价格管制失灵与公立医院
的药价虚高
作者简介:顾昕，北京大学政府管理学院教授，博士生导师。
① Karen Eggleston，“Introduction，”in Karen Eggleston (ed．) ，Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in the Asia － Pacific． Stanford，
CA．:The Walter H． Shorenstein Asia － Pacific Research Center，2009，p． 3．
② Guy Carrin and Piya Hanvoravongchai，Health Care Cost － containment Policies in High － income Countries:How Successful Are Monetary Incen-
tives?． Geneva:World Health Organisation，2002．
□ 顾 昕
摘要:与国际水平相比，中国卫生费用中的药费支出比重长期畸高不下。作为药品销售的
最主要终端，公立医院中存在着“药价虚高”的现象，即公立医院倾向于高价进货、高价销售药
品。即便在药品批发市场上存在着价格便宜的进货渠道，公立医院也倾向于视而不见。将药价
虚高的现象归咎于公立医院的逐利性是皮相之见，因为逐利动机并不必然导致“高价进货、高价
销售”这种运营模式。导致这种模式出现的根本原因，在于政府的不当价格管制在公立医院中
营造的制度结构。尤其是政府对公立医院实施的药品加成管制，致使公立医院不采取高价进货
的商业模式就必将利益受损。对药价虚高的公共治理之道不在于增多管制措施或强化现行管
制措施，而在于调整或改革现行的管制措施。健全医保付费机制是正本，取消药品加成管制是
清源。只要正本清源，公立医院药价虚高的顽症就不难治愈。
关键词:价格管制;公立医院;以药补医;药价虚高;药品费用
中图分类号:R222 文献标识码:A 文章编号:1007 － 9092(2011)06 － 0012 － 11
中国医疗服务领域中一个众所周知的现象，是药
品费用长期居高不下，而且高出国际平均水平很多。①
在中国，药品出售的主要终端是医疗机构，尤其
是公立医疗机构，而不是零售药店。事实上，药品出
售是公立医疗机构的主要收入来源之一，这一现象
通称“以药补医”或“以药养医”。与此相关的另一
个现象是公立医院中的药价偏高，俗称“药价虚
高”。“药价虚高”是一个笼统的说法，人们常用这
个词来混称两个不同的现象:其一，在疗效相近但制
药企业不同的产品当中，绝大多数公立医院倾向于
尽可能地选用偏贵的产品，从而导致公立医院药品
价格水平总体来说偏高;其二，就同一家制药企业的
同一种产品，但批发渠道不同、批发价格也不同，公
立医院尽可能选择从偏贵的批发渠道采购这一药
品，最终其销售价也偏高。前一种现象可被称为
“价格实高”，而后一种现象才是真正的“价格虚
高”。无论是价格实高还是价格虚高，公立医院药
费高昂自然是普遍现象。
药品费用居高不下自然会导致医药费用总体水
21
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
平的攀升，而控制医药费用的快速增长已经成为一
个全球性的挑战。实际上，在很多国家，即便是高收
入国家，控制药品费用的增长已经成为控制医疗成
本努力的一个共同的目标和手段。②中国长期以来
也一直将药品费用的控制视为医疗卫生政策的重要
组成部分之一，长期使用各种价格管制措施，①并自
2001 年开始实施政府集中招标措施。② 但这些努力
在很长一段时期内不仅没有任何成效，反而令药品
费用以及公立医院中的药品价格节节攀升。
本文将通过数据分析和案例研究来论证，公立
医院药价虚高的成因在于价格管制措施的选择失
当。因此，这是一份关于管制失灵(regulatory fail-
ure)的案例分析报告。根据本文的分析，对公立医
院药价虚高的公共治理之道，不在于增多管制措施
或强化现行管制措施，而在于调整或改革现行的管
制措施。
一、中国药品费用的总水平及其流向分布
首先，我们考察中国药品费用的总水平，并基于
横向的国际比较，来确定药品费用在中国究竟是否
应该成为医疗卫生政策的主要关注点。
考察药品费用的总水平，常用的指标是药品费
