心血管疾病介入治疗
同济医院心内科
近年来，心导管技术已发展成为以治疗心
血管疾病为主要内容的新兴学科，即介入
性心脏病学。
介入治疗的现状和进展
冠心病（心绞痛，心肌梗死）
二尖瓣狭窄，肺动脉瓣狭窄
肾动脉狭窄
先天性心脏病，包括动脉导管未闭，房间
隔缺损，室间隔缺损等
主动脉夹层
外周血管疾病
冠心病介入治疗
冠心病是目前威胁人类生命健康的一大类
疾病。
冠心病是冠状动脉粥样硬化性心脏病的简
称，是因为冠状动脉粥样硬化使血管腔狭
窄（心绞痛）或阻塞（心肌梗死）导致心
肌缺血或坏死而引起的心脏病。
冠心病介入治疗
冠脉造影+球囊扩张术+支架置入术（经皮
冠脉内介入治疗，percutaneous coronary
intervention，PCI）是目前治疗冠心病，解
除冠状动脉狭窄或阻塞病变的比较成熟和
有效的方式
冠状动脉造影
Sones 于1959年开始应用选择性冠状动脉
造影
真正的冠状动脉造影技术广泛的应用起源
于1967年，由Judkins采用Seldinger 技术
经股动脉穿刺法行选择性冠状动脉造影
适应证
主要目的可以评价冠状动脉血管的走行、
数量和畸形；可以评价冠状动脉病变的有
无、严重程度和病变范围；可以评价冠状
动脉功能性的改变，包括冠状动脉的痉挛
和侧支循环的有和无；同时可以兼顾左心
功能评价。
评价冠状动脉搭桥术和介入治疗后的效果；
并可以进行长期随访和预后评价
适应证
不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑不明原因胸痛，无创性检查不能确诊，临床怀疑
冠心病，冠心病，
不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及不明原因的心律失常，如顽固的室性心律失常及
传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；传导阻滞；有时需冠状动脉造影除外冠心病；
不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌不明原因的左心功能不全，主要见于扩张性心肌
病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动病或缺血性心肌病，两者鉴别往往需要行冠状动
脉造影；脉造影；
高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、高危职业如飞行员、汽车司机、警察、运动员、
消防队员等或医疗保险需消防队员等或医疗保险需
相对禁忌证
未控制的严重的室性心律失常；未控制的严重的室性心律失常；
未控制的高血压；未控制的高血压；
控制的心功能不全控制的心功能不全
未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；未纠正的低钾血症、洋地黄中毒、电解质紊乱；
发热性疾病；发热性疾病；
出血性疾病；出血性疾病；
造影剂过敏；造影剂过敏；
严重的肾功能不全；严重的肾功能不全；
急性心肌炎。急性心肌炎。
术前准备
术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架术前向病人作好解释工作，介绍冠脉造影、支架
置入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同置入术的目的，消除病人紧张情绪。书面签字同
意意
抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）抗凝准备（波立维，阿司匹林，肝素）
双侧腹股沟及会阴部区域备皮双侧腹股沟及会阴部区域备皮
青霉素皮试青霉素皮试
碘过敏试验碘过敏试验
穿刺部位
股动脉：股动脉粗大，易于穿刺，多年来
一直是经皮冠状动脉介入诊治的传统入径。
一般为右股动脉，部分患者右侧有血管畸
形或上血管封堵器后短期（90天）内重复
造影可选左侧
穿刺部位
皮肤进针处应选择腹股
沟韧带下2-3cm处，多
数在皮肤皱褶下1cm左
右，进针角度为45度，
应尽量保证血管的穿刺
点位于耻骨梳的骨性平
台上方
穿刺部位
