编号：______________
工伤赔付协议书
甲方：__________________
乙方：__________________
日期：__________________
标准合同示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-276
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工伤赔付协议书
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约方，并且对违约行为进行追究责任，使损失的利益得到合理的经济赔偿。可通过修改使用，也可以直接
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甲方(单位): XXXXX有限公司,地址:
法定代表人:
乙方(工人):XX,男,XX岁,住成都市 XXXXXXXX,身份证
号:
乙方于 年 月 日发生伤害事故,经治疗后复查,现已康
复。为妥善解决乙方受伤事宜,甲乙双方本着平等自愿、互
谅互让的原则,经友好协商达成如下协议:
1、自乙方受伤之日起截止本协议签订之日所实际发生
的和其它应当由甲方支付的医疗费、交通费等各项费用共
计 元(大写:人民币 ),在本协议签订之前已由甲方全部付
清,协议签订之后乙方不得再以任何理由向甲方主张前述期
间发生的任何费用。
2、经甲乙双方协商同意,甲方再向乙方一次性支付伤
残待遇、解除劳动关系一次性医疗补助金和伤残就业补助
金等依法应由甲方支付的全部费用(以下合并简称“一次性
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补助金”),合计人民币 元(大写: )。
3、本协议签订后 日内,甲方向乙方支付人民币 元(大
写: ),余款人民币 元(大写: )于 付清。
4、乙方收到一次性补助金后,应当合理分配、处理,自
觉留足可能发生的后续治疗、康复、生活等费用。乙方分
配、处理前述费用的方式由乙方自行决定,后果由乙方自行
承担。
5、甲乙双方签署本协议后,劳动关系即行终止。同时
乙方承诺不再以任何形式、任何理由就与劳动有关的事宜
向甲方要求其他任何费用或承担任何责任。
6、若甲方迟延向乙方支付本协议约定的一次性补助
金,则每迟延一日甲方应向乙方支付一次性补助金的 3‰作为
滞纳金,滞纳金总额最多不超过一次性补助金总额的 20%。
7、乙方领取甲方支付的一次性补助金后,又以任何理
由向甲方提出任何费用和责任要求的,乙方应当退还甲方为
解决本事宜所支付的全部费用,并承担因违约而给甲方造成
的全部损失,同时应向甲方支付一次性补助金的 20%的违约
金。
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8、本协议为双方平等、自愿协商的结果,是双方真实
意思的表示,并且公平、合理。
9、本协议内容甲乙双方已经全文阅读并理解无误,甲
乙双方明白违反本协议所涉及的后果,甲乙双方对此协议处
理结果完全满意。
10、本协议一式两份,甲乙双方各执一份,协议自甲乙
双方签字后即发生法律效力。
11、本协议为一次性终结处理协议,双方当事人应以此
为断,全面切实履行合同,不得再以任何理由纠缠。乙方今
后身体或精神出现任何问题均与甲方无关。
甲方签章: 乙方签字:
时间: 时间:
见证人:
附:乙方身份证复印件
