上海预调查
A pilot survey in general population, Shanghai)
管理诊断调查问卷反流性食管炎
GERD 人群患病情况某市预调查问
卷
上海预调查
A pilot survey in general population, Shanghai)
尊敬的参与者：
您好。
您已被随机地选为本次研究的调查对象，我们将对您作有关调查。本次研究是阿斯利康
国际药业公司与第二军医大学卫生统计学教研室联合开展的一项预调查研究，由专业人员进
行调查。您所提供的信息仅用于了解影响您健康的一些问题，整个调查约需 30分钟。
您提供的信息不会泄漏给任何人，只用于研究目的。您的姓名、地址和其他个人信息将
从调查表中删去，仅用代码与您的姓名和您的回答相联系，单从调查表不能认出是您本人。
调查组在必要时可能会再次与您联系。
您的参与是自愿的，并且可以在调查过程中退出。您可以拒绝回答调查问卷中的任何一
个问题。
在调查过程中，如果您有任何问题，可直接问调查员或直接与第二军医大学卫生统计学
教研室的督导员联系。
签字表示您已了解您在本次调查中需要做的事情并愿意参加本次调查。
DearParticipant,
Youhavebeenrandomlyselectedtobepartofthissurveyandwewould,therefore,liketoi
ceuticalCompanyandDepartmentofHealthStatistics,SecondMilitaryMedicalUniversity(
SMMU),
proximately30minutes.
Theinformationyouprovideistotallyconfidentialandwillnotbedisclosedtoanyone.
,address,andotherpersonalinformatio
nwillberemovedfromthequestionnaire,andonlyacodewillbeusedtoconnectyournameandyo
rytopletetheinformationonthesurvey.
Yourparticipationisvoluntaryandyoucanwithdrawfromthesurveyafterhavingagreed
e.
IfyouhaveanyquestionsaboutthissurveyyoumayaskinterviewerorcontactPrincipalI
nvestigatorofDepartmentofHealthStatistics,SMMU..
Signingthisconsentindicatesthatyouunderstandwhatwillbeexpectedofyouandarewi
llingtoparticipateinthissurvey.
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调查对象签名：日期：
Signofrespondent:______________Date://
联系电话：___________________
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填写答案处
Answer
Q1001 姓名(请用汉语拼音填写)Fullname(PleasefillwithEnglish) __________1
Q1002 性别:1-女性 2-男性 Sex::1-Female2-Male 2
Q1003 年龄(岁)Age(yrs)
Q1003a 如果记不清具体年龄，请选择您所在的年龄段：
~19岁 ~29岁 ~39岁
~49岁 ~59岁 ~69岁 +
Ifyoudon'tknow/don’twanttotellmeyouragecouldyoutellmetheagerange:
~~~39yrs
~~~+
Q1004 体重(公斤)Weight(kg)
Q1005 身高(厘米)Height(cm)
Q1006 婚姻状况:1-已婚 2-未婚
Currentmaritalstatus:1-Married2-Unmarried
Q1007 最高学历:1-小学以下 2-小学 3-初中 4-高中 5-大专/大学 6-硕士 7-博士
Thehighestlevelofeducation:1-Lessthanprimaryschool2-Primaryschoolpleted3-
Secondaryschoolpleted4-Highschool(orequivalent)pleted5-College/pre-univer
sity/Universitypleted6-Masterdegree7-Doctordegree
Q1008 您总共接受过多少年学校教育(包括复读时间)？
Howmanyyearsofschooleducationhaveyoupleted(includingrepeatedgrades)?
Q1009 民族(请用汉语拼音填写)Nationality(PleasefillwithEnglish) ___________
Q1010 职业:1-公务员 2-专业技术人员(军人除外)3-工人
4-农、林、牧、渔业从业者 5-服务行业人员 6-在校学生 7-军人
Currentjob:1-Governmentemployee2-Professionalortechnician(excludingarmedf
orces)3-Blue-collarworker4-AgriculturalorfisheriesWorker
1 横线处请用大写字母填写。
2 每个空格处填写一个数字，带有小数者请四舍五入。
第一部分：基本情况
Part I: General Information)
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5-Personalservices,marketing,orsales6-Studentinschool7-Armedforces
Q1011 家庭月收入:1-1999元以下 2-2000~4999元 3-5000~9999元 4-10000元以上
Totalineoffamilypermonth:1-lessthan1999Yuan2-2000~4999Yuan
3-5000~9999Yuan4-10000Yuanorabove
Q1012 吸烟情况:
1-不吸 2-1~5支/天 3-6~10支/天
4-11~15支/天 5-16~20支/天 6-21支/天以上
Doyoucurrentlysmoke?
