
被申请人（自然人）：
性别：
民族：
出生日期：
文化程度：
电话：
工作单位：
住址：
请求事项
请求设立海事赔偿责任限制基金 元。
事实和理由
此致
海事法院
申请人：
法定代表人：
年 月 日
附：
证据一：
证据二：
证据三：