用支出占卫生总费用的比重。根据可获得的统计数
据，中国的这一指标在 1992 年曾经达到 49． 7%的
高水平。之后，这一指标曾出现波浪形的下滑之势，
但在 2004 年又一度回升到 51． 4%高位。中国控制
药品费用的努力似乎是在 2005 年之后才产生些微
效果。2007 年，药品费用支出占卫生总费用的比重
曾下降到了 40． 7%的水平，2008 年出现小幅反弹，
2009 年又下降到 40． 3%水平。(参见表 1)
表 1 药品费用占卫生总费用的
比重，1992 － 2009 年
药品费用
(亿元)
卫生总费用
(亿元)
药品费用占卫生
总费用的比重
1992 597． 5 1201． 6 49． 7%
1993 689． 7 1501． 0 45． 9%
1994 922． 8 1940． 3 47． 6%
1995 1169． 1 2395． 5 48． 8%
1996 1418． 7 2957． 2 48． 0%
1997 1599． 0 3411． 0 46． 9%
1998 1783． 5 3805． 3 46． 9%
1999 1988． 7 4331． 6 45． 9%
2000 2211． 2 4870． 4 45． 4%
2001 2303． 0 5254． 8 43． 8%
2002 2676． 7 5817． 6 46． 0%
2003 2903． 9 6481． 3 44． 8%
2004 3621． 3 7050． 2 51． 4%
2005 4142． 1 9204． 1 45． 0%
2006 4486． 1 10310． 7 43． 5%
2007 4903． 2 12035． 2 40． 7%
2008 6202． 4 14925． 4 41． 6%
2009 7457． 7 18482． 9 40． 3%
资料来源:卫生部卫生经济研究所编，《2010 中国卫生
总费用研究报告》，北京:卫生部卫生经济研究所，2010 年 12
月，第 17、22 页。
注:关于药品费用数据的官方发布，一般都有两年左右
的滞后。
总而言之，中国药品费用支出占卫生总费用的
比重长年保持在 40%以上的水平。从国际比较的
角度来看，这一水平是畸高的。根据经济合作与发
展组织(OECD)的统计数据，我们可以看出，在绝大
多数经济发达的国家之中，药品费用占卫生总费用
的比重，少则在 10%上下，多则也不超过 25%(参见
表 2) ，仅有四个转型国家(波兰、匈牙利、捷克、斯洛
伐克)和韩国是例外，在 30%上下。一般认为，东亚
国家和地区具有某种较多依赖药物进行医疗的传
统，因此其药品费用的水平从国际上看大多偏高。③
31
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
③
王耀忠:《药品价格管制的经济分析———中国医药市场的成长之谜》，立信会计出版社，2010 年版。
李宪法:《政策与模式———药品集中招标采购政策述评》，中国经济出版社，2005 年版。
参见 Soonman Kwon，“Pharmaceutical Policy in South Korea，”in Karen Eggleston (ed．) ，Prescribing Cultures and Pharmaceutical Policy in
the Asia － Pacific，p． 33．
表 2 经济发达国家药品费用占卫生总费用的比重，1990 － 2005 年
1990 1995 1997 － 98 2000 － 01 2005
奥地利 13． 2% 10． 4% NA 11． 8% 11． 6%
澳大利亚 9． 0% 12． 1% 11． 4% 12． 4% 13． 3%
比利时 15． 5% 16． 3% 16． 1% NA 16． 9%
加拿大 11． 5% 13． 8% 15． 0% 16． 2% 17． 7%
捷克 21． 0% 25． 1% 25． 5% 21． 9% 25． 1%
丹麦 7． 5% 9． 1% 9． 2% 8． 9% 8． 9%
芬兰 9． 4% 14． 0% 14． 6% 15． 7% 16． 3%
法国 16． 8% 17． 5% 21． 9% 21． 0% 16． 4%
德国 14． 3% 12． 3% 12． 7% 14． 3% 15． 2%
