医疗质量管理与控制
指标汇编
国家卫生健康委医院管理研究所 汇总编制
MEDICAL QUALITY MANAGEMENT AND CONTROL
INDICATORS COMPILATION
8
.0
版
国
家
卫
生
健
康
委
医
院
管
理
研
究
所
汇
总
编
制
0 版
医
疗
质
量
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控
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编
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国家卫生健康委医院管理研究所汇总编制
医疗质量管理与控制
指标汇编
MEDICAL QUALITY
MANAGEMENT
AND CONTROL
INDICATORS
COMPILATION
MEDICAL QUALITY
MANAGEMENT AND
CONTROL
INDICATORS
COMPILATION
版
前 言
医疗质量直接关系到人民群众的健康权益和对医疗服务的切身感受。 持续改进质
量，保障医疗安全，是卫生事业改革和发展的重要内容和基础，对全面落实党的二十大
要求，切实推动公立医院高质量发展具有重要意义。 为进一步加强医疗质量与医疗技术
管理，规范临床诊疗行为，促进医疗服务的标准化、同质化，国家卫生健康委办公厅陆
续发布了急诊等多个专业、技术的医疗质量控制指标。 随着我国医疗质量控制体系的日
益完善，各级各类医疗机构对医疗质量精细化管理及相关质控指标的落实需求日益迫切，
并逐步向常态化工作转变。 为保证医疗机构更好、更便利的开展医疗质量管理持续改进
相关工作，国家卫生健康委医院管理研究所汇总了 2015 年至 2025 年 9 月间由国家卫生
健康委发布的各专业的医疗质量控制指标，供大家参考、使用。 此版本为医疗质量管理
与控制指标汇编 版，后续将继续根据国家卫生健康委质控指标发布情况进行更新。
国家卫生健康委医院管理研究所
2025 年 9 月
目
录
专业（专科）类
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版） 003
产科专业医疗质量控制指标（2019 年版） 010
呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版） 015
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版） 025
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版） 060
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版） 074
病案管理质量控制指标（2021 年版） 086
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版） 096
超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版） 134
康复医学专业医疗质量控制指标（2022 年版） 141
临床营养专业医疗质量控制指标（2022 年版） 150
麻醉专业医疗质量控制指标（2022 年版） 156
肿瘤专业质量控制指标（2023 年版） 167
感染性疾病专业医疗质量控制指标（2023 年版） 212
健康体检与管理专业医疗质量控制指标（2023 年版） 216
疼痛专业医疗质量控制指标（2023 年版） 219
整形美容专业医疗质量控制指标（2023 年版） 224
急诊医学专业医疗质量控制指标（2024 年版） 228
脑损伤评价医疗质量控制指标（2024 年版） 235
病理专业医疗质量控制指标（2024 年版） 240
放射影像专业医疗质量控制指标（2024 年版） 245
医疗质量管理与控制指标汇编
门诊管理医疗质量控制指标（2024 年版） 248
医院感染管理医疗质量控制指标（2024 年版） 252
重症医学专业医疗质量控制指标（2024 年版） 258
药事管理专业医疗质量控制指标（2025 年版） 266
临床检验专业医疗质量控制指标（2025 年版） 276
核医学专业医疗质量控制指标（2025 年版） 282
医疗技术类
肺脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版） 289
肝脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版） 294
肾脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版） 302
心脏移植技术医疗质量控制指标（2020 年版） 307
异基因造血干细胞移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 312
同种胰岛移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 317
同种异体运动系统结构性组织移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 321
同种异体角膜移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 324
性别重置技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 329
质子和重离子加速器放射治疗技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 333
放射性粒子植入治疗技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 336
肿瘤消融治疗技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 342
心室辅助技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 346
人工智能辅助治疗技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 351
体外膜肺氧合（ECMO）技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 355
自体器官移植技术临床应用质量控制指标（2022 年版） 359
消化内镜诊疗技术医疗质量控制指标（2022 年版） 366
其 他
人体器官获取组织质量控制指标 377
临床用血质量控制指标（2019 年版） 383
单病种质量监测信息项（2020 年版） 387
医疗质量安全核心制度落实情况监测指标（2025 年版） 431
| 002
专业（专科）类
003 |
住院病案首页数据质量管理与
控制指标（2016 年版）
一、住院病案首页填报完整率
定义：住院病案首页填报完整率是指首页必填项目完整填报的病案份数占同期出院
病案总数的比例。
住院病案首页项目填报完整率是指 n 份病案首页填报的必填项目之和占 n 份病案首
页全部必填项目总数的比例。
计算公式：
病案首页填报完整率 =
首页必填项目完整填报的病案份数
检查出院病案总数
× 100%
病案首页项目填报完整率 =
n 份病案首页填报的必填项目之和
n 份病案首页全部必填项目总数
× 100%
意义：反映医疗机构填报住院病案首页的总体情况，是衡量住院病案首页数据质量
的基础指标，是应用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
二、主要诊断选择正确率
定义：主要诊断选择正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
005 || 004
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）
计算公式：
主要诊断选择正确率 =
病案首页主要诊断选择正确的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：主要诊断是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是应用 DRGs 这一
评价工具对医院进行绩效评估的重要依据。 主要诊断选择正确率是评估诊疗措施适宜性
的重要指标，反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
三、主要手术及操作选择正确率
定义：主要手术及操作选择正确的病案数占同期有手术及操作的出院病案总数的
比例。
计算公式：
主要手术及操作选择正确率 =
主要手术及操作选择正确的病案数
检查有手术及操作的出院病案总数
× 100%
意义：主要手术及操作信息是病种质量管理、临床路径管理的数据基础，也是对医
院进行技术能力及绩效评价的重要依据。
四、其他诊断填写完整正确率
定义：其他诊断填写完整正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
其他诊断填写完整正确率 =
其他诊断填写完整正确的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：其他诊断（包括并发症和合并症）体现患者疾病的危重及复杂程度，是保障
诊断相关分组（DRGs）客观准确的重要数据。 其他诊断填写完整正确率能够更客观地
反映医疗机构及其医师的临床能力及诊治水平。
五、主要诊断编码正确率
定义：主要诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
主要诊断编码正确率 =
主要诊断编码正确的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：主要诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计
医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
六、其他诊断编码正确率
定义：其他诊断编码正确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
其他诊断编码正确率 =
其他诊断编码正确的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：其他诊断编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对正确统计
医院及地区疾病谱、支撑 DRGs 分组和医疗机构绩效评估均具有重要意义。
七、手术及操作编码正确率
定义：手术及操作编码正确的病案数占同期有手术及操作记录的出院病案总数的比例。
计算公式：
手术及操作编码正确率 =
手术及操作编码正确的病案数
检查有手术及操作记录的出院病案总数
× 100%
意义：手术及操作编码正确率是反映医疗机构病案编码质量的重要指标，对重要病
种质量评价、临床路径质量分析具有重要意义。 编码员应当根据国际疾病分类规则对临
床实施的手术操作准确编写 ICD- 9-CM- 3 手术操作代码。
医疗质量管理与控制指标汇编
007 || 006
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）
八、病案首页数据质量优秀率
定义：病案首页数据质量优秀的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页数据质量优秀率 =
病案首页数据质量优秀的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：病案首页数据质量优秀率是全面反映病案首页数据填报质量的主要指标。 医
疗机构应当对住院病案首页数据质量进行全面管理，使首页内容填报全面、准确。
九、医疗费用信息准确率
定义：医疗费用信息准确的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
医疗费用信息准确率 =
医疗费用信息准确的病案数
检查出院病案总数
× 100%
意义：医疗费用信息准确率是医疗费用分析的重要指标，用于评价医院是否启用标准收费
字典库及按照收费分类要求进行信息系统改造，并对照接口标准准确上传住院医疗费用信息。
十、病案首页数据上传率
定义：上传首页数据的病案数占同期出院病案总数的比例。
计算公式：
病案首页信息上传率 =
上传首页数据的病案数
同期出院病案总数
× 100%
意义：病案首页数据上传率是反映医疗机构首页数据导出及信息上传的完整性，是
利用首页数据客观评价医院服务能力和医疗质量的工作基础。
附件 1 住院病案首页必填项目列表
序号 项目 信息分类 序号 项目 信息分类
1 医疗机构 住院信息 39 ABO 血型 诊疗信息
2 组织机构代码 诊疗信息 40 Rh 血型 诊疗信息
3 第 次住院 住院信息 41 （主要手术）名称 诊疗信息
4 入院途径 住院信息 42 （主要手术）级别 诊疗信息
5 入院时间 住院信息 43 （主要手术）切口愈合等级 诊疗信息
6 入院科别 住院信息 44 （主要手术）麻醉方式 诊疗信息
7 （入院）病房 住院信息 45 （入院前）颅脑损伤时间 诊疗信息
8 转科科别 住院信息 46 （入院后）颅脑损伤时间 诊疗信息
9 出院时间 住院信息 47 （重症监护室）名称 诊疗信息
10 出院科别 住院信息 48 （重症监护室）进入时间 诊疗信息
11 （出院）病房 住院信息 49 （重症监护室）转出时间 诊疗信息
12 实际住院天数 住院信息 50 医疗付费方式 患者信息
13 科主任 住院信息 51 病案号 患者信息
14 主任（副主任）医师 住院信息 52 姓名 患者信息
15 主治医师 住院信息 53 性别 患者信息
16 住院医师 住院信息 54 出生日期 患者信息
17 责任护士 住院信息 55 年龄 患者信息
18 编码员 住院信息 56 国籍 患者信息
19 （主要手术）日期 住院信息 57 出生地（省、市、县） 患者信息
20 （主要手术）术者 住院信息 58 籍贯 患者信息
21 （主要手术）Ⅰ助 住院信息 59 民族 患者信息
22 （主要手术）Ⅱ助 住院信息 60 身份证号 患者信息
23 （主要手术）麻醉医师 住院信息 61 职业 患者信息
24 离院方式 住院信息 62 婚姻 患者信息
25 是否有 31 天内再次入院计划 住院信息 63 现住址（省、市、县、街道） 患者信息
26 日常生活能力评定量表得分（入院） 住院信息 64 现住址电话 患者信息
27 日常生活能力评定量表得分（出院） 住院信息 65 现住址邮编 患者信息
28 门急诊诊断 诊疗信息 66 户口地址（省、市、县、街道） 患者信息
29 门急诊诊断编码 诊疗信息 67 户口地址邮编 患者信息
30 （主要出院诊断）名称 诊疗信息 68 工作单位及地址 患者信息
31 （主要出院诊断）入院病情 诊疗信息 69 工作单位电话 患者信息
32 （主要出院诊断）疗效 诊疗信息 70 工作单位邮编 患者信息
医疗质量管理与控制指标汇编
009 || 008
住院病案首页数据质量管理与控制指标（2016 年版）
续表
序号 项目 信息分类 序号 项目 信息分类
33 （主要出院诊断）编码 诊疗信息 71 联系人姓名 患者信息
34 损伤中毒的外部原因 诊疗信息 72 联系人关系 患者信息
35 损伤中毒的外部原因编码 诊疗信息 73 联系人地址 患者信息
36
病理号（有一次住院多个标本的
可能）
诊疗信息 74 联系人电话 患者信息
37 病理诊断 诊疗信息 75 住院总费用 费用信息
38 有无药物过敏 诊疗信息 76 自付费用 费用信息
注：必填栏不能为空项，没有可填写内容时填写“-”
附件 2 住院病案首页数据质量评分标准
医院名称 患者姓名 病案号
检查项目 项目类别 项目数 评分项 分值 减分
患者基本信息
（18 分）
A 类 2
新生儿入院体重 4
新生儿出生体重 4
B 类 1 病案号 2
C 类 4
性别 1
出生日期 1
年龄 1
医疗付费方式 1
D 类 20
健康卡号、患者姓名、出生地、籍贯、
民族、身份证号、职业、婚姻状况、现
住址、电话号码、邮编、户口地址及邮
编、工作单位及地址、单位电话及邮编、
联系人姓名、关系、地址、电话号码。
分 / 项，
减至 4 分为止
住院过程信息
（26 分）
A 类 1 离院方式 4
B 类 5
入院时间 2
出院时间 2
实际住院天数 2
出院科别 2
是否有 31 天内再住院计划 2
C 类 3
入院途径 1
入院科别 1
转科科别 1
续表
检查项目 项目类别 项目数 评分项 分值 减分
诊疗信息
（50 分）
A 类 6
出院主要诊断 4
主要诊断编码 4
其他诊断
1 分 / 项，减
至 4 分为止
其他诊断编码
1 分 / 项，减
至 4 分为止
主要手术或操作名称 4
主要手术或操作编码 4
B 类 8
入院病情 2
病理诊断 2
病理诊断编码 2
切口愈合等级 2
颅脑损伤患者昏迷时间 2
其他手术或操作名称
分 / 项，
减至 2 分为止
其他手术或操作编码
分 / 项，
减至 2 分为止
手术及操作日期 2
C 类 3
门（急）诊诊断 1
门（急）诊诊断疾病编码 1
麻醉方式 1
D 类 12
损伤（中毒）外部原因及疾病编码、病
理诊断及编码和病历号、药物过敏史、
尸检记录、血型及 Rh 标识、手术级别、
术者、第一助手。
项，减至
3 分为止
费用信息
（6 分）
A 类 1 总费用 4
D 类 10
综合医疗服务类、诊断类、治疗类、康
复类、中医类、西药类、中药类、血液
和血制品类、耗材类、其他类。
每项 分，
减至 2 分为止
总分 100 分 减分
实际得分
检查人员： 检查时间
011 |
产科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
| 010
产科专业
医疗质量控制指标（2019 年版）
指标一、剖宫产 / 初产妇剖宫产率（OB-CSR/PCS-01）
（一）剖宫产率（OB-CSR-01）。
定义：单位时间内，剖宫产分娩产妇人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥ 28 周）总
人数的比例。
计算公式：
剖宫产率 =
剖宫产分娩产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：反映妊娠干预情况，是产科质量重要过程指标。
（二）初产妇剖宫产率（OB-PCS-01）。
定义：单位时间内，初产妇（定义：妊娠≥ 28 周初次分娩的产妇，既往无 28 周及
以上孕周分娩史）实施剖宫产手术人数占同期初产妇总人数的比例。
计算公式：
初产妇剖宫产率 =
初产妇剖宫产人数
同期初产妇总人数
× 100%
意义：反映初产妇人群中剖宫产干预情况。
指标二、阴道分娩椎管内麻醉使用率（OB-EPD-02）
定义：单位时间内，阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数（不含术中转剖宫产产妇人
数）占同期阴道分娩产妇总人数（不含术中转剖宫产产妇人数）的比例。
计算公式：
阴道分娩椎管内麻醉使用率 =
阴道分娩产妇实施椎管内麻醉人数
同期阴道分娩产妇总人数
× 100%
意义：反映产科助产服务质量重要的过程指标。
指标三、早产 / 早期早产率（OB-PB/EPB-03）
（一）早产率（OB-PB-03）。
定义：单位时间内，早产（孕周在 28 ～ 36+6 周之间的分娩）产妇人数占同期分娩
产妇（分娩孕周≥ 28 周）总人数的比例。
计算公式：
早产率 =
早产产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：早产是围产儿发病及死亡的重要原因，在保障母儿安全的情况下降低早产率
是产科质量管理的重要目标。
（二）早期早产率（OB-EPB-03）。
定义：单位时间内，早期早产（孕周在 28 ～ 33+6 周之间的分娩）产妇人数占同期
分娩产妇（分娩孕周≥ 28 周）总人数的比例。
计算公式：
早期早产率 =
早期早产产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：早期早产率与新生儿远期不良结局密切相关。
指标四、巨大儿发生率（OB-MS-04）
定义：单位时间内，巨大儿（出生体重≥ 4000g）人数占同期活产数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
013 || 012
产科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
计算公式：
巨大儿发生率 =
巨大儿人数
同期活产数
× 100%
意义：反映孕期体重管理的质量情况。
说明：活产数是指妊娠满 28 周及以上或出生体重达 1000 克及以上，娩出后有心跳、
呼吸、脐带搏动、肌张力 4 项生命体征之一的新生儿数。
指标五、严重产后出血发生率（OB-PPH-05）
定义：单位时间内，发生严重产后出血（分娩 24 小时内出血量≥ 1000ml）的产妇
人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥ 28 周）总人数的比例。
计算公式：
严重产后出血发生率 =
严重产后出血产妇人数
同期分娩产妇总人数
× 100%
意义：严重产后出血为妊娠严重并发症，反映产科质量的重要结果指标。
指标六、严重产后出血患者输血率（OB-PPT-06）
定义：单位时间内，发生严重产后出血（分娩 24 小时内出血量≥ 1000ml）实施输
血治疗（含自体输血）人数占同期发生严重产后出血患者总数的比例。
计算公式：
严重产后出血患者输血率 =
严重产后出血输血治疗人数
同期严重产后出血患者总数
× 100%
意义：反映严重产后出血的发生情况及输血治疗的实施情况。
指标七、孕产妇死亡活产比（OB-MMR-07）
定义：单位时间内，孕产妇在孕期至产后 42 天内因各种原因造成的孕产妇死亡人
数占同期活产数的比例。
计算公式：
孕产妇死亡活产比 =
孕产妇死亡人数
同期活产数
×
100000
100000
意义：反映医疗机构对严重母体疾病的处理及应急能力。
说明：（1）活产数是指妊娠满 28 周及以上或出生体重达 1000 克及以上，娩出后有
心跳、呼吸、脐带搏动、肌张力 4 项生命体征之一的新生儿数。
（2）本指标仅适用于提供分娩服务的医疗机构。
指标八、妊娠相关子宫切除率（OB-HYS-08）
定义：单位时间内，妊娠相关因素导致实施子宫切除人数占同期分娩产妇（分娩孕
周≥ 28 周）总人数的比例。
计算公式：
妊娠相关子宫切除率 =
妊娠相关子宫切除人数
同期分娩产妇总人数
×
100000
100000
意义：产科子宫切除的实施多用于为了挽救致命性的产后出血，反映医疗机构处理
严重产后出血的能力。
说明：（1）妊娠相关因素包括产前 / 产后出血、子宫破裂及感染等妊娠早期、中期
和晚期出现的产科相关因素，不包括妇科肿瘤及其他妇科疾病相关因素。
（2）本指标仅适用于提供分娩服务的医疗机构。
指标九、产后或术后非计划再次手术率（OB-ROP-09）
定义：单位时间内，产妇在同一次住院期间，产后或术后因各种原因导致患者需重
返手术室进行计划外再次手术（含介入手术）的人数占同期分娩产妇（分娩孕周≥ 28
周）总人数的比例。
计算公式：
产后或术后非计划再次手术率 =
产后或术后发生非计划再次手术人数
同期分娩产妇总人数
×
100000
100000
意义：反映医疗机构对于分娩过程处理及干预的有效性。
015 |
医疗质量管理与控制指标汇编
| 014
指标十、足月新生儿 5分钟Apgar 评分＜ 7分发生率（OB-NA-10）
定义：单位时间内，足月新生儿（分娩孕周≥ 37 周）出生后 5 分钟 Apgar 评分＜ 7
分人数占同期内足月活产儿总数的比例。
计算公式：
足月新生儿 5 分钟 Apgar
评分＜ 7 分发生率
=
足月新生儿 5 分钟 Apgar 评分＜ 7 分人数
同期足月活产儿总数
×100%
意义：反映新生儿窒息高危因素的产前识别及产时复苏能力。
说明：（1）足月活产儿是指妊娠满 37 周及以上，娩出后有心跳、呼吸、脐带搏动、
肌张力 4 项生命体征之一的新生儿。
（2）Apgar 评分具体标准为：
1）皮肤颜色：评估新生儿肺部血氧交换的情况。 全身皮肤呈粉红色为 2 分，四肢
末梢呈青紫色为 1 分，全身呈青紫色或苍白为 0 分。
2）心率：评估新生儿心脏跳动的强度和节律性。 心搏有力大于 100 次 / 分钟为 2
分，心搏微弱小于 100 次 / 分钟为 1 分，听不到心音为 0 分。
3）呼吸：评估新生儿中枢和肺脏的成熟度。 呼吸规律为 2 分，呼吸节律不齐（如
浅而不规则或急促费力）为 1 分，没有呼吸为 0 分。
4）肌张力：评估新生儿中枢反射及肌肉强健度。 肌张力正常为 2 分，肌张力异常
亢进或低下为 1 分，肌张力松弛为 0 分。
5）反射：评估新生儿对外界刺激的反应能力。 对弹足底或其他刺激大声啼哭为 2
分，低声抽泣或皱眉为 1 分，毫无反应为 0 分。
呼吸内科专业
医疗质量控制指标（2019 年版）
一、急性肺血栓栓塞症
指标一、急性肺血栓栓塞症（PTE）患者确诊检查比例（RES-PTE-01）
定义：单位时间内，出院诊断为急性 PTE 患者行确诊检查的人数与同期急性 PTE
患者总数的比值。
计算公式：
急性 PTE 患者确诊检查比例 =
急性 PTE 患者行确诊检查人数
同期急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：确诊检查对急性 PTE 的诊断具有重要意义，是确诊急性 PTE 不可或缺的
条件。
说明：急性 PTE 确诊检查包括：CT 肺动脉造影或放射性核素肺通气灌注扫描或磁
共振肺动脉造影或肺动脉造影中任一项。
指标二、急性PTE患者行深静脉血栓相关检查比例（RES-PTE-02）
定义：单位时间内，急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查的人数与同期急性 PTE
患者总数的比值。
医疗质量管理与控制指标汇编
017 || 016
呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
计算公式：
急性 PTE 患者行深静脉
血栓相关检查比例
=
急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查人数
同期急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：深静脉血栓相关检查对急性 PTE 诊断及选择治疗方案具有重要意义。
说明：急性 PTE 患者行深静脉血栓相关检查包括：静脉超声、CT 静脉造影、放射
性核素静脉显象、磁共振静脉造影、静脉造影中任一项。
指标三、急性PTE患者行危险分层相关检查比例（RES-PTE-03）
定义：单位时间内，急性 PTE 患者行危险分层相关检查的人数与同期急性 PTE 患
者总数的比值。
计算公式：
急性 PTE 患者行危险
分层相关检查比例
=
急性 PTE 患者行危险分层相关检查人数
同期急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：急性 PTE 危险分层是确诊后制定治疗方案的前提，具有重要指导意义。
说明：危险分层相关检查包括影像学检查和心脏生物学标志物检查。 其中影像学检查
包括超声心动图或 CT 肺动脉造影检查；心脏生物学标志物包括 BNP/NT-proBNP、肌钙蛋白。
肺血栓栓塞症危险分层
危险分层 休克或低血压
影像学
（右心室功能不全）a
实验室指标
（心脏生物学标志物升高）b
高危 + + +/-
中高危 - + +
中低危 - +/-c -/+c
低危 - - -
注：a：右心功能不全（RVD）的诊断标准：影像学证据包括超声心动图或 CT 提示
RVD，超声检查符合下述 2 项指标即可诊断 RVD：（1）右心室扩张（右心室舒张末期内径
/ 左心室舒张末期内径 > 或 ）；（2）右心室前壁运动幅度减低（<5mm）；（3）吸气
时下腔静脉不萎陷；（4）三尖瓣反流速度增快；估测三尖瓣反流压 >30mmHg。CTPA 检查
符合以下条件也可诊断 RVD：四腔心层面发现的右心室扩张（右心室舒张末期内径 / 左心
室舒张末期内径＞ 或 ）。b：心脏生物学标志物包括心肌损伤标志物（心脏肌钙蛋白
T 或 I）和心衰标志物（BNP、NT-proBNP）。c：影像学和实验室指标两者之一阳性。
指标四、住院期间行溶栓治疗的高危急性PTE患者比例（RES-PTE-04）
定义：单位时间内，住院期间行溶栓治疗的高危急性 PTE 患者数与同期行溶栓治疗的
急性 PTE 患者总数的比值。
计算公式：
住院期间行溶栓治疗的
高危急性 PTE 患者比例
=
住院期间行溶栓治疗的高危急性 PTE 患者数
同期行溶栓治疗的急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：溶栓治疗风险较高，仅适用于高危患者及中高危患者的补救治疗，该指标可
反映医疗机构对溶栓治疗适应症的掌握情况。
说明：高危急性 PTE 定义：患者出现休克或者持续性低血压为可疑高危急性 PTE。
休克或者持续性低血压是指收缩压 <90mmHg 和（或）下降≥ 40mmHg，并持续 15 分钟
以上，排除新发心律失常、血容量下降、脓毒血症。
指标五、急性PTE患者住院期间抗凝治疗比例（RES-PTE-05）
定义：单位时间内，急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗人数与同期急性 PTE 患者总
数的比值。
计算公式：
急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗比例 =
急性 PTE 患者住院期间抗凝治疗人数
同期急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：抗凝治疗为急性 PTE 基本治疗方法，可以有效地防止血栓再形成和复发，降
低急性 PTE 患者的死亡率。
指标六、急性PTE患者住院死亡率（RES-PTE-06）
定义：单位时间内，住院急性 PTE 患者死亡人数与同期住院急性 PTE 患者总数的比值。
计算公式：
急性 PTE 患者住院死亡率 =
住院急性 PTE 患者死亡人数
同期住院急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构急性 PTE 患者疾病的严重程度及对急性 PTE 的救治能力。
医疗质量管理与控制指标汇编
019 || 018
呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
指标七、急性PTE患者住院期间发生大出血比例（RES-PTE-07）
定义：单位时间内，住院急性 PTE 患者发生大出血的人数与同期住院急性 PTE 患
者总数的比值。
计算公式：
急性 PTE 患者住院期间发生大出血比例 =
急性 PTE 患者发生大出血的人数
同期住院急性 PTE 患者总数
× 100%
意义：大出血是影响患者预后的重要因素之一，也是评价抗凝及溶栓等治疗手段安
全性的重要指标之一。
说明：大出血定义：
（1）致死性出血。
（2）某些重要部位或器官的出血，如颅内、脊柱内、腹膜后、关节内、心包等，以
及因出血引起的骨筋膜室综合征。
（3）出血导致血流动力学不稳定，和（或）在 24 ～ 48 小时内引起的血红蛋白水平
下降 20g/L 以上，或需要输至少 2 个单位全血或红细胞。
（4）手术部位出血需要再次进行切开，关节镜或血管内介入等，或关节腔内出血致
活动或伤口恢复推迟，使住院时间延长或伤口加深。
二、慢性阻塞性肺疾病急性加重
指标一、慢阻肺急性加重患者住院期间行动脉血气分析比例（RES-
COPD-01）
定义：单位时间内，住院期间至少进行一次动脉血气分析的慢阻肺急性加重患者数
占同期住院慢阻肺急性加重患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院
