操作表 1-1 组织管理（市级行政部门，总分 7 分）
市（州）：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
对市（州）卫生计生委分管主任、基
卫科科长或副科长、指导中心主任或
副主任等负责人进行问卷调查
合格 人数
使用《试卷 1-1、1-2、1-3》（60 分及以上
为合格），每 1 人不合格扣 分。
组织保
障 1 分
指导中心工作经费是否落实
1=有（ 万元）
2=无
查阅拨款凭证或文件。1 得满分，2 不得分。
抽查 5 名市（州）指导中心业务人员
（管理慢病、妇保、儿保、重精、预
防接种等的业务人员各 1 人）和 1
名财务人员填写试卷
合格 人数
使用《试卷 2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6》
（60 分及以上为合格），每 1 人不合格扣
分。
有年度工作计划和工作总结
1=有计划且完整
2=有总结且完整
3=无计划或无总结
4=计划和总结均无
计划内容包括年度工作目标、工作内容、
工作措施以及评价方法；总结内容包括全
部基本公共卫生服务项目内容和完成结果。
1+2 得满分； 3 得 分；4 不得分；
计划和总结每少一项工作内容，扣 分，
扣完为止。
开展基本公共卫生服务项目相关培
训
1=总次数：
2=总人次：
3=未开展
查阅培训通知、日程表、签到表、讲义、
照片（日期）、简报等。
≥4 次/年，得满分；＜4 次/年，得 分；3
不得分。资料不全不得满分。
开展基本公共卫生服务项目相关技
术指导与督导
1=总次数：
2=未开展
查阅通知、督导工作记录表或意见反馈表、
被督导单位整改报告等。
≥2 次/年，得满分；＜2 次/年，得 分；2
不得分。资料不全不得满分。
指导中
心 履
职
分
组织开展本地区绩效考核 1= 全 覆 盖 （ 应 该 考 核 县 区 数 查阅原始记录、考核报告。绩效考核要县
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
个，实际考核县区数 个）
2=有过程记录（原始操作表及评
分）
3=有考核报告且项目齐全
4=考核结果与资金分配挂钩
5=未开展绩效考核
区全覆盖，至少 1 次/年，有考核操作表，
项目齐全，考核报告要以文件形式印发且
有数据分析，明确考核结果与资金分配挂
钩。
1+2+3+4 得满分；1、2、3、4 缺 1 项扣
分；5 不得分。资料不全不得满分。
对上级考核、督导、指导发现的薄弱
环节、突出问题或反馈意见是否及时
整改
1=整改有记录
2=整改无记录
3=未整改
查阅整改报告、相关工作措施落实记录。1
得满分，2 得 分，3 不得分。
资料不全不得满分。
宣传月活动开展情况
1=本地区活动方案
2=宣传月启动仪式
3=通过广播电视或报刊专栏宣传
4=通过门户网站、官方微博、微
信公众号宣传
5=未开展
查阅相关文件及工作记录、实物。
1+2+3+4 得满分；缺任一项扣 分；5 不
得分。资料不全不得满分。
在电视台或公共场所播放国家卫计
委制作的国家基本公共卫生服务项
目公益广告
1=播放；2=未播放
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
项目宣
传
分
在基层机构醒目位置张贴国家卫计
委制作的基本公共卫生服务项目宣
传壁报
1=张贴；2=未张贴
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
避孕药
具管
理 1 分
组织机构健全、管理考核制度完善、
分工明确，有本级财政经费预算支持；
组织开展避孕药具储存、调拨、宣传
等业务工作；开展业务培训、质量管
理、基层业务督导；准确及时上报药
具业务报表。
1=分管领导和具体业务指导科室
2=本项工作经费预算
3=相关管理制度和考核指标，正
常开展药具储存、调拨、宣传等
工作
4=开展业务培训、质量管理和基
1
查阅相关文件或记录。应发文明确药具工
作职能职责和专（兼）职领导及负责科室。
1+2+3+4+5+6 得满分；缺 1 项扣 分；扣
完为止。资料不全不得满分。
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
层督导
5=完成上级下达指定任务
6=准确及时上报药具业务报表
健康素
养 1 分
居民健康素养水平较上年度提升不
少于 2 个百分点；15 岁及以上人群
烟草使用流行率较上一年度降低不
少于 个百分点；开展至少 1 个健
康促进县区建设试点；开展至少 2 个
健康促进医院创建；开展本市（州）
无烟卫计机构监督工作
1=健康素养水平
2=15 岁及以上人群烟草使用流
行率
3=创建健康促进县区
4=创建健康促进医院
5=无烟卫计机构监督工作
1
查阅相关文件、记录和资料。
1=提升 2 个百分点，得 分，否则不得分；
2=降低不少于 个百分点，得 分，否
则不得分；
3=有活动方案、文件、工作记录，得 分；
资料不全不得满分。
4=有活动方案、文件、工作记录，得 分；
资料不全不得满分。
5=有监督方案（计划）、工作记录，得
分；资料不全不得满分。
家庭医
生签约
服务
分
制定出台本地家庭医生签约服务实
施方案
1=有实施方案
2=明确签约服务主体
3=明确签约服务内容
4=明确实行激励政策
5=无方案
1+2+3+4,得满分；缺任一项扣 分；5 不
得分。资料不全不得满分。
合计 —— —— 7 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 1-2 组织管理（县级行政部门，总分 6 分）
市（州）： 县（市、区）：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
对县（市、区）卫生计生委分管主任、
基卫科科长或副科长、指导中心主任或
副主任等负责人进行问卷调查
合格 人数
使用《试卷 1-1、1-2、1-3》（60 分及以上算了
解），每 1 人不合格扣 分。
制定或转发本地区 2017 年度基本公共
卫生服务项目实施方案
1=是
2=否
查阅文件，无正式文件不得分。
组 织 保
障
分
指导中心工作经费是否落实
1=有（ 万元）
2=无
查阅拨款凭证或文件。1 得满分，2 不得分。
抽查 5 名市（州）指导中心业务人员
（管理慢病、妇保、儿保、重精、预防
接种等的业务人员各 1 人）和 1 名财务
人员填写试卷
合格 人数
使用《试卷 2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、2-6》（60
分及以上为合格），每 1 人不合格扣 分。
有年度工作计划和工作总结
1=有计划且完整
2=有总结且完整
3=无计划或无总结
4=计划和总结均无
计划内容包括年度工作目标、工作内容、工作措
施以及评价方法；总结内容包括全部基本公共卫
生服务项目内容和完成结果。1+2 得满分；3 得
分；4 不得分；计划和总结每少一项工作内
容，扣 分，扣完为止。
开展基本公共卫生服务项目相关培训
1=总次数：
2=总人次：
3=未开展
查阅培训通知、日程表、签到表、讲义、照片
（日期）、简报等。≥4 次/年，得满分；＜4 次/
年，得 分；3 不得分。资料不全不得满分。
开展基本公共卫生服务项目相关技术
指导与督导
1=总次数：
2=未开展
查阅通知、督导工作记录表或意见反馈表、被督
导单位整改报告等。
≥2 次/年，得满分；＜2 次/年，得 分；2 不
得分。资料不全不得满分。
制定切合本地的绩效考核方案
1=项目齐全
2=指标明确，可操作性强
3=明确结果与资金挂钩
4=无考核方案
查阅文件。1+2+3 得满分；1、2、3 缺 1 项扣
分；4 不得分。
指 导 中
心履职
分
组织开展本地区绩效考核
1=全覆盖（应该考核机构数
个，实际考核机构数 个）
2=有过程记录（原始操作表及
评分）
3=有考核报告且项目齐全
查阅原始记录、考核报告。绩效考核要机构全覆
盖，至少 2 次/年，有考核操作表，含 12 大类服
务，考核报告要以文件形式印发且有数据分析，
明确考核结果与资金分配挂钩。1+2+3+4+5 得满
分；1、2、3、4、5 缺 1 项扣 分。资料不全
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
4=考核结果与资金分配挂钩
5=抽查村站（村站数 个，
实际抽查村站数 个）
不得满分。抽查村站不足 20%的扣 分。
对上级考核、考核、指导发现的薄弱环
节、突出问题或反馈意见是否及时整改
1=整改有记录
2=整改无记录
3=未整改
查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作记录、
工作安排、相关措施落实记录。1 得满分，2 得
分，3 不得分。资料不全不得满分。
宣传活动开展情况
1=本地区活动方案
2=宣传月启动仪式
3=通过广播电视或报刊专栏宣
传
4=通过门户网站、官方微博、
微信公众号宣传
5=未开展
查阅相关文件及工作记录、实物。
1+2+3+4 得满分；缺任一项扣 分；5 不得分。
资料不全不得满分。
在电视台或公共场所播放国家卫计委
制作的国家基本公共卫生服务项目公
益广告
1=播放；2=未播放
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
项 目 宣
传
分
在基层机构醒目位置张贴国家卫计委
制作的基本公共卫生服务项目宣传壁
报
1=张贴；2=未张贴
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
信 息 系
统建设
分
统一使用“四川省基层医疗机构管理信
息系统”，未使用的应与省级信息平台
实现数据共享
1=使用
2=未使用，但实现数据共享
3=未使用，也未能共享数据
查看信息系统。
1 或 2 得满分，3 不得分。
家庭医
生签约
服务
分
制定出台本地家庭医生签约服务实施
方案
1=有实施方案
2=明确签约服务主体
3=明确签约服务内容
4=明确实行激励政策
5=无方案
1+2+3+4,得满分；缺任一项扣 分；5 不得分。
资料不全不得满分。
合计 —— —— 6 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 1-3 组织管理（基层医疗卫生机构，总分 6 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
对社区或乡镇分管负责人进行问卷调
查
1=合格；2=不合格
使用《试卷 1-4》（60 分及以上为合格）。
1 得满分，2 不得分。
组 织 保
障
分 向社会公布机构名称、地址、联系方式
1=名称；2=地址；3=联系方式
4=均未公布
查阅文件。1+2+3 得满分；1、2、3 缺 1 项扣
分。4 不得分。
参加县级或县级以上的基本公共卫生
服务项目相关技术培训
1=总次数：
2=总人次：
3=未参加
查阅培训通知、回执、学习记录、培训证书
等相关资料。≥4 次/年，得满分；＜4 次/年，
得 分。3 不得分。资料不全不得满分。
机构内部（含村医）的基本公共卫生服
务项目相关技术培训与学习
1=总次数：
2=总人次：
3=村医参加次数：
4=村医参加人次数：
5=未开展机构内部培训学习
6=村医未参加学习
查阅培训通知、签到表、讲义、照片（日
期）、简报等。≥4 次/年，得满分；＜4 次/年，
得 分。5 和 6 均不得分。资料不全不得满
分。
接受上级基本公共卫生服务项目相关
督导或指导
1=总次数：
2=未接受