希腊 14． 3% 17． 3% 14． 7% 14． 0% 18． 5%
匈牙利 27． 6% 25． 0% 26． 5% 30． 7% 31． 1%
冰岛 15． 7% 13． 4% 15． 5% 14． 5% 13． 3%
爱尔兰 12． 2% 9． 7% 9． 9% 10． 3% 10． 9%
意大利 21． 2% 20． 9% 17． 5% 22． 3% 20． 1%
日本 21． 4% 22． 3% 16． 8% 15． 9% 19． 0%
韩国 24． 2% 29． 8% 13． 8% 15． 9% 27． 3%
卢森堡 14． 9% 12． 0% 12． 3% 12． 1% 8． 9%
墨西哥 NA NA NA 19． 5% 21． 3%
荷兰 9． 6% 11． 0% 10． 8% 10． 1% 10． 9%
新西兰 13． 8% 14． 8% 14． 4% NA 12． 2%
挪威 7． 2% 9． 0% 9． 1% 9． 4% 9． 1%
波兰 NA NA NA NA 27． 4%
葡萄牙 24． 9% 23． 2% 25． 8% 22． 7% 21． 6%
斯洛伐克 NA NA NA 34． 0% 31． 9%
西班牙 17． 8% 17． 7% 20． 7% 21． 2% 23． 2%
瑞典 8． 0% 12． 5% 12． 8% 13． 5% 12． 0%
瑞士 10． 2% 10． 0% 7． 6% 10． 7% 10． 4%
土耳其 20． 4% NA NA 24． 8% NA
英国 13． 5% 15． 3% 16． 3% NA NA
美国 9． 2% 8． 9% 10． 1% 12． 4% 12． 4%
OECD
国家平均
15． 3% 15． 5% 14． 1% 16． 8% 16． 7%
资料来源:OECD，Health at a Glance 2001． Paris:Organisation for Economic Co － operation and Development，2001，p． 46;
OECD，Health at a Glance 2003． Paris:Organisation for Economic Co － operation and Development，2003，p． 67;OECD，Health at
a Glance 2007． Paris:Organisation for Economic Co － operation and Development，2007，pp． 89，93;OECD，OECD Health Data
2008［M/CD］． http:/ /www． oecd． org /health /healthdata．
在中国，药品费用的流向主要是门诊和住院的
药费。这就是说，药品在中国主要是通过医疗机构
递送到消费者手中。换言之，医疗机构是药品主要
的销售终端，而零售药店在药品销售终端上的市场
份额在 25%以下(参见表 3)。
41
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
表 3 中国药品费用流向的构成，1992 － 2009 年
医疗机构门诊部 医疗机构住院部 零售药店
药费(亿元) 占比 药费(亿元) 占比 药费(亿元) 占比
1992 400． 1 67． 0% 164． 7 27． 6% 32． 7 5． 5%
1993 410． 5 59． 5% 221． 5 32． 1% 57． 5 8． 3%
1994 557． 1 60． 4% 283． 3 30． 7% 82． 3 8． 9%
1995 700． 9 60． 0% 359． 7 30． 8% 108． 5 9． 3%
1996 831． 9 58． 6% 428． 3 30． 2% 158． 5 11． 2%
1997 927． 0 58． 0% 482． 8 30． 2% 189． 3 11． 8%
1998 1028． 1 57． 6% 535． 3 30． 0% 220． 1 12． 3%
1999 1075． 3 54． 1% 613． 9 30． 9% 299． 6 15． 1%
2000 1211． 0 54． 8% 690． 1 31． 2% 310． 1 14． 0%