期间行动脉血气分析比例
=
住院期间行动脉血气分析慢阻肺急性加重患者数
同期住院慢阻肺急性加重患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重患者的病情严重程度。
指标二、�慢阻肺急性加重患者住院期间胸部影像学检查比例（RES-
COPD-02）
定义：单位时间内，住院期间行胸部影像学检查（X 线 /CT）的慢阻肺急性加重患
者数占同期住院慢阻肺患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院
期间胸部影像学检查比例
=
住院期间行胸部影像学检查慢阻肺急性加重患者数
同期住院慢阻肺急性加重患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重有无并发症及合并症。
指标三、�慢阻肺急性加重患者住院期间心电图检查比例（RES-COPD-03）
定义：单位时间内，住院期间行心电图检查的慢阻肺急性加重患者数占同期住院慢
阻肺患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院
期间心电图检查比例
=
住院期间进行心电图检查慢阻肺患者数
同期住院慢阻肺患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重患者是否合并心律失常、心肌缺血、肺源性心脏病等。
指标四、�慢阻肺急性加重患者住院期间超声心动图检查比例（RES-
COPD-04）
定义：单位时间内，住院期间行超声心动图检查的慢阻肺急性加重患者数占同期住
院慢阻肺急性加重患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院
期间超声心动图检查比例
=
住院期间进行超声心动图检查
慢阻肺急性加重患者数
同期住院慢阻肺急性加重患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重患者是否合并肺源性心脏病。
医疗质量管理与控制指标汇编
021 || 020
呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
指标五、�慢阻肺急性加重患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例
（RES-COPD-05）
定义：单位时间内，住院慢阻肺急性加重患者抗感染治疗前病原学送检人数占同期
住院慢阻肺急性加重患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院期间
抗感染治疗前病原学送检比例
=
住院慢阻肺急性加重患者抗感染治疗前
病原学送检人数
同期住院慢阻肺急性加重
患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重患者的抗菌药物使用的规范性。
说明：病原学检查包括下列检查之一：痰 / 肺泡灌洗液涂片、培养，鼻 / 咽拭子病
毒检测，血培养。
指标六、�慢阻肺急性加重患者住院期间雾化吸入支气管扩张剂应用比例
（RES-COPD-06）
定义：单位时间内，住院期间应用雾化吸入支气管扩张剂治疗的慢阻肺急性加重患
者数占同期住院慢阻肺急性加重患者总数的比值。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院期间
雾化吸入支气管扩张剂应用比例
=
住院期间应用雾化吸入支气管
扩张剂治疗的慢阻肺急性加重患者数
同期住院慢阻肺急性加重
患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重期治疗的规范性。
指标七、慢阻肺急性加重患者住院死亡率（RES-COPD-07）
定义：单位时间内，住院慢阻肺急性加重患者死亡人数占同期住院慢阻肺急性加重
患者总数的比例。
计算公式：
慢阻肺急性加重患者住院死亡率 =
住院慢阻肺急性加重患者死亡人数
同期住院慢阻肺急性加重患者总数
× 100%
意义：反映慢阻肺急性加重患者疾病严重程度。
指标八、�使用有创机械通气的慢阻肺急性加重患者死亡率（RES-COPD-08）
定义：单位时间内，使用有创机械通气治疗的慢阻肺急性加重患者死亡人数占同期
住院使用有创机械通气治疗的慢阻肺急性加重患者总数的比例。
计算公式：
使用有创机械通气
慢阻肺急性加重患者死亡率
=
使用有创机械通气治疗
的慢阻肺急性加重患者死亡人数
同期住院使用有创机械通气的
慢阻肺急性加重患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对病情严重需要有创机械通气治疗的慢阻肺患者的救治能力。
三、住院成人社区获得性肺炎
指标一、�住院成人社区获得性肺炎（CAP）患者进行CAP严重程度评估的
比例（RES-CAP-01）
定义：单位时间内，进行了 CAP 严重程度评估的住院 CAP 患者数占同期住院 CAP
患者总数的比例。
计算公式：
住院 CAP 患者进行 CAP
严重程度评估的比例
=
进行了 CAP 严重程度评估的住院 CAP 患者数
同期住院 CAP 患者总数
×100%
意义：反映 CAP 患者诊断的规范性。
说明：常用 CAP 严重程度评分系统
医疗质量管理与控制指标汇编
023 || 022
呼吸内科专业医疗质量控制指标（2019 年版）
评分系统 预测指标和计算方法 风险评分
CURB-65 评分 [64]
共 5 项指标，满足 1 项得 1 分：
（1）意识障碍；（2）尿素氮＞ 7 mmol/l：（3）
呼吸率 30 次 /min；（4）收缩压＜ 90 mmHg 或舒张
压 60 mmHg：（5）年龄≥ 65 岁
评估死亡风险
0~1 分：低危；
2 分：中危；
3 ～ 5 分：高危
CRB-65 评分 [64]
共 4 项指标，满足 1 项得 1 分：
（1）意识障碍；（2）呼吸频率≥ 30 次 /min；
（3）收缩压＜ 90 mmHg 或舒张压≤ 60 mmHg；（4）
年龄≥ 65 岁
评估死亡风险
0 分：低危，门诊治疗；
1-2 分：中危，建议住院或
格随访下院外治疗；
≥3分：高危，应住院治疗
PS1 评分 [65]
年龄（女性 -10 分）加所有危险因素得分总和：
（1）居住在养老院（+10 分）
（2）基础疾病：肿（+30 分）；肝病（+20 分）；
充血性心力衰竭（+10 发）；脑血管疾病（+10 分）；
肾病（+10 分）
（3）体征：意识状态改变（+20 分）；呼吸频
率≥ 30 次 /min（+20 分）；收缩压＜ 90 mmHg（+20
分）；体温＜ 35℃或≥ 40℃（+15 分）；脉博≥ 125
次 /min（+10 分）
（4）实验室检查：动脉血 pH ＜ （+30 分）；
血尿素氮 1 mmol/l（+20 分）；血钠＜ 130 mmol/l.（+20
分）；血糖≥ 14 mmol/L（+10 分）；红细胞压积（Hct）
<30%（+10 分）；PaO2 ＜ 60 mmHg（或指氧饱和度
＜ 90％）（+10 分）
（5）胸部影像：胸腔积液（+10 分）
评估死亡风险
低危：Ⅰ级（＜ 50 岁，
无基础疾病）；Ⅱ级（≤ 70
分）；Ⅲ级（71-90 分）；
中危：Ⅳ级（9-130 分）；
高危：Ⅴ级（＞ 130 分）；
Ⅳ和 V 级需要住院治
CURXO 评分 [66]
主要指标：
（1）动脉血 pHl ＜ ；（2）收缩压＜ 9 mmH
次要指标：
（1）呼吸率＞ 30 次 /min；（2）章识障碍；（3）
血尿素＞ 11 mmol/L；④ PaO2 ＜ 54 mmHg 或氧合指
数＜ 250 mmHg；（5）年龄≥ 80 岁；（6）X 线片
示多叶或双侧肺受累
符合 1 项主要指标或 2 项
以上次要指标，为重症
CAP
SMART-COP 评分 [67]
下列所有危险因素得分总和：
收缩压＜ 90mmHg（+2 分）；X 线片多肺叶受
累（+1 分）；血清白蛋白＜ 35/L（+1 分）；呼吸
率≥ 30 次 /min（＞ 50 岁）或≥ 25 次 /min（≤ 50 岁）
（+1 分）；心率≥ 125 次（+1 分析）；
新发的意识障（+1 分）；
低 氧 血（+2 分）：PaO2 ＜ 70 mmHg 或 指 氧 饱
和度≤ 93％或成氧合指数＜ 33mmHg（≤ 50 岁）；
PaO2 ＜ 60 mmHg 或指氧饱和度≤ 90％或氧合指数＜
250 mmHg（＞ 50 岁）；动脉血 pH ＜ （+ 分 2）
0-2 分：低风险
3-4 分：中度风险
5~6 分：高风险
7-8 分：极高风险。
本表内容参考《中国成人社区获得性肺炎诊断和治疗指南（2016 年版）》
指标二、�低危CAP患者住院比例（RES-CAP-02）
定义：单位时间内，住院低危 CAP 患者数占同期住院 CAP 患者总数的比例。
计算公式：
低危 CAP 患者住院比例 =
住院低危 CAP 患者数
同期住院 CAP 患者总数
×100%
意义：反映对 CAP 患者住院指征的把握能力及对医疗资源的管理能力。 根据 CAP
病情严重程度评估，低危患者应该门诊治疗。 低危 CAP 患者住院治疗意味着占用有限
的病床资源，造成不必要的医疗花费。
说明：低危 CAP 患者指的是采用上述某一 CAP 严重程度评分系统进行评估后死亡风险
归为低危的患者，包括 CURB-65 评分 0-1 分、或者 CRB 评分 0 分、或者 PSI 评分≤ 90 分
的患者。
指标三、�CAP患者住院期间抗感染治疗前病原学送检比例（RES-CAP-03）
定义：单位时间内，抗感染治疗前行病原学送检的住院 CAP 患者数占同期住院
CAP 患者总数的比例。
计算公式：
CAP 患者住院期间抗感染
治疗前病原学送检比例
=
抗感染治疗前行病原学送检的住院 CAP 患者数
同期住院 CAP 患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对 CAP 诊疗的规范性。
说明：病原学检查包括下列检查之一：痰 / 肺泡灌洗液 / 胸腔积液涂片、培养，鼻 /
咽拭子病毒检测，非典型病原体检测，血培养。
指标四、CAP患者住院死亡率（RES-CAP-04）
定义：单位时间内，住院 CAP 患者死亡人数与同期住院 CAP 患者总数的比值。
计算公式：
CAP 患者住院死亡率 =
住院 CAP 患者死亡人数
同期住院 CAP 患者总数
× 100%
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医疗质量管理与控制指标汇编
| 024
意义：反映收治 CAP 患者的疾病严重程度。
指标五、住院CAP患者接受机械通气的比例（RES-CAP-05）
定义：单位时间内，住院期间接受机械通气（包括无创 / 有创机械通气）的 CAP 患
者数与住院 CAP 患者总数的比值。
计算公式：
住院 CAP 患者接受机械通气的比例 =
住院期间接受机械通气的 CAP 患者数
同期住院 CAP 患者总数
×100%
意义：机械通气是 CAP 患者合并呼吸衰竭时重要的治疗手段，该指标有助于评价收
治患者的严重程度及相应治疗的规范性。
神经系统疾病
医疗质量控制指标（2020 年版）
一、癫痫与惊厥性癫痫持续状态
指标一、癫痫发作频率记录率（NEU-EPI-01）
定义：单位时间内，住院癫痫患者中各种发作类型的发作频率均得到记录的人数占
同期住院癫痫患者总数的比例。
计算公式：
癫痫发作频率记录率 =
各种发作类型的发作频率均得到记录的住院癫痫患者数
同期住院癫痫患者总数
×100%
意义：治疗癫痫的主要目标是减少发作频率。 准确记录各种发作类型的发作频率是
抗癫痫治疗的依据和基础，也与健康相关生活质量的改善密切相关，是反映癫痫治疗效
果的重要过程指标之一。
说明：（1）癫痫指至少 2 次间隔 > 24 小时的非诱发性（或反射性）痫性发作，或确
诊某种癫痫综合征。 参考国际抗癫痫联盟（ILAE）发布的《ILAE 官方报告：癫痫实用
定义》。
（2）癫痫的发作分类包括：局灶性发作、全面性发作、不明起始部位发作、未能分
类发作。 参考 ILAE 发布的《癫痫发作类型的操作分类：国际抗癫痫联盟意见书》。
医疗质量管理与控制指标汇编
027 || 026
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
指标二、抗癫痫药物规范服用率（NEU-EPI-02）
定义：单位时间内，住院癫痫患者（确诊 3 月及以上）中近 3 月按照癫痫诊断类
型规范使用抗癫痫药物治疗的人数占同期住院癫痫患者（确诊 3 月及以上）人数的
比例。
计算公式：
抗癫痫药物规范服用率 =
近 3 月规范使用抗癫痫药物治疗的住院
癫痫患者（确诊 3 月及以上）数
同期住院癫痫患者
（确诊 3 月及以上）总数
× 100%
意义：减少癫痫发作频率与患者生活质量密切相关，对于每一例确诊的患者，均应
采用抗癫痫药物控制癫痫发作。 反映医疗机构使用抗癫痫药物规范性。
说明：规范使用抗癫痫药物指患者依照发作类型服用恰当的抗癫痫药物，按照规范
剂量，规律服用抗癫痫药物 3 月及以上。 参考中国成人癫痫患者长程管理共识专家协作
组发布《关于成人癫痫患者长程管理的专家共识》。
指标三、抗癫痫药物严重不良反应发生率（NEU-EPI-03）�
定义：单位时间内，住院癫痫患者病程中发生抗癫痫药物严重不良反应的人次数与
同期住院癫痫患者总人次数的比值。
计算公式：
抗癫痫药物严重不良反应发生率 =
病程中发生抗癫痫药物严重不良
反应的住院癫痫患者人次数
同期住院癫痫患者总人次数
× 100%
意义：反映医疗机构合理使用抗癫痫药物的合理性。
说明：抗癫痫药物严重不良反应指：使用抗癫痫药物后导致患者需前往门诊就诊，
并减药、停药或对症处理；或导致患者需要住院治疗；或住院时间延长；或导致胎儿先
天性畸形或出生缺陷。
指标四、癫痫患者病因学检查完成率（NEU-EPI-04）
定义：单位时间内，住院癫痫患者完成神经影像学检查（如头颅 CT 或核磁共振）
及脑电图学相关检查（普通或视频长程脑电图）的人数占同期住院癫痫患者总数的比例。
计算公式：
癫痫患者病因
学检查完成率
=
完成神经影像学及脑电图学相关检查的住院癫痫患者数
同期住院癫痫患者总数
× 100%
意义：神经电生理及神经影像学是重要的明确癫痫病因的手段，其完成率反映医疗
机构癫痫医疗质量。
说明：神经影像学检查指头部 CT 或核磁共振检查，脑电图学相关检查包括常规头
皮脑电图监测或长程视频脑电图监测。 癫痫患者病因学检查应完成神经影像学检查及脑
电图学相关检查。
指标五、癫痫患者精神行为共患病筛查率（NEU-EPI-05）��
定义：单位时间内，住院癫痫患者完成共患病（抑郁症、焦虑症）筛查人数占同期
住院癫痫患者总数的比例。
计算公式：
癫痫患者精神行为共患病筛查率=
进行精神行为共患病筛查的住院癫痫患者数
同期住院癫痫患者总数
×100%
意义：精神和行为障碍是所有癫痫患者及家庭的一个重要担忧和负担，其带来的社
会负担及负面影响远远大于患者本身的发作情况。 该指标体现医疗机构对癫痫患者抑郁
症及焦虑症为主的精神疾病共病筛查情况。
说明：癫痫患者精神行为共患病焦虑症、抑郁症筛查应使用经验证的中文版筛查
量表。
指标六、育龄期女性癫痫患者妊娠宣教执行率（NEU-EPI-06）
定义：单位时间内，住院育龄期（18 ～ 44 岁，月经周期正常）女性癫痫患者（或
照料者）在一年内至少接受过 1 次关于癫痫及治疗如何影响避孕或妊娠咨询者占同期育
医疗质量管理与控制指标汇编
029 || 028
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
龄期女性住院癫痫患者的比例。
计算公式：
育龄期女性癫痫患者
妊娠宣教执行率
=
每年至少接受过 1 次关于癫痫及其治疗如何影响避孕或妊
娠的咨询的育龄期女性住院癫痫患者（或其照料者）数
同期住院育龄期女性
癫痫患者总数
×100%
意义：癫痫与生育能力下降、妊娠风险增加以及新生儿畸形风险相关，该指标体现
对育龄期女性癫痫患者的治疗方案计划性和管理水平。
说明：育龄期女性癫痫患者指确诊癫痫，且具有生育可能的女性（18 ～ 44 岁）患
者。 育龄期女性患者（或其照料者）应每年至少接收一次关于癫痫及其治疗对避孕、妊
娠可能的影响的咨询：包括生殖内分泌情况的评估或相应的药物调整；避孕教育；围孕
期叶酸增补知识普及；孕期癫痫及抗癫痫药物潜在风险讨论；妊娠安全教育；哺乳知识
普及；针对妊娠需求进行药物评估或调整及其他相关问题。
指标七、癫痫患者择期手术在院死亡率（NEU-EPI-07）
定义：单位时间内，所有住院行癫痫择期手术的癫痫患者术后在院死亡率。
计算公式：
癫痫患者择期手术在院死亡率 =
行癫痫择期手术后在院死亡患者数
同期住院行癫痫择期手术的患者总数
× 100％
意义：是反映医疗机构癫痫外科医疗质量的终点指标，体现了医疗机构癫痫外科的
综合质量。
说明：对两种及以上足量抗癫痫药物规范治疗失败的癫痫患者，应进行癫痫手术评估。
癫痫手术评估检测包括：头皮脑电图检测、发作期视频脑电图检测、头部核磁共振、头部
PET/CT 或 PET/MRI 及头部功能影像检测。 对上述各项检测均提示一致的致痫灶，应行择期
手术。
指标八、癫痫患者术后并发症发生率（NEU-EPI-08）
定义：单位时间内，所有住院行癫痫手术的癫痫患者术后并发症发生率。
计算公式：
癫痫患者术后并发症发生率 =
行癫痫手术后在院并发症发生人数
同期住院行癫痫手术的患者总数
× 100％
意义：反映医疗机构癫痫外科手术术后并发症情况。 控制术后并发症的发生有利于
患者早期恢复和长期预后。
说明：癫痫手术的术后并发症包括：脑脊液漏、脑积水、颅内 / 颅外感染（浅表或深
部）、颅内或硬膜外脓肿、缺血性脑血管病、颅内血肿、静脉窦血栓形成、深静脉血栓形
成、肺栓塞、肺部感染、代谢紊乱、语言障碍、记忆障碍、偏瘫、精神障碍、视野缺损。
指标九、癫痫患者术后病理明确率（NEU-EPI-09）
定义：单位时间内，所有住院行癫痫病灶切除手术的癫痫患者术后病理结果明确率。
计算公式：
癫痫患者术后病理明确率 =
行癫痫手术后病理明确患者数
同期住院行癫痫手术的患者总数
× 100％
意义：反映医疗机构癫痫外科手术术后病理诊断明确情况。 患者病理结果是后续治
疗和预后的基石，明确病理结果，有助于患者长期治疗、随访及教育。
说明：癫痫术后病理明确指规范确切的临床病理诊断，包括明确癫痫患者切除病灶
的病理诊断为：皮质发育畸形、局灶性皮质发育不良、结节性硬化、海马硬化、灰质异
位、肿瘤、软化灶、胶质瘢痕、炎症、血管畸形、感染性病变、非特异性改变等。
指标十、癫痫手术患者出院时继续抗癫痫药物治疗率（NEU-EPI-10）
定义：单位时间内，所有住院行手术治疗的癫痫患者出院时继续抗癫痫药物治疗率。
计算公式：
癫痫手术患者出院时
继续抗癫痫药物治疗率
=
出院时继续抗癫痫药物治疗的癫痫手术患者数
同期住院行癫痫手术的患者总数
× 100％
意义：反映医疗机构癫痫外科手术术后序贯治疗情况。 完成癫痫手术治疗后，患者
应该在专科医师指导下继续抗癫痫药物治疗以达到更优的癫痫发作控制。
说明：癫痫手术患者出院时应按照既往药物治疗方案，规范服用抗癫痫药物。
医疗质量管理与控制指标汇编
031 || 030
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
指标十一、惊厥性癫痫持续状态发作控制率（NEU-EPI-11）
定义：单位时间内，惊厥性癫痫持续状态患者中发作在接诊后 1 小时内得到控制的
人数占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
惊厥性癫痫持续
状态发作控制率
=
发作在接诊后 1 小时内得到控制的惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数
×100％
意义：惊厥性癫痫持续状态治疗的主要目标是尽快控制痫性发作，减少神经损伤，
与患者预后密切相关。
说明：（1）惊厥性癫痫持续状态是指，每次全身性强直 - 阵挛（GTC）发作持续
5 分钟以上；或 2 次以上，发作间期意识未能完全恢复。
（2）惊厥性癫痫持续状态在接诊后经观察期、第一阶段、第二阶段和第三阶段治疗
后按照标准流程已经到 60 分钟的时间点，已经使用了第三阶段治疗仍无法控制发作时为
超级难治性惊厥性癫痫持续状态。 因此，采用接诊后 1 小时（60 分钟）作为评估癫痫持
续状态发作控制率的时间点。 治疗阶段流程图参考《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治
疗中国专家共识》。
指标十二、惊厥性癫痫持续状态初始治疗标准方案应用率（NEU-EPI-12）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中应用指南推荐的初始治疗标准
方案治疗的患者数占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
惊厥性癫痫持续状态初始
治疗标准方案应用率
=
应用标准初始治疗方案治疗的
住院惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫
持续状态患者总数
× 100％
意义：使用惊厥性癫痫持续状态治疗的初始治疗标准方案尽快控制发作，减少神经
损伤，与患者预后密切相关。
说明：初始治疗方案参考《成人全面性惊厥性癫痫持续状态治疗中国专家共识》。
指标十三、�难治性惊厥性癫痫持续状态患者麻醉药物应用率（NEU-EPI-13）
定义：单位时间内，住院难治性惊厥性癫痫持续状态患者应用麻醉药物治疗的人数
占同期住院难治性惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
难治性惊厥性癫痫持续
状态患者麻醉药物应用率
=
应用麻醉药物治疗的住院难治性
惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院难治性惊厥性癫痫
持续状态患者总数
× 100％
意义：难治性惊厥性癫痫持续状态一线、二线治疗药物均无效，死亡率高，应在这
类患者中应用麻醉药物控制发作。
说明：（1）难治性惊厥性癫痫持续状态定义为经过第一阶段和第二阶段治疗均无
效，已经进入第三阶段治疗的患者。
（2）麻醉药物指丙泊酚或咪达唑仑注射剂。
（3）难治性惊厥性癫痫持续状态的治疗方案参考《成人全面性惊厥性癫痫持续状态
治疗中国专家共识》。
指标十四、�难治性惊厥性癫痫持续状态患者气管插管或机械通气应用率
（NEU-EPI-14）
定义：单位时间内，收治入院的难治性惊厥性癫痫持续状态患者启动气管插管或机
械通气治疗的人数占同期住院难治性惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
难治性惊厥性癫痫持续状态患
者气管插管或机械通气应用率
=
启动气管插管或机械通气的难治性
惊厥性癫痫持续状态住院患者数
同期住院难治性惊厥性
癫痫持续状态患者总数
× 100％
意义：难治性惊厥性癫痫持续状态需给予必要的生命支持，尤其是呼吸支持（气管
插管或机械通气），防止因惊厥时间过长而导致不可逆的脑损伤和重要脏器损伤。
医疗质量管理与控制指标汇编
033 || 032
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
指标十五、在院惊厥性癫痫持续状态患者脑电监测率（NEU-EPI-15）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中入院 24 小时内完成同步脑电
监测的人数占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
在院癫痫持续状态患者脑电监测率 =
入院 24 小时内完成同步脑电监测的
惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫
持续状态患者总数
×100％
意义：完成同步脑电监测是惊厥性癫痫持续状态患者临床评估的核心。
指标十六、在院惊厥性癫痫持续状态患者影像检查率（NEU-EPI-16）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中入院 72 小时内完成神经影像
学检查的人数占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
在院惊厥性癫痫持续
状态患者影像检查率
=
入院 72 小时内完成神经影像学检查的
惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫
持续状态患者总数
× 100％
意义：神经影像检查是惊厥性癫痫持续状态患者病因诊断的重要手段。
说明：神经影像学检查指头部 MRI 或 CT 检查。
指标十七、在院惊厥性癫痫持续状态患者脑脊液检查率（NEU-EPI-17）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中入院 72 小时内完成脑脊液相
关病因学检查的人数占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
在院惊厥性癫痫持续状态
患者脑脊液检查率
=
入院 72 小时内完成脑脊液相关病因学检查的
惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫
持续状态患者总数
× 100％
意义：脑脊液检查是惊厥性癫痫持续状态患者病因诊断的重要手段。
说明：（1）脑脊液病因学检查指脑脊液常规、生化、细胞学及病原学检查。
（2）入院 72 小时内及本次发病以来在院外完成的脑脊液病因学检查均纳入统计
范围。
指标十八、�在院期间惊厥性癫痫持续状态患者病因明确率（NEU-EPI-18）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中在院期间病因学明确的患者数
占同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
在院期间惊厥性癫痫持
续状态患者病因明确率
=
住院期间病因学明确的惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数
× 100％
意义：癫痫持续状态病因的筛查是临床治疗的重要依据，其完成率反映医疗机构癫
痫医疗质量控制。
说明：惊厥性癫痫持续状态的病因包括感染、脑血管病、肿瘤、中毒 / 代谢紊乱等。
指标十九、惊厥性癫痫持续状态患者在院死亡率（NEU-EPI-19）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中院内死亡的患者数占同期住院
惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
惊厥性癫痫持续状态
患者在院死亡率
=
院内死亡的惊厥性癫痫持续状态住院患者数
同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数
× 100％
意义：惊厥性癫痫持续状态在院死亡率是评估在院癫痫持续状态治疗效果的终点指标。
指标二十、�惊厥性癫痫持续状态患者随访（出院 30天内）死亡率（NEU-
EPI-20）
定义：单位时间内，住院惊厥性癫痫持续状态患者中出院 30 天内死亡患者数占同
期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
035 || 034
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
惊厥性癫痫持续状态患者随
访（出院 30 天内）死亡率
=
出院 30 天内死亡的惊厥性癫痫持续状态患者数
同期住院惊厥性癫痫持续状态患者总数
×100％
意义：惊厥性癫痫持续状态患者随访死亡率是短期内评估惊厥性癫痫持续状态治疗
效果的终点指标。
二、脑梗死
指标一、脑梗死患者神经功能缺损评估率（NEU-STK-01）
定义：单位时间内，入院时采用美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）进行神经
功能缺损评估的脑梗死患者数，占同期住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
脑梗死患者神经
功能缺损评估率
=
入院时行神经功能缺损 NIHSS 评估的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构收住院脑梗死患者病情评估开展情况。
说明：（1）美国国立卫生研究院卒中量表（NIHSS）参照《中国脑血管病临床管理
指南》的中文翻译版本。
（2）脑梗死即缺血性卒中，采用《中国脑血管病临床管理指南》定义，是指因脑部
血液循环障碍，缺血、缺氧所致的局限性脑组织缺血性坏死或软化。
指标二、�发病 24小时内脑梗死患者急诊就诊 30分钟内完成头颅CT影像
学检查率（NEU-STK-02）
定义：单位时间内，发病 24 小时内急诊就诊行头颅 CT 影像学检查的脑梗死患者
中，30 分钟内获得头颅 CT 影像学诊断信息的患者所占的比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患
者急诊就诊 30 分钟内完
成头颅 CT 影像学检查率
=
发病 24 小时内急诊就诊的脑梗死患者 30 分钟内
获得头颅 CT 影像学诊断信息的人数
同期发病 24 小时内急诊就诊行头颅 CT 影像
学检查的脑梗死患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对发病 24 小时内脑梗死患者及时检查评估的能力。
指标三、�发病 24小时内脑梗死患者急诊就诊 45分钟内临床实验室检查完
成率（NEU-STK-03）
定义：单位时间内，发病 24 小时内到急诊就诊行实验室检查（包括血常规、血糖、
凝血、电解质、肝肾功能）的脑梗死患者中，45 分钟内获得临床实验室诊断信息的患者所
占的比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死
患者急诊就诊 45 分内
临床实验室检查完成率
=
发病 24 小时内急诊就诊脑梗死患者
45 分钟内获得临床实验室诊断信息的人数
同期发病 24 小时内急诊就诊
行实验室检查的脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对急性脑梗死患者及时评估检查的能力。
指标四、发病 小时内脑梗死患者静脉溶栓率（NEU-STK-04）
定义：单位时间内，发病 小时内静脉溶栓治疗的脑梗死患者数占同期发病
小时内到院的脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
发病 小时内脑梗
死患者静脉溶栓率
=
发病 小时内静脉溶栓治疗的脑梗死患者数
同期发病 小时到院的脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构开展发病 小时内脑梗死患者静脉溶栓救治的能力。
指标五、�静脉溶栓的脑梗死患者到院到给药时间小于60分钟的比例（NEU-
STK-05）
定义：单位时间内，从到院到给予静脉溶栓药物的时间（DNT）小于 60 分钟的脑
梗死患者数，占同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
037 || 036
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
静脉溶栓的脑梗死患者
DNT 小于 60 分钟的比例
=
静脉溶栓 DNT 小于 60 分钟的脑梗死患者数
同期给予静脉溶栓治疗的脑梗死患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对脑梗死患者救治的及时性。
指标六、�发病6小时内前循环大血管闭塞性脑梗死患者血管内治疗率（NEU-
STK-06）
定义：单位时间内，在发病 6 小时内行血管内治疗的前循环大血管闭塞性脑梗死患
者数，占同期发病 6 小时内到院的前循环大血管闭塞的脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
发病 6 小时内前循环大血管闭
塞性脑梗死患者血管内治疗率
=
发病 6 小时内行血管内治疗的前循环
