医疗保险费用偿付与控制
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医疗保险费用偿付的原则与作用
定义：医疗保险费用偿付是指医疗保险
机构作为主要付费方，对被保险人因病
获得医疗服务后所发生的医疗费用，按
照保险合同或法规条款规定的保险范围
给予部分或全部经济补偿。
– 是一种经济补偿制度
– 是一种法律关系
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医疗保险费用偿付的原则
以收定支，量入为出
权利与义务对等
符合保险合同规范
有限偿付
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医疗保险费用偿付的作用
实际医疗保险的目的
维持医疗保险基金的收支平衡
调节供需双方的行为
决定医疗保险的政策走向
合理控制医疗保险费用，促进医疗卫生
资源的合理配置和利用
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医疗保险费用偿付体制
集中统一偿付模式
– 联邦政府作为单一偿付人
– 省政府作为单一偿付人
– 地方政府作为单一偿付人
比较集中的准统一偿付模式
分散独立的偿付模式
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医疗保险费用偿付分类方法
按支付水平分类：全额，部分
按支付对象分类：直接，间接
按支付内容分类
– 对医生的支付
– 对门诊医疗服务的支付
– 对住院医疗服务的支付
– 对其他服务的支付
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医疗保险费用偿付分类方法（续）
按支付时间分类
– 预付制
总额预算制
按服务项目付费
按疾病诊断分类定额预付制（DRGS）
按人头付费
– 后付制
按支付主体分类：分离式，一体化
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医疗服务需方偿付方法
起付线
按比例自付
封顶线
混合支付
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医疗费用偿付方式对医疗需求行为的调
节作用
职工医疗费用自付比例研究
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医疗保险费用供方偿付方式
按服务项目付费
按人头付费
按服务人次付费
按病种费用偿付
总额预算
按工资标准偿付
按以资源为基础的相对价值标准偿付
按资源利用组Ⅲ偿付
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国外医疗保险费用供方偿付方
式的发展趋势
支付模式由分散独立向集中统一发展
支付体制由分离式向结合式发展
支付标准由全额支付向部分支付发展
支付方式由后付制向预付制发展
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我国医疗保险费用供方偿付方式
改革的必要性
单一的按服务项目付费
医院补偿机制的不健全
资源配置不足与浪费并存
保险对象和非保险对象并存
行政干预能力强
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我国费用偿付方式的探讨
逐步推行总额预付制
试行混合偿付方法
– 设置总量控制指标
– 以项目付费为基础
– 病种付费和床日付费相结合
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南昌大学学生城镇居民基本医疗
保险指南（2010-2011年度政策）
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参保登记。
（个人缴
大病补充
保险费15
元）
每 年 的 9
月份学校
相关部门
办理大学
生参保登
记和缴费。
信息采集。
（各院系
以班级为
单位统一
组织填写
《参保登
记表》，
归集后以
电子版的
形式由学
院统一报
学校。）
市医保局
制医保卡。
（凭身份
证复印件
一寸近期
免冠红底
彩色照片
办理制卡）
待遇享受。
（一个待
遇享受年
度为当年
的9月1日
到次年的
8月31日）
参保流程概况
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财政补助及缴费标准
高校大学生参保缴费及财政补助明细表
（2010-2011年度标准）
单位： 元/人年
参保
对象
基本医疗保险
大病补充医
疗保险
筹资总
额
中央
补助
地方
补助
个人
负担
个人负担
高校
学生
150 60 90 0 15
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待遇享受（1）
参加城镇居民基本医疗保险的大学生，
从参保登记确认的当月起开始享受基本
医疗保险待遇。一个待遇享受年度为每
年的9月1日至次年的8月31日。
– 门诊待遇
– 特殊病种门诊待遇
– 住院统筹待遇
– 大病补充医疗保险
– 风险补偿
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待遇享受（2）
按照学籍管理规定办理了因病或其它原
因休学手续的学生，休学期间可继续享
受医疗保险待遇。
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门诊待遇 （1）
普通门诊医疗补助待遇，由各高校实行门诊包
干。
门诊包干的单次门诊费用补助比例不低于80%。
门诊包干待遇年度内最高补助额度为130元。
门诊包干的就医管理工作由各高校医院（医务
所）等相关管理机构承担，具体负责参保大学
生的普通门诊就医及费用核报工作。
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门诊管理 （1）
参保大学生普通门诊就医应凭《南昌市劳动和
社会保障卡》到校医院（医务所）挂号就诊，