2001 1246． 9 54． 1% 709． 1 30． 8% 347． 0 15． 1%
2002 1371． 3 51． 2% 844． 4 31． 5% 460． 9 17． 2%
2003 1450． 2 49． 9% 958． 6 33． 0% 495． 1 17． 1%
2004 1655． 8 45． 7% 1155． 6 31． 9% 809． 9 22． 4%
2005 1909． 9 46． 1% 1347． 8 32． 5% 884． 4 21． 4%
2006 2073． 3 46． 2% 1445． 5 32． 2% 967． 2 21． 6%
2007 2118． 9 43． 2% 1669． 5 34． 1% 1114． 7 22． 7%
2008 2534． 5 40． 9% 2154． 7 34． 7% 1513． 2 24． 4%
2009 3047． 4 40． 9% 2751． 1 36． 9% 1659． 3 22． 2%
资料来源:卫生部卫生经济研究所编，《2010 中国卫生总费用研究报告》，北京:卫生部卫生经济研究所，2010 年 12 月，第
22 页。
在中国的医疗服务市场上，公立医疗机构占主
导甚至垄断地位。2009 年，公立医院的业务收入额
在所有医院业务收入总额中的比重高达 86． 4%。①
因此可以说，公立医疗机构尤其是公立医院是药品
的主要销售终端。也正是由于这一因素，相当一部
分制药企业在营销上的理性选择就是部分甚至全部
放弃零售药店市场，全力主攻公立医疗机构市场，尤
其是公立医院市场。这类药品就是行内所谓的“临
床用药”，在零售药店中是买不到的。
二、公立医院中的“药价虚高”现象
中国的公立医院正处于“行政型市场化”的制
度格局之中。这种制度格局具有“市场化”或“商业
化”的特征，是因为公立医院的主要收入来源于收
费，无论付费者是医保机构还是患者个人;具有“行
政型”的特征，是因为公立医院运营的方方面面都
受到行政协调机制的左右。一方面，其运营主要依
赖于通过提供医疗服务和出售药品所换取的收费;
另一方面，其运营受制于众多政府行政部门的干预，
但也享有政府保护而在很多地方的医疗服务市场上
享有某种主导甚至垄断地位。“行政型市场化”是
一种“伪市场化”，其核心特征之一在于公立医院中
绝大多数医疗服务项目的价格由政府来确定，绝大
部分常用药品的价格(最高零售限价、中标价和利
润加成)也由政府来确定。② 因此，公立医疗机构不
得不在行政化与市场化这两种制度体系的夹击下生
存，即在基础设施建设、医疗设备与耗材采购、物流
与后勤以及人力成本上，均必须依照市场价格来支
出，但在面对患者的收费标准上，则必须依照政府行
政定价来执行。用一位公立医院院长的话来说就
是，“我们在下游面对患者收取的是计划经济的价
格，在上游支付的又是市场经济的价格。”③
政府对公立医院医疗服务和药品价格进行严格
51
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
③
中华人民共和国卫生部编:《2010 中国卫生统计年鉴》，中国协和医科大学出版社，2010 年版，第 94 页。
详细数据的展示和分析讨论，参见顾昕:《行政型市场化与中国公立医院的改革》，《公共行政评论》，2011 年第 4 期(即将出版)。
高巍:《“放水养鱼”的医改期待———访宝鸡市中心医院院长》，《中国医院院长》2011 年 2 月第 3 － 4 期(总第 147 /148 期) ，第 69 － 70
页。
的管控，自然是希望公立医院保持低价运行，从而为
百姓带来所谓的“公益性”。但是，事与愿违，在处
方行为或者药品购销行为上，公立医院不仅偏好价
格偏贵的产品，而且即便是同一家公司的同一种产
品，也倾向于高价进货、高价销售。
2010 年 5 月 16 日，中央电视台财经频道《每周
质量报道》栏目播出的《暴利药价解密》节目，将公
立医院“药价虚高”问题，尤其是其“高价进货、高价
销售”的问题，曝光在观众面前，一时间舆论哗然。
在湖南长沙市，著名公立医院湘雅二医院的医生向
一位肿瘤化疗患者推荐使用芦笋片，每盒价格 213
元。这位患者无力负担如此昂贵的药品，于是在全
市寻找便宜的药品销售点，结果发现此药在全市所
有公立医院都一个价格，而且在零售药店没有出售，
后来才知道这种药品是所谓“临床用药”，患者只能
