药物经济学的应用(二)
董卫华
内 容
一、药物经济学在国内外的应用
二、药物经济学对医院合理用药的指导作用
三、例1：最小成本分析（文献数据）
四、例2：成本-效果分析（病历回顾）
五、例3：药品不良反应成本测算(前瞻研究)
卫生费用上涨导致各国对药物经济学的研究日益重视。
药物经济学
在国内外的应用
国外的应用
1993年，澳大利亚政府首先要求欲被纳入国家药品报销目录的药品提供经济学评估数据，并颁布了一组药物经济学评估的方法指南。
1995年，颁布了药物经济学评估指南的修订版，强调临床疗效数据的可靠性。
指南对研究的角度、采用的方法、比较的对象、是否计算间接成本、是否进行模型预测、是否进行边际增量分析等进行了规定。
国外的应用
加拿大、新西兰最先效仿澳大利亚，制定相似的指南。
丹麦、芬兰、荷兰、葡萄牙、英国等国也随后效仿。
国内应用
国内研究侧重于国外现有方法的引进和介绍，同时在应用的前景方面进行探讨；
专题研究集中在抗感染药物、消化系统用药、心血管系统用药和抗肿瘤药物；
大多数研究采用成本—效果分析方法。
国内应用
同一药品的药物经济学研究结果有时大相径庭。
国内目前极需要一个协调药物经济学研究的适宜规范。使药物经济学研究结果真正发挥作用。
药物经济学如何指导
医院合理用药
1.更新药物评价观念
(1)60年代前，评价药物的关键指标是毒性；
(2)60年代，政府在审批药物时，要求制药公司不仅提供药物的毒性指标，同时还必须证明其有临床疗效；
(3)80年代后期，人们要求对于药物及其他医疗新技术的评价必须注重“患者”，而不是“疾病”或“器官”，以致药物评价的标准发生变化，即“安全”和“有效”。
(4)随着药物经济学研究的深入， “经济” 成为指导临床治疗决策和合理用药的另一方面。人们将从安全、有效、经济三个方面衡量和评价一种药物。
2.完善治疗方案
运用药物经济学研究方法，对：
同一药物的不同来源（国产、进口）
不同剂型
不同给药途径
不同药物配伍方案
进行分析对比，以选择比较合理的药疗方案，从而完善治疗方案。
3.提高药品管理水平
要治理药品管理中的问题，必须完善法规建设，而药物经济学研究结果为法规的制定提供了理论依据。
4.转变用药指导思想
“以药养医”的策略造成了严重的不合理用药现象，国家要求调整医疗机构的收入结构，降低药品在医疗机构收入中的比重，合理控制医药费用的增长幅度。
5.遴选治疗药物，方便医生处方
为提高医疗质量，方便医生处方，降低药品费用，要根据药物经济学理论、方法和研究成果遴选出疗效肯定、不良反应小、价格合理、使用方便的基本药物供医生选择。
例1
三种治疗高脂血症药物
的经济学分析
高脂血症
血浆总胆固醇(TC)＞
甘油三酯(TG)＞
低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)＞
高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)＜
研究思路
第一步：利用文献数据进行分析：《x种药物治疗xx病的疗效对比》，有分组及疗效对比数据。
第二步：确定各组成本
第三步：药物经济学分析
若各组疗效一致，采用最小成本分析；
若各组疗效有统计学差异，采用成本-效果分析。
1.研究对象
158例病人
男71例
女87例
年龄34～75岁，平均57岁。
表1 三种治疗高脂血症药物病例分组情况
16
25
26
30
辛伐他汀
19
28
35
38
普伐他汀
45
78
78
90
脂必妥
伴低HDL-ch血症
高TG血症
高TC血症
病例数
药物
2.用药方法