查阅通知、意见反馈表、整改报告等。≥2 次/
年，得满分；＜2 次/年，得 分；2 不得分。
资料不全不得满分。
接受上级基本公共卫生服务项目绩效
考核
1=总次数：
2=未接受
查阅通知、意见反馈表、整改报告等。≥2 次/
年，得满分；＜2 次/年，得 分；2 不得分。
资料不全不得满分。
机构对村卫生室的绩效考核
1= 全 覆 盖 （ 应 该 考 核 村 站 数
个，实际考核村站数 个）
2=有考核方案
3=有过程记录（原始操作表及评
分）
4=有考核报告且服务项目齐全
5=考核结果与资金分配挂钩
至少考核 2 次/年，缺 1 次扣 分；抽查 1
次考核过程记录及考核结果， 每缺 1 项服务
内容扣 分；无过程记录或考核结果未与资
金分配挂钩，扣 分。
对上级考核、督导、指导发现的薄弱环
节、突出问题或反馈意见是否及时整改
1=整改有记录
2=整改无记录
3=未整改
查阅原始记录及相关文件资料，要求有工作
记录、工作安排、相关措施落实记录。1 得满
分，2 得 分，3 不得分。资料不全不得满
分。
日 常 管
理
分
抽查机构 5 名业务人员（管理慢病、妇 合格人数 人 使用《试卷 1-5、2-1、2-2、2-3、2-4、2-5、
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 2-1 资金管理（市级资金管理，总分 3 分）
市（州）：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
保、儿保、重精、预防接种的业务人员
各 1 人）、机构分管业务领导 1 人、机
构财务人员 1 人填写试卷
2-6、》（60 分及以上为合格），每 1 人不合
格扣 分。
现场查看村卫生室，对 1 名村医进行考
核
1=合格；2=不合格
使用《试卷 2-7》（60 分及以上为合格）
1 得满分，2 不得分。
宣传活动开展情况
1=张贴基本公共卫生服务项目宣
传画
2=制作基本公共卫生服务项目宣
传栏
3=悬挂基本公共卫生服务项目宣
传标语
4=建立基本公共卫生服务项目公
众沟通平台
查阅相关文件及工作记录、实物。
1+2+3+4 得满分；缺任一项扣 分。
资料不全不得满分。
在机构播放国家卫计委制作的基本公
共卫生服务项目公益广告
1=播放；2=未播放
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
项目宣
传
分
在机构醒目位置张贴国家卫计委制作
的基本公共卫生服务项目宣传壁报
1=张贴；2=未张贴
查阅相关文件或记录。
1 得满分，2 不得分。资料不全不得满分。
信 息 系
统 建 设
分
使用“四川省基层医疗机构管理信息系
统”，未使用的应与省级信息平台实现
数据共享
1=使用
2=未使用，但实现数据共享
3=未使用，也未能共享数据
查看信息系统。
1 或 2 得满分，3 不得分。
家 庭 医
生 签 约
服 务
分
二级以上医疗机构医师参与家庭医生
团队，共同开展或指导开展签约服务
团队数：
有二级以上医疗机构医师参与的
团队数：
查看团队有关资料。
有 1 个团队没有二级以上医疗机构医师则扣
分，扣完为止。
合计 —— —— 6 —— ——
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
市级财政部门在收到上级补助资金后，是否于 30
日内分配下达下级财政
1=是；2=否 1
查相关文件及财务凭证，
1 得 1 分；2 不得分
市（州）配套资金到位率=市（州）配套资金实
际到位数/市（州）配套资金计划到位数×100%
配套资金实际到位数∨：
配套资金计划到位数∨：
配套资金到位率∨/∨=
查相关文件及财务凭证，到
位率≥100%，得满分；
＜100%，每差额 1 个百分点，
扣 分，扣完为止。
市本级配套资金应在本级人大批准预算后 60 日
内正式下达补助资金，同时查看项目资金分配方
案，核对资金下拨的时间。
注：财政部门下达资金时，同级卫生计生、中医
药等相关部门同步下发项目资金实施方案。
市本级预算批复时间：
市级预拨资金下达时间：
结算资金下达时间：
查相关文件及财务凭证
及时得满分；不及时得 0 分。
资 金
分 配
3 分
市（州）级资金分配方案合理性
注：常住人口按照省级资金下达人口数为准。市
级资金的分配要以上一年度绩效考核结果为依
据。
1=按常住人口且与绩效考核挂钩
2=按常住人口但未与绩效考核挂钩
3=与绩效考核挂钩但未按常住人口
4=既未按常住人口，又未与绩效考核
挂钩
1
查看相关文件及凭证
1 得 1 分，2 或 3 得 分，4
不得分。
资金
使用
经费使用无截留、挤占、挪用情况
1=无截留
2=无挤占
3=无挪用
0
发现截留、挤占、挪用任何
一种情况，资金管理部分 2
分全扣（其他项仍需记录），
并将违规情况记录。
合计 —— —— 3 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期 2018 年 月 日
操作表 2-2 资金管理（县级资金管理，总分 4 分）
市（州）： 县（市、区）：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
资 金
安 排
1 分
在上级补助基础上，县级配套资金后，
年人均经费是否达到国家要求的标准
（2017 年为 50 元）。
注：常住人口按照省级资金下达人口
数为准。
中央+省级+市级+县级配套资金
∨：
当地常住人口数∨：
年人均经费∨/∨=
1
查阅相关文件及财务凭证。
年人均经费≥50 元，得满分；
＜50 元，不得分。
资金
拨付
2 分
按相关要求及时拨付基本公共卫生服
务项目经费
1=2017 年 6 月 30 日止项目资金到位率
达到 50%
2=2017 年 12 月 31 日 到 位 率 应 达 到
80%
3=2018 年 3 月 31 日前全部拨付到位。
2
查阅相关文件及财务凭证。
实行国库集中支付地区，应将项目支出指
标时间与基层单位的预算申请时间结合考
虑。未实行国库支付的地区，应以实际拨
款凭证时间为准。
1+2+3 得满分，少一项扣 1 分，扣完为止。
是否于结算年度的时间截点，将配套
资金足额分配到相关基层医疗机构。
1=是；2=否
查阅相关文件及财务凭证。当年收到的各
级项目配套资金应等于下拨到基层医疗单
位的项目资金总和（注意查看往年是否有
结余资金未下拨）。1 得满分，2 不得分。
资 金
分 配
1 分
区（市、县）项目资金实施方案合理
性
注：财政部门下达资金时，同级卫生
计生、中医药等相关部门同步下发项
目资金实施方案。县级资金的分配要
与上一年度绩效考核结果为依据。
1=按常住人口且与绩效考核挂钩
2=按常住人口但未与绩效考核挂钩
3=与绩效考核挂钩但未按常住人口
4=既未按常住人口，又未与绩效考核挂
钩
查看相关文件及凭证。
1 得满分，2 或 3 得 分，4 不得分
资金
使用
经费使用无截留、挤占、挪用情况
1=无截留
2=无挤占
3=无挪用
发现截留、挤占、挪用任何一种情况，资
金管理部分 4 分全扣（其他项仍需记录），
并将违规情况记录在扣分原因栏。
合计 —— —— 4 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018 年 月 日
操作表 2-3 资金管理（基层医疗卫生机构，总分 5 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018 年 月 日
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
是否将补助资金用于购置医疗仪器设备，房屋维
修和改扩建，购置无形资产而发生的支出，滞纳
金、罚款、违约金、赔偿金、各种赞助、捐赠等。
1=无违规支出
2=购医疗仪器设备
3=房屋维修、改扩建
4=购置无形资产
5=滞纳金、罚款、违约金、赔
偿金等
6=各种赞助、捐赠
2
查阅基层单位账目。随机抽查至少 20
张以上凭证。有任一违规支出，2 分全
扣。将违规支出登记在附 1 表中，并填
写附 1 表中的各项指标。不符合项目要
求的支出均为违规支出。
是否设立了基本公共卫生服务项目专项补助资
金专账，进行专账管理，确保专款专用；按要求
对基本公卫经费进行核算，建立明细科目。
注：是否严格执行《四川省基本公共卫生服务
项目管理手册和成本核算指导意见》相关政策
1=是；2=否
查阅基层单位账目。
1 得满分，2 不得分。
是否规范使用了《四川省基本公共卫生服务项目
物资出库单》和《四川省基本公共卫生服务项目
费用报销审批单》
1=均规范使用
2=规范使用出库单
3=规范使用审批单
4=均未规范使用
查阅单位账目明细科目。
1 得满分，2 或 3 得 分，4 不得分。
资 金
使 用
5 分
安排不低于 40%的基本公共卫生服务工作由村
卫生室承担，签订工作协议并对其进行考核，按
考核结果发放相应的项目补助经费；是否及时、
规范的拨付了村医的基本公共卫生服务经费
1=与组织管理协同查看与村医
的协议
2= 工 作 任 务 量 的 比 例 达 到
40%
3=有绩效考核方案和绩效考核
结果；绩效考核后按考核结果
及时、规范发放村医应得经费
2
查阅相关文件及基层单位账目
1 得 分；2 得 分；
3 得 1 分，无考核不得分，未按考核结
果分配不得分。对村医进行一对一的访
谈，并填写附 2 表的各项指标；不及时
或不规范，均不得分。
合计 —— —— 5 —— ——
操作表资金管理 2-3 附 1 表 四川省绩效考核资金管理现场考核抽查凭证记录表
考核市： 考核县（区）： 考核机构： . .
序号 凭证号 凭证摘要 金额（元） 违规问题描述（写清事实、性质、金额、时间）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
总 计
1、考核专家需完整填写记录表中各项内容，并留存相关证据、资料。未发现违规支出的应标注“无违规支出”。
2、考核机构 2017 年度项目支出总额（—）： （元）
3、考核机构抽查资金总额： （元）抽查资金占比： （%）随机抽查至少 20 张以上凭证。
注：将 2017 年 1 月 1 日至 2017 年 12 月 31 日期间的项目支出明细账复印件作为本表的必要附件，并注明抽查的 20 笔凭证。
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018 年 月 日
操作表资金管理 2-3 附 2 表 村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助落实核查情况记录表
考核县： 考核机构： .
2016 年 2017 年
序号 村卫生室名称 服务人口
数
从事基本
公卫服务
的村医数
上级补助收入
（元）
其中：基本公
共卫生（元）
服务人口
数
从事基本
公卫服务
的村医数
上级补助收入
（元）
其中：基本公
共卫生（元）
被抽查村卫
生室相关人
员签字
1
2
1、村医考核频次：
2、村医经费发放频次：
3、核对村医与基层医疗机构签订的基本公卫服务协议，确认村医的工作任务量。
4、核对基层医疗机构对村医的绩效考核情况以及按考核结果发放项目经费的情况。（核对村医补助领取情况，现金发放的核对签字笔迹，
银行转帐的核对收款方户名、账号等。）
说明：实地抽查一到两个村卫生室，完成调查表，并让被抽查村卫生室的村医签字确认。
考核人员签字： 考核日期：2018 年 月 日
操作表资金管理 2-3 附 3 表 四川省绩效考核资金管理现场考核调查记录表
考核县： 考核机构： .