大血管闭塞性脑梗死患者数
同期发病 6 小时内到院的前循环
大血管闭塞的脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构开展急性脑梗死血管内治疗的能力。
指标七、�脑梗死患者入院48小时内抗血小板药物治疗率（NEU-STK-07）
定义：单位时间内，入院 48 小时内给予抗血小板药物治疗的脑梗死患者数占同期
住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
脑梗死患者入院 48 小时
内抗血小板药物治疗率
=
入院 48 小时内给予抗血小板药物治疗的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
×100%
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
说明：抗血小板药物包括阿司匹林、氯吡格雷、替格瑞洛、西洛他唑、吲哚布芬、
双嘧哒莫、阿昔单抗、替罗非班、依替非巴肽。
指标八、�非致残性脑梗死患者发病 24小时内双重强化抗血小板药物治疗率
（NEU-STK-08）
定义：单位时间内，发病 24 小时内给予阿司匹林和氯吡格雷强化抗血小板药物治疗的
非致残性脑梗死（NIHSS ≤ 3 分）患者数，占同期住院非致残性脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
非致残性脑梗死患者发病 24 小时内
双重强化抗血小板药物治疗率
=
发病 24 小时内给予双重强化抗血小板
治疗的非致残性脑梗死患者数
同期住院非致残性
脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映非致残性脑梗死急性期规范化诊疗情况。
指标九、�不能自行行走的脑梗死患者入院48小时内深静脉血栓预防率（NEU-
STK-09）
定义：单位时间内，不能自行行走的脑梗死患者入院 48 小时内给予深静脉血栓
（DVT）预防措施的人数，占同期不能自行行走住院脑梗死患者的比例。
计算公式：
不能自行行走的脑梗死患者
入院 48 小时内 DVT 预防率
=
不能自行行走脑梗死患者入院 48 小时内
给予深静脉血栓预防措施的人数
同期不能自行行走的
住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构减少住院期间并发症的诊疗措施执行情况。
说明：深静脉血栓预防措施是指在常规治疗（阿司匹林和输液）基础上，联合间歇充
气加压。
指标十、脑梗死患者住院 7天内血管评价率（NEU-STK-10）
定义：单位时间内，脑梗死患者住院 7 天内完善颈部和颅内血管评价的人数占同期
住院脑梗死患者的比例。
计算公式：
脑梗死患者住院 7 天内血管评价率 =
住院 7 天内完善血管评价的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
×100%
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗与评估情况。
说明：（1）颈部血管评价指颈部血管超声检查、颈部 CT 血管成像（CTA）检查、
医疗质量管理与控制指标汇编
039 || 038
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
颈部对比剂增强磁共振血管成像（CE-MRA）检查或颈部数字减影血管造影（DSA）
检查。
（2）颅内血管评价指经颅多普勒（TCD）检查，头部 CTA、MRA、DSA 检查。
指标十一、住院期间脑梗死患者他汀类药物治疗率（NEU-STK-11）
定义：单位时间内，住院期间使用他汀类药物治疗的脑梗死患者数占同期住院脑梗
死患者总数的比例。
计算公式：
住院期间脑梗死患者
他汀类药物治疗率
=
住院期间使用他汀药物治疗的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
指标十二、住院期间合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率（NEU-STK-12）
定义：单位时间内，脑梗死合并房颤患者住院期间使用抗凝药物治疗的人数占同期
住院脑梗死合并房颤患者总数的比例。
计算公式：
住院期间合并房颤的脑
梗死患者抗凝治疗率
=
使用抗凝药物治疗的合并房颤的住院脑梗死患者数
同期合并房颤的脑梗死住院患者总数
×100%
意义：反映脑梗死急性期规范化诊疗情况。
说明：口服抗凝剂包括华法林、达比加群酯、利伐沙班、阿哌沙班、依度沙班。
指标十三、脑梗死患者吞咽功能筛查率（NEU-STK-13）
定义：单位时间内，进食、水前进行吞咽功能筛查的住院脑梗死患者数，占同期住
院治疗的脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
脑梗死患者吞
咽功能筛查率
=
进食、水前进行吞咽功能筛查的住院脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构减少住院期间并发症的诊疗措施执行情况。
说明：吞咽功能筛查工具包括洼田饮水试验、洼田吞咽功能障碍评价、Gugging 吞咽功
能评估表（GUSS）、视频 X 线透视吞咽检查（VFSS）、显微内镜吞咽功能检查（FEES）。
指标十四、脑梗死患者康复评估率（NEU-STK-14）
定义：单位时间内，进行康复评估的住院脑梗死患者数，占同期住院治疗的脑梗死
患者总数的比例。
计算公式：
脑梗死患者康复评估率 =
进行康复评估的住院脑梗死患者数
同期脑梗死住院患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构开展脑梗死患者康复评估的能力。
说明：康复评估是指康复科、康复治疗中心、多学科组成的卒中康复治疗小组或者
康复专业人员给予的全面身体状况评估。
指标十五、出院时脑梗死患者抗栓 / 他汀类药物治疗率（NEU-STK-15）
（一）出院时脑梗死患者抗栓治疗率（NEU-STK-15A）。
定义：单位时间内，出院时给予抗栓药物治疗（包括抗血小板药物和抗凝药物治
疗）的脑梗死患者数占同期住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
出院时脑梗死患者抗栓治疗率 =
出院时给予抗栓药物治疗的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
×100%
（二）出院时脑梗死患者他汀类药物治疗率（NEU-STK-15B）。
定义：单位时间内，出院时给予他汀类药物治疗的脑梗死患者数占同期住院脑梗死
患者总数的比例。
计算公式：
出院时脑梗死患者
他汀类药物治疗率
=
出院时给予他汀类药物治疗的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
×100%
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
041 || 040
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
指标十六、�出院时合并高血压 / 糖尿病 / 房颤的脑梗死患者降压 / 降糖药物 /
抗凝治疗率（NEU-STK-16）
（一）出院时合并高血压的脑梗死患者降压治疗率（NEU-STK-16A）。
定义：单位时间内，出院时给予降压药物治疗的合并高血压的脑梗死患者数，占同
期合并高血压的住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
出院时合并高血压的脑
梗死患者降压治疗率
=
出院时给予降压药物治疗的合并高血压的脑梗死患者数
同期合并高血压的住院脑梗死患者总数
×100%
（二）出院时合并糖尿病的脑梗死患者降糖药物治疗率（NEU-STK-16B）。
定义：单位时间内，出院时给予降糖药物治疗的合并糖尿病的脑梗死患者数占同期
合并糖尿病的住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
出院时合并糖尿病的脑梗
死患者降糖药物治疗率
=
出院时给予降糖药物治疗的
合并糖尿病的脑梗死患者数
同期合并糖尿病的
住院脑梗死患者总数
× 100%
（三）出院时合并房颤的脑梗死患者抗凝治疗率（NEU-STK-16C）。
定义：单位时间内，出院时给予抗凝药物治疗的合并房颤的脑梗死患者数占同期合
并房颤的住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
出院时合并房颤的
脑梗死患者抗凝治疗率
=
出院时给予抗凝药物治疗的合并房颤的脑梗死患者数
同期合并房颤的住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映脑梗死二级预防规范化诊疗情况。
指标十七、脑梗死患者住院死亡率（NEU-STK-17）
定义：单位时间内，在住院期间死亡的脑梗死患者数占同期住院脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
脑梗死患者住院死亡率 =
住院期间死亡的脑梗死患者数
同期住院脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑梗死诊疗的整体水平。
指标十八、发病 24小时内脑梗死患者血管内治疗率（NEU-STK-18）
定义：单位时间内，发病 24 小时内行血管内治疗脑梗死患者数与同期收治发病 24
小时内脑梗死患者总数的比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患
者血管内治疗率
=
发病 24 小时内行血管内治疗的脑梗死患者数
同期收治发病 24 小时内脑梗死患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗的现状，以及医疗机
构脑梗死患者急救管理的质量。
说明：血管内治疗包含：动脉溶栓术、支架取栓术、血栓抽吸术、球囊扩张术、支
架置入术。
排除：发病 24 小时内仅行颅脑 DSA 检查，未实施血管内治疗操作的脑梗死患者；
发病 24 小时以上行血管内治疗的脑梗死患者。
指标十九、�发病24小时内脑梗死患者血管内治疗术前影像学评估率（NEU-
STK-19）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术前行影像学评估人
数占发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗人数的比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者血
管内治疗术前影像学评估率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗术前行影像学评估人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术前规范化影像评估的现状。
医疗质量管理与控制指标汇编
043 || 042
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
说明：术前影像学评估包含 ASPECTS 评分和多模式影像。ASPECTS 评分是一种基
于 CT 检查的简单、可靠和系统的早期缺血改变评价方法，也可通过 CTP 及 MRI DWI
计算。 多模式影像可基于 CTA、CTP 及多模式磁共振成像评估。
指标二十、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗 90分钟内完成动脉穿
刺率（NEU-STK-20）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，从入院到完成
动脉穿刺时间（DPT）在 90 分钟内的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行血管
内治疗 90 分钟内完成动脉穿刺率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗
从入院到完成动脉穿刺在 90 分钟内人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗流程管理水平。
指标二十一、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗 60分钟内成功再灌
注率（NEU-STK-21）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，从完成动脉穿
刺到成功再灌注时间（PRT）在 60 分钟内的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死
患者行血管内治疗 60
分钟内成功再灌注率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗从完成
动脉穿刺到成功再灌注时间在 60 分钟内人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗技术水平。
说明：成功再灌注指改良脑梗死溶栓分级（mTICI）为 2b/3 级。
指标二十二、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后即刻再通率
（NEU-STK-22）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，术后即刻脑血
管造影提示靶血管成功再通的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行
血管内治疗术后即刻再通率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后
即刻脑血管造影提示靶血管成功再通人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
×100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗技术水平。
说明：靶血管成功再通指脑血管造影显示成功再灌注，即 mTICI 分级为 2b/3 级。
指标二十三、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术中新发部位栓塞发
生率（NEU-STK-23）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，术中新发部位
栓塞的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行血管
内治疗术中新发部位栓塞发生率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗术中发生新发部位栓塞人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗技术水平。
说明：术中新发部位栓塞指血管内治疗过程中，以前未受影响的区域发生新的栓
塞，可能导致新的有症状的梗死，或需要对以前未受影响的血管进行额外治疗。
指标二十四、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后症状性颅内出血
发生率（NEU-STK-24）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，术后住院期间
医疗质量管理与控制指标汇编
045 || 044
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
发生症状性颅内出血（sICH）的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行血管
内治疗术后症状性颅内出血发生率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗
术后住院期间发生症状性颅内出血人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗临床结局。
说明：症状性颅内出血指术后 CT 扫描显示脑出血或蛛网膜下腔出血，神经功能缺
损加重 NIHSS 评分增加≥ 4 分或死亡。
指标二十五、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90天mRS评
估率（NEU-STK-25）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，术后 90 天随访
行改良 Rankin 量表（mRS）评估的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行血管
内治疗术后 90 天 mRS 评估率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗术后 90 天行 mRS 评估人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗预后评估情况。
说明：（1）术后 90 天随访包括电话随访、网络随访、门诊随访、再次住院。
（2）mRS 参照《中国脑血管病临床管理指南》。
指标二十六、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90天良好神经
功能预后率（NEU-STK-26）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗并在术后 90 天行 mRS
评估的患者中，达到良好神经功能预后的患者所占比例。
计算公式：
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗术后 90 天良好神经功能预后率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗并在术后 90 天行 mRS 评估达
良好神经功能预后人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗并在术后 90 天
行 mRS 评估的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后总体临床获益水平。
说明：良好神经功能预后定义为 mRS 评分 0-2。
指标二十七、�发病 24小时内脑梗死患者行血管内治疗术后死亡率（NEU-
STK-27）
定义：单位时间内，发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗者中，术后住院期间、
术后 90 天死亡的患者所占比例。
计算公式：
（1）发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后住院期间死亡率（NEU-STK-27A）。
发病 24 小时内脑梗死患者行血管
内治疗术后住院期间死亡率
=
发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗术后住院期间死亡人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
× 100%
（2）发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后 90 天死亡率（NEU-STK- 27B）。
发病 24 小时内脑梗死患者行
血管内治疗术后 90 天死亡率
=
发病 24 小时内脑梗死患者行血管内
治疗术后 90 天死亡人数
同期发病 24 小时内脑梗死患者
行血管内治疗人数
×100%
意义：反映医疗机构发病 24 小时内脑梗死患者行血管内治疗术后不良预后指标。
说明：术后随访包括电话随访、网络随访、门诊随访、再次住院。 术后住院期间死
亡以病案首页信息为依据。
医疗质量管理与控制指标汇编
047 || 046
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
三、帕金森病
指标一、住院帕金森病患者规范诊断率（NEU-PD-01）
定义：单位时间内，使用国际运动障碍疾病协会标准（2015 年版）或中国帕金森病
的诊断标准（2016 年版）进行诊断的住院帕金森病患者数占同期住院帕金森病患者总数
的比例。
计算公式：
住院帕金森病
患者规范诊断率
=
使用国际运动障碍疾病协会标准（2015 年版）或中国帕金
森病的诊断标准（2016 年版）诊断的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病规范性诊断的执行情况。 有助于提高帕金森病诊
疗质量。 为制定适宜的治疗方案提供客观依据。
说明：帕金森病的最终诊断依靠病理诊断或尸检诊断。 此处的诊断标准为临床诊断
标准，参见国际运动障碍疾病协会（MDS）标准（2015 年版）诊断或中国帕金森病的诊
断标准（2016 版）。 临床诊断标准会定期更新。
指标二、住院帕金森病患者完成头颅MRI 或 CT检查率（NEU-PD-02）
定义：单位时间内，进行头部 MRI 或 CT 检查的住院帕金森病患者数占同期住院帕
金森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者完成
头颅 MRI 或 CT 检查率
=
进行头颅 MRI 或 CT 检查的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病规范性的诊疗措施执行情况。 提高帕金森病的鉴
别诊断水平。
指标三、住院帕金森病患者进行急性左旋多巴试验评测率（NEU-PD-03）
定义：单位时间内，进行急性左旋多巴试验评测的住院帕金森病患者数占同期住院
帕金森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者进行急
性左旋多巴试验评测率
=
进行急性左旋多巴试验评测的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
×100%
意义：急性左旋多巴试验是多巴胺能反应性评测方法，可以对帕金森病的诊断、鉴
别诊断和用药选择提供合理、客观的参考。 这项评测是帕金森病诊断标准中排除和支持
的重要项目。 反映医疗机构对于帕金森病规范性的诊疗措施执行情况。
说明：多巴胺能反应性评测按照国际运动障碍疾病协会帕金森病诊断标准中推荐的方法
进行。 急性左旋多巴试验可以选择包括复方左旋多巴类药物在内的多种多巴胺能药物进行。
测评的目的是为了进一步明确诊断和指导下一步治疗以及脑深部电刺激（DBS）术前评估。
指标四、住院帕金森病患者进行临床分期的比例（NEU-PD-04）
定义：单位时间内，进行临床分期的住院帕金森病患者数占同期住院帕金森病患者
总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者进行
临床分期的比例
=
进行临床分期的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病规范性的诊疗措施执行情况。 有助于根据分期选
择针对性治疗策略。 为制定适宜的治疗方案提供客观依据。
说明：临床分期是指 Hoehn-Yahr 分期。1 期：累及单侧肢体；2 期：双侧肢体症状但无
平衡障碍；3 期：轻至中度双侧症状，姿势不稳，不能从后拉试验中恢复，但可自理；4 期：
重度病残，不需要帮助仍能站立和行走；5 期：坐轮椅或卧床，完全依赖别人帮助。
指标五、住院帕金森病患者全面神经功能缺损评估率（NEU-PD-05）
定义：单位时间内，进行全面神经功能缺损评估的住院帕金森病患者数占同期住院
医疗质量管理与控制指标汇编
049 || 048
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
帕金森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者全面
神经功能缺损评估率
=
进行全面神经功能缺损评估的住院帕金森患者数
同期住院帕金森病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病规范性的诊疗措施执行情况。 有助于提高帕金森
病住院病例的医疗质量。 为制定适宜的治疗方案提供客观依据。
说明：全面神经功能缺损评估包括：MDS-UPDRS 量表（国际运动障碍疾病协会统
一的帕金森病评分量表）、UPDRS 量表（统一帕金森病评分量表）。
指标六、住院帕金森病患者运动并发症筛查率（NEU-PD-06）
定义：单位时间内，进行运动并发症（包括运动波动、异动症）筛查的住院帕金森
病患者数占同期住院帕金森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者运动
并发症筛查率
=
进行运动并发症筛查的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构合理诊治运动并发症的措施执行情况。 提高对帕金森病运动并
发症准确、及时识别的比例，提高治疗水平。
说明：运动并发症的筛查、评估方法参照国际运动障碍疾病协会推荐量表。
指标七、住院帕金森病患者认知功能障碍筛查率（NEU-PD-07）
定义：单位时间内，进行认知功能障碍筛查的住院帕金森病患者数占同期住院帕金
森病患者总数的比例。 认知功能障碍筛查至少包括 MMSE 和 MoCA 量表评测。
计算公式：
住院帕金森病患者认
知功能筛查率
=
进行认知功能筛查的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病合并认知障碍的规范性诊疗措施执行情况。 提高
对帕金森病合并认知障碍的准确、及时识别比例。 选择药物治疗策略的重要依据之一。
指标八、住院帕金森病体位性低血压筛查率（NEU-PD-08）
定义：单位时间内，进行体位性低血压筛查的住院帕金森病患者数占同期住院帕金
森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者体
位性低血压筛查率
=
进行体位性低血压筛查的住院帕金森病患者数
同期住院治疗帕金森病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病患者合并体位性低血压的规范性诊疗措施执行情
况。 提高对帕金森病合并体位性低血压的准确、及时识别比例，提高患者生活质量。
指标九、�合并运动并发症的住院帕金森病患者 DBS适应症筛选评估率
（NEU-PD-09）
定义：进行 DBS（脑深部电刺激）适应症筛选评估的合并运动并发症的住院帕金森
病患者数占同期合并运动并发症的住院帕金森病患者总数的比例。
计算公式：
合并运动并发症的住
院帕金森病患者 DBS
适应症筛选评估率
=
进行 DBS 筛选的合并运动并发症的住院帕金森病患者数
同期合并运动并发症的住院帕金森病患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对于合并运动并发症的帕金森病规范化评估、治疗的水平。 对
严重运动并发症等是否应用 DBS 神经调控治疗的决策有重要意义。
说明：DBS 适应症筛选评估方法参照中华医学会脑深部电刺激治疗帕金森病的专家共识。
指标十、住院帕金森病患者康复评估率（NEU-PD-10）
定义：单位时间内，进行康复评估的住院帕金森病患者数占同期住院帕金森病患者
总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者康复评估率 =
进行康复评估的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
051 || 050
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
意义：反映医疗机构开展帕金森病患者康复评估的能力。
说明：康复评估是指康复科、康复治疗中心或者康复专业人员进行的功能评估。
指标十一、住院帕金森病患者焦虑症状和抑郁症状筛查率（NEU-PD-11）
定义：单位时间内，进行焦虑症状和抑郁症状筛查的住院帕金森病患者数占同期住
院帕金森病患者总数的比例。
计算公式：
住院帕金森病患者焦虑
症状和抑郁症状筛查率
=
进行焦虑症状和抑郁症状筛查的住院帕金森病患者数
同期住院帕金森病患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对于帕金森病合并焦虑症状和抑郁症状的规范性诊疗措施执行
情况。 提高对帕金森病合并焦虑症状或抑郁症状的准确、及时识别比例，提高患者生活
质量。
说明：对住院帕金森病患者进行心理筛查主要包括焦虑和抑郁的筛查，参照国际运
动障碍疾病协会推荐量表。
四、颈动脉支架置入术
指标一、颈动脉支架置入术患者术前mRS评估率（NEU-CAS-01）
定义：单位时间内，术前行改良 Rankin 量表（mRS）评估的颈动脉支架置入术患者
数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术患者
术前 mRS 评估率
=
术前行 mRS 评估的颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对颈动脉支架置入术患者术前规范化评估的现状。
说明：mRS 参照《中国脑血管病临床管理指南》。
指标二、�颈动脉支架置入术患者术前颈动脉无创影像评估率（NEU-CAS-02）
定义：单位时间内，术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者数占颈动
脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术患者术
前颈动脉无创影像评估率
=
术前行颈动脉无创影像评估的颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构颈动脉支架置入术患者术前规范化评估现状。
说明：颈动脉无创影像评估包含：颈部血管彩超、颈动脉 CTA、颈动脉 CE-MRA、
颈动脉 MRA。
指标三、颈动脉支架置入术手术指征符合率（NEU-CAS-03）
定义：单位时间内，符合手术指征的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术
患者总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术患者
手术指征符合率
=
符合手术指征的颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
（一）无症状颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率（NEU-CAS-03A）。
无症状颈动脉狭窄患者颈动脉
支架置入术手术指征符合率
=
无症状颈动脉狭窄患者
行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数
同期无症状颈动脉狭窄患者
行颈动脉支架置入术总人数
×100%
（二）症状性颈动脉狭窄患者颈动脉支架置入术手术指征符合率（NEU-CAS-03B）。
症状性颈动脉狭窄患者颈动脉
支架置入术手术指征符合率
=
症状性颈动脉狭窄患者
行颈动脉支架置入术符合手术指征治疗人数
同期症状性颈动脉狭窄患者
行颈动脉支架置入术总人数
×100%
医疗质量管理与控制指标汇编
053 || 052
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
意义：反映医疗机构规范化开展颈动脉支架置入术情况。
说明：颈动脉支架置入术手术指征参照中华医学会外科学会《颈动脉狭窄诊治指
南》（2017 年版）。
指标四、颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗率（NEU-CAS-04）
定义：单位时间内，颈动脉支架置入术患者术前规范化药物（双重抗血小板药物 +