血管较粗、穿刺易成功、操作方便，缺点
是血管压力大、血肿等并发症发生率高。
且术后需加压包扎，下肢制动24h 。
穿刺部位
桡动脉：近来开展的方法，最大优点是减
少患者卧床时间，减少血管并发症。缺点：
1.桡动脉穿刺有时不易成功。桡动脉虽然位
置表浅，但直径比股动脉小，容易在受激
时发生痉挛，使穿刺变得困难。2.导管置入
不易 。3.血管成形操作不易
穿刺部位
肱动脉：为桡动脉穿刺失败的候选部位，
也存在术后压迫止血不确切的问题。
投影体位
左冠状动脉造影投照体位左冠状动脉造影投照体位
左肩位（左前斜左肩位（左前斜30°+30°+头头30°30°），主要显示左主干（），主要显示左主干（LMTLMT），），
左冠状动脉前降支（左冠状动脉前降支（LADLAD）的中远段，回旋支（）的中远段，回旋支（LCXLCX））
右肩位（右前斜右肩位（右前斜30°+30°+头头30°30°），主要显示），主要显示LADLAD的近中段及的近中段及
近段的分支近段的分支
肝位（右前斜肝位（右前斜30°+30°+足足30°30°），主要显示），主要显示LMTLMT，，LADLAD近段和近段和
CXCX及其分支及其分支
蜘蛛位（左前斜蜘蛛位（左前斜45°+45°+足足30°30°），主要显示），主要显示LMTLMT，，LADLAD的近的近
段及开口部和段及开口部和CXCX。。
投影体位
右冠状动脉造影投照体位右冠状动脉造影投照体位
左前斜左前斜45°45°，最常用，可显示右冠状动脉近、中、，最常用，可显示右冠状动脉近、中、
远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；远段，只是分叉后的血管重叠，不易区分；
正位正位++头头30°30°，主要显示右冠状动脉远段，后降支，主要显示右冠状动脉远段，后降支
及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清及后侧支及分支，特别是显示后三叉开口非常清
楚；楚；
右前斜右前斜30°30°，主要显示右冠状动脉中段及其主要分，主要显示右冠状动脉中段及其主要分
支支
常见血管名称
左主干，左主干，LMTLMT
左前降支，左前降支，left anterior descendingleft anterior descending，，LADLAD
左回旋支，左回旋支，left circumflexleft circumflex，，LCXLCX
对角支，对角支，diagonal branchdiagonal branch，，DD
右冠状动脉，右冠状动脉，right coronary arteryright coronary artery，，RCARCA
后降支，右室支，后降支，右室支，etcetc
术后护理
EKG
心电、血压监护24h
保持大小便通畅，必要时用缓泻剂及导尿
24小时内保持静脉输液通畅
观察局部伤口有无渗血、红肿、疼痛等。保
持伤口、敷料干燥，污染时应及时更换。留
置血管鞘时，应注意鞘管周围有无渗血
观察足背动脉搏动情况
术后护理
急诊手术患者需用肝素24~48h，防止支架
内急性血栓形成，必要时需复查造影，故
鞘管保留。
拔鞘管前需停用肝素2h
术后继续抗凝预防支架内再狭窄
术后护理
拔鞘同时置入血管封堵器者，只需卧床6h
即可在床上或床边轻微活动
拔鞘后未置入血管封堵器者，需卧床24h，
局部加压包扎，沙袋压迫6~12h，术后24h
伤口换药
血管封堵器
血管封堵器
优点：止血确切，痛苦少，卧床时间短
缺点：价格昂贵
注意事项
出血是最常见的并发症：穿刺处局部瘀斑
和直径小于5ｃｍ的皮下血肿，经穿刺处针
眼往外渗血及冒血；血尿，口、鼻出血
原因：穿刺部位止血压迫不确切，抗凝力
度过强。
及时联系手术医生重新加压包扎，调整肝
素用量
拔鞘管时注意事项
迷走神经反射：心率下降，伴有全身虚脱症状迷走神经反射：心率下降，伴有全身虚脱症状::表表
现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、现为面色苍白、大汗淋漓、脉搏微弱、血压下降、
收缩压收缩压<90mmHg<90mmHg以下、恶心、呕吐等休克症状以下、恶心、呕吐等休克症状