考核年度经费支出 人员经费 耗材支出 公用经费（总数）
公用经费其中：
村医经费
公用经费其中：
设备购置
其他
金额（元）
占总支出比例（%）
1.间接费用的分摊比例 ： （水、电、取暖费、物业管理费等公用经费的分摊比例）
2.考核专家通过基层医疗单位的账务核算系统获得原始依据，并将账务系统统计的表格作为附件收集。
3.基层医疗单位全年基本公卫项目经费收入总额：
4.基层医疗单位当年基本公卫项目经费结余数：
5.基层医疗单位基本公卫项目经费总结余数：
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期：2018 年 月 日
资金管理报告
1.资金筹集
2017 年度中央财政共安排项目资金 万元，省级落实配套 万元。各级预算安排到 区
（县）共 万元，人均补助经费为 万元；各级预算安排到 县（区）共 万
元，人均补助经费为 万元。
2.资金拨付
中央资金下达时间为 ，省级预拨资金下达时间为 ，
区（县）基层医疗卫生机构到账时间 ，截止到 2017 年 12 月 31 日，资金到位率为 %
区（县）基层医疗卫生机构到账时间 ，截止到 2017 年 12 月 31 日，资金到位率为 %
3.资金使用进度：（截止到 2017 年 12 月 31 日）
基层机构支出进度为 % ； 基层机构支出进度为 %
基层机构支出进度为 % ； 基层机构支出进度为 %
4.村卫生室补助：（截止到 2017 年 12 月 31 日）
区（县）实际落实的村卫生室补助经费占全区（县）年度预算项目资金的 %
区（县）实际落实的村卫生室补助经费占全区（县）年度预算项目资金的 %
说明：每个被考核县填写一张资金管理报告。
考核人员签字： 考核日期：2018 年 月 日
操作表 3 居民健康档案管理（基层医疗卫生机构，总分 6 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 督导记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
=电子健康档案建档
数/常住人口数
常住人口数(按资金下达的文件数据)∨ ：
机构电子档案建档数∨：
机构电子档案建档率∨=∨/∨：
≥93%（三州为 90%），得满分；
＜93%（三州为 90%），得分=实际率/93%× 分
电 子 健
康 档 案
建 档 率
1 分
复核电子建档率误差
=︱当地自查考核结
果-现场考核结果︱
自查机构电子建档率∨：
复核电子建档率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构电子建档率。
误差≤3%，得满分；
误差＞3%,得分=3%/误差× 分
=抽查档案中填写合
格的份数 /抽查的档
案总份数×100％
核查档案数∨：
其中真实数∨：
其中规范数∨：
档案合格率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
3
将抽查表1的相关结果记录在此
≥90%，得分=3分-（不真实档案数×1分）
＜90%，得分=实际率/90%×3分-（不真实档案数×
1分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1份不真实档案扣1分，直到此项分数扣完为止。
健 康 档
案 合 格
率 分
复核健康档案合格率
误差=︱当地自查考
核结果-现场考核结
果︱
自查健康档案合格率∨：
复核健康档案合格率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构健康档案合格率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
健 康 档
案 动 态
使 用 率
1 分
=抽查档案中有动态
记录的档案份数 /抽
查档案总份数×100％
抽查档案总数∨:
有动态记录档案总数∨:
其中抽查重点人群档案总数:
重点人群有动态记录档案总数:
健康档案使用率=∨/∨:
1
将抽查表 2 的相关结果记录在此。
≥90%，得满分；
≤25%，不得分；
得分=实际率/90%×1 分
贫 困 居
民 健 康
档 案 电
子 建 档
率 分
=贫困居民实际电子
建档数 /应建立电子
档案的贫困居民人数
×100％
机构应建立电子档案的贫困居民人数∨:
机构贫困居民实际电子建档数∨:
贫困居民健康档案电子建档率=∨/∨：
查看当地提供的盖有政府公章的贫困人员花名册。
建档率达 100%，得满分；否则不得分。
3 合计 —— —— 6 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 3 居民健康档案管理 抽查表 1 居民健康档案核查表
考核机构：
说明:随机抽取该机构 10 份 2017 年建立的居民健康档案，不足 10 份全部抽取，剩余份数随机抽取 2016 年档案补足，核查不失访的档案 5 份，重点人群
和非重点人群各抽 5 份，根据档案记录，电话核查健康档案真实性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。根据档案记录核查档案填写是否
符合国家规范要求，规范性核查 10 份档案。2017 年 7 月 1 日起执行第三版规范，之前的执行 2011 版规范要求。
问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
抽中档案的人群种类：1=非重点人群 2=儿童；3=孕产妇；4=老年人；5=高血压；
6=糖尿病；7=重精
姓名
年龄
1.电话是否接通并接受访问：
1=接受访问，2=接通但不接受，3=不通
2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=医生；4= 不相干的人
（结束，视为不真实）
3.请问您/核查对象是否在**社区/卫生院建立过健康档案？
1=是；2=否（结束，视为不真实）；3=记不清或不了解（结束，视为失访）
4.根据声音判断性别是否一致？（1=是，2=否）
5.请问您的年龄？（核查是否一致，1=是，2=否）
6.请问您的职业？（核查是否一致，1=是，2=否）
7.请问您有药物过敏史吗？（核查是否一致，1=是，2=否）
8.既往疾病、手术、外伤、输血史？（核查是否一致，1=是，2=否）
9.家族史？（核查是否一致，1=是，2=否）
10.若 4-9 其中一项不一致，即为不真实（填 2），结束访问
11.如果是重点人群或2017年7月前建档询问：您在过去一年内/建档时，接受过基
层医疗卫生机构健康体检或有医生到家里体检过吗？
∨体检过，与记录相符∨没有体检，与记录相符∨没有健康体检，有体检记录（视
为不真实，结束问卷）∨体检过，没有体检记录（视为真实但不规范，跳至12题）
12.请问都分别做过哪些检查？对照个人体检表询问，是否作“∨身高；∨体重；∨
腰围 ；∨血压；∨心、肺检查；∨吸烟、饮酒情况是否与记录一致；∨现存主要健
考核人员签字： 被考核人员签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 3 居民健康档案管理 抽查表 2 居民健康档案动态使用情况核查表
康问题与记录是否一致（将不符的项填写在右侧表框中。）
13. 以上 7 项中有 1 项与记录不符，视为不真实 1=真实；2=不真实
14. 居民健康档案是否真实：第 10、11、13 项任 1 不真实，判为不真实，同时判
定为不规范 1=真实；2=不真实（同时判定为不规范）
15.这些体检服务是免费的吗？
∨是 ∨ 不是（收费金额： 元 收费原因： ）
16.你从什么渠道得知这些服务？（可多选）
∨报纸、电视、广播 ∨基层医疗机构宣传栏、宣传单 ∨社区宣传栏或告示 ∨
健康宣传活动 ∨医护人员入户宣传 ∨互联网
17.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意)
1=满意；2=不满意（此题后，结束电话）
问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
18.健康档案相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ 1=
是；2=否（视为不规范）
19.居民个人基本信息表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表
格中）
∨性别 ∨出生日期 ∨联系人电话 ∨工作单位 ∨血型 ∨文化程度 ∨婚姻状况 ∨
物过敏史 ∨既往史 ∨家族史 ○11残疾情况
20.以上 11 项中有 2 项及以上空项、漏项或错项为不合格：1=规范；2=不规范
21.居民健康体检表核查：（可多选，将空项、漏项或错项编码填写在右侧表格中）
∨体检日期 ∨症状 ∨一般状况 ∨生活方式 ∨脏器功能∨查体（心、肺） ∨
现存主要健康问题 ∨主要用药情况（无健康问题，可空项）∨健康评价 ∨
健康指导○11危险因素控制（无明确危险因素，可空项）∨辅助检查（重点人群是否
按规范完成相应检查）
22.以上 12 项中有 2 项及以上空项、漏项或错项为不合格。1=规范；2=不规范
23.居民健康档案是否规范。1=规范；2=不规范
（第 18、20、22 项任 1 题不规范，判为不规范）
考核机构：
说明：随机抽取 2017 年以前建立的居民健康档案,每个基层机构抽查 5 份非重点人群的健康档案、5 份重点人群健康管理档案。根据 2017 年记录，核查
档案在 2017 年内是否有按照国家规范要求的动态记录（建档体检不记为动态使用）。
非重点人群 重点人群
问题
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
姓名
1.档案类型 ∨纸质档案 ∨电子档案
2.抽中档案的人群种类：1=非重点人群；2=儿童；3=孕产
妇；4=老年人；5=高血压；6=糖尿病；7=重精
3.居民健康档案使用情况
动态记录种类（可多选） ∨
健康体检记录（建档体检除外） ∨随访记录
∨与医疗记录相关联的记录
4.最后判断是否有动态记录：1=是；2=否
（有以上任何一项判断为有动态记录，没有为无动态记录）
注：从第 4 项结果最终判断是否有动态记录，统计后填入操作表 3。
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 4 健康教育（基层医疗卫生机构，总分 4 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
说明：各指标中内容应包含《中国公民健康素养——基本知识与技能（2015 年版）》内容，若无，则扣 分。
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
印刷资料包括健康教
育折页、健康教育处
方和健康手册等
发放种类：
发放数量：
每个机构每年提供不少于 12 种内容的印刷资料。每少 1 种扣 分，
扣完为止。
健康教育
印刷资料
分
包含中医药内容 种类数： 包含中医药内容不少于 6 种，每少 1 种扣 分。
音像资料包括录像带、
VCD、DVD 等视听传
播资料
播放种类：
播放次数：
播放时间：
每个机构每年播放音像资料不少于 6 种内容。每少 1 种扣 分，扣
完为止。
健康教育
音像资料
分
包含中医药内容 种类数： 包含中医药内容不少于 3 种，每少 1 种扣 分。
宣传栏设置 个数： 乡镇卫生院和社区卫生服务中心宣传栏不少于 2 个，少于 2 个不得分。
宣传栏更新
总次数：
完整次数：
至少更新 6 次/年，并附有完整的记录（包括主题、内容、日期、主办
方、照片等）得满分；少 1 次扣 分，记录不完整的 1 次扣 分；
扣完为止。资料不全不得满分。
健 康 教 育
宣传栏
分
包含中医药内容 次数： 包含中医药内容 3 次以上得满分，否则不得分。
开展健康教育咨询活
动次数
次数：
完整次数：
参加人次数：
至少 9 次/年，并附有完整记录（主题、内容、日期照片、工作简报
等），得满分，少 1 次扣 分，记录不完整的 1 次扣 分，扣完为
止。资料不全不得满分。
公 众 健 康
咨 询 活 动
1 分
包含中医药内容 次数： 包含中医药内容 5 次以上得满分，否则不得分。
开展次数
次数：
完整次数：
参加人次数：
至少 12 次/年，并附有完整记录（讲座内容、居民签到表、居民满意
度评价、日期照片、活动记录表/简报），得满分；少 1 次或资料不完
整的 1 次扣 分；扣完为止。资料不全不得满分。
健 康 教 育
讲座 1 分
包含中医药内容 次数： 包含中医药内容 6 次以上得满分，否则不得分。
4 合计 —— —— 4 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 5 预防接种（基层医疗卫生机构，总分 9 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