他汀类药物）治疗人数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术患者
术前规范化药物治疗率
=
颈动脉支架置入术患者术前规范化药物治疗人数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
（一）颈动脉支架置入术患者术前双重抗血小板药物治疗率（NEU-CAS-04A）。
颈动脉支架置入术
患者术前双重抗血
小板药物治疗率
=
颈动脉支架置入术患者术前双重抗血小板药物治疗人数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
（二）颈动脉支架置入术患者术前他汀类药物治疗率（NEU-CAS-04B）。
颈动脉支架置入术患者
术前他汀类药物治疗率
=
颈动脉支架置入术患者术前他汀类药物治疗人数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构颈动脉支架置入术患者围术期规范化药物治疗现状。
说明：术前规范化药物治疗指使用双重抗血小板药物和他汀类药物治疗。 术前双重
抗血小板药物治疗指阿司匹林加氯吡格雷联合使用≥ 4 天，或者术前使用负荷量。
指标五、颈动脉支架置入术保护装置使用率（NEU-CAS-05）
定义：单位时间内，颈动脉支架置入术使用保护装置人数占颈动脉支架置入术患者
总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术
保护装置使用率
=
颈动脉支架置入术使用保护装置人数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术技术规范性。
说明：颈动脉支架置入术保护装置包含：远端滤伞保护装置，远端球囊保护装置，
近端球囊保护装置，近端逆转流保护装置。
指标六、颈动脉支架置入术技术成功率（NEU-CAS-06）
定义：单位时间内，颈动脉支架置入术技术成功人数占颈动脉支架置入术患者总数
的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术技术成功率 =
颈动脉支架置入术技术成功人数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术技术规范性。
说明：颈动脉支架置入术技术成功定义为术后残余狭窄≤ 30% 且术后血流 mTICI
分级 3 级。
指标七、颈动脉支架置入术并发症发生率（NEU-CAS-07）
定义：单位时间内，发生并发症的颈动脉支架置入术患者数占颈动脉支架置入术患
者总数的比例。
计算公式：
颈动脉支架置入术并发症发生率 =
发生并发症的 颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术安全性指标。
说明：颈动脉支架置入术并发症包含：
（1）心血管并发症：颈动脉窦压力反射包括心动过缓、低血压和血管迷走神经反
应；持续的低血压；围术期心肌梗死、心衰。
（2）缺血性并发症：栓子脱落栓塞、血栓形成、血管痉挛、动脉夹层等导致 TIA 和
缺血性卒中。
（3）颅内出血：脑过度灌注综合征、高血压脑出血（主要位于基底节部位）、脑梗
死后出血转化、合并颅内出血性疾患、血管穿孔。
医疗质量管理与控制指标汇编
055 || 054
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
（4）其他并发症：支架释放失败、支架变形、支架释放后移位、穿刺部位损伤、造
影剂肾病。
指标八、颈动脉支架置入术患者出院规范化药物治疗率（NEU-CAS-08）
定义：单位时间内，出院时给予规范化药物治疗的颈动脉支架置入术患者数占颈动
脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
（一）颈动脉支架置入术患者出院双重抗血小板药物治疗率（NEU-CAS-08A）。
颈动脉支架置入术患者出院
双重抗血小板药物治疗率
=
出院时给予双重抗血小板药物治疗的
颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
（二）颈动脉支架置入术患者出院他汀类药物治疗率（NEU-CAS-08B）。
颈动脉支架置入术患者
出院他汀类药物治疗率
=
出院时给予他汀类药物治疗的颈动脉支架置入术患者数
同期颈动脉支架置入术患者总数
×100%
（三）合并高血压的颈动脉支架置入术患者出院降压药物治疗率（NEU-CAS-08C）。
合并高血压的颈动脉支架置入
术患者出院降压药物治疗率
=
出院时给予降压药物治疗的合并高血压的
颈动脉支架置入术患者数
同期合并高血压的颈动脉
支架置入术患者总数
×100%
（四）合并糖尿病的颈动脉支架置入术患者出院降糖药物治疗率（NEU-CAS-08D）。
合并糖尿病的颈动脉支架置入
术患者出院降糖药物治疗率
=
出院时给予降糖药物治疗的合并糖尿病的
颈动脉支架置入术患者数
同期合并糖尿病的颈动脉
支架置入术患者总数
×100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术患者术后规范化药物治疗现状。
说明：术后出院时给予规范化药物治疗包含：双重抗血小板药物；他汀类药物；合
并高血压的颈动脉支架置入术患者术后出院时给予降压药物治疗；合并糖尿病的颈动脉
支架置入术患者术后出院时给予降糖药物治疗。
指标九、颈动脉支架置入术患者卒中和死亡发生率（NEU-CAS-09）
定义：单位时间内，颈动脉支架置入术患者术后住院期间、术后 30 天卒中和死亡
人数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
（一）颈动脉支架置入术患者术后住院期间卒中和死亡发生率（NEU-CAS-09A）。
颈动脉支架置入术患者术后
住院期间卒中和死亡发生率
=
颈动脉支架置入术患者术后
住院期间卒中和死亡人数
同期颈动脉支架置入术
患者总数
× 100%
（二）颈动脉支架置入术患者术后 30 天卒中和死亡发生率（NEU-CAS-09B）。
颈动脉支架置入术患者术
后 30 天卒中和死亡发生率
=
颈动脉支架置入术患者术后
30 天卒中和死亡人数
同期颈动脉支架置入术患者
完成术后 30 天随访人数
×100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术不良预后指标。
说明：术后随访包括电话随访、网络随访、门诊随访、再次住院。 术后住院期间死
亡以病案首页信息为依据。
指标十、颈动脉支架置入术患者术后同侧缺血性卒中发生率（NEU-CAS-10）
定义：单位时间内，颈动脉支架置入术患者术后 30 天、术后 1 年发生同侧缺血性
卒中人数占颈动脉支架置入术患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
057 || 056
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
（一）颈动脉支架置入术患者术后 30 天同侧缺血性卒中发生率（NEU-CAS-10A）。
颈动脉支架置入术患者术后
30 天同侧缺血性卒中发生率
=
颈动脉支架置入术患者术后 30 天
发生同侧缺血性卒中人数
同期颈动脉支架置入术患者
完成术后 30 天随访人数
× 100%
（二）颈动脉支架置入术患者术后 1 年同侧缺血性卒中发生率（NEU-CAS-10B）。
动脉支架置入术患者术后 1
年同侧缺血性卒中发生率
=
颈动脉支架置入术患者术后 1 年
发生同侧缺血性卒中人数
同期颈动脉支架置入术患者
完成术后 1 年随访人数
× 100%
意义：反映医疗机构开展颈动脉支架置入术患者临床结局。
说明：同侧缺血性卒中指靶血管供血区发生的缺血性卒中。
排除：靶血管供血区发生的 TIA。
五、脑血管造影术
指标一、脑血管造影术（DSA）前无创影像评估率（NEU-DSA-01）
定义：单位时间内，脑血管造影术前完善无创影像评估人数占行脑血管造影术的患
者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术前
无创影像评估率
=
脑血管造影术前完善无创影像评估的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术的患者术前规范化评估现状。
说明：无创影像评估包含：颈部血管彩超、颈动脉 CTA、颈动脉 MRA、颈动脉
CE-MRA、经颅多普勒超声（TCD）、颅内 MRA、颅内 CTA、颅内 MRV、颅内 CTV。
指标二、脑血管造影术中非离子型对比剂应用率（NEU-DSA-02）
定义：单位时间内，脑血管造影术中应用非离子型对比剂的患者数占行脑血管造影
术的患者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术中非离子
型对比剂应用率
=
脑血管造影术中应用非离子型对比剂的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术中对比剂应用情况。
说明：非离子型对比剂包含：非离子型高渗单体对比剂（碘普罗胺、碘海醇、碘帕
醇、碘佛醇、碘美普尔、碘比醇），非离子等渗双体对比剂（碘克沙醇）。
指标三、脑血管造影术造影时相完整率（NEU-DSA-03）
定义：单位时间内，脑血管造影术中靶血管造影显示时相完整的患者数占行脑血管
造影术的患者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术中
造影时相完整率
=
脑血管造影术中靶血管造影显示时相完整的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术中操作规范情况。
说明：脑血管造影术中靶血管造影显示时相完整指动脉期、毛细血管期、静脉期、
静脉窦期均显影。
指标四、脑血管造影术造影阳性率（NEU-DSA-04）
定义：单位时间内，脑血管造影术检查有异常发现的患者数占行脑血管造影术的患
者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术
造影阳性率
=
脑血管造影术检查有异常发现的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术检查规范化诊疗情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
059 || 058
神经系统疾病医疗质量控制指标（2020 年版）
说明：脑血管造影术检查有异常发现包含：动脉粥样硬化、栓塞、狭窄、闭塞、动
脉瘤、动静脉畸形、动静脉瘘、静脉窦闭塞、静脉窦狭窄、血管变异、颅内占位性病变、
颅脑外伤所致各种脑外血肿、血管破裂出血。
指标五、脑血管造影术严重并发症发生率（NEU-DSA-05）
定义：单位时间内，脑血管造影术发生严重并发症的患者数占行脑血管造影术的患
者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术严
重并发症发生率
=
脑血管造影术发生严重并发症的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术安全性。
说明：严重并发症是指导致死亡或健康状况严重恶化的并发症，包括致命的疾病或
者伤害、身体结构或者身体功能的永久性缺陷、需住院治疗或者延长住院时间、需要进
行医疗或者手术介入以避免对身体结构或者身体功能造成永久性缺陷。
指标六、脑血管造影术穿刺点并发症发生率（NEU-DSA-06）
定义：单位时间内，脑血管造影术后住院期间发生穿刺点并发症的患者数占行脑血
管造影术的患者总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术穿刺
点并发症发生率
=
脑血管造影术后住院期间发生穿刺点并发症的患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术安全性。
说明：穿刺点并发症包含：穿刺部位血肿；假性动脉瘤；动脉夹层、痉挛、狭窄或
闭塞；动静脉瘘；腹膜后血肿；血管迷走神经反射。
指标七、脑血管造影术死亡率（NEU-DSA-07）
定义：单位时间内，脑血管造影术后住院期间死亡患者数占行脑血管造影术的患者
总数的比例。
计算公式：
脑血管造影术死亡率 =
脑血管造影术后住院期间死亡患者数
同期行脑血管造影术的患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构脑血管造影术安全性。
说明：脑血管造影术后住院期间死亡以病案首页信息为依据。
061 |
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
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肾病专业
医疗质量控制指标（2020 年版）
一、IgA肾病
指标一、肾活检患者术前检查完成率（NEP-IgA-01）
定义：肾活检患者 2 周内完成全部相关术前检查的比例。
计算公式：
肾活检患者术前检查完成率 =
2 周内完成术前检查的肾活检患者数
同期肾活检患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构肾活检术前检查规范水平。
说明：肾活检前必需的检查项目包括：（1）血常规、尿常规。（2）肝肾功能、凝血
功能、感染性疾病筛查（乙肝、丙肝、梅毒、HIV）、补体 C3、免疫球蛋白 IgA、血型。
（3）24 小时尿蛋白定量。（4）超声检查（包括双肾形态和大小、输尿管和膀胱），以上
所有检查均完成定义为完成检查。
指标二、肾脏病理切片染色规范率（NEP-IgA-02）
定义：肾活检术后 2 周内规范完成肾脏病理切片染色的患者比例。
计算公式：
肾脏病理切片染色规范率=
肾活检术后 2 周内规范完成肾脏病理切片染色患者数
同期完成肾脏病理切片染色的患者总数
×100%
意义：反映医疗机构实验室肾脏病理切片染色水平。
说明：病理切片染色至少包括：光镜染色（HE、PAS、Masson、PASM）和免疫荧光
染色（IgG、IgA、IgM、C3、C4 或 C1q、Fib），以上所有染色均完成定义为染色规范。
指标三、IgA肾病患者病理分型诊断率（NEP-IgA-03）
定义：肾活检术后 2 周内完成肾脏病理分型诊断的 IgA 肾病患者比例。
计算公式：
IgA 肾病患者病理分型诊断率 =
肾活检术后 2 周内完成肾脏病理分型
诊断的 IgA 肾病患者数
同期完成肾脏病理诊断的
IgA 肾病患者总数
×100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病患者病理分型规范诊断水平。
说明：病理分型为 Lee 分级、Haas 分型或 Oxford 分型中的任意一种即可。
Lee 氏分级
分级 评价内容
Ⅰ级
肾小球绝大多数正常，偶尔轻度系膜增宽（节段）伴和（或）不伴细胞增殖，肾小管和肾
间质则没有改变。
Ⅱ级 肾小球示局灶系膜增殖和硬化（<50%），有罕见小的新月体，肾小管和肾间质无损害。
Ⅲ级
肾小球呈弥漫性系膜增殖和增宽（偶尔局灶节段），偶见小新月体和球囊粘连；局灶性肾
间质水肿，偶见细胞浸润，罕见肾小管萎缩。
Ⅳ级
肾小球病变呈重度弥漫性系膜增殖和硬化，部分或全部肾小球硬化，可见新月体（<45%）。
肾小管萎缩，肾间质浸润，偶见肾间质泡沫细胞。
Ⅴ级
肾小球病变的性质类似Ⅳ级，但更严重，肾小球新月体形成 >45%；肾小管和肾间质病变类
似于Ⅳ级，但更严重。
Haas 分型
分型 评价内容
Ⅰ（轻微病变） 肾小球仅有轻度系膜细胞增殖；无节段硬化，无新月体。
Ⅱ（FSGS 样病变） 肾小球呈现类似特发性 FSGS 样改变；伴肾小球系膜细胞轻度增殖；无新月体。
Ⅲ（局灶增殖性肾
小球肾炎）
50％左右的肾小球细胞增殖，细胞增殖最初仅限于系膜区，或由于毛细血管内细
胞增殖致肾小球毛细血管袢阻塞。可见新月体。绝大多数Ⅲ型病变示肾小球节段
细胞增殖（有的患者可无此病变）。
医疗质量管理与控制指标汇编
063 || 062
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
续表
分型 评价内容
Ⅳ（弥漫增殖性肾
小球肾炎）
>50％的肾小球细胞增殖，像Ⅲ型病变一样细胞增殖可是节段或球性的，可见新
月体。
Ⅴ（晚期慢性肾小
球肾炎）
40% 或以上的肾小球球性硬化，和 / 或≥ 40% 的小管萎缩或小管数减少（PAS），
组织学可表现为上述各种肾小球病变。
Oxford 分型
分型变量 评价内容
M（系膜增殖） 超过一半的肾小球系膜区超过 3 个系膜细胞记为 M1，否则为 M0。
E（内皮增殖） 肾小球毛细血管袢内细胞增殖引起袢腔狭窄记为 E1，否则为 E0。
S（节段硬化） 节段硬化或球囊粘连记为 S1，否则为 S0。
T（肾小管萎缩 / 间
质纤维化）
肾小管萎缩或间质纤维化面积占肾皮质 0-25% 记为 T0，26-50% 记为 T1，>50%
记为 T2。
C（细胞 / 纤维细
胞性新月体）
没有细胞 / 纤维细胞性新月体记为 C0，细胞 / 纤维细胞性新月体比例 <25% 记
为 C1，细胞 / 纤维细胞性新月体比例≥ 25% 记为 C2。
指标四、IgA肾病患者RAS阻断剂的使用率（NEP-IgA-04）
定义：适合使用 RAS 阻断剂的 IgA 肾病患者中使用 RAS 阻断剂的比例。
计算公式：
IgA 肾病患者 RAS
阻断剂的使用率
=
使用 RAS 阻断剂的 IgA 肾病患者数
同期适合使用 RAS 阻断剂的 IgA 肾病患者数
×100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病患者基础治疗达标水平。
说明：肾素 - 血管紧张素系统（RAS）阻断剂是指血管紧张素转化酶抑制剂如贝那
普利、福辛普利、培哚普利等和血管紧张素受体拮抗剂如氯沙坦、厄贝沙坦、替米沙坦
等，适应证为 24h 尿蛋白定量 > 1g 且病人可耐受、无 RAS 阻断剂应用禁忌症。 禁忌症
为双侧肾动脉狭窄或只有单侧肾脏而肾动脉狭窄或重度肾功能不全或低血压状态。
指标五、IgA肾病患者随访完成率（NEP-IgA-05）
定义：IgA 肾病患者完成随访的患者比例。
计算公式：
IgA 肾病患者随访完成率 =
完成随访的 IgA 肾病患者数
同期 IgA 肾病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病随访管理水平。
说明：随访内容包括：（1）每 3 个月完成 IgA 肾病患者尿常规、24 小时尿蛋白定量（或
Up/Ucr）检查。（2）每6 个月完成IgA 肾病患者血常规、肾功能、肝功能、血钾、空腹血糖检查。
指标六、IgA肾病患者血压控制达标率（NEP-IgA-06）
定义：血压＜ 130/80mmHg 的 IgA 肾病患者占同期随访的 IgA 肾病患者总数的比例。
计算公式：
IgA 肾病患者血压控制达标率 =
血压＜ 130/80mmHg 的 IgA 肾病患者数
同期随访的 IgA 肾病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病患者血压管理水平。
说明：血压＜ 130/80mmHg，要求收缩压和舒张压均达标。
指标七、肾功能恶化率（NEP-IgA-07）
定义：治疗 6 个月后，血肌酐倍增的 IgA 肾病患者比例。
计算公式：
肾功能恶化率 =
治疗 6 个月后，血肌酐倍增的 IgA 肾病患者数
同期随访的 IgA 肾病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病患者的治疗水平和患者预后情况。
说明：血肌酐倍增指血肌酐升高至基线值的 2 倍，基线值是治疗前患者血肌酐值。
指标八、治疗 6个月后 24小时尿蛋白 <1g 的患者比例（NEP-IgA-08）
定义：IgA 肾病随访患者中治疗 6 个月后 24 小时尿蛋白 <1g 的患者比例。
计算公式：
治疗 6 个月后 24 小时
尿蛋白 <1g 的患者比例
=
治疗 6 个月后，24 小时尿蛋白 <1g 的 IgA 肾病患者数
同期随访的 IgA 肾病患者总数
×100%
医疗质量管理与控制指标汇编
065 || 064
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
意义：反映医疗机构 IgA 肾病的治疗水平。
指标九、肾活检严重并发症发生率（NEP-IgA-09）
定义：肾活检发生严重并发症的患者比例。
计算公式：
肾活检严重并发症发生率 =
肾活检发生严重并发症的 IgA 肾病患者数
同期完成肾活检术的 IgA 肾病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构肾活检技术水平。
说明：严重并发症是指需要介入止血、肾切除方法干预治疗的并发症。
指标十、激素、免疫抑制剂治疗的严重并发症发生率（NEP-IgA-10）
定义：IgA 肾病患者应用激素、免疫抑制剂 6 个月内出现严重并发症的比例。
计算公式：
激素、免疫抑制剂治疗
的严重并发症发生率
=
应用激素、免疫抑制剂治疗 6 个月
内出现严重并发症的 IgA 肾病患者数
同期应用激素、免疫抑制剂治疗的
IgA 肾病患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构 IgA 肾病患者激素、免疫抑制剂的治疗水平。
说明：严重并发症包含伴有呼吸衰竭的肺部感染、股骨头坏死、消化道出血。
二、血液净化技术
第一部分 医院感染控制指标
指标一、治疗室消毒合格率（NEP-D-01）
定义：血液透析室（中心）/ 腹膜透析室治疗室消毒合格的月份数量在当年所占的比例。
计算公式：
（1）血液透析治疗室消毒合格率（NEP-D- 01A）。
血液透析治疗室消毒合格率 =
血液透析治疗室消毒合格的月份数量
12
× 100%
（2）腹膜透析治疗室消毒合格率（NEP-D- 01B）。
腹膜透析治疗室消毒合格率 =
腹膜透析治疗室消毒合格的月份数量
12
× 100%
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
说明：合格标准为：空气平均菌落数≤ （5 分钟）CFU/ 皿和物品表面平均菌落
数≤ CFU/cm2。
指标二、透析用水生物污染检验合格率（NEP-D-02）
定义：血液透析室（中心）的透析用水生物污染检验合格的月份 / 季度在当年所占
的比例。
计算公式：
透析用水生物污
染检验合格率
=
透析用水生物污染检验合格月份数量（或季度数量）
12（或 4））
× 100%
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
说明：合格标准为：每月透析用水检验的细菌落数≤ 100CFU/mL，每 3 个月检验
的内毒素≤ 项指标均符合为合格；并符合《血液透析和相关治疗用水》
（YY 0572-2015）标准。
指标三、新入血液透析患者血源性传染病标志物检验完成率（NEP-D-03）
定义：单位时间内，完成血源性传染病标志物检验的新入血液透析患者比例。
计算公式：
新入血液透析患者血源性
传染病标志物检验完成率
=
新入血液透析患者血源性传染病标志物检验的患者数
同期新入血液透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
067 || 066
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
说明：血源性传染病标志物检测包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病检测。 需
要完成 4 种疾病相关指标检测。
指标四、�维持性血液透析患者血源性传染病标志物定时检验完成率
（NEP-D-04）
定义：每 6 个月，完成血源性传染病标志物检验的维持性血液透析患者比例。
计算公式：
维持性血液透析患者
血源性传染病标志物
定时检验完成率
=
每 6 个月完成血源性传染病标志物检验的患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
说明：血源性传染病标志物检测包括乙型肝炎、丙型肝炎、梅毒及艾滋病检测。 需
要完成 4 种疾病相关指标检测。
指标五、维持性血液透析患者的乙型肝炎和丙型肝炎发病率（NEP-D-05）
定义：每年新发生乙型肝炎和丙型肝炎的维持性血液透析患者比例。
计算公式：
维持性血液透析患
者的乙型肝炎和丙
型肝炎发病率
=
维持性血液透析患者中每年新增乙型肝炎和丙型肝炎患者数
同期维持性血液透析患者总数
×100%
意义：反映医疗机构医院感染管理情况。
第二部分 透析质量管理指标
指标六、�血液透析患者尿素清除指数（Kt/V）和尿素下降率（URR）控制
率（NEP-D-06）
定义：单位时间内，单室 Kt/V（spKt/V）＞ 且尿素下降率（URR）＞ 65% 的维
持性血液透析患者比例。
计算公式：
血液透析 Kt/V 和
URR 控制率
=
spKt/V> 且 URR> 65% 的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构的血液透析充分性。
指标七、�腹膜透析患者尿素清除指数（Kt/V）及总内生肌酐清除率（Ccr）
控制率（NEP-D-07）
定义：单位时间内，Kt/V ≥ 周且总 Ccr ≥ 50L/ ㎡ / 周的腹膜透析患者比例。
计算公式：
腹膜透析 Kt/V 及
总 Ccr 控制率
=
Kt/V ≥ 周且总 Ccr ≥ 50L/ ㎡ / 周的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
×100%
意义：反映医疗机构的腹膜透析充分性。
说明：总 Ccr 包括残肾 Ccr 和腹膜透析 Ccr。
指标八、透析患者β2微球蛋白定时检验完成率（NEP-D-08）
定义：每 6 个月，完成 β2 微球蛋白检验的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者 β2 微球蛋白定时检验完成率（NEP-D- 08A）。
维持性透析患者 β2 微
球蛋白定时检验完成率
=
每 6 个月完成 β2 微球蛋白维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者 β2 微球蛋白定时检验完成率（NEP-D- 08B）。
腹膜透析患者 β2 微球
蛋白定时检验完成
=
每 6 个月完成 β2 微球蛋白腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构血液透析 / 腹膜透析治疗慢性并发症的监测情况。
指标九、血液透析患者透析间期体重增长控制率（NEP-D-09）
定义：单位时间内，透析间期体重增长＜ 5% 的维持性血液透析患者比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
069 || 068
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
计算公式：
血液透析患者透析间
期体重增长控制率
=
透析间期体重增长＜ 5% 的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者容量的管理情况。
指标十、维持性血液透析患者的动静脉内瘘长期使用率（NEP-D-10）
定义：单位时间内，同一动静脉内瘘持续使用时间＞ 2 年的维持性血液透析患者比例。
计算公式：
维持性血液透析患者的
动静脉内瘘长期使用率
=
同一动静脉瘘持续使用时间 >2 年的
维持性血液透析患者数
同期维持性血液
透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者动静脉内瘘的管理情况。
指标十一、腹膜透析患者腹膜平衡试验记录定时完成率（NEP-D-11）
定义：每 6 个月，完成腹膜平衡试验记录的腹膜透析患者比例。
计算公式：
腹膜平衡试验记
录定时完成率
=
6 个月内完成腹膜平衡试验记录的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者腹膜功能的管理情况。
指标十二、腹膜透析退出患者治疗时间（NEP-D-12）
定义：单位时间内，退出患者的平均腹膜透析时间。
计算公式：
退出患者治疗时间 =
退出患者腹膜透析病人月总和
同期退出腹膜透析患者数
意义：反映医疗机构腹膜透析技术生存的关键指标。
说明：退出患者是指退出腹膜透析治疗的患者，不包括因肾移植和肾功能恢复而退
出患者。
第三部分 透析并发症管理指标
指标十三、透析患者血常规定时检验率（NEP-D-13）
定义：每 3 个月，完成血常规检验的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者血常规定时检验率（NEP-D- 13A）。
维持性血液透析患者血
常规定时检验完成率
=
每 3 个月完成血常规检验的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者血常规定时检验率（NEP-D- 13B）。
腹膜透析患者血常规定
时检验完成率
=
每 3 个月完成血常规检验的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者透析状态、并发症评估情况及患者管理情况。
指标十四、透析患者血液生化定时检验率（NEP-D-14）
定义：每 3 个月，完成血液生化检验的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者血液生化定时检验率（NEP-D- 14A）。
维持性血液透析患者血
液生化定时检验完成率
=
每 3 个月完成血液生化检验的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者血液生化定时检验率（NEP-D- 14B）。
腹膜透析患者血液生
化定时检验完成率
=
每 3 个月完成血液生化检验的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者透析状态、并发症评估情况及患者管理情况。
说明：血液生化项目包括采集血清检测谷丙转氨酶、谷草转氨酶、白蛋白、肌酐、
尿素氮、尿酸、钾、钠、钙、磷、葡萄糖、甘油三酯、总胆固醇。
医疗质量管理与控制指标汇编
071 || 070
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
指标十五、透析患者全段甲状旁腺素（iPTH）定时检验完成率（NEP-D-15）
定义：每 6 个月，完成全段甲状旁腺素（iPTH）检验的维持性血液透析 / 腹膜透析
患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者 iPTH 定时检验完成率（NEP-D- 15A）。
维持性血液透析患者
iPTH 定时检验完成率
=
每 6 个月完成 iPTH 检验的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者 iPTH 定时检验完成率（NEP-D- 15B）。
腹膜透析患者 iPTH 定
时检验完成率
=
每 6 个月完成 iPTH 检验的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者慢性肾脏病 - 矿物质与骨异常（CKD-MBD）评估管理情况。
指标十六、�透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率
（NEP-D-16）
定义：每 6 个月，完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检验的维持性血液透析 / 腹膜
透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率（NEP-D-16A）。
维持性血液透析患者血清铁蛋白和
转铁蛋白饱和度定时检验完成率
=
每 6 个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白
饱和度检验的维持性血液透析患者
同期维持性血液透析
