浦东新区教职员工互助保障计划
一、保障对象
浦东新区社会发展局系统内男性未满 60 周岁女性未满 55 周岁在职教职员
工，由各单位工会组织职工团体参保。
二、保障责任
保障项目 免赔额 最高保障金额 报销比例
门诊医疗保障金 380 元 1200 元 70%
住院医疗保障金 —— 1200 元 70%
重病医疗保障金 —— 20000 ——
女工重疾保障金 —— 12500 ——
1、补充门诊医疗保障金
被保障人在保障期限内因意外或疾病所发生的符合上海市城镇职工基
本医疗保险范围的门、急诊治疗费用，医疗费用累计超过 380 元（含医保个
人账户金额）按 70%比例赔付，全年累计给付最多为 1200 元；
具体计算方法：保障期内医保门、急诊发票上现金支付加帐户支付扣减
现金支付中不属于医保报销范围的费用后累计超过 380 元以上的部分职保
中心按 70%赔付，全年累计给付最多为 1200 元。
2、补充住院医疗保障金：
首次参保执行 30 天免责期，免责期后被保障人因住院所发生的符合上
海市城镇职工基本医疗保险范围的住院治疗费用，职保中心对个人自负的各
项合理医疗费用按 70%的比例赔付，全年累计给付最多为 1200 元。
具体计算方法：保障期限、保障范围内的医保住院发票上现金支付加帐
户支付扣减现金支付中不属于医保报销范围的费用后职保中心按 70%赔付，
全年累计给付最多为 1200 元。
教职工因疾病或意外发生的门、急诊及住院需到上海市医保局核定医院
就诊。
3、重病医疗保障金
首次参保执行 90 天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患以
下二十种重病之一者一次性给付重病保障金 20000 元：（1）恶性肿瘤（2）
急性心肌梗死 （3）中风（4）冠状动脉搭桥手术（5）慢性肾功能衰竭（尿
毒症）（6）重要器官移植手术（7）瘫痪（8）失明（9）心脏瓣膜置换术（10）
主动脉手术（11）再生障碍性贫血（12）颅内肿瘤手术（13）昏迷（14）失
聪（丧失听力）（15）急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎（16）严重头部创
伤（17）丧失言语能力（18）大面积烧伤（09 细菌性脑膜炎（20）原发性肺
动脉高压等（具体认定标准见附件一）。
4、女性疾病保障
首次参保执行 30 天免责期。免责期后对本市二、三级医院首次确诊患良性
或恶性肿瘤等妇疾者分别给付 30 元/每天、50 元/每天住院津贴和最高 3500 元手
术津贴（具体内容见附件二）。
三、理赔须知
被保障人发生医疗费用支出后的 90 天内，由被保障人单位统一申请办理医
疗保障金，并提供下列材料：
1、门急诊须提供单证：
Ⅱ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；
Ⅱ 被保障人的身份证复印件；
Ⅱ 医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。
2、住院须提供单证：
Ⅱ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；
Ⅱ 被保障人的身份证复印件；
Ⅱ 医保指定医院出具的医疗费用收据及药品清单原件和复印件。
Ⅱ出院小结复印件。
3、重病须提供单证：
Ⅱ 由被保障人单位填写并盖章的保障金给付申请表；
Ⅱ 被保障人的身份证复印件；
Ⅱ 医保指定医院出具的医疗费用收据复印件。
Ⅱ出院小结复印件。
Ⅱ手术病理切片报告、化验及其他检查报告。
4、职保中心在收齐材料后 30 个工作日内支付保障金，对不属于保障责任的
申请材料在 15 个工作日内通知申请人。职保中心各受理点信息见附件三。
四、保障期及保费
本保障计划期限为一年，自当年四月一日起至下年度三月三十一日止，保障
期满，保障责任终止，各单位在三月三十日之前办理参续保手续。
被保障单位应在保障期满前十天内办理续保手续，不办理续保手续，保障责
任到保障期满自行终止。被保障人在保障期满十天内续保，起保日与上期相同并
取消免责期（续保时新参保人员除外）。
本计划每人每年缴纳保费 320 元。
五、其他
1、本计划在执行过程中发生争议，由职保中心与参保单位协商解决，经双
方协商无法达成共识的，可通过上级工会或有关司法程序解决。
2、本保障计划试行一年。
3、本计划包括附件一、附件二、附件三之内容。
附件一
二十大重病名称及简释
