中国工商银行签发本票
申 请 书（存 根） ①
申请日期 年 月 日
受款单位或个人名称__________________________________
申请
本票金额（大写）______________________________
签发
申请单位或个人名称_________________________________
申请单位或个人地址(或账号)______________________本票号码__________
申请单位或个人（签章或预留印鉴） 银行出纳 复核 经办
此
联
由
申
请
签
发
单
位
或
个
人
留
存
，
代
替
记
帐
凭
证
。