脂必妥组：脂必妥片（中国科学院成都地奥制药公司生产）（ tid。
普伐他汀组：普伐他汀（美百乐镇，日本三共株式会社生产）5mg, po, bid。
辛伐他汀组：辛伐他汀（舒降之，默沙东有限公司）5mg, po, qd。
三组疗程均为四周，治疗期间患者保持日常饮食，住院治疗。
3.检查项目
每例患者均于治疗前后做了如下检查：
血常规
尿常规
肝功能
肾功能
血脂全套
血糖测定
4.结果
临床疗效结果
疗效的确定参照1993年7月卫生部“药物临床研究指导原则（试行）”的标准。
分显效、有效、无效、恶化四级。
总有效率=显效率+有效率
疗效标准
显效：达以下任何1项者：TC下降≥20%，TG下降≥40%，HDL-ch升高≥
有效：达以下任何1项者：TC下降≥10~19%，TG下降≥20~39%，HDL-ch升高≥~
无效：未达有效标准；
恶化：达以下任何1项者：TC上升≥10%，TG上升≥10%，HDL-ch下降≥
表2 三种治疗高脂血症药物的疗效
62
76
60
辛伐他汀
58
57
62
普伐他汀
60
62
72
脂必妥
升高HDL-ch
降低TG
降低TC
总有效率（%）
药物
经统计学分析，各组疗效无显著差异。
成本的确定
检查成本
药物成本
住院成本
时间成本
总成本C总= C检+ C药+ C住+ C时
检查成本（C检）
患者在治疗期间所做的各种检查费用。每例患者均于治疗前后做了血常规、尿常规、肝功能、肾功能、血脂全套、血糖测定，求其价格之和：
C检=元
药品成本（C药）
脂必妥组： C药=元
普伐他汀组：C药=元
辛伐他汀组：C药=元
住院成本（C住）
患者住院而占有床位所需的费用，取本院普通住院费元，C住=元。
时间成本（C时）
根据国家劳动和社会保障部的数据：1999年我国城镇在岗职工平均工资为8346元，按每年365日计算，得城镇在岗职工人均日工资为元，则C时=×28=元
总成本C总= C检+ C药+ C住+ C时
脂必妥组： C总=元
普伐他汀组：C总=元
辛伐他汀组：C总=元
药物经济学分析
文献资料比较了所研究药物的血脂水平变化及有效率：均无显著性差异。
从药物经济学角度，比较三种药物成本的差别：脂必妥成本最小，为元，普伐他汀与辛伐他汀成本相似，分别为元和元。
药物经济学分析的关键步骤
疗效的确定
成本的确定
选用正确的药物经济学分析方法
例2
3种抗病毒药物治疗带状疱疹的成本—效果分析
1.研究对象
1996年6月至2001年7月某医院皮肤科HZ住院患者，共查阅病历122份，有效病历101份。
排除病例：
交叉使用多种抗病毒药物的患者
严重肝、肾功能不全的患者
癌症化疗患者
肾移植患者
严重心脏损害患者
病程超过7天的患者
2.分组及用药
101例患者按使用主要治疗药—抗病毒药物的不同分为3组：
①阿昔洛韦组：39例，静脉点滴阿昔洛韦注射液250mg，；
②万乃洛韦组：33例，口服万乃洛韦片300mg，；
③病毒唑组：29例，静脉点滴病毒唑注射液～，。
患者在应用抗病毒药物的同时：
所有患者都使用了维生素类营养神经药：口服维生素B1、维生素E、复合维生素B、肌注维生素B12等。
大部分患者使用了对症治疗药：外用汗疱泥膏、硫酸锌软膏、硼酸滑石粉等，重症大疱患者外用%雷夫奴尔湿敷。
少部分有感染征象的患者使用了抗生素：环丙沙星注射液、头孢唑啉注射液等
3.疗效评定
1.计算积分：
患者症状、体征采用评分法衡量
2.由积分计算疗效指数
疗效指数=（1－治疗后积分/治疗前积分）×100%
3.确定疗效等级
四级：痊愈、显效、有效、无效
4.最后计算总显效率
总显效率=（痊愈例数+显效例数）/总例数×100%
带状疱疹患者症状、体征评分标准
