(协议范本)
姓 名：____________________
单 位：____________________
日 期：____________________
编号：YW-HT-030253
江西省级公费医疗转诊转院协
议书(示范协议)
Jiangxi provincial public medical referral agreement
协议书 | AGREEMENT
企业公民常用合同
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江西省级公费医疗转诊转院协议书
(示范协议)
经省级医院建议、患者申请和享受单位同意，省公医办批准__________同志
转____________医院诊断治疗____________疾病，转诊时限为______月。为便于
转诊费用报销，特签订以下协议：
一、商定的转诊医院特指该医院本部，凡接商定医院、转诊项目、转诊时限
发生的转诊医疗费用按公费医疗规定报销；凡在该院分部、分院、联合病房、其
他非商定医院和非转诊项目、本次转诊时限以外的费用不列入公费医疗报销。
二、患者须严格执行我施省级公费医疗开支范围》和《省直机关、事业单位
公费医疗药品目录》的规定。超出范围的项目及药品费用由个人承担。
三、转诊的普通医疗项目按当地规定的收费标准报销，超标准部分由个人负
担。转省外治疗的住院床位费，其报销标准不得超过省内规定的同类人员的最高
说明：以下协议书内容主要作用是：约束合同双方（即甲乙双方）的履行责
任，同时也为日后双方的分歧，提供有力的文字性依据，可用于电子存档或
打印使用（使用时请看清是否适合您使用）。
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标准（普通人员每天 12 元，保健人员每天 25 元）。
四、高额诊疗项目（含单项费用等于或大于 1000 元的检查项目），应事先
通过单位向省公医办申请。未经批准和不属我省公费医疗开支范围的项目，不列
入公费医疗报销。虽属我省公费医疗开支范围，但费用高于我省标准的，按我省
标准结算。
五、转诊返昌后必须在 15 天内凭我办转诊介绍信、发票（门诊附病历、处
方，住院附出院小结及费用明晰清单）和《省级公费医疗医药费报销单》到省公
医办审核报销。因材料不全无法审核的应在一个月内补齐材料后再送审核，逾期
不再受理。
六、其他事宜：__________________________________________
以上条款由省公医办负责解释。本协议书一式两份，自签订之日起生效。
转诊人签字：________________
________年_______月_______日
享受单位签字（盖章）：______
________年_______月_______日
省公医办（盖章）：__________
________年_______月_______日
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