1-No2-1~5pieces/day3-6~10pieces/day
4-11~15pieces/day5-16~20pieces/day6-21pieces/dayorabove
Q1012a 如果您吸烟，请说明您大概吸了多少年了？
Ifyousmoke,forhowmanyyearsareyouhavebeensmoking?
Q1013 饮酒情况:1-不饮酒 2.-每月少于 4次 3-每周至少一次 4-每天至少一次
Doyoucurrentlydrink?:1-No2-Lessthan4timespermonth
3-Atleast1timeperweek4-Atleast1timeperday
Q1013a 如果您饮酒，请说明您大概饮酒多少年了？
Ifyoudrink,forhowmanyyearsareyouhavebeendrinking?
Q1014 请选择您平时进行体育运动的频率:
1-不运动 2-每月少于 4次 3-每周至少一次 4-每天至少一次
Howoftendoyoutakephysicalactivities?
1-Never2-Lessthan4timespermonth
3-Atleast1timeperweek4-Atleast1timeperday
Q1015 总体来说，您的健康状况:1-非常好 2-好 3-一般 4-差 5-很差
Ingeneral,howwouldyourateyourhealth?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-Very
Bad
Q1016 总体来说，您从事日常活动的能力:1-非常好 2-好 3-一般 4-差 5-很差
Overall,howwouldyourateyourdailyactivity?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5
-VeryBad
Q1017 总体来说，您从事工作的能力:1-非常好 2-好 3-一般 4-差 5-很差
Overall,howwouldyourateyourdailywork?:1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-Ve
ryBad
Q1018 总体来说，您的精神状态:1-非常好 2-好 3-一般 4-差 5.-很差
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Overall,howwouldyourateyourspirit?1-Verygood2-Good3-Moderate4-Bad5-VeryBa
d
Q1019 总体来说，您的社会交往情况:1-非常好 2-好 3-一般 4-差 5-很差
Overall,howwouldyourateyourinterpersonalactivities?1-Verygood2-Good3-Mode
rate4-Bad5-VeryBad
Q1020 你是否被医生诊断为以下情况/疾病？（如果是，最早做出这一诊断是在您多大年纪
时？）
Haveyoubeendiagnosedbyaphysicianwithanyofthefollowingconditions/diseases?
？（Ifyes,atwhichagewasitfirstdiagnosed）
年龄（岁）
Age（yrs）
Q1020a 高血压 Hypertension
Q1020b 缺血性心脏病 Ischemicheartdisease
Q1020c 脑血管功能异常 Cerebrovasculardisorder
Q1020d 糖尿病 Diabetes
Q1020e 慢性阻塞性肺病 COPD
Q1020f 哮喘 Asthma
Q1020g 肾功能异常 Renaldisorder
Q1020h 肝功能异常 Liverdisorder
Q1020i 风湿性关节炎 Rheumatoidarthritis
Q1020j 骨关节炎 Osteoarthritis
Q1020k 焦虑症 Anxiety
Q1020l 抑郁症 Depression
Q1021 您现在正在服下列药吗？如果有，请在后面写出已服用了多久
Areyoutakingfollowingdrugscurrently?Ifyes,pleasewritethedurationthatyouha
vetakenthem?
时间(月)
Duration(mont
hs)
Q1021a 皮质类固醇 Corticosteroids
Q1021b 荷尔蒙替代品 Hormonereplacement
Q1022 现在服用的其它药物一，名称：Others(name)： __________3
Q1022a 服用了多少时间(月)Durationoftreatment(months)
Q1023 现在服用的其它药物二，名称：Others(name)： ___________
Q1023a 服用了多少时间(月)Durationoftreatment(months)
Q1024 现在服用的其它药物三，名称：Others(name)： ___________
3 如不知英文名，可用中文填写。
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Q1024a 服用了多少时间(月)Durationoftreatment(months)
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本调查涉及你对自身健康的观点。这些信息将有助于追踪你从事日常活动的能力及自身
感觉。请回答所有问题，在方框内填下你所选择的的数字。如果你对答案不确定，请给出你
认为最接近的答案。
fhowyoufeelandhowwellyouareabletodoyourusualeveryquestionbymarkingtheanswerasin
,pleasegivethebestansweryoucan.