建证率=建证儿童数/抽
查儿童数×100%
抽查儿童数∨：
其中预防接种证建证数∨：
建证率=∨/∨：
使用抽查表 3。
建证率 100%，得满分。
建证率＜100%，不得分。
预防接种证填写规范
率=填写规范儿童数/抽
查儿童数×100%
抽查儿童数∨：
其中填写规范儿童数∨：
填写规范率=∨/∨：
使用抽查表 3。
填写规范率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%× 分。
预防接种卡信息及时
更新率=预防接种卡信
息及时更新儿童数/抽
查儿童数×100%
抽查儿童数∨：
其中预防接种卡信息及时更新儿童数∨：
信息及时更新率=∨/∨：
使用抽查表 3。
及时更新率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%× 分。
预 防
接 种
卡/证
管 理
2 分
预防接种卡/证一致率=
预防接种卡/证信息一
致儿童数/抽查儿童数×
100%
抽查儿童数∨：
其中预防接种卡/证信息一致儿童数∨：
卡/证信息一致率=∨/∨：
使用抽查表 3。
信息一致率≥90%，得满分。
＜90%，得分=实际率/90%× 分。
小学：满 7 岁儿童
小学抽查儿童数∨：
乙脑第二剂真实接种人数∨：
乙脑第二剂接种率=∨/∨：
脊灰疫苗第四剂真实接种人数∨：
脊灰疫苗第四剂接种率=∨/∨：
疫 苗
接 种
率 6
分
幼儿园：2-4 岁儿童
入户：2-4 岁儿童
幼儿园调查儿童人数∨：
百白破第四剂真实接种人数∨：
百白破第四剂接种率=∨/∨：
含麻疹成分第二剂真实接种人数∨：
含麻疹成分第二剂接种率=∨/∨：
6
使用抽查表 3 和 4。
接种率计算：接种率按照接种卡证
一致的记录计算结果。
乙脑第二剂接种率≥90%得 1 分，
＜90%不得分。
脊灰疫苗第 4 剂接种率≥90%得 1
分，＜90%不得分。
百白破第 4 剂接种率≥90%得 2 分，
＜90%不得分。
含麻疹成分第 2 剂接种率≥90%得
入户调查儿童人数∨：
百白破第四剂真实接种人数∨：
百白破第四剂接种率=∨/∨：
含麻疹成分第二剂真实接种人数∨：
含麻疹成分第二剂接种率=∨/∨：
幼儿园和入户调查儿童总数∨+∨：
百白破第四剂真实接种人数∨+∨：
百白破第四剂接种率=（∨+∨）/（∨+∨）：
含麻疹成分第二剂真实接种人数∨+∨：
含麻疹成分第二剂接种率=（∨+∨）/（∨+∨）：
2 分，＜90%不得分。
1 份不真实档案扣 1 分，直到 6 分
扣完为止。
麻疹暴发地区，此预防接种项 6 分
不得分。
疫 苗
管 理
1 分
接种单位必须具备规
定的冷藏设施、设备和
冷链 ,并按照要求进行
管理，保证疫苗质量。
1=疫苗出入库记录完整性
2=疫苗账物相符
3=冷链设备温度监测记录完整
1
使用抽查表 5，现场查看并记录。
1、2、3，任一项未达到扣 分，
扣完为止。
5 合计 —— —— 9 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 5 预防接种 抽查表 3 入户调查情况记录表
考核机构：
说明：1、在机构的儿童预防接种信息系统（电脑）中，等距抽取 10 名 2～4 岁儿童（2014 年 1 月 1 日至 2015 年 12 月 31 日之间出生），入户调查。
2、接种证填写规范性：核对疫苗名称、接种日期、接种部位、批号、生产企业、接种单位和医生签名等记录，若符合要求填写∨，否则填写×。
任 1 名儿童以上内容缺少任何 1 项，均视为不规范。
3、接种卡证信息一致性：儿童预防接种证与预防接种卡（或者信息系统个案中），核实儿童基本情况信息（包括儿童姓名或者监护人姓名、出生
日期）、疫苗接种记录信息（疫苗名称、接种日期、批号、生产企业），一致填写∨，否则填写×。任何不一致，均视为卡证不一致。
4、接种卡信息及时更新：现场核查基层卫生机构管理的儿童预防接种记录中监护人联系电话是否准确有效。儿童接种记录信息及时更新填写∨，
否则填写×。若预防接种记录中无联系电话或者联系电话有误，均视为未及时更新。
5、接种记录：若接种卡证信息一致，则记录百白破第四剂和含麻疹成份疫苗第二剂接种时间；若接种卡证信息不一致，则填写×，认为未接种。
接种记录（接种日期：年/月/日）
编号 儿童姓名
出生日期
（年月日）
监护人联系电
话
是否
建证
接种证填写
是否规范
卡证信息
是否一致
信息更新
是否及时 百白破第四剂 含麻疹成份疫苗第二剂
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
小计
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 5 预防接种 抽查表 4 预防接种证查验工作抽查表
考核机构：
说明：1、样本抽取：（1）随机抽取辖区内 1 所小学和 1 所幼儿园，索取其 2017 年 9 月入托、入学的新生学籍花名册，从此名册中在小学校等距抽取 10
名满 7 岁（2011 年 1 月 1 日以前出生）的儿童，在幼儿园等距抽取 10 名 2～4 岁儿童。若遇到外县儿童，应备注在本县居住时间，原则上居住应≥3 个
月）。
2、要求学校提供《入托、入学儿童预防接种情况审核登记表》（即查验原始登记表），核对抽中儿童是否接受过预防接种证查验工作。若登记表上
记录有疫苗年月日，可用此表采集其接种证上的疫苗接种信息。若提供的查验接种证原始登记记录表中无接种年月日者，须再由幼儿园和小学校及时提
供该抽中儿童的预防接种证复印件（无复印件者须通知家长及时提交接种证原件）供现场检查。在抽查表中相应位置记录该儿童接种证（或者查验原始
记录表）上登记的所查疫苗接种年月日；然后在接种单位核对接种卡（电脑）并在抽查表中对应位置记录所查疫苗的接种年月日。
3、真实性判断：同一儿童接种证和接种卡的接种记录有 1 处不一致者，判断为 1 份不真实，认为未接种。
4、专家需要完整记录抽查表中各项内容。如发现存在接种不全、无法核对以及其他较典型、较严重的问题，或者亮点经验，应在备注中详细记录，
并及时留存相关证据、资料。
学校名称：
接种记录（接种日期：年/月/日）
脊灰疫苗第四剂 乙脑疫苗第二剂序号 儿童姓名 出生日期（年/月/日）
学校是否开
展查验接种
证工作 证 卡 证 卡
真实性
判断
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
小计
幼儿园名称：
接种记录（接种日期：年/月/日）
百白破第四剂 含麻疹成份疫苗第二剂序号 儿童姓名 出生日期（年/月/日）
本园是否开
展查验接种
证工作 证 卡 证 卡
真实性
判断
备注
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
小计
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 5 预防接种 抽查表 5 预防接种疫苗管理抽查表
考核机构：
说明：1、考核期间为 2017 年 1 月 1 日—2017 年 12 月 31 日。
2、核查 2 种国家免疫规划疫苗出入库记录完整性，若疫苗品种、剂型、数量、规格、批号、失效期、生产企业等内容无漏失，视为完整，表中填
写∨；否则填写×。缺少任何一项视为不完整，任何 1 种疫苗记录不完整，视为该项内容不完整。
3、核查该机构 2 种国家免疫规划疫苗账物相符情况，疫苗账物相符，表中填写∨；否则填写×。任何 1 种疫苗账物不符，视为该项内容不相符。
4、核查在用冷链设备温度监测记录（抽查 2 个设备（冰箱等），检查是否有合格温度计设置及其温度监测记录）。无记录视为不完整，若有 2 个时
段（含周未、国家法定节假日）无记录，亦视为不完整。完整则表中填写∨；不完整则填写×。
2017 年出入库记录 2018 年记录 冷链设备温度监测
疫苗名称 剂型 规格 批号 失效期 生产企业 数量
是否
完整
疫苗名称
账本上
数量
实物
数量
是否
相符
设备名
称
是否有
温度计
记录是
否完整
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 6 儿童健康管理（基层医疗卫生机构，总分 5 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 督导记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
=辖区内接受过 1 次及以上访
视的新生儿人数/年度辖区内
活产数×100%
年度辖区活产数∨：
辖区内接受过 1 次及以上访视的新
生儿人数∨：
访视率∨=∨/∨：
≥85%，得满分；
＜85%，得分=实际率/85%× 分
新 生 儿
访 视 率
1 分 复核新生儿访视率误差=︱当
地自查考核结果-现场考核结
果︱
自查新生儿访视率∨：
复核新生儿访视率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构新生儿访视率
误差≤3%，得满分；
误差＞3%，得分=3%/误差× 分
=辖区内实际管理儿童数/年度
辖区内应管理的儿童数
×100%
年度辖区内应管理的 0-6 岁儿童数∨：
辖区内实际管理儿童数∨:
管理率∨=∨/∨：
核查基层卫生机构实际为 0-6 岁儿童建立的健康
档案数，此数视为辖区内实际管理儿童数。
≥85%，得满分
＜85%，得分=实际率/85%× 分
0-6 岁儿
童 健 康
管理率
1 分
复核儿童健康管理率误差=︱
当地自查考核结果-现场考核
结果︱
自查儿童健康管理率∨：
复核儿童健康管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构儿童健康管理率
误差≤3%，得满分；
误差＞3%，得分=3%/误差× 分
=抽查年度辖区中按相应频次
要求管理的 0-6 岁儿童数/抽
查的 0-6 岁儿童总数×100%
核查份数∨：
其中真实份数∨：
其中规范份数∨：
系统管理率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
使用抽查表6，核查真实性、规范性。
≥90%，得分=分-（不真实档案数×分）
＜90%，得分=实际率/90%× 分-（不真实档案数
× 分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 分，直到此项分数扣完为止。
儿 童 系
统 管 理
率 2 分
复核儿童系统管理率误差=︱
当地自查考核结果-现场考核
结果︱
自查儿童系统管理率∨：
复核儿童系统管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该基层机构儿童系统管理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
0-3 岁儿
童 中 医
药 健 康
=抽查年度辖区内按照月龄接
受中医药健康管理服务的 0-3
岁儿童数/抽查的 0-3 岁儿童
抽查份数∨：
开展中医药服务数∨：
0-3 岁儿童中医药健康管理服务率=
使用抽查表 6，通过电话询问家长核查 0-3 岁儿童
中医药健康管理服务开展情况。
≥55%，得满分；
管 理 服
务率
分
总数×100％ ∨/∨： ＜55%，得分=实际率/55%× 分
儿 童 保
健 基 本
设施
分
儿童保健室有儿童体格检查
工具
1=有（包括∨儿童体重计；∨卧式量
床；∨身高计；∨压舌板；∨儿童诊
查床；∨软尺；∨听诊器）
2=无
核查机构是否有儿童体格检查工具。
没有，不得分；
有，7 项中缺一项扣 分，扣完为止。（查看体
格检查工具时，请将具体缺少某样物品的序号记录
在扣分原因中。）
6 合计 —— —— 5 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 7 孕产妇健康管理（基层医疗卫生机构，总分 5 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 督导记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
早 孕 建 =年度辖区内孕 12+6 周之 年度辖区内应建档人数∨： 核查基层机构实际为孕产妇建立的健康档案数。
前建册人数∕年度辖区内应
建档人数×100%
年度辖区内孕 12+6 周之前建册人
数∨：
早孕妇建册率∨=∨/∨：
≥85%，得满分；
＜85%，得分=实际率/85%× 分
册率
1 分
复核早孕建卡率误差=︱当
地自查考核结果-现场考核
结果︱
自查早孕建卡率∨：
复核早孕建卡率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该基层机构产后访视率。
误差≤3%，得满分；