在医院中购买。更令人吃惊的是，这位患者发现，此
药的出厂价仅仅 15． 5 元，而就在长沙市，湖南医药
公司以每盒 30 元的价格批发此药，而此药在公立医
院的零售价居然比批发价翻了七倍多。对此，湘雅
二医院回应说该院没有违规，因为医院是以 185． 22
元一盒的价格采购此药，然后根据国家规定加价
15%，零售价为 213 元，正好是当地物价部门所规定
的该药的最高零售限价。① 为此，湘雅二医院及湖
南有关方面受到社会各方的严厉谴责。三天之后，
湖南省和长沙市两级纪检监督、工商、卫生、公安等
部门组成联合调查组，进驻湘雅二医院。一时间，这
个有着 100 多年历史、人称“北有协和、南有湘雅”
的著名公立医院人心惶惶，最后该院药剂科的一位
副主任因“吃回扣”4 万元左右而被立案调查。②
很显然，“芦笋片事件”被作为个案处理了。无
论是公共管理部门还是社会舆论，都普遍将这一事
件定位为违规或违法事件。尤其是众多媒体，包括
将这一事件曝光的中央电视台，都热衷于呼吁政府
将违法者抓出来绳之以法。要知道，在正常情况下，
违规或违法都是少数人所为。如果某种情形普遍发
生，那就不再是违规或违法的问题了。
“芦笋片事件”所凸显的现象就是如此。客观
的事实是，公立医院药品零售价格虚高的现象在全
国长期普遍存在，绝对不是湘雅二医院的特殊现象，
也不是湖南省独有的现象。根据前引的中央电视台
的报道，此药在很多地方药品集中招标的招标指导
价或中标价都在 110 － 190 元之间，而根据规定，公
立医院在药品进货时必须执行中标价，因此在很多
地方，药价是普遍“虚高”。这一报道同时告诉我
们，芦笋片价格虚高的情形并不是湘雅二医院的个
例，而是在长沙市所有公立医院都普遍发生的现象。
同时，还是根据前引有关的报道，芦笋片在长沙市所
有公立医院中价格都虚高，与具体哪家医院药剂科
中哪位药品采购人员有没有腐败行为完全无关。很
显然，无论根据何种逻辑来分析，在湘雅二医院，不
论是否有所谓“违规者”，也无论吃了多少回扣，芦
笋片的进货价都是 185． 22 元，而最终销售价都是
213． 00 元。在长沙市的其他公立医院，有关部门并
没有启动打击商业贿赂的行动，芦笋片的最终销售
价也都是 213． 00 元。
实际上，公立医院药价虚高的问题并非新的现
象，而是由来已久。中国的医药产业是高度市场化
的，因此药价虚高所带来的药品暴利并不可能为医
药企业独吞，否则全世界的资金都会流向与中国药
品市场有关的企业。所有医药行业的从业人员都知
道，就公立医院所使用的大多数药品而言，制药企业
的出厂价一般就在最终价格的 10%上下，而药品翻
倍加价销售所形成的巨额利润实际上是由医药流通
环节和药品销售终端所分享。中国产业地图编委会
和中国经济景气监测中心在 2006 年联合发布的一
份报告，将药品产业利益链这一公开的秘密绘制成
图(图 1)。这意味着，假若某一种药的最终销售价
格是 100 元，其生产成本一般仅在 10 元上下，出厂
价则在 20 元上下，经过多道流通环节，该药品出售
给公立医院的实际批发价大约在 50 元，而进货发票
上的价格在 85 元左右。依照绘图者的说明，“药品
价格虚高主要发生在流通领域和医院终端:医药商
品流通环节众多造成的流通费用转嫁，以及‘以药
养医’导致的医院盈利倾向是药价虚高的直接原
因。”③在这里，值得说明的是，最后 50 元的价差并
非全部以合法并且公开透明的方式留在医院，其中
61
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
③
参见中央电视台网站上的报道视频，http:/ /news． cntv． cn /program /zhiliangbaogao /20100516 /100747． shtml 。
杨中旭:《“天价芦笋片”利益链》，《财经》，2010 年 6 月 21 日(总第 266 期) ，第 48 － 52 页。
中国产业地图编委会、中国经济景气监测中心编:《中国医药产业地图 2006 － 2007》，社会科学文献出版社，2006 年版，第 30 页。
只有 15%是合法的，其他的价差收入都属于“违规”
甚至“违法”。无论是处方医生还是统方员和药剂
师，从药品销售中获取收益，俗称“吃回扣”，都属于
商业贿赂行为。
图 1:典型药品从生产流通到终端销售的收益分配示意图