Table 1 Standard of symptoms scores of patients with herpes zoster
鲜红，水肿
红，无水肿
淡 红
无
红斑
深溃疡
浅溃疡
糜 烂
无
溃疡
脓疱或血疱
水 疱
结 痂
痂脱落
疱
无减少或增加
减少30%
减少60%
完全消失
皮损面积(起始为3分)
>1cm
～1cm
<
无
局部淋巴结肿大
高 热
中度发热
低 热
无
发热
重度，难忍受
中度，能忍受
轻 度
无
灼烧感
重度，难忍受
中度，能忍受
轻 度
无
局部痒
重度，难忍受
中度，能忍受
轻 度
无
局部痛
3分
2分
1分
0分
症状或体征
疗效指数=（1－治疗后积分/治疗前积分）×100%
疗效等级的确定：
痊愈：皮疹完全消退，局部痛痒感消失，疗效指数为100%。
显效：皮疹大部分消退，局部痛痒感明显减轻，疗效指数61%～99%。
有效：皮疹部分消退，局部痛痒感减轻，疗效指数20%～60%。
无效：皮疹小部分消退，或加重，局部痛痒感无减轻，疗效指数＜20%。
4. 成本的计算
间接成本和隐性成本忽略不计
直接成本=床位费+抗病毒药费+辅助药费+注射费+检验费+湿敷费
抗病毒药费：指阿昔洛韦、万乃洛韦、病毒唑的药费以及需与其配伍的输液的药费之和；
辅助药费：指营养神经药、对症治疗药、抗生素等药费；
检验费：为病人所做检查项目的花费，为血、尿、粪3常规；
湿敷费：为重症病人湿敷%雷夫奴尔所花费用。
3组带状疱疹患者人均治疗成本（元）
Table2 Average costs of three groups
P< *
P>
P< *
P>
P>
P>
P< *
P
方差分析
方差分析
秩和检验
方差分析
方差分析
方差分析
秩和检验
统计学检验方法
±
±
±
±
±
±
±
病毒唑
±
±
±
±
±
±
±
万乃洛韦
±
±
±
±
±
±
±
阿昔洛韦
总成本
湿敷费
注射费
床位费
检验费
辅助药费
抗病毒药费
分 组
“*”表示显著
5. 结 果
疗效结果
成本-效果分析结果
敏感度分析结果
疗效结果
3种药物治疗带状疱疹的疗效结果
Table 3 Effects of three antiviral agents on herpes zoster
±
5
0
7
16
6
29
病毒唑
±
2
0
3
21
9
33
万乃洛韦
±
3
0
2
24
13
39
阿昔洛韦
平均住院天数(天)x±s
后遗神
经痛例数
总显效率
（%）
无效
例数
有效例数
显效例数
治愈例数
总例数
分 组
疗效比较
将总显效率经χ2检验，＜P＜，3组总显效率有显著性差异。再将3组进行χ2分割，两两比较。得出：
阿昔洛韦与万乃洛韦组无显著性差异(P>);
病毒唑组与其它两组有显著性差异(＜P＜);
3组平均住院天数经方差分析， P>，3组住院天数间无显著性差异。
成本—效果分析结果
疗效有统计学差异，采用成本-效果分析
计算成本—效果比(C/E)
计算增量成本—效果比(△C/△E)
成本—效果分析结果
Table 4 Results of cost-effectiveness analysis of three groups
/
病毒唑
万乃洛韦
阿昔洛韦
增量成本—效果比(△C/△E)
成本—效果比(C/E)
C
平均成本(元)
E
总显效率(%)
分组
分析：
每产生1%的总显效率：
阿昔洛韦组 付出成本元
万乃洛韦组 付出成本元
病毒唑组 付出成本元。
从增量成本—效果分析可知，若要在病毒唑组基础上，多增加1%的总显效率，无环鸟苷组需多付出成本元，而万乃洛韦组只需多付出成本元。