误差＞3%，得分=3%/误差× 分
=抽查档案中按照规范要求
在孕期接受 5 次及以上产
前随访服务档案数∕抽查总
数×100%
核查份数∨：
其中真实份数∨：
其中规范份数∨：
健康管理率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
使用抽查表 6，核查真实性、规范性。
≥85%，得分=分-（不真实档案数×分）
＜85%，得分=实际率/85%× 分-（不真实档案数
× 分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 分，直到此项分数扣完为止。
孕 产 妇
健 康 管
理率
2 分
复核孕产妇健康管理率误
差=︱当地自查考核结果-
现场考核结果︱
自查孕产妇健康管理率∨：
复核孕产妇健康管理率=∨-∨：
查看县级绩效考核的该基层机构孕产妇健康管理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
=抽查产后访视规范数/抽
查总数×100%
核查份数∨：
其中真实份数∨：
其中规范份数∨：
产后访视率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
1
使用抽查表 6，核查真实性、规范性。
≥85%，得分=1分-（不真实档案数×分）
＜85%，得分=实际率/85%×1 分-（不真实档案数×
分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 分，直到此项分数扣完为止。
产 后 访
视率
分
复核产后访视率误差=︱当
地自查考核结果-现场考核
自查产后访视率∨：
复核产后访视率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该基层机构产后访视率。
误差≤3%，得满分；
结果︱ 误差＞3%，得分=3%/误差× 分
产 后 访
视包
分
机构有产后访视包
1=有
包括∨血压计；∨听诊器；∨体温计；
∨75%酒精；∨消毒棉签；∨一次性
消毒手套；∨婴儿秤；∨婴儿布兜；∨
电筒；∨压舌板
2=有失效物品
3=无产后访视包
核查机构是否有产后访视包。
没有，不得分；不符合院感，不得分。
有，11 项中缺一项扣 分，扣完为止。（查看产后
访视包时，请将具体缺少某样物品的序号记录在扣分
原因中。）
7 合计 —— —— 5 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 6-7 儿童健康管理和孕产妇健康管理 抽查表 6 孕产妇、儿童健康管理抽查表
考核机构：
说明：从基本公共卫生管理登记册等距抽取产妇健康管理档案（其中保证，受访产妇宝宝年龄在1岁以内，有5人受访；年龄1-3岁，有5人受访），同时核
查孕产妇和儿童的健康档案真实性和规范性，核查档案真实性时，总共抽查档案数：孕产妇档案数 ，受访数： ；儿童档案数 ，
受访数： 。不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
孕产妇及所生儿童（年龄 1 岁以内） 孕产妇及所生儿童（年龄 1-3 岁以内） 3-6 岁儿童
问题（真实性核查）
1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
孕产妇姓名 / / / / /
儿童姓名 / / / / /
联系电话 / / / / /
1.联系结果：∨联系上，接受访谈；∨联系上，不
接受访谈；∨未联系上，电话错号/不存在
/ / / / /
2.若为电话随访机构：您在孕期接受过当地社区/乡
镇卫生院提供的免费电话随访或体检服务吗？ ∨
接受过；∨未接受过,与记录相符；∨未接受过，与
记录不符
1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符）
/ / / / /
3.若为产检机构： 您在孕期是否接受过下列服务？
∨产科检查（宫高、腹围、胎位、胎心率）；∨测量
血压；∨检测血红蛋白；∨尿蛋白
1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符）
/ / / / /
4.分娩出院后一周左右，是否接受过社区/乡镇卫生
院医务人员的访视服务？ ∨到家里访视；∨通过电
话询问；∨没有访视，不知道有；∨没有访视，知
道有，但不在家或没有时间∨没有访视，其他原因
1=真实（与记录相符）； 2=不真实（与记录不符）
/ / / / /
5.核查宝宝的出生基本信息是否与记录相符 1=真
实（与记录相符）；2=不真实（与记录不符）
/ / / / /
6. 核查在访视中/最近一次儿童保健中是否做过下
列检查？（以下 2 项及以上与记录不符，视为不真
实）∨体重；∨身长；∨心肺检查；∨询问新生儿疾
病筛查情况/儿童两次随访间患病情况
/ / / / /
1=真实; 2=不真实
7.核查是否按规范要求对儿童开展相应的中医药儿
童保健服务 1=开展；2=未开展
/ / / / /
8. 核查档案真实情况：
孕产妇档案：1=真实; 2=不真实（ 任一项不真
实，视为不真实，结束访谈）
儿童档案：1=真实; 2=不真实（ 任一项不真
实，视为不真实，结束访谈）
/ / / / /
9.请问您听说过家庭医生签约服务吗？
1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，
跳转 12)
10.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医
生签约服务协议吗？
1.签过 2.没签（不知道）（跳转 12）
11.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核
对协议书内容，同时知晓“家庭医生和服务内容”判
断为“知道”）
1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转
12）
12.家庭医生签约情况：
1.已签约 2.未签约（ 任一项回答“不知道
或回答错误”均视为未签约）
13.你对基层机构提供的服务满意吗？
1=满意；2=不满意（不真实，视为不满意）
/ / / / /
问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15
孕产妇：（14-20 问）
14.档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公共
卫生服务规范》要求？
1=是；2=否（视为不规范）
/ / / / /
15.是否按规范的要求，在孕期对孕妇进行了 5 次产 / / / / /
前随访（孕早期至少 1 次，孕中期和孕晚期分别至
少 2 次） 1=是；2=否（视为不规范）
16.核查第 1 次产前随访记录表是否规范（产检机构，
以下 2 项及以上空、漏、错项为不规范；非产检机
构，注明随访情况）∨丈夫电话∨孕周∨预产期∨孕
产史∨身高 ∨体重∨血压∨辅助检查（血常规、尿
常规、血型、肝功、肾功、乙肝、梅毒、HIV 任一
空项、漏项或错项均算此项不合格）∨总体评估∨
指导∨转诊
1=规范 ； 2=不规范
/ / / / /
17.核查 2—5 次产前随访记录表是否规范（产检机
构，以下 2 项及以上空、漏、错项为不规范；非产
检机构，注明随访情况）∨随访日期∨孕周∨血压∨
体重∨宫高∨胎位∨血红蛋白∨尿蛋白∨分类∨指导
∨转诊 1=规范 ； 2=不规范
/ / / / /
18.核查辖区内分娩产妇，是否分娩 1 周左右进行入
户访视
1=是；2=否（视为不规范）
/ / / / /
19. 核查产后访视记录表是否规范（以下 2 项及以
上空、漏、错项为不规范）∨随访日期∨体温∨一
般健康状况∨一般心理状况∨血压∨乳房∨恶露∨
分类∨指导∨转诊∨随访医生签名
1=规范 ； 2=不规范
/ / / / /
20.根据规范要求，判断核查孕产妇档案是否为规范
档案（14-19 项中任一项不规范，均视为不规范）
1=规范 ；2=不规范
/ / / / /
儿童：（21-24 问）
21. 档案中相应表单或内容是否符合《国家基本公
共卫生服务规范》要求？
1=是；2=否（视为不规范）
22.核查是否按 0-6 岁儿童健康管理服务规范频次
要求开展服务？
1=是；2=否（视为不规范）
23.核查儿童健康管理档案规范性，检查记录表填写
空项、漏项或错项的栏目（以下有 2 项及以上空项、
漏项或错项为不规范。）∨随访日期；∨新生儿目前
体重/体重；∨身长；∨听力；①血红蛋白；∨户外
活动情况；∨服用维生素 D 名称；∨发育评估；∨
新生儿疾病筛查/两次随访间患病情况；∨转诊建议；
∨健康指导；∨随访医生签名（其中，血红蛋白一
次未按要求检测，视为不规范；检测无报告单，同
样视为不规范）
1=规范； 2=不规范
24.判断儿童健康管理档案是否规范（21-23 任一项
不规范，均视为不规范）
1=规范； 2=不规范
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 8 老年人健康管理（基层医疗卫生机构，总分 5 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
老年人健
康体检率
=年内辖区内老年人体检人
数 /年度辖区内 65 岁及以
年度辖区内 65 岁及以上常住居民数∨：
年内辖区内完成老年人体检人数∨：
65 岁及以上老年人占常住人口比例以 %
计
分 上常住居民数 体检率∨=∨/∨： ≥60%，得满分；
＜60%，得分=实际值/60%× 分
≤40%，得 0 分，且每降低 10%，老年人健康
管理总分扣 分，以此类推。
=抽查年内接受健康管理人
数/抽查档案总数×100%
核查规范性抽查份数∨：
其中真实数∨：
其中规范数∨：
老年人健康管理率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
3
根据档案记录，使用抽查表 7 核查。
≥70%，得分=3 分-（不真实档案数×1 分）
＜70%，得分=实际值/70%×3 分-（不真实档案
数×1 分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 1 分，直到此项分数扣完为
止。
老年人健
康管理率
分
复核老年人健康管理率误
差=︱当地自查考核结果-
现场考核结果︱
自查老年人健康管理率∨：
复核老年人健康管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该基层机构老年人健康
管理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
老年人中
医药健康
管理服务
率 分
=抽查档案中接受中医药健
康管理服务 65 岁及以上居
民档案数/抽查总数×100％
其中接受中医药管理的人数∨：
核查规范性抽查份数∨:
中医药健康管理服务率=∨/∨：
≥50%（三州为 45%），得满分；
＜50%（三州为 45%），得分=实际率/50%×
分
老年人中
医药健康
管 理 率
分
=抽查填写完整的中医药健
康管理服务记录表/抽查老
年人规范性份数×100％
填写完整数∨：
老年人中医药健康管理率=∨/∨：
根据档案记录，使用抽查表 7 核查。
≥45%，得满分；
＜45%，得分=实际率/45%× 分
8 合计 —— —— 5 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 8 老年人健康管理 抽查表 7 老年人健康管理抽查表
考核机构：
说明：等距抽取 2017 年 65 岁及以上老年人健康管理记录 10 份，其中 5 份档案直接核查其规范性，另 5 份电话核查真实性（如有失访档案，再另随机抽
取补充，最多拨打 10 个电话），不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
姓名
电话
1.电话询问个人基本信息情况（性别、年龄、住址等）判断与档案记录是
否相符
1=相符，视为真实 2=不符，视为不真实
2. 电话询问个人健康体检信息（生活方式、体检结果等）判断与档案记
录是否相符？
1=相符，视为真实 2=不符，视为不真实
3.综上判断档案是否为真实档案：1、2 题任 1 题不真实，判断为不真实，
同时判定为不规范
1=是（结束访问，继续查规范性）；2=不是（结束访谈同时判定为不满意
不规范）
4.请问您听说过家庭医生签约服务吗？
1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转 7)
5.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？
1.签过 2.没签（不知道）（跳转 7）