Q6001
总的来说，你认为你的健康状况：1-棒极了 2-很好 3-好 4-过得去 5-糟糕
Ingeneral,wouldyousayyourhealthis:1-Excellent2-Verygood3-Good4-Fair5-Poor
Q6002
与一年前相比，你如何评价现在的健康状况？
1-比一年前好多了 2-比一年前好一点 3-和一年前差不多
4-比一年前差一点 5-比一年前差多了
Comparedtooneyearago,howwouldyourateyourhealthingeneralnow?
1-Muchbetternowthanoneyearago2-Somehwatbetternowthanoneyearago3-Aboutthesameasoneyearago4-Somewhatworse
nowthanoneyearago5-Muchworsenowthanoneyearago
Q6003
下列项目是你平常在一天中可能做的事情。你现在的健康限制你从事这些活动吗？如果是的话，程度如何？
选择项:
1-是，很受限 2-是，稍受限 3-不，完全不受限
Selection:
1-Yes,limitedalot2-Yes,limitedalittle3-No,notlimitedatall
Q6003a
高强度活动，如跑步、举重物、参与剧烈运动：
Vigorousactivities,suchasrunning,liftingheavyobjects,participatinginstrenuoussports:
Q6003b
中等度活动，如移动桌子，推动真空吸尘器（或拖地板）、打保龄球、打高尔夫球（或打太极拳）：
Moderateactivities,suchasmovingatable,pushingavacuumcleaner,bowling,orplayinggolf:
Q6003c
举或搬运杂物：
Liftingorcarryinggroceries:
Q6003d
爬数层楼梯：
Climbingseveralflightsofstairs:
Q6003e
爬一层楼梯：
Climbingoneflightofstairs:
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Q6003f
弯腰、屈膝：
Bending,kneeling,orstooping:
Q6003g
步行 1500米以上：
Walkingmorethanamile:
Q6003h
步行几个路口：
Walkingseveralblocks:
Q6003i
步行一个路口：
Walkingoneblock:
Q6003j
自己洗澡或穿衣：
Bathingordressingyourself:
Q6004
在过去 4周，你是否因为生理健康原因，在工作或从事其他日常活动时有下列问题？
Duringthepast4weeks,haveyouhadanyofthefollowingproblemswithyourworkorotherregulardailyactivitiesasaresultofyourphysicalhealth?
Q6004a
减少了工作或从事其他活动的时间：1-是 2-否
Cutdownontheamountoftimeyouspentonworkorotheractivities:1-Yes2-No
Q6004b
减少了工作量或活动量：1-是 2-否
Acplishedlessthanyouwouldlike：1-Yes2-No
Q6004c
从事工作或其他活动的种类受限：1-是 2-否
-Yes2-No
Q6004d
从事工作或其他活动有困难（例如，费劲）：1-是 2-否
Haddifficultyperformingtheworkorotheractivities(forexample,ittookextraeffort):1-Yes2-No
Q6005
在过去 4周，你是否因为任何情感问题（如感到抑郁或焦虑），在工作或从事其他日常活动时有下列问题？
Duringthepast4weeks,haveyouhadanyofthefollowingproblemswithyourworkorotherregulardailyactivitiesasaresultofanyemotionalproblems(suchasfeelingdepressedoranxious)
Q6005a
减少了工作或从事其他活动的时间：1-是 2-否
Cutdownontheamountoftimeyouspentonworkorotheractivities:1-Yes2-No
Q6005b
减少了工作量或活动量：1-是 2-否
Acplishedlessthanyouwouldlike：1-Yes2-No
Q6005c
不能象平常那么专心地从事工作或其他活动：1-是 2-否
Didn’tdoworkorotheractivitiesascarefullyasusual：1-Yes2-No
Q6006
在过去 4周，你的生理健康或情感问题在何种程度上干扰了你与家人、朋友、邻居、或团体的正常社会活动？1-完全没有 2-轻度 3-中度 4-重度 5-极度
Duringthepast4weeks,towhatextenthasyourphysicalhealthoremotionalproblemsinterferedwithyournormalsocialactivitieswithfamily,friends,neighbors,orgroups?
