如何打造高可靠性组织
高可靠性组织（HROs）能够长期在复杂和高风险的
环境中提供非常安全和始终如一的高质量服务（航空公司，
核电站等都属于高可靠性组织）；高可靠性组织有以下特
征：对失效的高度警惕；抗拒简化; 对实际运作保持敏感;
积极提升组织韧性; 尊重并遵循专业知识和技能。
本文所述框架为医疗机构提供了关键战略、临床和业
务清晰方向，促进实现安全可靠卓越的运营。它包括两个
基本领域：文化和学习系统；以及九个紧密联系的维度:
领导力、心理安全、问责制、团队合作和沟通、协商、透
明度、可靠性、改进和衡量、持续学习；另外，患者及其
家属的参与是该框架核心。医疗机构需要有学习的文化，
并且需要通过学习来改变文化。这两个领域是协同的，通
常情况下要同时处理跨这两个领域的组成部分。最终的目
标保证所有的维度处于良好状态，形成一个可靠的系统，
始终如一地为患者提供安全、可靠和有效的医疗服务。
文化
“文化”定义
文化是个体和群体价值观、态度、能力和行为的产物，
这些价值观、态度、能力和行为构成了构建学习系统的坚
实基础。
一、如何发挥领导力
领导力的主要作用是影响“追随者”，使他们养成行为、
习惯，掌握流程和技术，从而获得卓越绩效。领导力存在
于所有级别和所有群体中，包括患者及其家属，与领导头
衔无关。
该框架要求所有正式和非正式领导者都致力于实现安
全、可靠和有效的医疗。
领导力四个职责
维护学习系统——充分参与自我反省，从而达到透明
化;理解和应用改进科学，持续学习；激励整个组织的工
作。
创造心理安全——确保员工，患者和家属都能轻松地
表达他们的担忧、建议和改变的想法。
培养信任——创造尊重的环境，确保人们的意见受到
重视，任何负面行为能迅速得到处理。
确保价值观一致——将医院价值观融入所做的每项决
策（包括安全、有效性、以患者为中心、及时性、效率、
公平性等方面）。当领导者始终如一地履行这些职责时，
以安全和可靠性为中心的文化和学习体系就有了发展的
舞台。
实现策略
可通过以下问题评估领导力情况并确定改进机会:
■ 通过什么方式培训员工担任领导职位?
■ 如何有效地进行继任计划?
■ 高层领导和董事会在会议上花了多少时间和精力
讨论质量和安全问题?(建议的时间大约是 %)安全
和可靠性问题是否在会议得到优先考虑?
■ 领导者是否了解该框架及维度的内容，以及作为领
导者应承担的角色?
■ 领导者是否定期查看员工提出的问题，以及采取什
么措施来解决这些问题?
■ 各层级领导是否都设定了明确的、可执行的目标?
每个人都知道他们如何为实现目标做贡献吗?
二、如何建立心理安全
心理安全四个属性
■ 任何人都可提问而不被认为愚蠢。
■ 任何人都可寻求反馈而不被认为无能。
■ 任何人都尊重的提出意见而不被认为消极。
■ 任何人都可提出创新想法，而不被认为在捣乱。
实现策略
实现心理安全要有扁平的架构和坚实的学习系统，人
们可以轻松地提出建议。领导者作为教练的角色，必须成
为员工的榜样：明智地学习、谨慎地判断、承认自己的失
败和错误。这些指导和反馈是实现心理安全的主要机制。
定期与员工进行一对一谈话提供了良好的环境。管理者应
该与下属单独谈话，提出问题，比如:在进行什么工作?什
么原因导致工作不顺利，遇到什么困难?该如何管理环境?
我们应该重点关注哪些人，以做出卓越的工作?你有什么
改进建议?反馈是关键。员工希望他们的担忧和意见得到
听取或处理。另外，领导者可以召开简短的团队会议，团
队成员聚在一起快速分享信息，并鼓励人们畅所欲言。一
旦员工意识到反馈和输入是受欢迎的，就会变得更加自然。
为了奠定心理安全的基础，要清楚地向所有员工和领导传
达这种期望。每人都应把创造和支持心理安全作为工作的
一部分。
三、如何落实问责制
强调员工对自己行为负责，而非对流程或系统的缺陷
负责。每个人都要以体现组织价值观的方式行事，对其他
人负责；作为团队成员，每个人都要有责任感、能自我管
理、有能力和勇气。医疗机构也有责任在“出问题时”公平
公正地对待员工
当出现问题，患者受到伤害时，通过以下问题评估相
关人员的行为:
■ 行为是恶意的吗?他们想造成伤害吗?