6.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓
“家庭医生和服务内容”判断为“知道”）
1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转 7）
7.家庭医生签约情况：
1.已签约 2.未签约（ 任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签
约）
8.请问您对该机构的服务是否满意？(不真实亦为不满意) 1=满意；2=不
满意
问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
1.健康体检表相应表单和内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要
求？
1=是 2=否（视为不规范）
2.是否有以下检查结果报告单（原件或复印件）：∨血常规 ∨尿常规 ∨
空腹血糖 ∨血脂 ∨心电图 ∨腹部 B 超 ∨肝功 ∨肾功（可多选，将缺少
项填入右侧表格中）
3.老年人健康体检记录是否规范（以上 8 项检查内容缺少任一项，视为不
规范）
1=规范； 2=不规范
4.健康体检记录中空项、漏项或错项的栏目（可多选，将不规范项填入右
侧表格中）∨症状 ∨血压 ∨体质指数 ∨腰围 ∨健康状态自评 ∨生活自
理能力评估表 ∨认知功能 ∨情感状态 ∨生活方式 ∨查体 ○11辅助检查结
果 ○12现存主要健康问题 ○13主要用药情况（无健康问题，可空项）○14健康评
价 ○15健康指导 ○16危险因素控制
5.老年人健康体检记录是否规范（以上 21 项中，2 项及以上空项、漏项、
错项，或血压、空腹血糖任一项未填，视为不规范）
1=规范 2=不规范
综上，老年人健康管理是否规范（1、3、5 题任 1 题不规范，判断为不规
范）
1=规范 2=不规范
6.老年人档案中是否有老年人中医药健康管理服务记录表
1=是 2=否（视为未开展老年人中医药健康管理服务）
7.老年人中医药健康管理服务记录表中空项、漏项或错项的栏目（可多选，
将不规范项填入右侧表格中）
∨姓名 ∨体质辨识 ∨体质类型 ∨中医药保健指导 ∨填表日期 ∨医生
签名
8.老年人中医药健康管理服务记录表是否完整（以上 6 项中 2 项及以上空
项、漏项、错项为不完整）
1=完整 2=不完整
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 9 慢性病患者健康管理（基层医疗卫生机构，总分 14 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
高血压
患者筛
查 1 分
=抽取的 35 岁及以上测
血压人数/抽查的 35 岁
及以上门诊首诊人数
×100%
抽取的 35 岁及以上首诊患者人数∨：
其中首诊测血压人数∨：
门诊首诊测血压率∨=∨/∨：
1
检查门诊日志，随机抽查 10 名 35 岁及以上首诊患者，
首诊测血压率 100%，得满分；
＜100%，得分=实际值×1 分
高血压 =年度辖区高血压患者 年度辖区内高血压患者总人数∨： 成年人口数占常住人口比例以 %计
管理人数/年度辖区内高
血压患者总人数×100%
年度辖区高血压患者健康管理人数∨：
高血压患者管理率∨=∨/∨：
18 岁及以上成年人高血压患病率以 %为准。
辖区内高血压患者总人数=辖区内成年人口数×成年人
高血压患病率。
得分=（高血压患者管理率-20%）/（40%-20%）×
分
管理率≥40%，得满分；
≤20%，得 0 分，且每降低 10%，慢性病患者健康管理
总分扣 1 分，以此类推。
患者健
康管理
率 1 分
复核高血压患者管理率
误差=｜当地自查考核
结果-现场考核结果｜
自查高血压患者管理率∨：
复核高血压患者管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构高血压患者管理率。
误差≤3% ，得满分；
误差＞3%，得分=3%/误差× 分
核实真实性抽查份数∨：
其中真实份数∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
=抽查的档案中规范份
数/抽查的高血压患者档
案数×100%
核查规范性抽查总份数∨：
规范份数∨：
规范管理率∨=∨/∨：
3
使用抽查表 8 核查真实性和规范性。
规范管理率≥70%，得分=3分-（不真实档案数×1分）；
＜70%，得分=实际值/70%×3 分-（不真实档案数×1 分）
（三州为 60%）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 1 分，直到此项分数扣完为止。
高血压
患者规
范管理
率
分
复核高血压患者规范管
理率误差=｜当地自查
考核结果-现场考核结
果｜
自查高血压患者规范管理率∨：
复核规范管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构高血压患者规范管理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
血压控
制率 2
分
=实测血压达标人数/实
际测量的高血压患者人
数×100%
核查规范性抽查总份数∨
记录血压达标人数∨：
记录血压控制率=∨/∨：
实际测量患者人数∨：
实测血压达标人数∨：
实测血压控制率=∨/∨：
2
使用抽查表 8，档案中填写的最后一次随访血压值仅记
录，不记分。
实测血压控制率≥60%，得满分；
＜60%，得分=实际值/60%×2 分
糖尿病
患者健
康管理
率 1 分
=年度辖区糖尿病患者
管理人数/年度辖区内糖
尿病患者总人数×100%
年度辖区内糖尿病患者总人数∨：
年度辖区糖尿病患者健康管理人数∨：
糖尿病患者管理率∨=∨/∨：
成年人口数占常住人口比例以 %计
18 岁及以上成年人糖尿病患病率以 %为准。
辖区内糖尿病患者总人数=辖区内成年人口数×成年人
糖尿病患病率。
得分=（糖尿病患者管理率-15%）/（35%-15%）×
分
管理率≥35%，得满分；
≤15%，得 0 分，且每降低 10%，慢病患者健康管理总
分扣 1 分，以此类推。
复核糖尿病患者管理率
误差=｜当地自查考核
结果-现场考核结果｜
自查糖尿病患者管理率∨：
复核糖尿病患者管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构糖尿病患者管理率。
误差≤3% 得满分；
误差＞3%，得分=3%/误差× 分
核实真实性抽查份数∨：
其中真实份数∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
=抽查的档案中规范份
数/抽查的糖尿病患者档
案数×100%
核查规范性抽查总份数∨：
规范份数∨：
规范管理率∨=∨/∨：
3
使用抽查表 9 核查真实性和规范性。
≥60%，得分=3分-（不真实档案数×1分）；
＜60%，得分=实际值/60%×3 分-（不真实档案数×1 分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 1 分，直到此项分数扣完为止。
糖尿病
患者规
范健康
管理
率
分
复核糖尿病患者规范管
理率误差=｜当地自查
考核结果-现场考核结
果｜
自查糖尿病患者规范管理率∨：
复核规范管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核的该机构糖尿病患者规范管理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
血糖控
制率 2
分
=实测血糖达标人数/实
际测量的糖尿病患者人
数×100%
核查规范性抽查总份数∨
记录血糖达标人数∨：
记录血糖控制率=∨/∨：
实际测量患者人数∨：
实测血糖达标人数∨：
实测血糖控制率=∨/∨：
2
使用抽查表 9，档案中填写的最后一次随访血糖值仅记
录，不记分。
实测血糖控制率≥60%，得满分；
＜60%，得分=实际值/60%×2 分
9 合计 —— —— 14 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 9 慢性病患者健康管理 抽查表 8 高血压患者健康管理抽查表
考核机构：
说明：每个机构需核实 10 名 2017 年在管高血压患者真实性，其中 5 名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血压；另随机等距抽取 5 名在管高血压患
者进行电话访谈，核实真实性。真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
姓名(记录在右侧表格中)
联系电话(记录在右侧表格中)
1.联系结果
∨联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）∨联系上，不接受访谈（失访，结束问
卷）∨未联系上（失访，结束问卷）∨未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问
卷）
2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=其他；5=不相干的人（视
为不真实）
3．您/核查对象是否是高血压患者？1=是 2=否（视为不真实） 3=不知道(失访,结
束问卷)
4.在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：2017 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？）∨
体检过（血压测量和心肺听诊）∨没有，与健康体检记录相符（跳转到 5） ∨没有，
与健康体检记录不符（视为不真实）∨记不清（失访，结束问卷）
5.没做体检的原因是
∨没接到通知 ∨没时间 ∨没必要 ∨其他原因（请记录在右侧框中）
6.在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？∨接受过（跳
转到 8）∨没有，与记录相符（跳转到 7） ∨没有，与记录不符（视为不真实）∨记
不清（失访，结束问卷）
7.没接受随访的原因 ∨没接到随访预约或通知∨没有医生上门随访∨没必要∨其他
原因（记录在右侧框中）
8.是否接受下列服务？(询问结果与 2017 年随访记录不符的项目编号写在右侧框中，
可多选）∨随访方式∨随访时间∨询问症状∨测量血压∨询问用药情况∨提供生活方
式指导 （结束访问）
9.以上任何 1 项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实
10.这些健康检查和随访服务是免费的吗？
∨是∨不清楚∨不是（收费金额及原因：）
11.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实（结束访谈视为不规范，跳转到 23）
12.请问您听说过家庭医生签约服务吗？
1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转 15)
13.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？
1.签过 2.没签（不知道）（跳转 15）
14.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医
生和服务内容”判断为“知道”）
1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转 15）
15.家庭医生签约情况：
1.已签约 2.未签约（ 任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约）
16.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？
1=满意； 2=不满意
问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ ∨
是 ∨否（视为不规范，跳转到 23）
年健康体检记录（可多选，除∨以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
∨有 ∨有，未测量血压 ∨有，现存主要健康问题未填写 ∨有，健康评价不正确 ∨
有，健康指导不正确 ∨有，危险因素控制不正确 ∨2017 年没有体检
19.按照建档时间,2017 年记录中随访次数（除∨以外，出现下列任何一种情况均视
为不规范，跳转到 23）∨达到国家规范要求次数 ∨没有达到国家规范要求次数
∨没有随访
年最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将