患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者的血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度定时检验完成率（NEP-D- 16B）。
腹膜透析患者血清铁蛋白和转
铁蛋白饱和度定时检验完成率
=
每 6 个月完成血清铁蛋白和转铁蛋白
饱和度检验的腹膜透析患者
同期腹膜透析
患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者肾性贫血评估管理情况。
说明：应同时完成血清铁蛋白和转铁蛋白饱和度检测。
指标十七、透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率（NEP-D-17）
定义：每 6 个月，完成血清前白蛋白检验的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率（NEP-D- 17A）。
维持性血液透析患者血清
前白蛋白定时检验完成率
=
每 6 个月完成血清前白蛋白检验的
维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析
患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者的血清前白蛋白定时检验完成率（NEP-D- 17B）。
腹膜透析患者血清前白
蛋白定时检验完成率
=
每 6 个月完成血清前白蛋白检验的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
×100%
意义：反映医疗机构对患者营养状态评估管理情况。
指标十八、透析患者的C反应蛋白（CRP）定时检验完成率（NEP-D-18）
定义：每 6 个月，完成 C 反应蛋白（CRP）检验的维持性血液透析 / 腹膜透析患者
比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者的 C 反应蛋白（CRP）定时检验完成率（NEP-D- 18A）。
维持性血液透析患者
CRP 定时检验完成率
=
每 6 个月完 CRP 检验的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者的 C 反应蛋白（CRP）定时检验完成率（NEP-D- 18B）。
腹膜透析患者 CRP 定
时检验完成率
=
每 6 个月完成 CRP 检验的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者微炎症和营养状态评估管理情况。
指标十九、透析患者高血压控制率（NEP-PD-19）
定义：单位时间内，血压控制达标的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
073 || 072
肾病专业医疗质量控制指标（2020 年版）
计算公式：
（1）维持性血液透析患者高血压控制率（NEP-PD- 19A）。
维持性血液透析患者高血压控制率 =
血压控制达标的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者高血压控制率（NEP-PD- 19B）。
腹膜透析患者高血压控制率 =
血压控制达标的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者高血压管理情况。
说明：血液透析患者血压达标标准：60 岁以下患者透析前血压＜ 140/90mmHg；60 岁
以上患者透析前血压＜ 160/90mmHg。 腹膜透析患者血压达标标准：血压 <150/90mmHg。
需要收缩压和舒张压同时达标。
指标二十、透析患者肾性贫血控制率（NEP-D-20）
定义：单位时间内，血红蛋白≥ 110g/L 的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者肾性贫血控制率（NEP-D- 20A）。
维持性血液透析患者
肾性贫血控制率
=
血红蛋白≥ 110g/L 的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者肾性贫血控制率（NEP-D- 20B）。
腹膜透析患者肾性贫血控制率 =
血红蛋白≥ 110g/L 的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者肾性贫血管理情况。
指标二十一、�透析患者慢性肾脏病 -矿物质与骨异常（CKD-MBD）指标
控制率（NEP-D-21）
定义：单位时间内，CKD-MBD 指标控制达标的维持性血液透析 / 腹膜透析患者
比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者 CKD-MBD 指标控制率。
维持性血液透析患者
CKD-MBD 指标控制率
=
CKD-MBD 指标控制达标的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
×100%
（2）腹膜透析患者 CKD-MBD 指标控制率。
腹膜透析患者 CKD-
MBD 指标控制率
=
CKD-MBD 指标控制达标的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者 CKD-MBD 管理情况。
说明：CKD-MBD 指标控制达标的定义：血钙水平在
在 水平在正常值上限 2-9 倍。 需要 3 项指标同时达标。
指标二十二、透析患者血清白蛋白控制率（NEP-D-22）
定义：单位时间内，血清白蛋白≥ 35g/L 的维持性血液透析 / 腹膜透析患者比例。
计算公式：
（1）维持性血液透析患者血清白蛋白控制率（NEP-D- 22A）。
维持性血液透析患者
血清白蛋白控制率
=
血清白蛋白≥ 35g/L 的维持性血液透析患者数
同期维持性血液透析患者总数
× 100%
（2）腹膜透析患者血清白蛋白控制率（NEP-D- 22B）。
腹膜透析患者血清白
蛋白控制率
=
血清白蛋白≥ 35g/L 的腹膜透析患者数
同期腹膜透析患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构对患者营养状态管理情况。
075 |
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
| 074
护理专业
医疗质量控制指标（2020 年版）
指标一、床护比（NQI-01）
（一）医疗机构床护比（NQI-01A）。
定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构执业护士人数的比。
计算公式：
医疗机构床护比（1：X）=1：
医疗机构执业护士人数
同期实际开放床位数
（二）病区床护比（NQI-01B）。
定义：单位时间内，医疗机构实际开放床位与医疗机构病区执业护士人数的比。
计算公式：
病区床护比（1：X）=1：
医疗机构病区执业护士人数
同期实际开放床位数
（三）重症医学科床护比（NQI-01C）。
定义：单位时间内，重症医学科实际开放床位与所配备的执业护士人数的比。
计算公式：
重症医学科床护比（1：X）=1：
重症医学科执业护士人数
同期重症医学科实际开放床位数
（四）儿科病区床护比（NQI-01D）。
定义：单位时间内，儿科病区实际开放床位与儿科病区所配备的执业护士人数的比。
计算公式：
儿科病区床护比（1：X）=1：
儿科病区执业护士人数
同期儿科病区实际开放床位数床位数
意义：反映医疗机构实际开放床位和护理人力的匹配关系。 了解当前实际开放床位
所配备的护理人力配备状况，建立一种以实际开放床位为导向的护理人力配备管理模式，
保障一定数量开放床位病区的基本护理人力配备。 为医疗机构及其病区护理人力配备提
供参考、评价指标。 评价医疗机构、病区或重症医学科基本护理人力配备情况，可进行
同级别医疗机构横向比较。
说明：（1）护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在护理岗位工作的护士。
包含：临床护理岗位护士、护理管理岗位护士、其它护理岗位护士、护理岗位的返
聘护士、护理岗位的休假（含病产假）护士。
排除：医疗机构职能部门、后勤部门、医保等非护理岗位护士，未取得护士执业资
格人员，未在本院注册的护士。
（2）实际开放床位数指医疗机构实际长期固定开放的床位数。
包含：编制床位数；除编制床位外，经医疗机构确认有固定物理空间和标准床单位
配置、可以常规收治患者的床位数；开放时间≥统计周期 1/2 的床位数。
排除：急诊抢救床位、急诊观察床位、手术室床位、麻醉恢复室床位、血液透析室
床位、接产室的待产床和接产床、母婴同室新生儿床、检查床、治疗床、临时加床。
（3）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包含重症医学科）。
（4）重症医学科指独立设置的收治危重患者的科室或病区，其人员管理和使用应当
独立于其他科室或病区。
包含：综合重症监护病房（综合 ICU）、独立的专科重症监护病房（如：呼吸科重
症监护病房（RICU）、新生儿重症监护病房（NICU）等）。
排除：科室内部设立的重症监护病床、与其他科室或病区存在人员交叉管理使用的
重症监护病区。
（5）儿科病区指独立设置的收治儿童患者（小于等于 18 岁）的病区。
包含：儿童呼吸、消化、神经、泌尿、血液、内分泌等内外科疾病的儿童病区。
排除：新生儿病区、新生儿重症监护病区（NICU）、儿童重症监护病区（PICU）、
儿科门诊、急诊等。
医疗质量管理与控制指标汇编
077 || 076
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
指标二、护患比（NQI-02）
（一）白班平均护患比（NQI- 02A）。
定义：单位时间内，每天白班责任护士数之和与其负责照护的住院患者数之和的比。
计算公式：
白班平均护患比（1：X）=1：
每天白班护理患者数之和
同期每天白班责任护士数之和
（二）夜班平均护患比（NQI-02B）。
定义：单位时间内，每天夜班责任护士数之和与其负责照护的住院患者数之和的比。
计算公式：
夜班平均护患比（1：X）=1：
每天夜班护理患者数之和
同期每天夜班责任护士数之和
意义：反映的是需要照护的住院患者数量和护理人力的匹配关系，评价医疗机构及
各病区有效护士人力配备情况，进而建立一种以护理服务需求为导向，科学调配护理人
力的管理模式，让需要照护的患者获得充足的护理服务，保障患者的安全和护理服务质
量。 关联护理结果质量指标分析，发现护患比对护理质量存在关联规律和影响，可进行
同级别医疗机构的横向比较。
说明：因各医疗机构护理班次存在差异，统计时以 8 小时为一个班次标准工作时
长，责任护士每工作 8 小时计为 1 名护士人力，患者每被护理 8 小时计为 1 名患者护理
工作量。
（1）责任护士指直接护理患者的执业护士。 某班责任护士数 = 某班次时段内所有责
任护士上班小时数之和 ÷ 8。
排除：治疗护士、办公班护士、配药护士和护士长（一般情况下，护士长不计算在
内，当护士长承担了责任护士的工作时才计算在内）。
（2）护理患者数：单位时间内护理住院患者的护理工作量。 某白班护理患者数 =
（白班接班时在院患者数 + 白班时段内新入院患者数）×（白班时长 ÷8）。 某夜班护理
患者数 =（夜班接班时在院患者数 + 夜班时段内新入院患者数）×（夜班时长 ÷ 8）。
（3）患者指住院患者，包含所有办理住院手续的患者。 不包括办理住院手续但实际
未到达病区患者；母婴同室新生儿。
指标三、每住院患者 24小时平均护理时数（NQI-03）
定义：单位时间内，医疗机构病区执业护士实际上班小时数与住院患者实际占用床
日数的比。
计算公式：
每住院患者 24 小时平均护理时数 =
医疗机构病区执业护士实际上班小时数
同期住院患者实际占用床日数
说明：（1）医疗机构病区执业护士实际上班小时数为单位时间内医疗机构病区所有
执业护士实际上班小时数之和。
包含：病区护士上班小时数、病区护士长上班小时数、病区返聘护士上班小时数、
执业地点变更到医疗机构的规培 / 进修护士上班小时数。
排除：未取得护士执业资格人员上班小时数、非病区护士上班小时数，如手术室、
门诊、血液透析室等。
（2）住院患者实际占用床日数即为单位时间内医疗机构各科室每天 0 点住院患者实
际占用的床日数总和。
包含：占用的正规病床日数、占用的临时加床日数。
排除：占用的急诊抢救床日数、急诊观察床日数、手术室床日数、麻醉恢复室床日
数、血液透析室床日数、接产室的待产床和接产床的床日数、母婴同室新生儿床日数、
检查床床日数和治疗床床日数。
意义：反映每住院患者平均每天实际得到的护理时间，包括直接护理时数、间接护
理时数、相关护理时数。 监测每住院患者 24 小时平均护理时数可以帮助管理者了解患者
所得到的护理服务时长，进而推算出护理工作负荷及患者所需的护理服务时数，指导管
理者合理地调配护理人员，帮助促进护理工作效率提升，将更多护士工作时间用于照护
患者。
指标四、不同级别护士配置占比（NQI-04）
（一）病区 5 年以下护士占比（NQI-04A）。
定义：单位时间内，在病区工作、工作年限＜ 5 年的护士在病区执业护士中所占的
比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
079 || 078
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
计算公式：
病区 5 年以下护士占比 =
病区工作年限＜ 5 年的护士总数
同期病区执业护士总人数
× 100%
（二）病区 20 年及以上护士占比（NQI-04B）。
定义：单位时间内，在病区工作、工作年限≥ 20 年的护士在病区执业护士中所占
的比例。
计算公式：
20 年及以上护士占比 =
病区工作年限≥ 20 年的护士总数
同期病区执业护士总人数
× 100%
意义：工作年限可以在一定程度反应护理人员能力水平。 分析不同级别护士的配置，
旨在让护理管理者关注护理团队的数量和规模的同时，还要关注护理团队的能力结构。
说明：（1）工作年限：指护士在医疗机构注册以后的工作时间。 包括在其他医疗机
构参加工作的时间、试用期。 不包括实习期、待业期。
（2）病区指医疗机构有实际住院床位的病区的总称（包含重症医学科）。
（3）病区护士指取得护士执业资格、在本医疗机构注册并在病区护理岗位工作的护士。
包含：病区临床护理岗位护士、病区护士长（副护士长）、病区护理岗位的休假
（含病产假）护士。
指标五、护士离职率（NQI-05）
定义：单位时间内，某医疗机构护士离职人数与执业护士总人数的比例。
计算公式：
护士离职率 =
护士离职人数
（期初医疗机构执业护士总人数 + 期末医疗机构执业护士总人数）/2
×100%
意义：反映医疗机构组织与护理队伍是否稳定的重要指标。 衡量护士人力资源流动
状况，了解护士离职的现状，分析离职原因及对组织结构和护理质量造成的影响，为管
理者制定人员招聘和培训计划，改善管理策略等方面提供依据。
说明：离职指自愿离职。
排除：因退休、死亡或被辞退而离开医疗机构的护士；在同一医疗机构岗位调整的
护士。
指标六、住院患者身体约束率（NQI-06）
定义：单位时间内，住院患者身体约束日数与住院患者实际占用床日数的比例。
计算公式：
住院患者身体约束率 =
住院患者身体约束日数
同期住院患者实际占用床日数
× 100%
意义：身体约束以避免自我伤害、非计划拔管、坠床等保障患者安全为目的，是在
医疗机构部分领域经常采取的护理行为。 通过对住院患者身体约束率的监测，医疗机构
或护理部门能够及时获得身体约束率、约束导致的不良事件和约束的其他相关信息。 通
过根本原因分析，找到过度使用身体约束的影响因素。 通过医疗机构管理团队和医务人
员的共同努力，找到有效的替代措施，努力降低身体约束率或使身体约束更具合理化，
减少因身体约束带来的负性质量问题，从而提高住院患者的安全，提高人文护理质量。
说明：（1）身体约束是指通过使用相关器具或设备附加在或临近于患者的身体（该
器具或设备不能被患者自行控制或轻易移除），限制其身体或身体某部位自由活动和
（或）触及自己身体的某部位。
（2）单位时间内每位住院患者每天不论约束 1 个或多个部位、不论约束时长，均计
为 1 日。
排除：术中因体位需要的约束；麻醉恢复室的约束；药物约束；床档约束（为预防
患者坠床等原因使用护栏固定于床边两侧）；因疾病需要的空间约束；矫形器、模型固
定器、牵引器等治疗设施的固定；儿童注射临时制动；新生儿日常包裹。
指标七、住院患者跌倒发生率（NQI-07）
（一）住院患者跌倒发生率（NQI-07A）。
定义：单位时间内，住院患者发生跌倒例次数（包括造成或未造成伤害）与住院患
者实际占用床日数的千分比。
计算公式：
住院患者跌倒发生率 =
住院患者跌倒例次数
同期住院患者实际占用床日数
× 1000‰
意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。 通过对住院患
医疗质量管理与控制指标汇编
081 || 080
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
者跌倒发生指标的监测，了解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。 通过根本
原因分析和有效的对策实施，可以降低患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。
说明：统计住院患者在医疗机构任何场所发生的跌倒例次数。 同一患者多次跌倒按
实际发生例次计算。
包含：坠床。
排除：非医疗机构场所发生的跌倒、非住院患者（门诊、急诊留观室等）发生的跌
倒、住院患儿生理性跌倒（小儿行走中无伤害跌倒）。
（二）住院患者跌倒伤害占比（NQI-07B）。
定义：跌倒伤害指住院患者跌倒后造成不同程度的伤害甚至死亡。 住院患者跌倒伤
害占比指单位时间内住院患者跌倒伤害例次数占住院患者发生的跌倒例次数的比例。
计算公式：
住院患者跌倒伤害占比 =
住院患者跌倒伤害总例次数
同期住院患者跌倒例次数
× 100%
意义：患者发生跌倒可能造成伤害，导致严重甚至危及生命的后果。 通过对住院患
者跌倒发生指标的监测，了解所在医疗机构或部门的跌倒发生率和伤害占比。 通过根本原
因分析和有效的对策实施，可以降低导致患者跌倒的风险及跌倒发生率，保障患者安全。
说明：跌倒伤害总例次数为轻度、中度、重度例次数和跌倒死亡例数四项之和，应
小于或等于跌倒发生总例次数。
轻度（严重程度 1 级）指住院患者跌倒导致青肿、擦伤、疼痛，需要冰敷、包扎、
伤口清洁、肢体抬高、局部用药等。
中度（严重程度 2 级）指住院患者跌倒导致肌肉或关节损伤，需要缝合、使用皮肤
胶、夹板固定等。
重度（严重程度 3 级）指住院患者跌倒导致骨折、神经或内部损伤，需要手术、石
膏、牵引等。
死亡指住院患者因跌倒受伤而死亡，而不是由于引起跌倒的生理事件本身而致死。
排除：无伤害的跌倒。
指标八、住院患者 2期及以上院内压力性损伤发生率（NQI-08）
定义：单位时间内，住院患者 2 期及以上院内压力性损伤新发病例数与住院患者总
数的比例。
计算公式：
住院患者 2 期及以上院
内压力性损伤发生率
=
住院患者 2 期及以上院内压力性损伤新发病例数
同期住院患者总数
× 100%
意义：反映医疗机构院内压力性损伤发生的现状，与同级医疗机构进行横向比较，
评价医疗机构压力性损伤管理的质量。
说明：（1）单位时间内患者入院 24 小时后新发的 2 期及以上压力性损伤例数。 院
外带入压力性损伤患者，若入院 24 小时后新发生的 2 期及以上压力性损伤计作 1 例。
同一患者单位时间内发生 1 处或多处 2 期及以上压力性损伤（包括在不同科室发生的压
力性损伤），均计作 1 例，期别按最高期别统计。 压力性损伤分期依照《美国国家压疮
咨询委员会：压力性损伤定义与分期（2016 版）》界定。
包含：2 期及以上压力性损伤，深部组织损伤、不可分期、医疗器械相关性压力性
损伤、粘膜压力性损伤。
排除：因动脉阻塞、静脉功能不全、糖尿病相关神经病变或失禁性皮炎等造成的皮
肤损伤；社区获得性压力性损伤。
（2）住院患者总数为统计周期期初在院患者数与单位时间内新入院患者数之和。
包含：所有办理住院手续的患者。
排除：办理住院手续但实际未到达病区患者；母婴同室新生儿。
指标九、置管患者非计划拔管率（NQI-09）
定义：非计划拔管又称意外拔管，是指住院患者有意造成或任何意外所致的拔管，
即医护人员非诊疗计划范畴内的拔管。 某类导管非计划拔管率指单位时间内住院患者发
生某类导管非计划拔管的例次数与该类导管留置总日数的千分比。
计算公式：
（一）气管导管（气管插管、气管切开）非计划拔管率。
气管导管（气管插管、气
管切开）非计划拔管率
=
气管导管（气管插管、气管切开）
非计划拔管例次数
同期气管导管（气管插管、气管切开）
留置总日数）
× 1000‰
医疗质量管理与控制指标汇编
083 || 082
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
（二）经口、经鼻胃肠导管非计划拔管率。
经口、经鼻胃肠导
管非计划拔管率
=
经口、经鼻胃肠导管非计划拔管例次数
同期经口、经鼻胃肠导管留置总日数
× 1000‰
（三）导尿管非计划拔管率。
导尿管非计划拔管率 =
导尿管非计划拔管例次数
同期导尿管留置总日数
× 1000‰
（四）中心静脉导管（CVC）非计划拔管率。
CVC 非计划拔管率 =
CVC 非计划拔管例次数
同期 CVC 留置总日数
× 1000‰
（五）经外周置入中心静脉导管（PICC）非计划拔管率。
PICC 非计划拔管率 =
PICC 非计划拔管例次数
同期 PICC 留置总日数
× 1000‰
意义：有助于及时发现导管非计划拔管的现状、趋势、特征及危险因素，为其预
防、控制和制定质量改进目标提供科学依据，提升医护团队服务的规范性、专业性。
说明：（1）某导管非计划拔管例次数指单位时间内留置某类导管的住院患者发生该
类导管非计划拔管的例次数。 同一住院患者在单位时间内发生的导管非计划拔管例次数
按实际发生频次计算。
包含：患者自行拔除的导管；各种原因导致的导管滑脱；因导管质量问题及导管堵
塞等情况需要提前拔除的导管；因导管相关感染需提前拔除的导管。
排除：医生根据患者病情转归程度，达到拔除导管指征，医嘱拔除导管；导管留置
时间达到上限，应拔除或更换导管；非住院患者拔管，如门诊患者和急诊抢救患者。
（2）某导管留置总日数指单位时间内住院患者留置某类导管的日数之和。 留置导管
每跨越 0 点 1 次计作 1 日，当天置入并拔除的不统计。 带管入院患者以入院当日开始，
每跨越 0 点 1 次计作 1 日；带管出院患者以出院日期为止。
包含：住院患者留置某类导管处于长期医嘱执行状态的日数。
排除：一次性插管患者插管日数、门急诊等非住院病区置管患者的留置日数。
指标十、导管相关感染发生率（NQI-10）
（一）导尿管相关尿路感染（CAUTI）发生率（NQI-10A）。
定义：单位时间内，留置导尿管患者中尿路感染例次数与患者导尿管留置总日数的
千分比。
计算公式：
导尿管相关尿路感染发生率 =
留置导尿管患者中尿路感染例次数
同期患者导尿管留置总日数
× 1000‰
意义：反映医疗机构感染控制的现状，与护理人员消毒隔离、无菌技术和手卫生执
行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理
质量。
说明：同一患者在单位时间内发生的导尿管相关尿路感染例次数以实际发生频次
计算。
（二）中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生率（NQI-10B）。
定义：单位时间内，中心静脉导管（CVC）相关血流感染发生例次数与患者 CVC
留置总日数的千分比。
计算公式：
CVC 相关血流感染发生率 =
CVC 相关血流感染例次数
同期患者 CVC 留置总日数
× 1000‰
意义：反映中心静脉导管相关血流感染情况与医疗机构感染防控情况，与医护人员
的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，
评价医疗机构感染控制与护理管理质量。
说明：同一患者在单位时间内发生的中心静脉导管（CVC）相关血流感染例次数以
实际发生频次计算。
（三）经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染发生率（NQI-10C）。
定义：单位时间内，经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感染发生例次数与
患者 PICC 留置总日数的千分比。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
085 || 084
护理专业医疗质量控制指标（2020 年版）
PICC 相关血流感染发生率 =
PICC 相关血流感染例次数
同期患者 PICC 留置总日数
× 1000‰
意义：反映经外周置入中心静脉导管相关血流感染情况与医疗机构感染防控情况，
与医护人员的消毒隔离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行
横向比较，评价医疗机构感染控制与护理管理质量。
说明：同一患者在单位时间内发生的经外周置入中心静脉导管（PICC）相关血流感
染例次数以实际发生频次计算。
指标十一、呼吸机相关性肺炎（VAP）发生率（NQI-11）
定义：单位时间内，呼吸机相关性肺炎例次数与住院患者有创机械通气总日数的千分比。
计算公式：
呼吸机相关性肺炎发生率 =
呼吸机相关性肺炎例次数
同期住院患者有创机械通气总日数
× 1000‰
意义：反映呼吸机相关性肺炎情况与医疗机构感染防控情况，与医护人员的消毒隔
离、无菌技术和手卫生执行等情况密切相关，与同级医疗机构进行横向比较，评价医疗
机构感染控制与护理管理质量。
说明：同一患者在单位时间内发生呼吸机相关性肺炎例次数以实际发生频次计算。
指标十二、护理级别占比
定义：单位时间内，医疗机构某级别护理患者占用床日数与住院患者实际占用床日
数的百分比。
计算公式：
（一）特级护理占比。
特级护理占比 =
特级护理患者占用床日数
住院患者实际占用床日数
× 100%
（二）一级护理占比。
一级护理占比＝
一级护理患者占用床日数
住院患者实际占用床日数
× 100%
（三）二级护理占比。
二级护理占比＝
二级护理患者占用床日数
住院患者实际占用床日数
× 100%
（四）三级护理占比。
三级护理占比＝
三级护理患者占用床日数
住院患者实际占用床日数
× 100%
意义：反映患者病情的轻重缓急及护理需求和护理工作量，可以帮助管理者推算出
护理工作负荷，是合理安排护理人力资源的重要依据，对临床护理管理和人力调配起着
指导作用。
说明：患者的护理级别是由医生和护士共同确定。 某级别护理患者占用床日数指单
位时间内执行该级别护理的患者占用的床日数之和，即单位时间内每天 0 点统计各级别
护理患者数，分别累计求和。 同一患者一天内护理级别有变化时，只能计算一次，以统
计时点的护理级别为准。
087 |
病案管理质量控制指标（2021 年版）
| 086
病案管理质量控制指标
（2021 年版）
一、人力资源配置指标
指标一、住院病案管理人员月均负担出院患者病历数（MER-HR-01）
定义：单位时间内，每名住院病案管理人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式：
住院病案管理人员月均负担出院患者病历数 =
出院患者病历总数
同期住院病案管理人员实际工作总月数
说明：1. 住院病案管理人员是指专职从事住院病历回收、整理、扫描、装订、归
档、复印、借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
2. 实际工作总月数等于每名工作人员实际工作月数的总和（下同）。
指标二、门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数（MER-HR-02）
定义：单位时间内，每名门诊病案管理人员每月平均负担的门诊患者病历数。
计算公式：
门诊病案管理人员月均负担门诊患者病历数 =
门诊患者病历总数
同期门诊病案管理人员实际工作总月数
说明：1. 门诊病案管理人员是指专职从事门诊病案资料整理、装订、归档、复印、
借阅、编码、统计及质量控制等工作的人员。
2. 门诊患者病历总数按同期门诊实际诊疗人次计算。
指标三、病案编码人员月均负担出院患者病历数�（MER-HR-03）
定义：单位时间内，每名病案编码人员每月平均负担的出院患者病历数。
计算公式：
病案编码人员月均负担出院患者病历数 =
出院患者病历总数
同期病案编码人员实际工作总月数
说明：病案编码人员是指对出院病历病案首页各数据项进行信息录入，包括对疾
病、手术操作信息进行 ICD 编码及审核等工作的专业技术人员。
二、病历书写时效性指标
指标四、入院记录 24小时内完成率（MER-TL-01）
定义：单位时间内，入院记录在患者入院 24 小时内完成的住院患者病历数占同期
住院患者病历总数的比例。
计算公式：
入院记录24 小时内完成率=
入院记录在患者入院 24 小时内完成的住院患者病历数
同期住院患者病历总数
× 100%
指标五、手术记录 24小时内完成率（MER-TL-02）
定义：单位时间内，手术记录在术后 24 小时内完成的住院患者病历数占同期住院
手术患者病历总数的比例。
计算公式：
手术记录 24 小时内完成率 =
手术记录在术后 24 小时内完成的住院患者病历数
同期住院手术患者病历总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
089 || 088
病案管理质量控制指标（2021 年版）
指标六、出院记录 24小时内完成率（MER-TL-03）
定义：单位时间内，出院记录在患者出院后 24 小时内完成的病历数占同期出院患
者病历总数的比例。
计算公式：
出院记录 24 小时内完成率 =
出院记录在患者出院后 24 小时内完成的病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
指标七、病案首页 24小时内完成率（MER-TL-04）
定义：单位时间内，病案首页在患者出院后 24 小时内完成的病历数占同期出院患
者病历总数的比例。
计算公式：
病案首页 24 小时内完成率 =
病案首页在患者出院后 24 小时内完成的病历数
同期出院患者病历总数
×100%
三、重大检查记录符合率
指标八、CT/MRI 检查记录符合率（MER-ME-01）
定义：单位时间内，CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病历
数占接受 CT/MRI 检查的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
CT/MRI 检查记录符合率 =
CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应的
住院病历数
同期接受 CT/MRI 检查的
住院病历总数
× 100%
说明：CT/MRI 检查医嘱、报告单、病程记录相对应是指在接受 CT/MRI 检查的住院
患者病历中，CT/MRI 相关医嘱、报告单完整，检查结果及分析在病程记录中有相应记录。
指标九、病理检查记录符合率（MER-ME-02）
定义：单位时间内，手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的住院患者病历
数占同期开展病理检查的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
病理检查记录符合率 =
手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应的
住院患者病历数
同期开展病理检查的
住院患者病历总数
× 100%
说明：手术记录、病理检查报告单、病程记录相对应是指在开展病理检查的住院患者病
历中，病理检查报告单完整，取材情况和病理结果分别在手术记录、病程记录中有相应记录。
指标十、细菌培养检查记录符合率（MER-ME-03）