资料来源:中国产业地图编委会、中国经济景气监测中心编，《中国医药产业地图 2006 － 2007》，北京:社
会科学文献出版社，2006 年，第 30 页。图的样式有微调，以提升展示效果。
然而，众所周知，公立医院中“吃回扣”的现象
可谓泛滥成灾。政府多部门年年都推出专项整治措
施，但是公立医院中涉及药品的商业贿赂行为却屡
禁不止。有关新闻时常出现在新闻媒体上，但是如
果细细考察，我们都会发现这类新闻的线索往往并
非来自公立医院内部职工。凤凰卫视的“社会能见
度”栏目 2006 年的三档节目是极少数的例外，这些
节目通过采访若干位医生曝光了公立医院中盛行的
药品回扣现象。从这些节目中我们可以获知，对这
一丑陋现象进行举报的医生在他们的单位都属少数
派，有些甚至是在孤军奋战，如同主持人曾子墨所
说，“是 1 个人和 800 人的较量”，而且大多历经多
年举报却劳而无功。①由此可见，这类现象并不是
极少数人所为。
事实上，尽管公立医院药品购销中的商业贿赂
行为屡禁不止，但很多聪明的人会将这种行为进行
转化，使之从非法变成合法。毫无疑问，处方医生、
统方员、药剂师以及其他管理人员明里暗里“吃回
扣”是非法行为，绝大多数公立医院管理者都不会
加以鼓励，而很多公立医院还会采取措施加以禁
止。② 但是，这不妨碍公立医院向医药公司讨价还
价，然后医药公司以各种“公司慈善”的名义，为医
院提供各种类型的“捐赠”(例如大型设备购置、学
术会议组织、业务培训、就医环境改善等)。用医药
企业的行话来说，就是“做好服务”。另一种办法
是，公立医院自己注册建立一家医药公司，然后从市
场上找到便宜的药品进货渠道，首先由这家医药公
司进货，然后再依照国家规定的中标价把药品转卖
给自己的老板。依照国家的规定，公立医院药品购
销的差价最高只能是 15%，这看起来固然不高，但
是公立医院可以通过其开设的医药公司，将药品购
销 40 － 50%的利润最终分给所有的员工。这样的
情形也不罕见，而且看起来似乎很聪明，但其中的公
司经营行为以及利益分配行为根本无法公开透明，
会造就极大的诱惑空间，最终将不少公立医院的管
理人员拖下腐败的泥潭，真可谓“毁人不倦”。
既然公立医院药价虚高是一个长期而且普遍存
在的现象，那就必须从公立医院的体制上找根源。
实际上，正是现行医疗体制中存在的某些制度弊端，
导致了这种现象的长期普遍存在。芦笋片在全国各
地的价格变化基本上引证了上引的利益链图，而长
沙市所发生的“天价芦笋片”事件只不过是略显扩
张的方式将体制性的弊端凸现出来。把“天价芦笋
片”定位成是一个违规事件，并满足于揪出一两个
71
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
凤凰卫视《社会能见度》栏目组著:《社会能见度:透明地带》，中国青年出版社，2009 年版，第 1 － 36 页。
笔者在浙江的一家公立医院调研时，就看见医院墙壁上张贴了很多写有“禁止医药代表进科室”字样的标语。
违规者进行“问责”，或者如同众多媒体(包括前引
的凤凰卫视)将药价虚高问题定位为大多数医生的
道德问题，实际上是认定公立医院的药品制度没有
问题。这种道德 /法制主义的思路，客观上否认了深
化“医药卫生体制改革”的必要性。就公立医院而
言，“改革”必然意味着要修改现有医疗服务和药品
定价的规则和制度，而非在保持现有规则不变的情
况下选择性地惩罚“违规者”或集体性地批判医生
群体的医德。如果药价虚高是极个别现象、如果违
规者是极少数、如果是惩罚一下个别违规者就能解
决问题，我们何必要进行“新医改”?
总而言之，即便是采购同一厂家的产品，公立医
院也宁愿从偏贵的进货渠道进货，然后再高价销售，
这种行为过于荒谬，必然激起民众的愤怒。一模一
样的东西，为什么价低者不用，而偏要使用价高者
呢?很多人(包括前引的中国产业地图编委会)将
这种现象的发生归咎为医药流通环节过多和医疗服
务(医院)的市场化。这种看法是极为皮相的。试
问，为什么公立医院会在药品采购上听任医药流通
环节过多呢?为什么公立医院不主动采用团购的方
式压低药品进货价呢?公立医院存在着趋利动机固
然不假，但是“低价进货、高价销售”才是最为正常
的趋利行为，为什么公立医院却故意采取“高价进
货、高价销售”的商业模式开展药品购销行为，然后
再甘冒风险“吃回扣”，或者貌似聪明地发明一些
“毁人不倦”的新商业模式呢?