一、恶性肿瘤
指组织细胞异常增生的恶性肿瘤或恶性白血球过多症，经病理检验确定符合
国家卫生部“国际疾病伤害及死因分类标准”归属于恶性肿瘤的疾病。
下列病症除外：
1、原位癌或组织学上呈癌前病变( 原位癌是指癌细胞尚未穿透基底膜或侵
及基质）；
1、慢性淋巴性白血病；
2、除恶性黑色素瘤以外的各种皮肤癌；
3、第一期何杰金氏病。
二、急性心肌梗死
由于冠状动脉急性、机械性阻塞导致相应区域供血不足而造成部分心肌坏死。
三、中风 任何脑血管意外导致持续 24 小时以上的神经性后遗症，包括脑
梗死、脑溢血以及颅外来源的栓塞。必须有典型的临床症状并有脑部 CT 和 MRI
报告。必须提供永久性神经性障碍的证明。
所谓永久性神经性障碍，是指发病 6 个月后，经本市医保局认可二、三级医疗机
构的神经科医师认定仍遗留下列残障之一者：
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失；
2. 两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多
的日常生活活动能力：洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从
椅子到床、大小便自制、饮食和服药；
3. 完全及永久丧失言语能力；
4. 完全及永久丧失吞咽功能，必须永久使用鼻饲管。
除外责任：短暂性脑缺血(TIA)；脑部外伤；因偏头疼导致的神经症状。
四、 冠状动脉搭桥手术
指为治疗冠状动脉疾病而必须接受心脏外科的开胸冠状动脉血管旁路手术。
五、 慢性肾功能衰竭（尿毒症）
指因两个肾脏慢性且不可复原地衰竭而必须接受定期血透、腹透治疗。
六、重要器官移植手术
指接受肾脏、心脏、肝脏、肺脏、胰脏或骨髓移植（不包括人工器官的移植
和造血干细胞自体移植）。其它的器官或组织移植不属于本计划保障范围。
七、瘫痪
由于意外或因脑或脊髓病变引起的两个或两个以上肢体功能永久完全丧失而出
现的瘫痪。须经本市医保局认可二、三级医疗机构的神经专科医师确诊，需要有
至少三个月的医疗记录。
除外责任：因格林巴利综合症导致的瘫痪
八、失明
因疾病或意外导致双眼视力完全、永久且不可逆地丧失。失明包括眼球缺失
或摘除、或不能辨别明暗、或仅能辨别眼前手动者，最佳矫正视力低于国际标准
视力表 ，或视野半径小于 5 度，并经本市医保局认可二、三级医疗机构的眼
科医师确诊。
九、心脏瓣膜置换术
指为治疗心脏瓣膜疾病而用人工瓣膜置换一个及一个以上心脏瓣膜的手术
（不包括心脏瓣膜的修复、切开成形手术）。
除外责任：心脏瓣膜修复、瓣膜切开术和瓣膜成形术。
十、主动脉手术
指为了矫正主动脉狭窄、分割或切除主动脉瘤而接受切开胸、腹的外科主动
脉手术，但胸或腹主动脉的分支除外。
十一、再生障碍性贫血
指骨髓中造血干细胞及造血微环境受到损伤后导致造血功能衰竭，使全血细
胞减少，表现严重贫血、感染出血倾向。
十二、颅内肿瘤手术
指对生长在颅腔内的良性肿瘤（不包括动静脉瘤、肉芽肿、囊肿、血肿）施
行开颅摘除手术（不包括伽玛刀等非开颅摘除手术）。
十三、昏迷
一种无意识状态，对所有外界刺激或内部需要持续没有反应，至少连续使用
生命支持系统 96 小时，并导致永久性的神经性障碍。继发于酒精或滥用药物的
昏迷不在保障范围内。
所谓永久性神经性障碍，是指发病 6 个月后，经本市医保局认可二、三级医
疗机构的脑神经科医师认定仍遗留下列残障之一者：
1. 一肢或一肢以上肢体机能完全永久丧失；
2. 两肢或两肢以上运动或感觉障碍导致永久丧失独立进行下述三个或更多
的日常生活活动能力：洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从
椅子到床、大小便自制、饮食和服药；
3. 完全及永久丧失言语能力；
完全及永久丧失吞咽功能，必须永久使用鼻饲管。
十四、失聪（丧失听力）
因疾病或意外造成完全的、永久的双耳听力丧失。听力丧失指被保险人存
在 90 分贝以上的双耳听力丧失，且持续至少一年。
须经本中心认可医疗机构的耳鼻喉专科医师确诊并有听力测试和声域测验
证明。
十五、 急性、亚急性、中晚期慢性重型肝炎
指因肝炎病毒感染致使大部分肝脏坏死并失去功能，其诊断必须具备下列全
部指症：
1、肝脏急剧缩小；
2、肝细胞严重损坏；
3、肝功能急剧退化；
4、Ⅱ度肝性脑病。
十六、严重头部创伤
因头部严重创伤导致其功能紊乱，该病须经本市医保局认可二、三级的医疗