定义：单位时间内，细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的住院患者病
历数占同期开展细菌培养检查的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
细菌培养检查记录符合率 =
细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应的
住院患者病历数
同期开展细菌培养检查的
住院患者病历总数
× 100%
说明：细菌培养检查的医嘱、报告单、病程记录相对应是指在开展细菌培养检查的住院患
者病历中，细菌培养检查相关医嘱、报告单完整，培养结果及分析在病程记录中有相应记录。
四、诊疗行为记录符合率
指标十一、抗菌药物使用记录符合率（MER-D&T-01）
定义：单位时间内，抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占同期
医疗质量管理与控制指标汇编
091 || 090
病案管理质量控制指标（2021 年版）
使用抗菌药物的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
抗菌药物使用记录符合率 =
抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应的
住院患者病历数
同期使用抗菌药物的
住院患者病历总数
× 100%
说明：1. 抗菌药物使用医嘱、病程记录相对应是指在使用抗菌药物治疗的住院患者
病历中，抗菌药物使用相关医嘱单完整，使用情况在病程记录中有相应记录。
2. 抗菌药物的范围见《抗菌药物临床应用管理办法》（卫生部令第 84 号）。
指标十二、恶性肿瘤化学治疗记录符合率（MER-D&T-02）
定义：单位时间内，恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的住院患者病历数占
同期接受恶性肿瘤化学治疗的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
恶性肿瘤化学治疗记录符合率 =
恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应的
住院患者病历数
同期接受恶性肿瘤化学治疗的
住院患者病历总数
×100%
说明：恶性肿瘤化学治疗医嘱、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤化学治疗的住
院患者病历中，化学治疗医嘱完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十三、恶性肿瘤放射治疗记录符合率（MER-D&T-03）
定义：单位时间内，恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应的住院患
者病历数占同期接受恶性肿瘤放射治疗的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
恶性肿瘤放射治疗记录符合率 =
恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记
录相对应的住院患者病历数
同期开展恶性肿瘤放射治疗的
住院患者病历总数
× 100%
说明：恶性肿瘤放射治疗医嘱（治疗单）、病程记录相对应是指在接受恶性肿瘤放射治
疗的住院患者病历中，放射治疗医嘱（治疗单）完整，治疗情况在病程记录中有相应记录。
指标十四、手术相关记录完整率（MER-D&T-04）
定义：单位时间内，手术相关记录完整的住院手术患者病历数占同期住院手术患者
病历总数的比例。
计算公式：
手术相关记录完整率 =
手术相关记录完整的住院患者病历数
同期住院手术患者病历总数
× 100%
说明：手术相关记录完整是指在接受手术治疗的住院患者病历中，手术医嘱、术前讨
论结论、手术记录、手术安全核查表等手术相关内容符合《医疗质量安全核心制度要点》
（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）等文件要求。
指标十五、植入物相关记录符合率（MER-D&T-05）
定义：单位时间内，植入物相关记录符合的住院患者病历数占同期使用植入物的住
院患者病历总数的比例。
计算公式：
植入物相关记录符合率 =
植入物相关记录符合的住院患者病历数
同期使用植入物的住院患者病历总数
× 100%
说明：植入物相关记录符合是指植入物条形码齐全，植入物种类和数量等情况在手
术记录或病程记录中有相应记录。
指标十六、临床用血相关记录符合率（MER-D&T-06）
定义：单位时间内，临床用血相关记录符合的住院患者病历数占同期存在临床用血
的住院患者病历总数的比例。
计算公式：
临床用血相关记录符合率 =
临床用血相关记录符合的住院患者病历数
同期存在临床用血的住院患者病历总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
093 || 092
病案管理质量控制指标（2021 年版）
说明：临床用血相关记录符合是指输血知情同意书、医嘱、输血记录单等相关内
容符合《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医疗机构临床用血管理办法》
（卫生部令第 85 号）等文件要求。
指标十七、医师查房记录完整率（MER-D&T-07）
定义：单位时间内，医师查房记录完整的住院患者病历数占同期住院患者病历总数
的比例。
计算公式：
医师查房记录完整率 =
医师查房记录完整的住院患者病历数
同期住院患者病历总数
× 100%
说明：医师查房记录完整是指医师查房记录符合《医疗质量安全核心制度要点》
（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
指标十八、患者抢救记录及时完成率（MER-D&T-08）
定义：单位时间内，抢救记录及时完成的住院患者病历数占同期接受抢救的住院患
者病历总数的比例。
计算公式：
患者抢救记录及时完成率 =
抢救记录及时完成的住院患者病历数
同期接受抢救的住院患者病历总数
× 100%
说明：抢救记录及时完成是指抢救记录的书写时限和内容符合《医疗质量安全核心制
度要点》（国卫医发〔2018〕8 号）《病历书写基本规范》（卫医政发〔2010〕11 号）要求。
五、病历归档质量指标
指标十九、出院患者病历 2日归档率（MER-TQ-01）
定义：单位时间内，2 个工作日内完成归档的出院患者病历数占同期出院患者病历
总数的比例。
计算公式：
出院患者病历 2 日归档率 =
2 个工作日内完成归档的出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
指标二十、出院患者病历归档完整率（MER-TQ-02）
定义：单位时间内，归档病历内容完整的出院患者病历数占同期出院患者病历总数
的比例。
计算公式：
出院患者病历归档完整率 =
归档病例内容完整的出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
说明：病历内容完整是指归档病历内容符合《病历书写基本规范》（卫医政发
〔2010〕11 号）要求。
指标二十一、主要诊断填写正确率（MER-TQ-03）
定义：单位时间内，病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数占同期出院患
者病历总数的比例。
计算公式：
主要诊断填写正确率 =
病案首页中主要诊断填写正确的出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
说明：主要诊断填写正确是指主要诊断填写符合《卫生部关于修订住院病案首页的
通知》（卫医政发 [ 2011]84 号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页数据填写
质量规范（暂行）》（国卫办医发 [ 2016]24 号）要求。
指标二十二、主要诊断编码正确率（MER-TQ-04）
定义：单位时间内，病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数占同期出院患
者病历总数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
095 || 094
病案管理质量控制指标（2021 年版）
计算公式：
主要诊断编码正确率 =
病案首页中主要诊断编码正确的出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
说明：主要诊断编码正确是指主要诊断编码符合国家统一发布的最新的《疾病分类
与代码国家临床版》要求。
指标二十三、主要手术填写正确率（MER-TQ-05）
定义：单位时间内，病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数占同期出院手
术患者病历总数的比例。
计算公式：
主要手术填写正确率 =
病案首页中主要手术填写正确的出院患者病历数
同期出院手术患者病历总数
× 100%
说明：主要手术操作填写正确是指主要手术填写符合《卫生部关于修订住院病案首
页的通知》（卫医政发﹝ 2011 ﹞ 84 号）《国家卫生计生委办公厅关于印发住院病案首页
数据填写质量规范（暂行）》（国卫办医发﹝ 2016 ﹞ 24 号）相关要求。
指标二十四、主要手术编码正确率（MER-TQ-06）
定义：单位时间内，病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数占同期出院手
术患者病历总数的比例。
计算公式：
主要手术编码正确率 =
病案首页中主要手术编码正确的出院患者病历数
同期出院手术患者病历总数
× 100%
说明：主要手术编码正确是指主要手术编码符合国家统一发布的最新的《手术操作
与分类代码国家临床版》有关要求。
指标二十五、不合理复制病历发生率（MER-TQ-07）
定义：单位时间内，出现不合理复制病历内容的出院患者病历数占同期出院患者病
历总数的比例。
计算公式：
不合理复制病历发生率 =
出现不合理复制病历内容的出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
说明：不合理复制病历内容是指首次病程记录病例特点与入院记录、现病史完全相
同；拟诊讨论部分重复病例特点；2 次以上病程记录完全相同；同科同种疾病拟诊讨论
内容完全相同。
指标二十六、知情同意书规范签署率（MER-TQ-08）
定义：单位时间内，规范签署知情同意书的出院患者病历数占同期存在知情同意书
签署的出院患者病历总数的比例。
计算公式：
知情同意书规范签署率 =
规范签署知情同意书的出院患者病历数
同期存在知情同意书签署的出院患者病历总数
× 100%
说明：规范签署知情同意书是指病历中各类知情同意书签署符合《病历书写基本规
范》（卫医政发〔2010〕11 号）《医疗纠纷预防和处置条例》（中华人民共和国国务院令
第 701 号）有关规定。
指标二十七、甲级病历率（MER-TQ-09）
定义：单位时间内，甲级出院患者病历数占同期出院患者病历总数的比例。
计算公式：甲级病历率 =
甲级出院患者病历数
同期出院患者病历总数
× 100%
097 |
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
| 096
心血管系统疾病相关专业
医疗质量控制指标（2021 年版）
一、急性 ST 段抬高型心肌梗死（16 项指标）
二、心房颤动（5 项指标）
三、心力衰竭（11 项指标）
四、高血压（4 项指标）
五、冠状动脉旁路移植术（13 项指标）
六、二尖瓣手术（9 项指标）
七、主动脉瓣手术（9 项指标）
八、主动脉腔内修复术（12 项指标）
九、先心病介入治疗技术（8 项指标）
十、冠心病介入治疗技术（11 项指标）
十一、心律失常介入治疗技术（7 项指标）
一、急性 ST段抬高型心肌梗死
指标一、�急性 ST段抬高型心肌梗死（STEMI）患者到院 10分钟内完成
12导联（及以上）心电图检查率（CVD-STEMI-01）
定义：单位时间内，到院 10 分钟内完成 12 导联（及以上）心电图检查的急性
STEMI 患者数，占同期急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者到院 10
分钟内完成 12 导联（及
以上）心电图检查率
=
到院 10 分钟内完成 12 导联（及以上）
心电图检查的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI
患者总数
×100%
意义：评价医院对急性 STEMI 患者检查评估的及时性、规范性。
说明：到院指到达急诊或门诊（下同）。
指标二、急性STEMI患者到院1小时内阿司匹林治疗率（CVD-STEMI-02）�
定义：单位时间内，到院 1 小时内给予阿司匹林治疗的急性 STEMI 患者数，占同
期急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者到院 1
小时内阿司匹林治疗率
=
到院 1 小时内给予阿司匹林治疗的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 急性期规范化诊疗情况。
指标三、�急性STEMI患者到院1小时内P2Y12受体拮抗剂治疗率（CVD-
STEMI-03）
定义：单位时间内，到院 1 小时内给予 P 2Y 12 受体拮抗剂治疗的急性 STEMI 患者
医疗质量管理与控制指标汇编
099 || 098
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
数，占同期急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者到院 1 小时
内 P2Y12 受体拮抗剂治疗率
=
到院 1 小时内给予 P 2Y 12 受体拮抗剂
治疗的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI
患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 急性期规范化诊疗情况。
指标四、�发病24小时内急性STEMI患者再灌注治疗率（CVD-STEMI-04）
定义：单位时间内，发病 24 小时内接受再灌注治疗的急性 STEMI 患者数，占同期
发病 24 小时内急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
发病 24 小时内急性
STEMI 患者再灌注治疗率
=
发病 24 小时内接受再灌注治疗的急性 STEMI 患者数
同期发病 24 小时内急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价医院对急性 STEMI 患者救治的规范性。
说明：再灌注治疗方式包括：经皮冠状动脉介入治疗（PCI）或静脉溶栓。
指标五、�发病 24小时内急性STEMI 患者到院 90分钟内进行直接经皮冠
状动脉介入治疗（PCI）的比例（CVD-STEMI-05）
定义：单位时间内，发病 24 小时内急性 STEMI 患者中，从到院至进行直接 PCI 治
疗导丝通过靶血管（Door to Device，DTD）的时间小于等于 90 分钟的患者数，占同期
发病 24 小时内急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
发病 24 小时内急性 STEMI
患者到院 90 分钟内进行直
接 PCI 的比例
=
发病 24 小时内急性 STEMI 患者中 DTD 的
时间小于等于 90 分钟的患者数
同期发病 24 小时内
急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价医院对急性 STEMI 患者救治的及时性。
指标六、�发病 24小时内急性STEMI 患者到院 30分钟内给予静脉溶栓治
疗的比例（CVD-STEMI-06）
定义：单位时间内，发病 24 小时内急性 STEMI 患者中，从到院至给予静脉溶栓药
物（Door to Needle，DTN）时间小于等于 30 分钟的患者数，占同期发病 24 小时内接受
静脉溶栓治疗的急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
发病 24 小时内急性 STEMI
患者到院 30 分钟内给予静
脉溶栓治疗的比例
=
发病 24 小时内急性 STEMI 患者中
DTN 时间小于等于 30 分钟的患者数
同期发病 24 小时内接受静脉溶栓治疗的
急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价医院对急性 STEMI 患者救治的及时性。
指标七、�急性 STEMI 患者到院 24小时内β受体阻滞剂治疗率（CVD-
STEMI-07）
定义：单位时间内，到院 24 小时内给予 β 受体阻滞剂治疗的急性 STEMI 患者数，
占同期急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者到院 24 小
时内 β 受体阻滞剂治疗率
=
到院 24 小时内给予 β 受体阻滞剂治疗的
急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI
患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 急性期规范化诊疗情况。
指标八、�急性 STEMI 患者住院期间应用超声心动图（UCG）评价左心室
射血分数（LVEF）的比例（CVD-STEMI-08）
定义：单位时间内，住院期间通过 UCG 评价 LVEF 的急性 STEMI 患者数，占同期
急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
101 || 100
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
急性 STEMI 患者住院期间应
用 UCG 评价 LVEF 的比例
=
住院期间通过 UCG 评价 LVEF 的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 急性期规范化诊疗与评估情况。
指标九、急性STEMI 患者出院阿司匹林使用率（CVD-STEMI-09）
定义：单位时间内，出院使用阿司匹林的急性 STEMI 患者数，占同期急性 STEMI
患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出
院阿司匹林使用率
=
出院使用阿司匹林的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 二级预防情况。
指标十、�急性STEMI患者出院P2Y12受体拮抗剂使用率（CVD-STEMI-10）�
定义：单位时间内，出院使用 P 2Y 12 受体拮抗剂的急性 STEMI 患者数，占同期急
性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出院
P 2Y 12 受体拮抗剂使用率
=
出院使用 P2Y12 受体拮抗剂的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 二级预防情况。
指标十一、�急性STEMI患者出院β受体阻滞剂使用率（CVD-STEMI-11）�
定义：单位时间内，出院使用 β 受体阻滞剂的急性 STEMI 患者数，占同期急性
STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出院
β 受体阻滞剂使用率
=
出院使用 β 受体阻滞剂的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 二级预防情况。
指标十二、�急性 STEMI 患者出院血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血
管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）使用率（CVD-STEMI-12）
定义：单位时间内，出院使用 ACEI 或 ARB 的急性 STEMI 患者数，占同期急性
STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出
院 ACEI/ARB 使用率
=
出院使用 ACEI/ARB 的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 二级预防情况。
指标十三、急性STEMI 患者出院他汀类药物使用率（CVD-STEMI-13）�
定义：单位时间内，出院使用他汀类药物的急性 STEMI 患者数，占同期急性
STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出
院他汀类药物使用率
=
出院使用他汀类药物的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价 STEMI 二级预防情况。
指标十四、急性STEMI 患者住院死亡率（CVD-STEMI-14）
定义：单位时间内，住院期间死亡的急性 STEMI 患者数，占同期急性 STEMI 患者
总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者住院死亡率 =
住院期间死亡的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价医院 STEMI 诊疗的整体水平。
指标十五、�急性STEMI患者出院后30天内非计划再入院率（CVD-STEMI-15）
定义：单位时间内，出院后 30 天内，原先无计划再入院，而因任何原因再次入院
医疗质量管理与控制指标汇编
103 || 102
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
的急性 STEMI 患者数，占同期出院的急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者出院后
30 天内非计划再入院率
=
出院后 30 天内，原先无计划再入院，
而因任何原因再次入院的急性 STEMI 患者数
同期出院的急性 STEMI
患者总数
×100%
意义：评价医院 STEMI 诊疗的整体水平。
说明：再次入院的医疗机构不限。
指标十六、急性STEMI 患者 30天死亡率（CVD-STEMI-16）�
定义：单位时间内，确诊急性 STEMI 后 30 天死亡的急性 STEMI 患者数，占同期
急性 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
急性 STEMI 患者
30 天死亡率
=
确诊急性 STEMI 后 30 天死亡的急性 STEMI 患者数
同期急性 STEMI 患者总数
×100%
意义：评价医院 STEMI 诊疗的整体水平。
二、心房颤动
指标一、�非瓣膜性心房颤动（房颤）患者血栓栓塞风险评估率（CVD-AF-01）
定义：单位时间内，行血栓栓塞风险评估的非瓣膜性房颤患者数，占同期非瓣膜性
房颤患者总数的比例。
计算公式：
非瓣膜性房颤患者血
栓栓塞风险评估率
=
行血栓栓塞风险评估的非瓣膜性房颤患者数
同期非瓣膜性房颤患者总数
×100%
意义：评价非瓣膜性房颤患者评估的规范性。
说明：血栓栓塞风险评估推荐采用 CHA 2DS 2-VASc 评分。
指标二、非瓣膜性房颤患者出院抗凝药物使用率（CVD-AF-02）
定义：单位时间内，出院使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者数，占同期非瓣膜性房
颤患者总数的比例。
计算公式：
非瓣膜性房颤患者出
院抗凝药物使用率
=
出院使用抗凝药物的非瓣膜性房颤患者数
同期非瓣膜性房颤患者总数
×100%
意义：评价非瓣膜性房颤治疗的规范性。
指标三、瓣膜性房颤患者出院华法林使用率（CVD-AF-03）�
定义：单位时间内，出院使用华法林的瓣膜性房颤患者数，占同期瓣膜性房颤患者
总数的比例。
计算公式：
瓣膜性房颤患者出
院华法林使用率
=
出院使用华法林的瓣膜性房颤患者数
同期瓣膜性房颤患者总数
×100%
意义：评价瓣膜性房颤治疗的规范性。
指标四、房颤患者出血风险评估率（CVD-AF-04）
定义：单位时间内，行出血风险评估的房颤患者数，占同期房颤患者总数的比例。
计算公式：
房颤患者出血风险评估率 =
行出血风险评估的房颤患者数
同期房颤患者总数
×100%
说明：出血风险评估推荐采用 HAS-BLED 评分、ORBIT 评分或 ABC 评分等。
意义：评价房颤患者评估的规范性。
指标五、房颤患者左心耳封堵术并发症发生率（CVD-AF-05）
定义：单位时间内，左心耳封堵术中及术后发生并发症的房颤患者数，占同期行左
心耳封堵的房颤患者总数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
105 || 104
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
计算公式：
房颤患者左心耳封
堵术并发症发生率
=
左心耳封堵术中及术后发生并发症的房颤患者数
同期行左心耳封堵的房颤患者总数
×100%
意义：评价房颤左心耳封堵手术安全性。
说明：左心耳封堵术并发症指：（1）影像学检查确诊的穿刺部位假性动脉瘤；（2）
影像学检查确诊的穿刺部位动静脉瘘；（3）左心耳封堵术中以及术后 72 小时内新发或增
多的心包积液，且合并下列情况之一：行心包穿刺引流、行外科修补；（4）术中及术后
72 小时内的脑卒中；（5）封堵器脱位。
三、心力衰竭
指标一、心力衰竭患者入院 24小时内利钠肽检测率（CVD-HF-01）
定义：单位时间内，入院 24 小时内进行利钠肽检测的心力衰竭患者数，占同期心
力衰竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者入院 24
小时内利钠肽检测率
=
入院 24 小时内进行利钠肽检测的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价心力衰竭患者评估规范性、及时性。
说明：利钠肽检测包括 N 末端 B 型利钠肽原（NT-proBNP）和 B 型利钠肽（BNP）。
指标二、心力衰竭患者入院 48小时内心脏功能评估率（CVD-HF-02）
定义：单位时间内，入院 48 小时内进行超声心动图检查的心力衰竭患者数，占同
期心力衰竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者入院 48
小时内心脏功能评估率
=
入院 48 小时内进行超声心动图检查的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价心力衰竭患者评估规范性、及时性。
指标三、心力衰竭伴容量超负荷患者住院期间利尿剂治疗率（CVD-HF-03）
定义：单位时间内，住院期间接受利尿剂治疗的心力衰竭伴容量超负荷患者数，占
同期心力衰竭伴容量超负荷患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭伴容量超负荷患
者住院期间利尿剂治疗率
=
住院期间接受利尿剂治疗的
心力衰竭伴容量超负荷患者数
同期心力衰竭伴容量超负荷
患者总数
×100%
意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。
指标四、�心力衰竭患者出院血管紧张素转化酶抑制剂（ACEI）或血管紧张
素受体阻断剂（ARB）或血管紧张素受体脑啡肽酶抑制剂（ARNI）
使用率（CVD-HF-04）
定义：单位时间内，出院使用 ACEI 或 ARB 或 ARNI 的心力衰竭患者数，占同期心
力衰竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院
ACEI/ARB/ARNI 使用率
=
出院使用 ACEI/ARB/ARNI 的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。
指标五、�心力衰竭患者出院β受体阻滞剂使用率（CVD-HF-05）
定义：单位时间内，出院使用 β 受体阻滞剂的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭
患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院 β
受体阻滞剂使用率
=
出院使用 β 受体阻滞剂的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。
医疗质量管理与控制指标汇编
107 || 106
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
指标六、心力衰竭患者出院醛固酮受体拮抗剂使用率（CVD-HF-06）
定义：单位时间内，出院使用醛固酮受体拮抗剂的心力衰竭患者数，占同期心力衰
竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院醛固
酮受体拮抗剂使用率
=
出院使用醛固酮受体拮抗剂的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院救治心力衰竭患者的规范性。
指标七、�心力衰竭患者住院期间心脏再同步化治疗（CRT）使用率（CVD-
HF-07）
定义：单位时间内，住院期间给予 CRT 治疗的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭患
者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者住院
期间 CRT 使用率
=
住院期间给予 CRT 治疗的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院救治心力衰竭患者的情况。
指标八、心力衰竭患者住院死亡率（CVD-HF-08）
定义：单位时间内，住院期间死亡的心力衰竭患者数，占同期心力衰竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者住院死亡率 =
住院期间死亡的心力衰竭患者数
同期心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价心力衰竭患者救治效果。
指标九、心力衰竭患者出院 30天随访率（CVD-HF-09）
定义：单位时间内，出院 30 天随访的心力衰竭患者数，占同期出院心力衰竭患者
总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院 30 天随访率 =
出院 30 天随访的心力衰竭患者数
同期出院心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院对心力衰竭患者出院后的管理情况。
说明：随访方式包括但不限于电话随访、网络随访、门诊随访。
指标十、心力衰竭患者出院后 30天内心力衰竭再入院率（CVD-HF-10）
定义：单位时间内，出院后 30 天内因心力衰竭再入院的心力衰竭患者数，占同期
出院的心力衰竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院后 30
天内心力衰竭再入院率
=
出院后 30 天内因心力衰竭再入院的心力衰竭患者数
同期出院的心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院对心力衰竭患者出院后的管理情况。
指标十一、心力衰竭患者出院后 30天死亡率（CVD-HF-11）
定义：单位时间内，出院后 30 天内死亡的心力衰竭患者数，占同期出院的心力衰
竭患者总数的比例。
计算公式：
心力衰竭患者出院后 30 天死亡率 =