三、公立医院药价虚高的体制性根源
谁都知道，人有趋利行为是正常的，公立医院的
管理者也好，普通工作人员包括医生也好，大家都不
是神仙，有趋利动机也是天经地义的。但是，“高价
进货、高价销售”的商业模式却不是正常的。这类
反常商业模式的存在，其根本的原因应该不是其中
的参与者反常，而是他们所处的市场环境不正常。
事实上，公立医院所处的市场环境恰恰就是不正常
的，其不正常的根源首先在于公立医院在医药服务
市场占据着主宰甚至垄断地位，其次在于政府对公
立医院药品购销行为施加了很多没有必要的管制。
由于政府规定公立医院药品出售的加价率最高只能
是 15%，任何理性的公立医院在绝大多数情况下都
会倾向于高价进货、高价销售。这些价格管制措施
不仅未能遏制公立医院医药费用快速上涨之势，反
而造成公立医院药价虚高。公立医院的准垄断地
位，则为这种模式的运行创造了条件。
(一)公立医院在药品零售环节的垄断地位
前引央视节目中提供的一个关键信息揭示了这
一问题的根源:患者只能从公立医院购买芦笋片，从
零售药店买不到这种药品。试问:一个最高零售限
价达到出厂价 14 倍的药品，零售药店为何不愿意销
售呢?原因很简单，如果医院不同意药厂允许零售
药店销售，药厂只能照办。前文已述，医疗机构是药
品销售的最大终端，而公立医院又是医疗服务市场
占据主宰性地位。很显然，为了保住公立医院这一
大的市场终端，医药企业往往甘愿放弃零售药店的
小市场。
公立医院在药品零售环节的垄断地位根源于现
行医疗体制的如下弊端: (1)医疗行业的高行政壁
垒使得公立医院在医疗服务市场上获得了行政垄断
地位;(2)公费医疗和医疗保险定点制度进一步强
化了公立医院的行政垄断地位; (3)由于医院垄断
着处方权，只要能控制处方不外流，它就事实上垄断
了处方药的零售业务。这使得公立医院成为药品市
场上的双向垄断者:面对众多的药厂，医院处于买方
垄断地位，数量众多的医药企业基本上没有讨价还
价能力，只能满足医院的种种要求，甚至包括返点
(返利)和回扣等违规违法要求;而面对患者，医院
处于卖方垄断地位，因为它控制着处方药的开方权、
销售权以及公费医疗和医保定点资格，患者和医保
基金在很大程度上没有讨价还价的能力和选择
权。①
有一个典型事实充分说明了公立医院的这种强
势垄断地位。近几年来中央各部委三令五申公立医
院采购药品后必须在 60 天内向医药企业支付采购
款，但是迄今为止很少有医院执行这一政策，医院购
药回款期基本都在半年以上。遭受长期拖欠货款的
医药企业居然忍气吞声，还不得不继续向公立医院
供应药品。② 面对中央政府的三令五申，公立医院
却一再置若罔闻，其强势垄断地位昭然若揭!
公立医院药价虚高是药品市场扭曲的集中体
现。前文提及，很多人把这种扭曲的根源归咎于药
81
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
朱恒鹏:《医疗体制弊端与药品定价扭曲》，《中国社会科学》2007 年第 4 期。
朱恒鹏:《基本药物供应体系应该完全市场化》，《比较》2009 年第 5 期。
品流通环节过多，药品出厂后层层加价致使最终零
售价过高。基于这种解释，不少人甚至包括卫生、价
格主管部门均把整顿药品流通环节当作解决问题的
关键，把种种毫无必要亦不可实施的行政管制措施
当成灵丹妙药。这是一种典型的倒果为因式“诊
断”，其结果必然是导致缘木求鱼的“处方”。真正
的问题是，为什么公立医院会放任流通环节过多且
坐享其成呢?公立医院是药品市场的最大终端，终
端的制度扭曲必然会向药品产业的中游和上游传
导。不把药品销售终端中的制度扭曲纠正过来，仅
仅在药品流通甚至生产环节设置再多的行政管制，
就只能依旧深陷这一政策泥潭而无法自拔。
(二)药品加价率管制政策导致公立医院偏好
购销高价药
准垄断地位还不是“高价进货、高价销售”这种
非正常商业模式在公立医院中盛行的直接原因。即
便在一个具有准垄断地位的市场环境中，也应该有
多种商业模式并存，其中“低价进货、高价销售”也
会成为一种正常而普遍通行的商业模式。在后一种
商业模式中，公立医院可以堂堂正正地与医药商业
企业讨价还价，想方设法压缩流通环节，最终让自己
明明白白地获取药品购销中的利润。中国的公立医
院没有一家采用这种正常的商业模式，而是冒险采
用各种违规或者虽不违规但却“毁人不倦”的商业
模式，所为何来呢?
