企 业 分 支 机 构 、 其 他 经 营 单 位
年 检 报 告 书
（ 年度）
机构（单位）名称： （盖章）
联 系 电 话：
注 册 号：
登 记 机 关：
企业年检指定代表或者委托代理人的证明
指定代表或者
委托代理人姓名：
联系电话：固定电话 移动电话
委托事项：□ 提交年检报告书及其它年检材料。
□ 领取加盖年检戳记后的营业执照副本。
委托权限：是否同意指定代表或者委托代理人修改年检报告书的填写错误：
□ 同意
□ 不同意
指定或者委托的有效期限：自 年 月 日至 年 月 日
（指定代表或者委托代理人身份证明复印件粘贴处）
（企业盖章）
年 月 日
登 记 事 项 情 况
登记事项名称 登记事项现状
名 称
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
地 址
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
负 责 人
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
资 金 数 额
（万 元）
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
经 营 方 式
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
经 济 性 质
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
隶 属 关 系
□ 与登记一致。
□ 与登记不一致。现状是：
注：1、本年检报告书适用于所有企业的分支机构和其他经营单位，外商投资企业
的分支机构除外。
2、年检报告书可以打印填写，也可以使用黑色或蓝黑色钢笔正楷填写，字迹
应清晰工整。
3、标明“□”的选项，选填时应将“□”涂黑。
4、本页“隶属关系”栏填写该机构（单位）所隶属的企业（单位）的名称。
登 记 事 项 情 况（续）
登记事项
名称
登记事项现状
经
营
范
围
1.企业登记前置许可证件、批准文件是否期限届满、被撤消、吊销或撤
回：
□ 否
□ 是。许可证件、批准文件名称：
2.有无从事未经登记的企业登记前置许可经营项目：
□ 否
□ 是。从事的项目为：
3.有无从事未经登记的一般经营项目：
□ 否
□ 是。从事的项目为：
本人确认本机构（单位）提交的年检报告书所填内容属实。
机构（单位）负责人签名：
年 月 日
提交材料清单
序
号
材料名称 页数
1 □ 年检报告书
2 □ 隶属企业上一年度已年检的营业执照副本复印件
3 □ 经营范围相关的前置审批文件、许可证复印件
其 它 要 求 应 提 交 的材 料
合计：
企业年检审查表
企业名称 注册号
年检材料受理时间 年 月 日
审
查
意
见
审查人签名： 年 月 日
执照领取记录
企业名称
执照副本数 （个）
接收人联系电话
接收人签名 年 月 日
送达人签名 年 月 日