出院后 30 天内死亡的心力衰竭患者数
同期出院的心力衰竭患者总数
×100%
意义：评价医院对心力衰竭患者出院后的管理情况。
四、高血压
指标一、动态血压监测率（CVD-HT-01）
定义：单位时间内，住院期间接受动态血压监测的高血压患者数，占同期高血压住
医疗质量管理与控制指标汇编
109 || 108
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
院患者总数的比例。
计算公式：
动态血压监测率 =
住院期间接受动态血压监测的高血压患者数
同期高血压住院患者总数
× 100%
意义：评价医院对高血压患者规范评估情况。
说明：动态血压监测是指通过自动血压测量仪器监测血压水平。
指标二、心血管风险评估率（CVD-HT-02）
定义：单位时间内，住院期间接受心血管风险评估的高血压患者数，占同期高血压
住院患者总数的比例。
计算公式：
心血管风险评估率 =
住院期间接受心血管风险评估的高血压患者数
同期高血压住院患者总数
× 100%
意义：评价医院对高血压患者规范评估情况。
说明：心血管风险评估是指完成了心脏、肾脏、血管、眼底四项检查中的两项及
以上。
指标三、原发性醛固酮增多症肾素醛固酮检测规范率（CVD-PA-03）
定义：单位时间内，住院期间接受规范检测肾素醛固酮的原发性醛固酮增多症患者
数，占同期原发性醛固酮增多症住院患者总数的比例。
计算公式：
原发性醛固酮增多症肾
素醛固酮检测规范率
=
住院期间接受规范检测肾素醛固酮的
原发性醛固酮增多症患者数
同期原发性醛固酮
增多症住院患者总数
× 100%
意义：评价医院对原发性醛固酮增多症诊治的规范性。
说明：规范检测肾素醛固酮：停用影响肾素醛固酮检测药物至少 2 周（利尿剂及甘
草提炼物至少 4 周）后进行监测，停药期间可使用 α 受体阻滞剂及非二氢吡啶类钙拮抗
剂控制血压。
指标四、原发性醛固酮增多症确诊试验开展率（CVD-PA-04）
定义：单位时间内，住院期间接受确诊试验检查的原发性醛固酮增多症患者数，占
同期原发性醛固酮增多症住院患者总数的比例。
计算公式：
原发性醛固酮增多
症确诊试验开展率
=
住院期间接受确诊试验检查的
原发性醛固酮增多症患者数
同期原发性醛固酮
增多症住院患者总数
× 100%
意义：评价医院对原发性醛固酮增多症诊治的规范性。
说明：确诊试验包括卡托普利试验、生理盐水输注试验、口服高钠饮食、氟氢可的
松试验。
五、冠状动脉旁路移植术
指标一、�单纯冠状动脉旁路移植术住院死亡率（CVD-CABG-01）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术住院期间死亡的患者数，占同期行
单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路
移植术住院死亡率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术住院期间死亡的患者数
同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标二、�单纯冠状动脉旁路移植术后机械通气时间大于等于 24小时发生率
（CVD-CABG-02）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后连续机械通气时间大于等于 24 小
时的患者数，占同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
111 || 110
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植
术后机械通气时间大于
等于 24 小时发生率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后
连续机械通气时间大于等于 24 小时的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：拔管后再次机械通气时间不计算在内。
指标三、单纯冠状动脉旁路移植术后胸骨深部感染发生率（CVD-CABG-03）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后发生胸骨深部感染的患者数，占
同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植术
后胸骨深部感染发生率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后
发生胸骨深部感染的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：胸骨深部感染包括肌肉、骨骼和纵膈的感染。
指标四、单纯冠状动脉旁路移植术后脑卒中发生率（CVD-CABG-04）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后发生脑卒中的患者数，占同期行
单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移
植术后脑卒中发生率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后
发生脑卒中的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标五、单纯冠状动脉旁路移植术非计划二次手术率（CVD-CABG-05）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后非计划二次手术的患者数，占同
期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植
术非计划二次手术率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后
非计划二次手术的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标六、单纯冠状动脉旁路移植术后急性肾衰竭发生率（CVD-CABG-06）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后发生急性肾衰竭的患者数，占同
期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植
术后急性肾衰竭发生率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后
发生急性肾衰竭的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
说明：术后急性肾衰竭是指术后最高血清肌酐值是术前基线值的 倍；或血肌酐
值增至≥ μmol/l）；或开始肾脏替代治疗（下同）。
指标七、�单纯冠状动脉旁路移植术前24小时β受体阻滞剂使用率（CVD-
CABG-07）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术前 24 小时内使用 β 受体阻滞剂的
患者数，占同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
113 || 112
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
单纯冠状动脉旁路
移植术前 24 小时 β
受体阻滞剂使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术前 24 小时内
使用 β 受体阻滞剂的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价单纯冠状动脉旁路移植术二级预防情况。
指标八、单纯冠状动脉旁路移植术围术期输血率（CVD-CABG-08）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术围术期输血的患者数，占同期行单
纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移
植术围术期输血率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术围术期输血的患者数
同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价围术期血制品使用情况。
说明：围术期指术中及术后住院的全部过程；血制品指异体全血、红细胞、血小
板、新鲜冰冻血浆和冷沉淀。
指标九、�单纯冠状动脉旁路移植术中乳内动脉血管桥使用率（CVD-
CABG-09）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术中使用乳内动脉血管桥的患者数，
占同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移
植术中乳内动脉血管
桥使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术中
使用乳内动脉血管桥的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价手术血管桥选择的规范性。
说明：乳内动脉血管桥包括左侧原位乳内动脉血管桥、右侧原位乳内动脉血管桥以
及游离乳内动脉血管桥。
指标十、�单纯冠状动脉旁路移植术后 24小时内阿司匹林使用率（CVD-
CABG-10）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术后 24 小时内使用阿司匹林的患者
数，占同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植术后
24 小时内阿司匹林使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术后 24 小时内
使用阿司匹林的患者
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价单纯冠状动脉旁路移植术二级预防情况。
指标十一、�单纯冠状动脉旁路移植术出院他汀类药物使用率（CVD-
CABG-11）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术出院使用他汀类药物的患者数，占
同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植术出
院他汀类药物使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术
出院使用他汀类药物的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价单纯冠状动脉旁路移植术二级预防情况。
指标十二、�单纯冠状动脉旁路移植术出院阿司匹林使用率（CVD-
CABG-12）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术出院使用阿司匹林的患者数，占同
期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
医疗质量管理与控制指标汇编
115 || 114
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
单纯冠状动脉旁路移植术出
院阿司匹林使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术
出院使用阿司匹林的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价单纯冠状动脉旁路移植术二级预防情况。
指标十三、�单纯冠状动脉旁路移植术出院β受体阻滞剂使用率（CVD-
CABG-13）
定义：单位时间内，行单纯冠状动脉旁路移植术出院使用 β 受体阻滞剂的患者数，
占同期行单纯冠状动脉旁路移植术的患者总数的比例。
计算公式：
单纯冠状动脉旁路移植术出
院 β 受体阻滞剂使用率
=
行单纯冠状动脉旁路移植术
出院使用 β 受体阻滞剂的患者数
同期行单纯冠状动脉
旁路移植术的患者总数
×100%
意义：评价单纯冠状动脉旁路移植术二级预防情况。
六、二尖瓣手术
指标一、二尖瓣手术住院死亡率（CVD-MVS-01）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术住院期间死亡的患者数，占同期行二尖瓣手术的
患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术住院死亡率 =
行二尖瓣手术住院期间死亡的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标二、�二尖瓣手术后机械通气时间大于等于24小时发生率（CVD-MVS-02）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术后连续机械通气时间大于等于 24 小时的患者数，
占同期行二尖瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术后机械通气时间
大于等于 24 小时发生率
=
行二尖瓣手术后连续机械通气时间
大于等于 24 小时的患者数
同期行二尖瓣手术的
患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：拔管后再次机械通气时间不计算在内。
指标三、二尖瓣手术后胸骨深部感染发生率（CVD-MVS-03）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术后发生胸骨深部感染的患者数，占同期行二尖瓣
手术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术后胸骨深部感染发生率 =
行二尖瓣手术后发生胸骨深部感染的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：胸骨深部感染包括肌肉、骨骼和纵膈的感染。
指标四、二尖瓣手术后脑卒中发生率（CVD-MVS-04）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术后发生脑卒中的患者数，占同期行二尖瓣手术的
患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术后脑卒中发生率 =
行二尖瓣手术后发生脑卒中的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
117 || 116
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
指标五、二尖瓣手术非计划二次手术率（CVD-MVS-05）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术后非计划二次手术的患者数，占同期行二尖瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术非计划二次手术率 =
行二尖瓣手术后非计划二次手术的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标六、二尖瓣手术后急性肾衰竭发生率（CVD-MVS-06）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术后发生急性肾衰竭的患者数，占同期行二尖瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术后急性肾衰竭发生率 =
行二尖瓣手术后发生急性肾衰竭的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标七、�因退行性病变导致二尖瓣关闭不全的患者二尖瓣修复术治疗率（CVD-
MVS-07）
定义：单位时间内，因退行性病变导致二尖瓣关闭不全行二尖瓣修复术的患者数，
占同期因退行性病变导致二尖瓣关闭不全行二尖瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
因退行性病变导致二
尖瓣关闭不全的患者
二尖瓣修复术治疗率
=
因退行性病变导致二尖瓣关闭不全
行二尖瓣修复术的患者数
同期因退行性病变导致二尖瓣关闭不全
行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术方法选择的规范性。
说明：排除接受过心脏或胸外科手术或前纵隔放射性治疗的患者。
指标八、二尖瓣手术出院抗凝药物使用率（CVD-MVS-08）
定义：单位时间内，行二尖瓣手术出院使用抗凝药物的患者数，占同期行二尖瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术出院抗凝药物使用率 =
行二尖瓣手术出院使用抗凝药物的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价二尖瓣手术二级预防情况。
指标九、二尖瓣手术术中经食道超声使用率（CVD-MVS-09）
定义：单位时间内，二尖瓣手术术中使用经食道超声的患者数，占同期行二尖瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
二尖瓣手术术中经食道超声使用率 =
二尖瓣手术术中使用经食道超声的患者数
同期行二尖瓣手术的患者总数
×100%
意义：评价手术过程规范性。
七、主动脉瓣手术
指标一、主动脉瓣手术住院死亡率（CVD-AVS-01）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术住院期间死亡的患者数，占同期行主动脉瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术住院死亡率 =
行主动脉瓣手术住院期间死亡的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
119 || 118
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
指标二、�主动脉瓣手术后机械通气时间大于等于 24小时发生率（CVD-
AVS-02）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术后连续机械通气时间大于等于 24 小时的患者
数，占同期行主动脉瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术后机
械通气时间大于等
于 24 小时发生率
=
行主动脉瓣手术后连续机械通气时间
大于等于 24 小时的患者数
同期行主动脉瓣手术的
患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：拔管后再次机械通气时间不计算在内。
指标三、主动脉瓣手术后胸骨深部感染发生率（CVD-AVS-03）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术后发生胸骨深部感染的患者数，占同期行主动
脉瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术后胸
骨深部感染发生率
=
行主动脉瓣手术后发生胸骨深部感染的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：胸骨深部感染包括肌肉、骨骼和纵膈的感染。
指标四、主动脉瓣手术后脑卒中发生率（CVD-AVS-04）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术后发生脑卒中的患者数，占同期行主动脉瓣手
术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术后脑卒中发生率 =
行主动脉瓣手术后发生脑卒中的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标五、主动脉瓣手术非计划二次手术率（CVD-AVS-05）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术后非计划二次手术的患者数，占同期行主动脉
瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术非计划二次手术率 =
行主动脉瓣手术后非计划二次手术的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标六、主动脉瓣手术后急性肾衰竭发生率（CVD-AVS-06）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术后发生急性肾衰竭的患者数，占同期行主动脉
瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术后急性肾衰竭发生率 =
行主动脉瓣手术后发生急性肾衰竭的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标七、主动脉瓣手术出院抗凝药物使用率（CVD-AVS-07）
定义：单位时间内，行主动脉瓣手术出院使用抗凝药物的患者数，占同期行主动脉
瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术出院抗凝药物使用率 =
行主动脉瓣手术出院使用抗凝药物的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价主动脉瓣手术二级预防情况。
指标八、主动脉瓣手术术中经食道超声使用率（CVD-AVS-08）
定义：单位时间内，主动脉瓣手术术中使用经食道超声的患者数，占同期行主动脉
医疗质量管理与控制指标汇编
121 || 120
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
瓣手术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣手术术中经食道超声使用率=
主动脉瓣手术术中使用经食道超声的患者数
同期行主动脉瓣手术的患者总数
× 100%
意义：评价手术过程规范性。
指标九、�主动脉瓣置换术人工瓣有效瓣膜面积指数大于 发生
率（CVD-AVS-09）
定义：单位时间内，主动脉瓣置换术中人工主动脉瓣有效瓣膜面积指数大于
0. 85 cm2/m2 的患者数，占同期行主动脉瓣置换术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉瓣置换术人工瓣
有效瓣膜面积指数大于
cm2/m2 发生率
=
主动脉瓣置换术中人工主动脉瓣有效
瓣膜面积指数大于 cm2/m2 的患者数
同期行主动脉瓣
置换术的患者总数
× 100%
意义：评价人工瓣膜大小选择的规范性。
说明：主动脉瓣有效瓣膜面积指数 = 人工瓣膜有效瓣口面积（m2）/ 患者体表面积（m2）。
八、主动脉腔内修复术
指标一、主动脉腔内修复术住院死亡率（CVD-EAR-01）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术住院期间死亡的患者数，占同期行主动脉
腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术住院死亡率 =
行主动脉腔内修复术住院期间死亡的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标二、�主动脉腔内修复术后机械通气时间大于等于24小时发生率（CVD-
EAR-02）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后连续机械通气时间大于等于 24 小时的
患者数，占同期行主动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术后
机械通气时间大于等
于 24 小时发生率
=
行主动脉腔内修复术后连续机械通气
时间大于等于 24 小时的患者数
同期行主动脉腔内
修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：拔管后再次机械通气时间不计算在内。
指标三、主动脉腔内修复术非计划二次手术率（CVD-EAR-03）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后非计划二次手术的患者数，占同期行主
动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
非计划二次手术率
=
行主动脉腔内修复术后非计划二次手术的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：非计划二次手术包括主动脉和入路血管的再次手术，手术方式包括开放和腔
内手术，均为同一次住院期间或术后 30 天内发生。
指标四、主动脉腔内修复术后内漏发生率（CVD-EAR-04）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后住院期间检查发现内漏的患者数，占同
期行主动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复
术后内漏发生率
=
行主动脉腔内修复术后住院期间检查发现内漏的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
123 || 122
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：内漏的评价以住院期间最后一次主动脉 CTA/DSA 检查为准。
指标五、主动脉腔内修复术后脑卒中发生率（CVD-EAR-05）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后发生脑卒中的患者数，占同期行主动脉
腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
后脑卒中发生率
=
行主动脉腔内修复术后发生脑卒中的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标六、主动脉腔内修复术后急性肾衰竭发生率（CVD-EAR-06）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后发生急性肾衰竭的患者数，占同期行主
动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术后
急性肾衰竭发生率
=
行主动脉腔内修复术后发生急性肾衰竭的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标七、主动脉腔内修复术后脊髓损伤发生率（CVD-EAR-07）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后发生脊髓损伤的患者数，占同期行主动
脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
后脊髓损伤发生率
=
行主动脉腔内修复术后发生脊髓损伤的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：脊髓损伤表现为下肢肌力为 0-4 级，且较术前减低：（1）0 级，下肢无法运
动；（2）1 级，下肢可以运动，但不能对抗肢体的重力；（3）2 级，下肢能够对抗肢体的
重力进行运动；（4）3 级，在协助下可以站立；（5）4 级，在协助下可以行走；（6）正常
下肢肌力。
指标八、主动脉腔内修复术后心肌梗死发生率（CVD-EAR-08）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后发生心肌梗死的患者数，占同期行主动
脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
后心肌梗死发生率
=
行主动脉腔内修复术后发生心肌梗死的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标九、主动脉腔内修复术 30天内CTA复查率（CVD-EAR-09）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术 30 天内进行主动脉 CTA 复查的患者数，
占同期行主动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
30 天内 CTA 复查率
=
行主动脉腔内修复术
30 天内进行主动脉 CTA 复查的患者数
同期行主动脉腔内
修复术的患者总数
× 100%
意义：评价手术随访规范性和及时性。
指标十、主动脉腔内修复术后 30天随访率（CVD-EAR-10）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术后 30 天进行随访的患者数，占同期行主
动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
后 30 天随访率
=
行主动脉腔内修复术后 30 天进行随访的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
125 || 124
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
意义：评价手术随访规范性和及时性。
说明：术后 30 天随访包括但不限于门诊随访、电话随访及 CTA 随访；随访时间窗
为术后 30± 7 天。
指标十一、主动脉腔内修复术前β受体阻滞剂使用率（CVD-EAR-11）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术前使用 β 受体阻滞剂的患者数，占同期
行主动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术前
β 受体阻滞剂使用率
=
行主动脉腔内修复术前使用 β 受体阻滞剂的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价主动脉腔内修复术临床用药情况。
指标十二、主动脉腔内修复术前他汀类药物使用率（CVD-EAR-12）
定义：单位时间内，行主动脉腔内修复术前使用他汀类药物的患者数，占同期行主
动脉腔内修复术的患者总数的比例。
计算公式：
主动脉腔内修复术
前他汀类药物使用率
=
行主动脉腔内修复术前使用他汀类药物的患者数
同期行主动脉腔内修复术的患者总数
× 100%
意义：评价主动脉腔内修复术临床用药情况。
九、先心病介入治疗技术
指标一、先心病介入治疗成功率（CVD-CHD-01）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗成功的患者数，占同期行先心病介入治疗的
患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗成功率 =
行先心病介入治疗成功的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：1、先心病包括房间隔缺损（ASD）、室间隔缺损（VSD）、动脉导管未闭
（PDA）及肺动脉瓣狭窄（PS）（下同）。
2、治疗成功指通过介入手段治疗先心病后，达到治愈原先天性畸形或明显改善其
血流动力学，且未发生严重并发症。
指标二、先心病介入治疗后严重房室传导阻滞发生率（CVD-CHD-02）
定义：单位时间内，行 ASD/VSD 介入治疗术中或术后发生严重房室传导阻滞的患
者数，占同期行 ASD/VSD 介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗后严重