万乃洛韦片是这三种药物中最具有成本效果意义的治疗带状疱疹药物。
对阿昔洛韦和万乃洛韦组进行敏感度分析
3组抗病毒药费和注射费有统计学上的显著差异（P<）。而注射费的差异主要是由于抗病毒药物的给药方法（静注、口服）不同造成的。
抗病毒药费的变化是各种费用组成中的重要因素，它的变化可能影响治疗总成本的比较结果。
敏感度分析结果
敏感度分析结果
P>
±
±
万乃洛韦组
±
±
阿昔洛韦组
阿昔洛韦价格下降1倍，万乃洛韦价格上涨1倍
P<
±
±
万乃洛韦组
±
±
阿昔洛韦组
阿昔洛韦价格下降1倍，万乃洛韦价格不变
总成本(元)
抗病毒药费(元)
组 别
价格变动情况
例4
药物不良反应
直接经济成本研究
各国普遍认为ADR的发生会带来额外经济成本，且该经济成本是高昂的，但其真实成本在很长一段时间内并不明确。
1997年的两项大规模的研究精确地估计了ADR成本后，类似的研究才在世界范围内广泛展开。
目前我国的ADR成本研究工作还处于空白。对我国ADR的发生所带来的危害进行测量和估计，将给政策制定提供可靠的依据。
研究设计
选择两个科室：呼吸科和肾内科
研究时间：~
研究方法：对所有住院患者进行主动监测
监测流程
医生、护士、临床药师接受研究前培训
主动监测所有患者
发现可疑病例后讨论确定是否为ADR
是
密切监测，收集数据
疑难病例
报临床专家组讨论
调查内容
1.调查患者的社会人口学特征
主要包括年龄、性别、教育程度、职业、医疗保险状况等。
2.调查患者的主要诊断等疾病情况
设计问卷。
3.调查ADR发生状况
设计“药品不良反应报告表” ，主要包括：
ADR发生和结束的时间
家族ADR发生史
既往发生ADR情况
怀疑引起ADR的药品
并用药品
ADR严重程度
ADR后果等
调查内容
4.调查医护人员的基本信息
设计“医护人员基本信息表”，主要包括性别、年龄、教育程度、职称、工作年限等。
临床药师组织专家对疑难ADR病例进行讨论和分析。
数据和结果
%
4
%
15
64
肾内科
30%
6
%
17
124
呼吸科
发生率
严重ADR人数
发生率
发生ADR人数
住院患者
科室
±
±
发生ADR患者平均住院总费用(元)
±
±
未发生ADR患者平均住院总费用(元)
±
±
发生ADR患者平均住院天数(天)
±
±
未发生ADR患者平均住院天数(天)
肾内科
呼吸科
项 目
平均住院天数与平均住院总费用
调节免疫功能药
中成药
抗微生物药
肾内科
皮肤及附件损害
肝胆系统损害
泌尿系统损害
肾内科
呼吸科
呼吸科
血液系统药
全身性损害
第三位
抗微生物药
白细胞和网状内皮损害
第二位
抗肿瘤药
皮肤及附件损害
第一位
引起ADR药物
ADR临床表现
排名
排名前三的ADR临床表现和引起ADR药物
数据和结果
费用支付上：城镇医保患者占绝大多数。
肾内科绝大多数ADR患者的入院诊断是肾衰竭。
呼吸科发生ADR患者的平均住院费用低于未发生ADR患者，这是由于呼吸科有部分慢性阻塞型肺病患者未发生ADR，但住院费用均在十万元以上。
本研究建立住院费用和住院天数的影响模型，估计ADR的发生对住院费用和住院天数的影响，估计结果显示：发生一次ADR平均延长住院天数9天，平均住院成本增加5343元。
数据和结果
讨 论
1.为避免ADR的发生，减少患者和社会的负担，不同临床科室需在治疗过程中总结本科室重点监测品种，进行安全性监测。
如呼吸科重点监测抗肿瘤药、抗微生物药和血液系统药，肾内科重点监测抗微生物药、中成药和调节免疫功能药。
2. 局限性：监测是在一家医院的两个科室进行的，监测时间较短，样本量较小，而且只能代表部分科室的情况。未计算间接成本。