是——这指出了潜在犯罪活动，医疗机构应据此作出
反应。
否——转到下一个问题。
■ 他们的感觉器官完好吗?能清楚思考吗?
思维通常会受到健康问题、社会压力的负面影响，如
离婚或孩子生病、药品(合法或非法)或酗酒。
否——员工应该参与援助计划，或者在需要的时候遵
守纪律。
是的——转到下一个问题。
■ 他们的行为是否合理和适当?
这种情况下，医疗机构应该询问其他三个处于类似情
况、拥有类似技能的人是否也做同样的事情。如果答案是
肯定的，那么很可能是系统问题。
■ 他们的行为是有风险的、鲁莽的还是无意的?
如果行为是无意的，那么有可能是系统问题。如果是
有风险的，意味着可能存在判断问题。通常教育培训或小
组讨论，得出的一致意见会有帮助。如果这种行为是鲁莽
的，员工应为这种行为负责。
■ 个人是否有不安全行为的记录?
如果员工经历过多次不良事件，这名员工可能不适合
所担职责。在这些情况下，管理者需评估个人履行职责的
能力;结果包括重新分配职责或终止雇佣。
实现策略
无论选择使用上面讨论的方法，还是其他问责方法，
都需要在制度和实践中体现该方法，并传达给每个员工。
当不良事件发生时必须遵循某种问责方法。
四、如何促进团队合作和沟通
团队制定行为准则，并使用共同认可的方法来管理，
包括涉及冲突的情况。
■ 提前计划:花点时间（即使是很短的时间，例如安全
简报或手术 timeout）规划下一步骤，讨论潜在风险，
并就最佳管理风险、安全和效率的方法达成一致。
■ 回顾: 以团队会议形式“回顾”并评估工作进展情况，
确定需要改进领域。不仅评估临床和运营情况，还评估文
化。团队合作得好吗?大家都知道这个计划吗?能保证心理
安全吗?
■ 清晰沟通:使用结构化的沟通，一致、简洁、充满尊
重地分享关键信息。SBAR(情况-背景-评估-建议)就是
很好的例子，团队成员可以使用它们来快速地交流一组全
面的事实，根据这些事实，团队成员可以做出决策。Read
back/call back 是另一种结构化的沟通工具，用于传
输和接收信息，消息接收者将听到内容复读回去，防止误
解确保准确。
■ 管理风险:某些关键时刻，使用指定的单词或短语表
明风险存在，允许团队停止正在进行的事情，并评估情况。
例如,当普外科医生进行腹腔镜胆囊切除术，花了 30min
试图在胆囊周围的疤痕组织找到胆总管，但没有找到；有
经验的巡回护士或麻醉师建议让另外一名经验丰富的医
生来看看。在大多数手术室里，这样做会被认为是一种冒
犯，是对外科医生技能的侮辱。事实上，每个人都会在工
作中遇到风险，但可以从多学科团队的许多视角获益。
实现策略
高级领导层应定期深入一线团队，询问:
■ 团队如何召开简会？确保每个成员都知道计划的流
程是什么?
■ 什么时候开简会? 团队成员在不同时间轮班时，如
何管理团队工作?
■ 如何开简会?采取什么活动来汇报和确定哪些工作
是有效的，哪些是无效的?什么时候发生的?
五、如何协商，并管理冲突
因医疗机构的复杂性，以及需要在不同情况下做出决
策，组织必须找到成功管理冲突和协商的方法，针对重要
问题达成协议。个人和群体之间协商形式有五种:
▲ 斯蒂芬·罗宾斯的五段冲突理论
■ 回避:一方完全避免互动，思路不严谨和路径不清晰，
会导致进一步分歧和问题。
■ 和解:一方默许另一方以避免冲突。
■ 竞争:双方力争成为“赢家”，如购买商品讨价还价，
结果一方赢了，另一方输了。
■ 妥协:双方都“失去”了一点，为了达成协议，双方都
放弃了一些。
■ 合作:双方共同努力，找到一致同意的解决方案，以
维持持续关系，实现双赢。合作谈判还包含了创新思维，
有助于发现对两方都有利的新机会。
应尽可能使用合作谈判。这是可以产生有效解决方案
的唯一谈判方法，为患者提供最佳选择，并维护各方关系。
实现策略
谈判是一项需要训练的技能，应该有意识地多加练习。