所发生的医疗费用补助部分实行刷卡记账，其
余部分由现金支付。
门诊处方用药一般每次不超过3天剂量，慢性
疾病不超过7天剂量，同类药品不超过两种。
普通门诊用药目录参照《国家基本药物目录》
执行。
普通门诊病种主要为感冒、发烧、腹泻等常见
病。
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门诊管理 （2）
普通门诊不予补助的费用：
1、参保学生擅自在不符合本办法规定的诊所、医院就诊
的，或在校外医院就诊无病历或正式发票的，或自行到医
药公司、药店等非医疗机构购药的费用；
2、属于南昌市基本医疗保险不予支付费用的诊疗项目及
服务设施范围的，如：挂号费、工本费、出诊费、会诊费、
救护车、营养费、中药代煎费等特需服务费用；各种整容、
矫形手术治疗、药品、器具及健美的器具等费用；各种预
防保健诊疗项目、各种医疗咨询、健康预测诊疗项目等。
3、因违法犯罪、斗殴、酗酒、交通事故、医疗事故，赴
境外港、澳、台及国外期间等发生的医疗费用。
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门诊资金管理
门诊包干资金由市医疗保险经办机构按
各高校当年实际参保大学生人数，从筹
集资金总额中按15%的标准划拨。2009年
度为每人每年元，2010年度为每人每
年元。
从2010年起，建立普通门诊医疗包干资
金市级统筹调剂机制。
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特殊病种门诊待遇
参保大学生居民在定点医疗机构发生的
符合规定的特殊病种门诊医疗费用，报
销比例按城镇居民基本医疗保险住院三
级医院报销比例执行。
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特殊病种为
1、恶性肿瘤限7000元；
2、糖尿病限3000元；
3、脑溢血、脑梗塞、脑血
栓形成限3000元；
4、老年性慢性支气管哮喘
限2500元；
5、慢性病毒性肝炎限3000
元；
6、肺结核病限2000元；
7、精神病限1000元；
8、血友病限7000元；
9、艾滋病限7000元；
10、高血压病限3000元。
11、再生障碍性贫血限3000元；
12、系统性红斑狼疮限2500元；
13、帕金森氏综合症限2000元；
14、慢性肾功能衰竭;
15、肾病综合症、肾移植后抗排
斥治疗。血透、腹透、尿毒症
和移植术后抗排斥药物治疗等
病种限额同样按城镇居民住院
统筹年度报销最高限额执行。
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学生门诊就医、报销流程
转诊、未转诊的学生携带门诊就医发票、药品清单、
病历等全部材料到校医院办理报销
校医院就
诊治疗
需转诊疾病由校医院医
生签写门诊转诊
定点医院
医治
★每位学生门诊包干待遇年度内最高补助额度为130元；
★特殊病种门诊由南昌市社保处负责报销
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住院统筹待遇
（1）起付标准：
一级100元,二级200元,三级300元。
（2）住院报销比例：
一级80%；二级70%；三级60%。
（3）住院统筹基金年度内累计最高支付限
额万元。
（4）住院床位费报销标准：
一级12元/日；二级16元/日；三级20元/日。
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大病补充医疗保险
支付范围：参保居民发生的超过住院统
筹报销最高限额以上、符合政策范围内
的住院费用部分。年度最高报销限额为8
万元，报销比例：90%。
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携带住院费用原始发票、费用总清单（需加盖医院结算印章）、出院
小结、疾病诊断书等全部材料到公费医疗管理办公室办理
校医院住院
治疗
需转诊疾病由校医院医生
签写住院转诊
定点医院医
治
商业保险报销（已购买商业保险学生）
南昌市社保局报销（校公费医疗管理办公室代办）
★门诊、住院对应的药品目录为《国家基本药物目录》，超
出目录范围的药品及诊疗项目费用需由个人承担。
学生住院、报销流程
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转诊、转院
因急诊或病情需要确需转诊、转院（限
南昌市内），应当由校医院医生提出转
诊、转院意见。
因病情或其它客观原因未能及时办理相
关手续的，应由学生所在院系学生工作
部门提供证明。申请补办及报销的期限，
从出院之日起，最长不超过60天。
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异地就医
在符合高校管理规定的学生实习、寒暑假、因病
休学以及法定节假日等不在校期间，需在异地住
院的，可就近在当地公立医院就医，所发生的医
疗费用先由个人现金支付，医疗终结后由学校相
关职能部门将《南昌市劳动和社会保障卡》、住
院费用原始发票、费用总清单（需加盖医院结算
印章）、出院小结、疾病诊断书等材料，报市医
疗保险经办机构按规定审核报销。
大学生因病需异地转院治疗应按南昌市城镇居民
基本医疗保险相关规定提前到南昌市社保管理处
办理转院手续，方可享受相关待遇。 30
参保年限以后可用
大学生在读期间应当连续参保缴费。
大学生在校期间参加城镇居民基本医疗
保险的年限，可与其就业后参加城镇职
工基本医疗保险的年限合并计算。
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首卡免费
居民医保实行首卡免费制，即参保学生
首张《南昌市劳动和社会保障卡》制卡
费个人免单。
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风险补偿
未成年人因疾病或意外事故死亡者，由
统筹基金一次性支付死亡补偿金10000元
（不含在35000元以内） 。
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