不规范项代码填在右侧表格中）∨随访日期 ∨症状 ∨血压 ∨生活方式指导 ∨服药
依从性 ∨此次随访分类 ∨用药情况 ∨随访医生签名
21.最后 1 次面对面随访是否规范（以上 8 项中 2 项及以上空项、漏项、错项，或
血压值未填为不规范） 1=规范 2=不规范
年随访记录中,对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议
转诊? ∨建议转诊 ∨未建议转诊（视为不规范，跳转到 23）∨不需要转诊
23.高血压患者档案是否规范 1=规范 2=不规范
年最近 1 次随访记录中者血压值：（填在右侧表中）
年最近 1 次随访血压是否达标（＜140/90mmHg）。 1=是 2=否
26.高血压患者是否在现场测量血压？ 1=是；2=否
27.现场实际测量血压值：（血压填在右侧表格中）
28.现场实际测量血压是否达标（65 岁以下患者＜140/90mmHg；65 岁以上患者＜
150/90mmHg）。 1=是 2=否
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 9 慢性病患者健康管理 抽查表 9 糖尿病患者健康管理抽查表
考核机构：
说明：每个机构需核实 10 名 2017 年在管糖尿病患者真实性，其中 5 名接受入户面对面访谈，并现场测量患者血糖；另随机等距抽取 5 名在管糖尿病患
者进行电话访谈，核实真实性。真实档案按抽查表核查其规范性，不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
问题（真实性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
姓名(记录在右侧表格中)
联系电话(记录在右侧表格中)
1.联系结果
∨联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）∨联系上，不接受访谈（失访，结束问
卷）∨未联系上（失访，结束问卷）∨未联系上，电话错号/不存在（失访，结束问
卷）
2.请问您是***吗？（判断对象是谁）1=本人；2=亲属；3=其他；5=不相干的人（视
为不真实）
3．您/核查对象是否是糖尿病患者？1=是 2=否（视为不真实） 3=不知道(失访,结
束问卷)
4.在过去一年中，基层医疗卫生机构为您做了体检或者有医生到家里为您体检过吗？
（EG：2017 年您到基层医疗卫生机构或医院体检过吗？大概检查了什么内容？）∨
体检过（血糖测量和心肺听诊）∨没有，与健康体检记录相符（跳转到 5） ∨没有，
与健康体检记录不符（视为不真实）∨记不清（失访，结束问卷）
5.没做体检的原因是∨没接到通知∨没时间∨没必要∨其他原因（请记录在右侧框中）
6.在过去一年中，基层医疗卫生机构或者有医生来为您进行过随访吗？∨接受过（跳
转到 8）∨没有，与记录相符（跳转到 7） ∨没有，与记录不符（视为不真实）∨记
不清（失访，结束问卷）
7.没接受随访的原因∨没接到随访预约或通知∨没有医生上门随访∨没必要∨其他原
因（记录在右侧框中）
8.是否接受下列服务？(询问结果与 2017 年随访记录不符的项目编号写在右侧框中，
可多选）∨随访方式∨随访时间∨询问症状∨测量血糖∨询问用药情况∨提供生活方
式指导 （结束访问）
9.以上任何 1 项与记录不符，判断为不真实。1=真实；2=不真实
10.这些健康检查和随访服务是免费的吗？
∨是∨不清楚∨不是（收费金额及原因：）
11.判断档案是否真实? 1=真实；2=不真实（结束访谈视为不规范，跳转到 23）
12.请问您听说过家庭医生签约服务吗？
1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转 15)
13.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？
1.签过 2.没签（不知道）（跳转 15）
14.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医
生和服务内容”判断为“知道”）
1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转 15）
15.家庭医生签约情况：
1.已签约 2.未签约（ 任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约）
16.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？
1=满意；2=不满意
问题（规范性核查） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
17.健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？ ∨
是 ∨否（视为不规范）
年健康体检记录（可多选，除∨以外，出现下列任何一种情况均视为不规范）
∨有 ∨有，未测量血压 ∨有，未测量空腹血糖 ∨有，现存主要健康问题未填写 ∨
有，健康评价错误 ∨有，健康指导不正确 ∨有，危险因素控制不正确 ∨有，
足背动脉搏动未测 ○9 2017 年没有体检
19.按照建档时间,2017 年记录中随访次数（除∨以外，出现下列任何一种情况均视
为不规范）∨达到国家规范要求次数 ∨没有达到国家规范要求次数 ∨没有随访
年最近 1 次面对面随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目（可多选，将
不规范项代码填在右侧表格中）∨随访日期∨症状∨血压∨空腹血糖∨足背动脉搏动
∨生活方式指导 ∨服药依从性∨此次随访分类∨用药情况∨随访医生签名
21.最后 1 次面对面随访是否规范（以上 10 项中 2 项及以上空项、漏项、错项，或
血压值未填为不规范。）1=规范 2=不规范
年随访记录中,对连续两次血糖控制不满意的患者是否按国家规范要求建议
转诊？
∨建议转诊∨未建议转诊（视为不规范）∨不需要转诊
23.糖尿病患者档案是否规范 1=规范 2=不规范
年最近 1 次随访记录中者血糖值：（填在右侧表中）
年最近 1 次随访血糖是否达标（＜ 1=是 2=否
26.糖尿病患者是否在现场测量血糖？ 1=是；2=否
27.现场实际测量血糖值：（血糖填在右侧表格中）
28.现场实际测量血糖值是否达标？（空腹血糖＜ L，非空腹血糖≤
2=否
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 10 严重精神障碍患者管理（基层医疗卫生机构，总分 5 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 督导记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
报告患病
率 分
=所有登记在册的确诊患
者数/辖区内常住人口总
数×100%
辖区内常住人口总数∨：
所有登记在册的确诊患者数∨：
报告患病率=∨/∨：
所有登记在册的确诊患者数以（国家严重精神障碍信息
系统）数据为准。（截止日期为 2017 年 12 月 31 日）
不能提供相关材料，扣 分；
报告患病率≥4‰，得满分；
＜4‰，得分=实际值/4‰× 分
检出患者
管理率
分
=在管患者数（年度内获
得一次完整的随访记录
的患者）/所有登记在册
的确诊患者数×l00%
所有登记在册的确诊患者数名单
及其人数统计∨：
在管患者数∨：
检出患者管理率=∨/∨ ：
不能提供相关材料，扣 分。
≥80%，得满分；
＜80%，得分=实际值/80%× 分
=按照规范要求管理的患
者人数/抽查人数×100%
核查档案数∨：
其中真实数∨：
其中规范数∨：
档案合格率∨=∨/∨：
抽查档案真实率=∨/∨：
3
使用抽查表 10 核查提供的服务是否符合规范要求，是
否真实。
≥80%，得分=3分-（不真实档案数×1分）
＜80%，得分=实际值/80%×3 分-（不真实档案数×1 分）
不真实档案同时判定为不规范、不满意档案。
1 份不真实档案扣 1 分，直到此项分数扣完为止。
检出患者
规范管理
率 分
复核规范管理率误差=｜
当地自查考核结果-现场
考核结果｜
自查患者规范管理率∨：
复核规范管理率误差=∨-∨：
查看县级绩效考核中该机构严重精神障碍患者规范管
理率。
误差≤5%，得满分；
误差＞5%，得分=5%/误差× 分
患者病情
稳 定 率
分
=抽查中最近 1 次随访病
情稳定的患者人数/抽查
数×100％
抽查份数∨：
病情稳定人数∨：
稳定率=∨/∨：
≥60%，得满分；
＜60%，得分=实际值/60%× 分
10 合计 —— —— 5 —— ——
考核人员签字： 被考核人员签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 10 严重精神障碍患者管理 抽查表 10 严重精神障碍患者管理抽查表
督导机构：
说明：随机抽取 10 份严重精神障碍患者档案，核查真实性和规范性。电话核真实性不失访档案查 5 份，规范性要求查 10 份。不真实档案同时判定为
不规范、不满意档案。
真实性核查指导语：①你好！我是***医院（乡镇或社区医院）的医师，现在想了解一下你家**的情况，请问你是谁？ ①你知道**的诊断吗？①**目前在
服药吗？服用的是什么药物？①**目前生活能自理吗？可以帮家里干活吗？ ①2017 年是否在我们医院做过体检？以上五项任何一项不真实均为不真实！
（第二项回答精神病或神经病均为真实）
问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
姓名
1.健康管理档案是否真实？ ∨是 ∨否（结束问卷视为不满意不规范）
2.请问您听说过家庭医生签约服务吗？
1.听说过 2.不知道(判定为“不知晓、未签约”，跳转 5)
3.请问您在社区服务中心或卫生院签订过家庭医生签约服务协议吗？
1.签过 2.没签（不知道）（跳转 5）
问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
4.请问您知道您的家庭医生和服务内容吗？（核对协议书内容，同时知晓“家庭医生
和服务内容”判断为“知道”）
1.知道（回答正确） 2.不知道(回答错误, 跳转 5）
5.家庭医生签约情况：
1.已签约 2.未签约（ 任一项回答“不知道或回答错误”均视为未签约）
6.若该档案为真实档案，请问您对该机构的服务是否满意？
1=满意；2=不满意
7.健康档案表单内容是否符合《国家基本公共卫生服务规范》要求？
∨是 ∨否（视为不规范）
8.是否有精神专科医生的诊断证明？ ∨有 ∨没有（视为不规范）
9.患者个人信息补充表填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，将不规范项的代
码填写在右侧表格中）∨监护人姓名、电话∨知情同意∨既往主要症状∨既往治疗情
况∨诊断情况∨治疗效果∨对家庭社会的影响∨关锁情况∨经济状况∨专科医生意见
○∨医生签字
10.个人信息补充表是否规范？（以上11项中2项及以上空项、漏项、错项为不规范）
1=规范； 2=不规范
11.健康体检记录 ∨有 ∨没有，但注明原因（跳转15） ∨没有，且未注明原因
（不规范，跳转15）∨2份以上拒绝体检打电话核实是否真的拒查，如果不真实视为
不规范。
12.健康体检记录中空项、漏项、错项的栏目（未做辅助检查项目需注明合理原因
（可多选，将不规范项的代码填写在右侧表格中）∨症状∨体重∨血压∨血糖∨一般
体格检查∨血常规（含白细胞分类）∨转氨酶∨心电图∨住院情况∨用药情况∨健康
评价∨健康指导∨危险因素控制
13.健康体检是否规范（以上13项中2项及以上空项、漏项或错项，或血压、血糖任
一项未填且未注明合理原因，为不规范）1=规范 2=不规范
14.随访次数：∨达到国家规范要求次数∨没有达到国家规范要求次数（视为不规范）
∨没有随访（视为不规范）
15.最后 1 次随访记录中填写空项、漏项或错项的栏目：（可多选，将不规范项的代
问题 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10
码填写在右侧表格中）∨随访日期 ∨危险性分级 ∨症状 ∨自知力 ∨睡眠情况和饮
食情况 ∨社会功能情况 ∨患病对家庭社会的影响 ∨关锁情况 ∨住院情况 ∨实验
室检查 ∨服药依从性和药物不良反应 ∨治疗效果 ∨转诊 ∨用药情况 ∨康复措施 ∨
随访分类 ∨随访医生签名
16.随访是否规范？（以上17项中2项及以上空项、漏项或错项，为不规范） 1=规
范 2=不规范
17.对判断病情不稳定患者，是否按照国家规范要求转诊？1=是；2=否（视为不规范）
18.没有进行随访管理的原因：∨不知道 ∨没时间 ∨技术不够 ∨患者或家属拒绝 ∨
其他（填在右侧框中）
19.严重精神障碍患者管理档案是否规范.