1-Notatall2-Slightly3-Moderately4-Quiteabit5-Extremely
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Q6007
在过去 4周，你经受了多少躯体疼痛？
1-完全没有 2-很轻微 3-轻微 4-中等 5-严重 6-极严重
Howmuchbodilypainhaveyouhadduringthepast4weeks?
1-None2-Verymild3-Mild4-Moderate5-Severe6-Verysevere
Q6008
在过去 4周，疼痛在多大程度上干扰了你的正常工作（包括户外工作和家务劳动）？
1-完全没有 2-一点点 3-中度 4-重度 5-极度
Duringthepast4weeks,howmuchdidpaininterferewithyournormalwork(includingbothworkoutsidethehomeandhousework)?
1-Notatall2-Alittlebit3-Moderately4-Quiteabit5-Extremely
Q6009
这些问题将问及你在过去 4周的感觉和情感体验。对每一问题，请给出与你想法最接近的一个答案。在过去 4周，有多少时间…
选择项:
1-所有时间 2-绝大多数时间 3-很多时间 4-一些时间 5-一点时间 6-没有时间
,
Selection:
1-Allofthetime2-Mostofthetime3-Agoodbitofthetime
4-Someofthetime5-Alittleofthetime6-Noneofthetime
Q6009a
你觉得干劲十足？
Didyoufeelfullofpep?
Q6009b
你是一个非常紧张的人？
Haveyoubeenaverynervousperson?
Q6009c
你感到情绪低落、沮丧，怎么也快乐不起来？
Haveyoufeltsodowninthedumpsthatnothingcouldcheeryouup?
Q6009d
你觉得平静、安适？
Haveyoufeltcalmandpeaceful?
Q6009e
你觉得精力旺盛？
Didyouhavealotofenergy?
Q6009f
你感到闷闷不乐、心情忧郁？
Haveyoufeltdownheartedandblue?
Q6009g
你觉得累极了？
Didyoufeelwornout?
Q6009h
你是一个快乐的人？
Haveyoubeenahappyperson?
Q6009i 你觉得疲劳？
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Didyoufeeltired?
Q6010
在过去 4周，有多少时间你的社会活动（如访问朋友，亲戚等）受你的生理健康或情感问题的影响动？1-所有时间 2-绝大多数时间 3-一些时间 4-一点时间 5-没有时间
Duringthepast4weeks,howmuchofthetimehasyourphysicalhealthoremotionalproblemsinterferedwithyoursocialactivities(likevisitingwithfriends,relatives,etc.)?
1-Allthetime2-Mostofthetime3-Sometimes4-Alittletime5-Noneofthetime
Q6011
下列每一种情形与你实际情况符合的程度如何?
HowTRUEorFALSEiseachofthefollowingstatementsforyou?
Q6011a
和其他人相比，我似乎更容易生病：
1-全部符合 2-大部分符合 3-不知道 4-大部分不符合 5-全部不符合
Iseemtogetsickalittleeasierthanotherpeople
1-Definitelytrue2-Mostlytrue3-Don’tknow4-Mostlyfalse5-Definitelyfalse
Q6011
b
我和我认识的人一样健康：
1-全部符合 2-大部分符合 3-不知道 4-大部分不符合 5-全部不符合
IamashealthyasanybodyIknow
1-Definitelytrue2-Mostlytrue3-Don’tknow4-Mostlyfalse5-Definitelyfalse
Q6011c
我预计我的健康状况将变得更差：
1-全部符合 2-大部分符合 3-不知道 4-大部分不符合 5-全部不符合
Iexpectmyhealthtogetworse
1-Definitelytrue2-Mostlytrue3-Don’tknow4-Mostlyfalse5-Definitelyfalse
Q6011d
我的身体棒极了：
1-全部符合 2-大部分符合 3-不知道 4-大部分不符合 5-全部不符合
Myhealthisexcellent
1-Definitelytrue2-Mostlytrue3-Don’tknow4-Mostlyfalse5-Definitelyfalse
上海预调查
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