机构的神经专科医师确诊。该紊乱必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常
生活活动能力--洗澡、穿衣/脱衣、上厕所及使用厕所、从床到椅子或从椅子到床、
大小便自制、饮食和服药--或必须导致永久性的卧床，没有外部帮助无法起床。
这些病症必须有至少三个月的医疗记录。
十七、丧失言语能力 由于声带遭受物理创伤而导致的完全的、永久的丧失
言语能力。这种情况必须有至少六个月的医疗记录。
十八、大面积烧伤
三度烧伤占被保险人体表面积的 20%或以上。
十九、 细菌性脑膜炎
经本市医保局认可的二、三级医疗机构的神经科医师所确诊的脑膜或脊膜的
细菌感染性炎症。该炎症必须导致永久丧失独立进行三个或更多的日常生活活动
能力--洗澡、穿衣/脱衣，上厕所及使用厕所，从床到椅子或从椅子到床，大小便
自制，饮食和服药--或必须导致永久性卧床，没有外部帮助无法起床。这些病症
必须有至少三个月的医疗记录。
二十、原发性肺动脉高压 因肺毛细血管压力上升、肺血流增加或肺血管阻
力增加导致的肺动脉压力增高。
必须经心导管检查显示平均肺动脉压力在 20 mmHg 以上才可做出诊断。必
须有至少三个月的右心室肥厚、扩张及右心衰表现的纪录。
附件二
女性妇科疾病保障内容
参加本计划 30 天后，首次诊断患下列妇科疾病在上海市医保局认定的医院
进行住院治疗或手术者分别给予保障：
（1）癌症住院津贴：原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管
癌、阴道癌（原位癌除外），津贴 50 元/天，累计最高给付天数 180 天。
（2）肿瘤住院津贴：乳腺良性肿瘤（纤维性、浆液性），子宫良性肿瘤（肌
瘤，腺瘤），卵巢良性肿瘤（崎胎瘤，囊肿），输卵管良性肿瘤（腺瘤，崎胎瘤），
津贴 30 元/天，累计最高给付天数 180 天。
（3）手术津贴：（包括门诊手术）
子宫癌根治术，3500 元；
子宫全切术，2000 元；
卵巢癌根治术，3500 元；
子宫或附件良性肿瘤切除术，1000 元；
子宫穿孔修补术，1000 元；
盆腔肿物切除术，1500 元；
外阴癌根治术，2500 元；
全阴道切除术，2500 元；
外阴单纯或广泛切除术，1000 元；
乳腺癌根治术，2500 元；
乳腺癌扩大根治术，3000 元；
单纯乳腺切除手术，单侧 500 元；双侧 1000 元；
原发性妇科癌：指原发性乳腺癌、子宫癌、子宫颈癌、卵巢癌、输卵管癌、阴道癌。被保障人
患妇科癌的时间以病理检查报告结论时间为准。
附件三、互助保障工作网络
名称 地址 电话
上海市职工保障互助会 西藏路 120 号 63520668市
区、县服务点 见各区县工会信息
浦东新区市民中心受理窗
口
合欢路 2 号 68542222-88103区
浦东新区职工援助服务中
心
丁香路 716 号 68639966
浦兴社区 凌河路 69 号 50263779
金杨社区 博山东路 699 号 68501658-140
洋泾社区 博山路 51 弄 60 号 58603276
潍坊社区 浦电路 149 弄 182 号 51029075-8021
塘桥社区 峨山路 488 号 58737200
南码头社区 浦三路 277 弄 25 号 50905272
上钢社区 昌里路 335 号 51923200-6105
周家渡社区 南码头路 1136 弄 35 号乙 50788875
东明社区 上南路 4206 弄 1 号 50842255
梅园社区 福山路 55 号 68756628
沪东社区 蓝城路 247 号 58505256
花木社区 玉兰路 218 号 50450111-8124
川沙镇 新川路 645 号 68397955-8020
高桥镇 欧高路 15 号 50408443-18
北蔡镇 沪南路 1105 号 68926111-1009
三林镇 灵岩南路 380 弄 15 号 101 室 68525010
张江镇 张江江东路 27 号 101 室 58956721
曹路镇 龚丰路 85 号 58631098
唐镇镇 唐镇唐兴路 495 号 58965096-708
合庆镇 合庆镇前哨路 112 号 58973677
金桥镇 佳林路 585 号 1 号楼 213 室 58545450
高东镇 光明路 718 号 58346028-1065
8482837
社
区
服
务
点
高行镇 东靖路 1831 号 68975015