1=规范 2=不规范
20.病情是否稳定：1=稳定，2=不稳定
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 11 肺结核患者健康管理（基层医疗卫生机构，总分 3 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
肺结核患者
管理率 1 分
=已管理的肺结核患者
人数/辖区同期内经上级
定点医疗机构确诊并通
知基层医疗卫生机构管
理的肺结核患者人数×
100%
上级专业机构通知管理的肺结核患者数∨：
肺结核患者建档数∨：
肺结核患者管理率=∨/∨：
1
查看上级专业机构通知单，核查基
层卫生机构实际建立的健康档案数。
≥90%，得满分；
＜90%，得分=实际率/90%×1 分
肺结核患者
规范管理率
1 分
=按照规范要求管理的
确诊肺结核患者人数/抽
查的已管理肺结核患者
人数×100%
抽查份数∨：
规范份数∨：
规范管理率=∨/∨：
1
使用抽查表 11 核查提供的服务是
否符合规范要求。
≥85%，得满分；
＜85%，得分=实际率/85%×1 分
肺结核患者
规则服药率
1 分
= 按照要求规则服药的
肺结核患者人数/同期辖
区内已完成治疗的肺结
核患者人数×100%
已完成治疗的肺结核患者人数∨：
按照要求规则服药的肺结核患者人数∨：
肺结核患者规则服药率=∨/∨：
1
规则服药：在整个疗程中，患者在
规定的服药时间实际服药次数占应
服药次数的 90%以上。
≥90%，得满分；
＜90%，得分=实际率/90%×1 分
11 合计 —— —— 3 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 11 肺结核患者健康管理 抽查表 11 肺结核患者健康管理抽查表
考核机构：
说明：等距抽取 2017 年肺结核患者健康管理记录 10 份，其中正在治疗的 5 份，已完成治疗的 5 份，根据第一次入户随访记录表和肺结核患者随访服务
记录表，核查是否符合国家规范要求。
问题 正在治疗 已完成治疗
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
姓名
年龄
1. 健康管理档案相应表单或内容是否符合《国家基本公共卫生服务
规范》要求？1=是 2=否（视为不规范）
2. 是否建档（应包含有档案封面和个人基本信息表）？缺少任一个
问题 正在治疗 已完成治疗
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
均视为否。 1=是 2=否
3.是否有上级机构通知单（可以是纸质的或 QQ 截图、微信截图）？
1=是 2=否
4.上级机构通知时间：
5. 第一次入户随访时间：
6.据 4 题与 5 题判定第一次入户随访是否规范：
1=规范 2=不规范
7.第一次入户随访方式：1=家庭（视为规范）；2=门诊（视为不规范）
8.肺结核患者第一次入户随访记录表核查：（可多选，将空项、漏项
或错项编码填写在右侧表格中）∨患者类型∨痰菌情况∨耐药情况∨
症状∨用药∨考核人员选择∨取药地点∨取药时间∨评估医生签名∨
健康教育及培训○11 下次随访时间
9.以上 11 项中有 2 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范。
1=规范 2=不规范
10.治疗中随访次数是否达标：1=是 2=否（视为不规范）
11. 2017 年最后一次随访服务记录表核查：（可多选，将空项、漏项
或错项编码填写在右侧表格中）∨随访时间∨考核人员∨症状∨生活
方式指导∨用药∨药物不良反应∨并发症或合并症∨随访医生签名∨
停止治疗及原因∨全程管理情况○11 转诊○12 下次随访时间
12.以上 12 项中有 2 项及以上项目填写空项、漏项或错项为不规范：
1=规范；2=不规范
问题 正在治疗 已完成治疗
1 2 3 4 5 1 2 3 4 5
13. 综上，判断肺结核患者健康管理是否规范（1、6、7、9、10、12
题任 1 题不规范，判断为不规范） 1=规范 2=不规范
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理（基层医疗卫生机构，总分 2 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
门诊病历登
记完整率
分
=抽查当月门诊日志登记
数/当月实际挂号人数
×100％
抽查当月门诊日志登记病人数∨：
当月实际挂号人数∨：
报告率=∨/∨：
随机抽查一位门诊医生 2017 年 12
月的门诊日志，记录门诊日志登记病
人数，并与当月该医生挂号人数核对，
计算门诊日志登记完整率。
达 100%，得满分；
＜100%，得分=报告率/100%× 分
法 定 传 染 病
疫情报告率
=网络直报传染病数/传染
病登记册或门诊日志上登
登记数∨：
网报数∨：
对照登记册或门诊日志查报告情况；
达 100%，得满分；
分 记的传染病数×100％ 报告率=∨/∨： ＜100%，得分=报告率/100%× 分
法 定 传 染 病
疫 情 报 告 及
时率 分
=及时报告病例数/抽查病
例数×100％
抽查数∨：
及时报告数∨：
及时率=∨/∨：
使用抽查表 12，抽查 10 例传染病上
报记录（不足 10 例全抽）
达 100%，得满分；
＜100%，得分=及时率/100%× 分
法 定 传 染 病
报告一致率
分
=纸质记录与网报信息一
致例数 /抽查病例数×100
％
一致份数∨：
一致率=∨/∨：
使用抽查表 12。
达 100%，得满分；
＜100%，得分=一致率/100%× 分
12 合计 —— —— 2 —— ——
操作表 12 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 抽查表 12 疫情报告抽查表
说明：考核期间为 2017 年 1 月 1 日—2017 年 12 月 31 日，随机抽查 10 例传染病（不足 10 例全查）上报记录，查报告是否及时，登记簿、传报卡与网
络直报记录三者是否一致。是：打“√”；否：打“×”。
抽查 10 例传染病上报记录 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 计算 备注
报告是否及时 及时报告率： 结果填入代码
纸质记录与网报信息是否一致 一致率： 结果填入代码
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 13 卫生计生监督协管（基层医疗卫生机构，总分 2 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则
监督单位本
底清楚
分
建立辖区内监督单位
本底资料
1=是
2=否
查阅资料，未建立本底资料不得分。
卫生监督协
管信息报告
=报告的事件或线索
次数 /发现的事件或
发现的事件或线索次数∨：
报告的事件或线索次数∨：
查阅信息登记报告表和巡查登记表。
报告率 100%，得满分；
率 分 线索次数×100％ 卫生监督协管信息报告率=∨/∨： ≥95%，得满分；
＜95%,不得分。
注：巡查记录中确未发现事件或线索，
不扣分。
服务内容开
展 1 分
协助开展饮用水卫生
安全、学校卫生服务、
非法行医、非法采供
血、非法计生服务实
地巡查信息报告
协助开展饮用水卫生安全实地巡查次数∨：
协助开展学校卫生实地巡查次数∨：
协助开展非法行医实地巡查次数∨：
协助开展非法采供血实地巡查次数∨：
协助开展非法计生服务实地巡查次数∨：
协助开展卫生计生监督协管实地巡查总次数=∨+∨+∨
+∨+∨：
1
查巡查记录。
实地巡查均开展，且登记完整，得满
分；
有 1 项未开展扣 分，扣完为止。
资料不全不得满分。
13 合计 —— —— 2 —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
操作表 14 满意度及家庭医生签约率（基层医疗卫生机构，总分 3 分）
市（州）： 县（市、区）： 乡镇/社区：
代码 指标 指标内容及要求 考核记录 满分 得分 扣分原因 评分细则 考核记录来源
群 众 满
意 度 1
分
=满意人数/调查
人数×100％
人群： 满意人数/调查人数
健康档案核查： /
儿 童 家长： /
孕 产 妇： /
老 年 人： /
高血压患者： /
糖尿病患者： /
重 精 患者： /
以 上 求和： / = %
1
≥90%，得满分
＜90%，得分=实际率/90%
×1 分
抽查表 1
抽查表 6
抽查表 7
抽查表 8
抽查表 9
抽查表 10
家 庭 医
生 签 约
率 1 分
=签约人数/调查
人数×100％
人群： 签约人数/调查人数
儿 童 家长： /
孕 产 妇： /
老 年 人： /
高血压患者： /
糖尿病患者： /
重 精 患者： /
以 上 求和： / = %
1
≥60%，得满分
＜60%，得分=实际率/60%
×1 分
抽查表 6
抽查表 7
抽查表 8
抽查表 9
抽查表 10
群 众 对
家 庭 医
生 签 约
服 务 知
晓 率 1
分
=知晓人数/调查
人数×100％
人群： 知晓人数/调查人数
儿 童 家长： /
孕 产 妇： /
老 年 人： /
高血压患者： /
糖尿病患者： /
重 精 患者： /
以 上 求和： / = %
1
≥80%，得满分
＜80%，得分=实际率/80%
×1 分
抽查表 6
抽查表 7
抽查表 8
抽查表 9
抽查表 10
12 合计 —— —— 3 —— —— ——
考核人员签字： 被考核人签字： 考核日期:2018 年 月 日