机理可能与以下几点有关机理可能与以下几点有关: : 患者术前常规禁食，患者术前常规禁食，
病人术中出汗较多，病人紧张、恐惧，伤口局部病人术中出汗较多，病人紧张、恐惧，伤口局部
的刺激，触发抑制反射，使迷走张力升高，导致的刺激，触发抑制反射，使迷走张力升高，导致
周围血管扩张和心率减慢。周围血管扩张和心率减慢。
拔鞘管时注意事项
加速输液速度，静脉注射50%Glucose
60ml
静脉注射阿托品~1ｍｇ
经上述处理3～5ｍｉｎ后血压仍偏低者适
当应用升压药物如多巴胺等。
冠心病的二级预防
Double ABCDE
A aspirin 抗血小板聚集
anti-anginals 抗心绞痛，
B beta-blocker 预防心律失常
blood pressure control 控制血压
C cholesterol lowering 控制血脂水平
cigarettes quitting 戒烟
冠心病的二级预防
D diet control 控制饮食
diabetes treatment 治疗糖尿病
E education 健康教育
exercise 适当锻炼
病例
患者，男，55岁，因“心前区疼痛五天”
，外院已诊断为“广泛前壁心肌梗死”，
为行介入治疗转入。
病例
病例
左前降
支近段
99%狭
窄
病例
球囊扩张
支架
二尖瓣狭窄球囊扩张
风湿性心脏病最常见的并发症是二尖瓣狭
窄。
狭窄程度不严重时可行球囊扩张。
狭窄程度严重或伴有钙化时，须外科手术
行瓣膜置换
肾动脉狭窄支架置入术
肾动脉狭窄可为先天性狭窄，也可为后天
动脉粥样硬化或大动脉炎等引起。
置入支架可缓解肾动脉狭窄引起的高血压
和肾功能不全
患者，男，患者，男，6868岁，高血压二十多年，联用数种降岁，高血压二十多年，联用数种降
压药物并较大剂量使用，一直控制不佳压药物并较大剂量使用，一直控制不佳
右肾动脉近端
80%狭窄
先天性心脏病的介入治疗
目前介入方式可治疗的先心病包括动脉导
管未闭（PDA），房间隔缺损（ASD），
室间隔缺损（VSD）等。
介入治疗方式具有创伤小，不用体外循环，
不用输血，术后恢复快等优点。
PDA封堵术
动脉导管未闭（Patent Ductus Arteriosus
，PDA）是指胚胎时期连接肺动脉和主动
脉之间的动脉导管在出生后未能正常闭合，
导致的一系列血流动力学改变。占先心病
的5~15%。
PDA封堵术
导管送至主
动脉弓造影，
未闭的动脉
导管使肺动
脉显影
PDA封堵术
封堵伞封闭
后肺动脉未
显影
ASD封堵术
房间隔缺损（Atrial Septal Defect，ASD）
是指房间隔在发生、吸收的过程中出现异
常，致使其不完整，在左右心房间残留房
间孔。占先心病的10~20%。
ASD封堵术
导管从右
股静脉通
过房间隔
缺损至左
房造影
ASD封堵术
封堵伞到
位
ASD封堵术
释放封
堵伞
VSD封堵术
室间隔缺损（Ventricular Septal Defect，
VSD） 是指左右心室之间存在着异常交通，
引起心室水平的左向右分流，导致血流动
力学的改变。占先心病的12~23%。
VSD封堵术
导管送
至左心
室造影，
造影剂
分流入
右心室
VSD封堵术
封堵伞
到位
VSD封堵术
复查造
影未见
右心室
显影
主动脉夹层介入治疗
主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随主动脉夹层也是心血管科的急危重症，近年来随
着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。着认识和检查措施的完善，其发病率逐渐升高。
起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿起病急骤，常伴有剧烈胸背部疼痛。疼痛具有沿
着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。着夹层分离的走向往其他部位转移的特点。
主动脉夹层介入治疗
白色分割
为剥离的
主动脉中
膜，其内
侧显影较
浓部分为
主动脉真
腔，外侧
显影较淡
部分为假
腔
主动脉夹层介入治疗
释放主动脉
支架后造影
假腔未显影
谢谢！
