法院调解委托书
委托书编号：__________
委托人（当事人）信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
身份证号码：__________
住址：__________
联系电话：__________
被委托人（调解代理人）信息
姓名：__________
性别：__________
年龄：__________
身份证号码：__________
住址/工作单位：__________
联系电话：__________
一、委托事项
本人因__________一案，与对方当事人存在争议，现委托________作为我的
调解代理人，全权代表我参与__________法院组织的调解活动。
二、委托权限
㈠ 代表我参加调解会议，陈述案情和主张。
㈠ 与对方当事人进行协商，提出和解方案。
㈠ 签署调解协议及相关法律文书。
三、委托期限
本委托书自__________年____月____日起至__________年____月____日止。
四、特别声明
㈠ 本人已充分了解调解程序及可能产生的法律后果，自愿委托被委托人代
为调解。
㈠ 被委托人在代理权限内所签署的调解协议及相关法律文书，本人均予以
认可并承担相应法律责任。
委托人签字：__________
日期：__________
被委托人签字：__________
日期：__________