房室传导阻滞发生率
=
行 ASD/VSD 介入治疗术中或术后
发生严重房室传导阻滞的患者数
同期行 ASD/VSD 介入治疗的
患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：1、本指标适用于所有尝试行介入治疗的 ASD/VSD 患者。
2、严重房室传导阻滞指二度Ⅱ型、高度和三度房室传导阻滞。
指标三、先心病介入治疗封堵器移位或脱落发生率（CVD-CHD-03）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗发生封堵器移位或脱落的患者数，占同期行
先心病介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗封堵器
移位或脱落发生率
=
行先心病介入治疗发生封堵器移位或脱落的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：1、本指标适用于所有尝试行介入治疗的 ASD、VSD 及 PDA 患者。
医疗质量管理与控制指标汇编
127 || 126
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
2、封堵器移位或脱落指 ASD、VSD 及 PDA 介入治疗术中或术后经影像学检查证
实封堵器位置发生异常。 包括：封堵器偏移造成残余分流；封堵器偏移导致房室瓣或
半月瓣反流、右室流出道狭窄；封堵器脱入左右心房、左右心室、肺动脉、主动脉及
其分支。
指标四、先心病介入治疗溶血发生率（CVD-CHD-04）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗发生溶血的患者数，占同期行先心病介入治
疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗溶血发生率 =
行先心病介入治疗发生溶血的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：1、本指标适用于所有尝试行介入治疗的 ASD、VSD 及 PDA 患者。
2、溶血指血浆游离血红蛋白≥ 40mg/L。
指标五、先心病介入治疗心脏压塞发生率（CVD-CHD-05）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗发生心脏压塞的患者数，占同期行先心病介
入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗心脏压塞发生率 =
行先心病介入治疗发生心脏压塞的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标六、先心病介入治疗输血率（CVD-CHD-06）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗后给予输血的患者数，占行先心病介入治疗
的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗输血率 =
行先心病介入治疗后给予输血的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：输血指先心病介入治疗术后由于各种原因输注红细胞、血浆及血小板。
指标七、先心病介入治疗非计划二次手术率（CVD-CHD-07）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗后非计划二次手术的患者数，占同期行先心
病介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗非
计划二次手术率
=
行先心病介入治疗后非计划二次手术的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标八、先心病介入治疗住院死亡率（CVD-CHD-08）
定义：单位时间内，行先心病介入治疗住院期间死亡的患者数，占同期行先心病介
入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
先心病介入治疗住院死亡率 =
行先心病介入治疗住院期间死亡的患者数
同期行先心病介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
十、冠心病介入治疗技术
指标一、冠脉介入治疗术后即刻冠状动脉造影成功率（CVD-PCI-01）
定义：单位时间内，冠脉介入治疗术后即刻冠状动脉造影成功的例数，占同期接受
冠脉介入治疗的总例数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
129 || 128
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
计算公式：
冠脉介入治疗术后即刻
冠状动脉造影成功率
=
冠脉介入治疗术后
即刻冠状动脉造影成功的例数
同期接受冠脉介入治疗的
总例数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：冠状动脉造影成功是指支架术后病变残余狭窄 <20% 或单纯经皮冠状动脉腔内
血管成形术（PTCA）后病变残余狭窄 <50%，且冠状动脉血流心肌梗死溶栓（TIMI）分级
3 级。
指标二、冠脉介入治疗临床成功率（CVD-PCI-02）
定义：单位时间内，冠脉介入治疗临床成功的例数，占同期接受冠脉介入治疗的总
例数的比例。
计算公式：
冠脉介入治疗临床成功率 =
冠脉介入治疗临床成功的例数
同期接受冠脉介入治疗的总例数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：冠脉介入治疗临床成功是指符合术后即刻冠状动脉造影成功标准，且 24 小
时内无死亡。
指标三、冠脉介入治疗住院死亡率（CVD-PCI-03）
定义：单位时间内，本次接受冠脉介入治疗住院期间死亡的患者数，占同期接受冠
脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
冠脉介入治疗住院死亡率 =
本次接受冠脉介入治疗住院期间死亡的患者数
同期接受冠脉介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标四、择期冠脉介入治疗住院死亡率（CVD-PCI-04）
定义：单位时间内，择期冠脉介入治疗本次住院期间死亡的患者数，占同期接受择
期冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
择期冠脉介入治疗住院死亡率 =
择期冠脉介入治疗本次住院期间死亡的患者数
同期接受择期冠脉介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：择期冠脉介入治疗是指除 ST 段抬高型心肌梗死（STEMI）患者接受的直接
经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以及非 ST 段抬高型急性冠脉综合征（NSTE ACS）患者
接受的急诊经皮冠状动脉介入治疗（PCI）以外的介入治疗。
指标五、冠脉介入治疗严重并发症发生率（CVD-PCI-05）
定义：单位时间内，接受冠脉介入治疗住院期间发生严重并发症的患者数，占同期
接受冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
冠脉介入治疗严
重并发症发生率
=
接受冠脉介入治疗住院期间发生严重并发症的患者数
同期接受冠脉介入治疗的患者总数
× 100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：严重并发症是指急性心肌梗死、急性或亚急性支架内血栓、心脏压塞、恶性
心律失常、需要输血或危及生命的出血事件。
指标六、STEMI 患者发病 12小时内接受直接PCI 率（CVD-PCI-06）
定义：STEMI 患者发病 12 小时内接受直接 PCI 的患者数，占同期发病 12 小时内到
院的 STEMI 患者总数的比例。
计算公式：
STEMI 患者发病 12 小
时内接受直接 PCI 率
=
STEMI 患者发病 12 小时内接受直接 PCI 的患者数
同期发病 12 小时内到院的 STEMI 患者总数
× 100%
医疗质量管理与控制指标汇编
131 || 130
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
意义：评价 STEMI 救治及时性和规范性。
指标七、�行直接 PCI 的 STEMI 患者到院至导丝通过靶血管（DTD）平均
时间（CVD-PCI-07）
定义：STEMI 患者行直接 PCI 的 DTD 时间总和与 STEMI 患者行直接 PCI 的总例数的比值。
计算公式：
行直接 PCI 的 STEMI
患者 DTD 平均时间
=
STEMI 患者行直接 PCI 的 DTD 时间总和
STEMI 患者行直接 PCI 的总例数
意义：评价 STEMI 救治及时性。
指标八、�接受 PCI 治疗的非 ST段抬高型急性冠脉综合征（NSTE�ACS）
患者进行危险分层的比率（CVD-PCI-08）
定义：接受 PCI 治疗的 NSTE ACS 患者进行危险分层的患者数，占同期接受 PCI 治
疗的 NSTE ACS 患者总数的比例。
计算公式：
接受 PCI 治疗的 NSTE ACS
患者进行危险分层的比率
=
接受 PCI 治疗的 NSTE ACS 患者
进行危险分层的患者数
同期接受 PCI 治疗的
NSTE ACS 患者总数
×100%
意义：评价 NSTE ACS 治疗规范性。
指标九、例次平均支架数（CVD-PCI-09）
定义：平均每例次手术中置入支架的个数。
计算公式：
例次平均支架数 =
植入冠脉总支架数
同期接受冠脉介入治疗的总病例数
意义：评价支架使用合理性。
指标十、冠脉介入治疗术前双重抗血小板药物使用率（CVD-PCI-10）
定义：单位时间内，冠脉介入治疗术前使用双重抗血小板药物的患者数，占同期接
受冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
冠脉介入治疗术前双
重抗血小板药物使用率
=
冠脉介入治疗术前使用双重抗血小板药物的患者数
同期接受冠脉介入治疗的患者总数
×100%
意义：评价冠脉介入治疗临床用药情况。
指标十一、冠脉介入治疗住院期间他汀类药物使用率（CVD-PCI-11）
定义：单位时间内，冠脉介入治疗住院期间使用他汀类药物的患者数，占同期接受
冠脉介入治疗的患者总数的比例。
计算公式：
冠脉介入治疗住院期
间他汀类药物使用率
=
冠脉介入治疗住院期间使用他汀类药物的患者数
同期接受冠脉介入治疗的患者总数
×100%
意义：评价冠脉介入治疗临床用药情况。
十一、心律失常介入治疗技术
指标一、心脏植入型电子器械（CIED）植入术住院死亡率（CVD-CIED-01）
定义：单位时间内，行 CIED 植入术住院期间死亡的患者数，占同期行 CIED 植入
术的患者总数的比例。
计算公式：
CIED 植入术住院死亡率 =
行 CIED 植入术住院期间死亡的患者数
同期行 CIED 植入术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：CIED 包括心脏永久起搏器（PM）、植入型心律转复除颤器（ICD）、心脏再
同步化治疗（CRTP）、心脏再同步化治疗除颤器（CRTD）；CIED 植入术包括 CIED 新
医疗质量管理与控制指标汇编
133 || 132
心血管系统疾病相关专业医疗质量控制指标（2021 年版）
植入、CIED 更换以及 CIED 升级手术。
指标二、CIED植入术心脏压塞发生率（CVD-CIED-02）
定义：单位时间内，行 CIED 植入术发生心脏压塞的患者数，占同期行 CIED 植入
术的患者总数的比例。
计算公式：
CIED 植入术心脏压塞发生率 =
行 CIED 植入术发生心脏压塞的患者数
同期行 CIED 植入术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标三、CIED植入术导线脱位发生率（CVD-CIED-03）
定义：单位时间内，行 CIED 植入术发生导线脱位的患者数，占同期行 CIED 植入
术的患者总数的比例。
计算公式：
CIED 植入术导线脱位发生率 =
行 CIED 植入术发生导线脱位的患者数
同期行 CIED 植入术的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：导线脱位指 CIED 植入术后住院期间发生导线脱位并且需行电极导线调整术。
导线脱位可以通过心电图，胸片和起搏器程控检查等明确诊断。
指标四、�阵发性室上性心动过速（PSVT）导管消融治疗成功率�（CVD-
CAIT-04）
定义：单位时间内，行 PSVT 导管消融治疗成功的患者数，占同期行 PSVT 导管消
融治疗的患者总数的比例。
计算公式：
PSVT 导管消融治疗成功率 =
行 PSVT 导管消融治疗成功的患者数
同期行 PSVT 导管消融治疗的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标五、导管消融治疗后严重房室传导阻滞发生率（CVD-CAIT-05）
定义：单位时间内，行导管消融治疗术中或术后发生严重房室传导阻滞的患者数，
占同期行导管消融治疗的患者总数的比例。
计算公式：
导管消融治疗后严重
房室传导阻滞发生率
=
行导管消融治疗术中或术后
发生严重房室传导阻滞的患者数
同期行导管消融治疗的
患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
说明：严重房室传导阻滞指二度Ⅱ型、高度和三度房室传导阻滞。
指标六、导管消融治疗心脏压塞发生率（CVD-CAIT-06）
定义：单位时间内，行导管消融治疗发生心脏压塞的患者数，占同期行导管消融治
疗的患者总数的比例。
计算公式：
导管消融治疗心脏压塞发生率 =
行导管消融治疗发生心脏压塞的患者数
同期行导管消融治疗的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
指标七、导管消融治疗住院死亡率（CVD-CAIT-07）
定义：单位时间内，行导管消融治疗住院期间死亡的患者数，占同期行导管消融治
疗的患者总数的比例。
计算公式：
导管消融治疗住院死亡率 =
行导管消融治疗住院期间死亡的患者数
同期行导管消融治疗的患者总数
×100%
意义：评价手术诊疗质量情况。
135 |
超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版）
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超声诊断专业
医疗质量控制指标（2022 年版）
一、超声医师月均工作量（US-HR-01）
定义：单位时间内，每名超声医师每月平均承担的工作量。
计算公式：
超声医师月均工作量 =
超声科年总工作量
超声医师数 × 12 个月
说明：
1. 超声科年总工作量是指超声科医师发出的超声报告单总数量。
2. 超声医师是指取得《医师执业证书》，在本机构专职从事超声诊疗工作且每年工
作天数不少于 6 个月的医师。
意义：反映超声医师的工作负荷水平。
二、超声仪器质检率（US-EQ-01）
定义：单位时间内，完成质检的超声仪器数占同期本机构在用超声仪器总数的比例。
计算公式：
超声仪器质检率 =
单位时间内完成质检的超声仪器数
同期本机构在用超声仪器总数
×100%
说明：超声仪器质检是指每年由国家认定的计量检测机构对超声仪器进行计量和成
像质量质检。
意义：反映超声仪器质量安全的重要指标。
三、住院超声检查 48小时内完成率（US-TL-01）
定义：单位时间内，在临床开具住院超声检查申请 48 小时内完成检查并出具超声
检查报告的例数，占同期临床开具住院超声检查申请单总数的比例。
计算公式：
住院超声检查
48 小时内完成率
=
单位时间内在临床开具住院超声检查申请 48h
内完成检查并出具超声检查报告的例数
同期临床开具住院超声检查
申请单总数
× 100%
意义：反映住院超声检查的及时性、合理性。
四、超声危急值 10分钟内通报完成率（US-CV-01）
定义：单位时间内，10 分钟内完成通报的超声危急值例数占同期超声危急值总例数
的比例。
计算公式：
超声危急值 10 分钟
内通报完成率
=
单位时间内 10 分钟内完成通报的超声危急值例数
同期超声危急值总例数
× 100%
说明：1. 超声检查危急值是指超声检查影像提示以下超声诊断：疑似肝脏、脾脏、
肾脏破裂出血；疑似宫外孕破裂并腹腔内出血；急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔；
晚期妊娠出现羊水过少并胎儿心率过快（＞ 160 次 /min）或过慢（＜ 110 次 /min）；子
宫破裂；胎盘早剥、前置胎盘并活动性出血；首次发现心功能减退（LVEF ＜ 35%）；心
包积液合并心脏压塞；主动脉夹层；主动脉瘤破裂；心脏破裂；心脏游离血栓；急性上
下肢动脉栓塞；瓣膜置换术后卡瓣。
医疗质量管理与控制指标汇编
137 || 136
超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版）
2. 超声检查结束并出具报告后，需将危急值检查结果 10 分钟内通报给临床医生。
意义：反映超声危急值通报的及时性。
五、超声报告书写合格率（US-RE-01）
定义：单位时间内，超声检查报告书写合格的数量占同期超声检查报告总数的比例。
计算公式：
超声报告书写合格率 =
单位时间内超声检查报告书写合格的数量
同期超声检查报告总数
× 100%
说明：具有下列情况之一者视为不合格报告：
1. 报告单无具有资质医生签名的；
2. 未包含申请单开具项目检查的；
3. 报告单中的描述与结论不一致的；
4. 报告单存在明显错误的，包括：所查脏器缺如但报告为正常；报告描述检查器
官、部位、病变的方位（左右、上下、前后）、单位、数据错误；未删除与超声报告有
歧义的模板文字；报告单患者姓名、性别、住院号（就诊号）与实际不符或缺失。
意义：反映超声检查报告书写质量。
六、�乳腺病变超声报告进行乳腺影像报告和数据系统（BI-RADS）
分类率（US-RE-BR-01）
定义：单位时间内，进行 BI-RADS 分类的乳腺病变超声报告数，占同期乳腺病变
超声报告总数的比例。
计算公式：
乳腺病变超声报告进
行 BI-RADS 分类率
=
单位时间内进行 BI-RADS 分类的乳腺病变超声报告数
同期乳腺病变超声报告总数
× 100%
意义：反映乳腺超声报告规范性。
七、门急诊超声报告阳性率（US-DR-01）
定义：单位时间内，门急诊超声报告中有异常发现的报告数，占同期门急诊超声报
告总数的比例。
计算公式：
门急诊超声报告阳性率 =
单位时间内门急诊超声报告中有异常发现的报告数
同期门急诊超声报告总数
× 100%
说明：
1. 指标按照报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项阳性或多项
阳性结果，按 1 例阳性报告统计。
2. 该指标不包括健康体检相关超声报告。
意义：反映临床医生开具超声检查的合理性和超声检查结果的准确性。
八、住院超声报告阳性率（US-DR-02）
定义：单位时间内，住院超声报告中有异常发现的报告数，占同期住院超声报告总
数的比例。
计算公式：
住院超声报告阳性率 =
单位时间内住院超声报告中有异常发现的报告数
同期住院超声报告总数
× 100%
说明：指标按照报告份数统计，如果一份报告中含有多个检查部位，有一项阳性或
多项阳性结果，按 1 例阳性报告统计。
意义：反映临床医生开具超声检查的合理性和超声检查结果的准确性。
九、超声筛查中胎儿重大致死性畸形的检出率（US-DR-OB-01）
定义：单位时间内，在超声筛查中检出胎儿重大致死性畸形的孕妇人数，占同期超
声产检的孕妇总人数的比例。
医疗质量管理与控制指标汇编
139 || 138
超声诊断专业医疗质量控制指标（2022 年版）
计算公式：
超声筛查中胎儿重大
致死性畸形的检出率
=
单位时间内超声筛查中检出胎儿
重大致死性畸形的孕妇人数
同期超声产检的
孕妇总人数
× 100%
说明：
1. 胎儿重大致死性畸形包括无脑儿、严重脑膨出、严重的开放性脊柱裂、严重的胸
腹壁缺损内脏外翻、单腔心、致死性软骨发育不全。
2. 该指标的统计按孕妇人数计算。 同一孕妇（含多胎）行多次超声检查，按1 人次计算。
3. 本指标仅适用于提供产检服务的医疗机构。
意义：反映胎儿重大致死性出生缺陷在超声筛查中的检出情况。
十、超声诊断符合率（US-DI-01）
定义：单位时间内，超声诊断与病理或临床诊断符合的例数，占同期超声诊断有对
应病理或临床诊断总例数的比例。
计算公式：
超声诊断符合率 =
单位时间内超声诊断与病理或临床诊断符合例数
同期超声诊断有对应病理或临床诊断总例数
× 100%
说明：
1. 只统计超声诊断有对应病理诊断或临床最终诊断的例数。
2. 以手术诊断或术后病理诊断、临床检验指标、动态随访结局、其它影像学检查佐
证和病例讨论等确定，进行综合分析后作为诊断标准。
意义：反映超声诊断质量。
十一、乳腺占位超声诊断准确率（US-DI-BR-01）
定义：单位时间内，乳腺超声诊断为乳腺癌或非乳腺癌与病理检验结果相一致的例
数，占同期行超声诊断为乳腺占位并送病理检验总例数的比例。
计算公式：
乳腺占位超声诊断准确率 =
单位时间内乳腺超声诊断为乳腺癌或
非乳腺癌与病理检验结果相一致的例数
同期行超声诊断为乳腺占位
并送病理检验总例数
× 100%
说明：
1. 采用 BI-RADS® 分类，真阳性及真阴性参照 ACR BI-RADS® Ultrasound 2013。
活检结果
超声
阳性（1 年内组织学诊断为乳腺
癌）
阴性（活检良性或 1 年内未发
现恶性）
阳性（BI-RADS 4 类、5 类） 真阳性 假阳性
阴性（BI-RADS 1 类、2 类、3 类） 假阴性 真阴性
2. 纳入同期进行乳腺超声检查并通过穿刺或切除活检获得明确病理诊断结果的病
例；排除超声无法定性或未定性的病例；排除无病理诊断或病理诊断不明确的病例。
3. 以最终病理诊断为参考标准。
意义：反映乳腺超声诊断准确性。
十二、颈动脉狭窄（≥ 50%）超声诊断符合率（US-DI-VA-01）�
定义：单位时间内，超声诊断为颈动脉狭窄（≥50%）与 DSA 或 CTA 等其他影像结
果相符合的例数，占同期超声诊断颈动脉狭窄（≥50%）并可获得 DSA 或 CTA 等其他影
像结果总例数的比例。
计算公式：
颈动脉狭窄（≥ 50%）
超声诊断符合率
=
单位时间内超声诊断为颈动脉狭窄（≥50%）与
DSA 或 CTA 等其他影像结果相符合的例数
同期超声诊断颈动脉狭窄（≥50%）并可获得
DSA 或 CTA 等其他影像结果的总例数
× 100%
说明：超声诊断颈动脉狭窄的侧别、狭窄血管名称及狭窄程度的分级与 DSA 或
CTA 等其他影像结果相符合才纳入符合例数。
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医疗质量管理与控制指标汇编
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意义：反映颈动脉超声诊断质量。
十三、超声介入相关主要并发症发生率（US-INCO-01）
定义：单位时间内，超声介入相关主要并发症发生的例数，占同期超声介入总例数
的比例。
计算公式：
超声介入相关主要
并发症发生率
=
单位时间内超声介入相关主要并发症发生的例数
同期超声介入总例数
× 100%
说明：
1. 纳入统计的超声介入包括穿刺活检、抽吸、引流、插管、注药治疗、消融等超声
引导下的穿刺与治疗。
2. 主要并发症包括：出血、感染、邻近脏器损伤、神经损伤、针道种植等。
意义：反映医疗机构开展超声介入的医疗质量。
康复医学专业
医疗质量控制指标（2022 年版）
一、康复医学科床位占比（REH-RES-01）
定义：康复医学科开放床位数占同期医院开放床位数的比例。
计算公式：
康复医学科床位占比 =
康复医学科开放床位数
同期医院开放床位数
× 100%
意义：反映康复医学科床位资源配置情况。
二、康复医学科医师床配比（REH-HR-01）
定义：康复医学科每张实际开放病床配备的康复医师数量。
计算公式：
康复医学科医师床配比 =
康复医学科医师人数
同期康复医学科病房开放床位数
说明：康复医师指在本医疗机构注册，专门从事康复医疗工作的执业医师。
意义：反映康复医学科医师资源配置情况。
医疗质量管理与控制指标汇编
143 || 142
康复医学专业医疗质量控制指标（2022 年版）
三、康复医学科护士床配比（REH-HR-02）
定义：康复医学科平均实际开放病床配备的护士数量。
计算公式：
康复医学科护士床配比 =
康复医学科护士人数
同期康复医学科病房开放床位数
意义：反映康复医学科护士资源配置情况。
四、康复医学科治疗师床配比（REH-HR-03）
定义：康复医学科每张实际开放病床配备的治疗师数量。
计算公式：
康复医学科治疗师床配比 =
康复医学科治疗师人数
同期康复医学科病房开放床位数
意义：反映康复医学科治疗师资源配置情况。
五、脑卒中患者早期康复介入率（REH-ER-01）
定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脑卒中患者数占同期住院脑卒中患者
总数的比例。
计算公式：
脑卒中患者早期
康复介入率
=
单位时间内接受早期康复介入的住院脑卒中患者数
同期住院脑卒中患者总数
× 100%
说明：
1. 统计范围包括医疗机构内所有符合相关条件的住院患者，下同。
2. 脑卒中早期康复介入首次诊疗时间应当在患者生命体征稳定、神经功能缺损症状
稳定后 48 小时内。
意义：早期康复介入对脑卒中患者功能转归具有重要意义。
六、脊髓损伤患者早期康复介入率（REH-ER-02）
定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数占同期住院脊髓损伤
患者总数的比例。
计算公式：
脊髓损伤患者早期
康复介入率
=
单位时间内接受早期康复介入的住院脊髓损伤患者数
同期住院脊髓损伤患者总数
× 100%
说明：脊髓损伤早期康复介入首次诊疗时间应当在临床专科处置完成后 48 小时内。
意义：早期康复介入对脊髓损伤患者功能转归具有重要意义。
七、髋、膝关节置换术后患者早期康复介入率（REH-ER-03）
定义：单位时间内，接受早期康复介入的住院髋、膝关节置换术后患者数占同期住
院髋、膝关节置换术后患者总数的比例。
计算公式：
髋、膝关节置换术后
患者早期康复介入率
=
单位时间内接受早期康复介入的住院髋、
膝关节置换术后患者数
同期住院髋、膝关节置换术后
患者总数
× 100%
说明：髋、膝关节置换术后患者早期康复介入首次诊疗时间应当在关节置换术后 24
小时内。
意义：早期康复介入对髋、膝关节置换术后患者功能转归具有重要意义。
医疗质量管理与控制指标汇编
145 || 144
康复医学专业医疗质量控制指标（2022 年版）
八、日常生活活动能力（ADL）改善率（REH-ADL-01）
定义：单位时间内，ADL 改善的康复医学科住院患者数占同期康复医学科住院患者
总数的比例。
计算公式：
ADL 改善率 =
单位时间内 ADL 改善的康复医学科住院患者数
同期康复医学科住院患者总数
× 100%
说明：ADL 评定包括但不限于 Barthel 指数、改良 Barthel 指数等。
意义：反映康复治疗后患者功能改善情况。
九、脊髓损伤患者ADL改善率（REH-ADL-02）
定义：单位时间内，ADL 改善的康复医学科住院脊髓损伤患者数占同期康复医学科
住院脊髓损伤患者总数的比例。
计算公式：
脊髓损伤患者
ADL 改善率
=
单位时间内 ADL 改善的康复医学科住院脊髓损伤患者数
同期康复医学科住院脊髓损伤患者总数
× 100%
说明：ADL 评定包括但不限于 Barthel 指数、改良 Barthel 指数、脊髓功能独立性评
定（SCIM）等。
意义：反映康复治疗后脊髓损伤患者功能改善情况。
十、脑卒中患者ADL改善率（REH-ADL-03）
定义：单位时间内，ADL 改善的康复医学科住院脑卒中患者数占同期康复医学科住
院脑卒中患者总数的比例。
计算公式：
脑卒中患者
ADL 改善率
=
单位时间内 ADL 改善的康复医学科住院脑卒中患者数
同期康复医学科住院脑卒中患者总数
× 100%
说明：ADL 评定包括但不限于 Barthel 指数、改良 Barthel 指数等。
意义：反映康复治疗后脑卒中患者功能改善情况。
十一、康复评定率
（一）脑卒中患者运动功能评定率（REH-EVA-01）
定义：单位时间内，进行运动功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数占同期康复
医学科住院脑卒中患者总数的比例。
计算公式：
脑卒中患者运动
功能评定率
=
单位时间内进行运动功能评定的康复医学科
住院脑卒中患者数
同期康复医学科住院脑卒中
患者总数
× 100%
说明：运动功能评定包括但不限于 Brunnstrom 分期、Fugl-Meyer 运动功能评分、上
田敏偏瘫功能评价、Rivermead 运动指数评分等。
意义：运动功能评定对判断脑卒中患者运动功能损伤严重程度、制定治疗方案、评
定康复疗效及判断预后有重要意义。
（二）脑卒中患者言语功能评定率（REH-EVA-02）
定义：单位时间内，进行言语功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数占同期康复
医学科住院脑卒中患者总数的比例。
计算公式：
脑卒中患者言语
功能评定率
=
单位时间内进行言语功能评定的康复医学科
住院脑卒中患者数
同期康复医学科住院脑卒中
患者总数
× 100%
说明：言语功能评定包括但不限于失语症筛查表、BDAE、WAB、Frenchay 评定等。
医疗质量管理与控制指标汇编
147 || 146
康复医学专业医疗质量控制指标（2022 年版）
意义：言语功能评定对判断脑卒中患者言语功能损伤严重程度、制定治疗方案、评
定康复疗效及判断预后有重要意义。
（三）脑卒中患者吞咽功能评定率（REH-EVA-03）
定义：单位时间内，进行吞咽功能评定的康复医学科住院脑卒中患者数占同期康复
医学科住院脑卒中患者总数的比例。
计算公式：
脑卒中患者吞咽
功能评定率
=
单位时间内进行吞咽功能评定的康复医学科
住院脑卒中患者数
同期康复医学科住院脑卒中
患者总数
× 100%
说明：吞咽功能评定包括但不限于洼田饮水试验、容积 - 粘度吞咽测试（V-VST）、
视频 X 线透视吞咽检查（VFSS）、纤维内镜吞咽功能检查（FEES）等。
意义：吞咽功能评定对判断脑卒中患者吞咽功能损伤严重程度、制定治疗方案、评
定康复疗效及判断预后有重要意义。
（四）脊髓损伤患者神经功能评定率（REH-EVA-04）
定义：单位时间内，进行神经功能评定的康复医学科住院脊髓损伤患者数占同期康
复医学科住院脊髓损伤患者总数的比例。
计算公式：
脊髓损伤患者
神经功能评定率
=
单位时间内进行神经功能评定的康复医学科
住院脊髓损伤患者数
同期康复医学科住院脊髓损伤
患者总数
× 100%
说明：神经功能评定是指进行神经损伤平面（NLI）和 ASIA 损伤分级（AIS）评定。
意义：NLI 和 AIS 评定对判断脊髓损伤严重程度、制定治疗方案、评定康复疗效及
判断预后有重要意义。
（五）髋、膝关节置换术后患者功能评定率（REH-EVA-05）
定义：单位时间内，进行术后功能评定的康复医学科住院髋、膝关节置换术后患者
数占同期康复医学科住院髋、膝置换术后患者总数的比例。
计算公式：
髋、膝关节置换术
后患者功能评定率
=
单位时间内进行术后功能评定的康复医学科住院髋、
膝关节置换术后患者数
同期康复医学科住院髋、膝关节置换术后
患者总数
× 100%
说明：评定包括但不限于 HHS 评分、HSS 评分、Knee Score 评分等。
意义：髋、膝关节置换术后康复评定对判断髋、膝关节置换术后患者肢体功能、制
定治疗方案、评定康复疗效及判断预后有重要意义。
十二、住院患者静脉输液使用率（REH-IVG-01）
定义