道理很简单:这种正常的商业模式，在中国的公
立医院中之所以行不通的，是因为政府专门对公立
医院设立了一项药品加成管制，即规定非基层的公
立医疗机构(尤其是公立医院)出售药品的加价率
最高不能超过 15%。
有了这一管制，如下的事情必然会以极大的概
率发生:(1)公立医院特别喜欢用贵药:试想治疗某
病既可以用批发价 5 元的药品，也可以用批发价高
达 50 元的药品，医院使用前者只能赚取 0． 75 元，而
使用后者可以赚取 7． 5 元，正常的医院及其医生们
显然会倾向于购销后一种药品; (2)公立医院喜欢
尽可能从偏贵的渠道进药:明明是同一家制药企业
的产品，公立医院宁可对价格便宜的进货渠道视而
不见，却纷纷从价格偏贵的进货渠道进货。第一种
情形就是本文所谓的“价格实高”，而价格实实在在
偏高的药品大多是进口药或外资药。众所周知，外
国制药公司以及外资医药公司在中国医药市场上的
销售份额一直都很高。①
第二种情形就是本文重点关注的“药价虚高”
现象。芦笋片事件就是现成的例子。就在长沙，明
明就有极其正规的医药公司以 30 元一盒批发芦笋
片，可是长沙所有的公立医院都情愿从其他渠道以
185． 22 元一盒的高价进货，然后依照国家规定顺价
加价 15 个点，然后以 213 元的价格卖给患者，每盒
账面获利 27． 77 元。实际上，这样的购销行为并没
有违反任何现行的法律法规。倘若有某一家公立医
院的药品采购负责人以 30 元的价格进货，那么按照
规定，该公立医院只能在此基础上加价 15%，每销
售一盒芦笋片医院只能获利 4． 5 元，试想公立医院
的管理者和其他医生会同意吗?实际上，由于政府
长期对医疗服务价格采取了严格的低价管制措施，
所有公立医院的医疗服务均入不敷出，其医护人员
的奖金甚至正常的收入都严重依赖买药收入(以及
使用各类高值耗材或高价检查)。在医疗服务低价
管制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公
立医院的管理人员要求其药品采购负责人从价格较
低的渠道进货，反而是不正常的。
更为重要的是，有了药品加成管制，政府为了治
理公立医院药价虚高而推出的种种行政管制措施均
纷纷失灵，并且让药品销售终端市场的扭曲现象雪
上加霜。
首先，政府对大多数药品实施最高零售限价管
制。可是，由于药品加成管制促使公立医院严重偏
好购销高价药，薄利多销型市场营销策略在公立医
院药品市场上根本行不通，于是医药企业都希望发
改委定价部门把药品价格定高。发改委物价部门人
力有限，绝对不可能对成千上万种品规的药品价格
信息全盘掌握，因此药品价格天花板设置过高的情
形比比皆是。当然，在某些情形下，出于政绩考量，
定价部门自然会对一些大宗药品采取降价措施。事
实上，自 1997 年以来，发改委已经对各类药品进行
了 30 多次降价。② 但是，由于药品加成管制促使公
立医院严重偏好购销高价药，这些降价药在药品的
最大终端必然丧失销量。既然薄利不能多销，医药
企业无奈的选择就是停止生产。无论是中央政府的
91
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
详见北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心课题组:《2010 中国医药产业发展报告》，科学出版社 2010 年版，第 84 页。
详见北京大学光华管理学院中国医药经济研究中心课题组:《2010 中国医药产业发展报告》，科学出版社 2010 版年，第 147 页。
发改委还是各地的发改委物价部门，几乎每隔一两
年就宣布一批药品降价，但随后绝大多数降价药在
公立医院的药品销售中消失，其背后的制度根源就
是药品加成管制。
其次，政府对公立医院实施药品集中招标采购。
所谓“集中招标采购”，就是团购。所有老百姓都知
道，要想买到便宜货，最为常见的一个办法就是组织
起来进行团购。然而，尽管由政府来主导，但药品集
中招标采购却无奇不有。明明市场上很多药品的价
格非常便宜，但在政府主导的药品集中招标中，中标
价大大高于市场批发价的情形比比皆是。芦笋片又
是现成的例子。在湖南省，此药没有中标(或许是
医药企业根本没有投标) ，但所谓“集中招标指导
价”是 136 元。在其他一些地方，芦笋片的确中标
了，中标价同样奇高。例如广东江门 190． 08 元一
盒、黑龙江 160 元一盒、河南 133 元一盒、山东济南
115． 36 元一盒。此药在湖南的批发价也就是 30 －
40 元，在其他地方估计也差不多。对这些虚高的中
标价，中央电视台的主持人大呼“看不懂”。
显然，药品集中招标采购失灵了。失灵的根本
原因是，评标专家大多来自公立医院，评标官员们也
同公立医院有千丝万缕的关系，而政府对公立医院
实施药品加成管制，导致评标专家和官员对很多药
品中标价虚高的情形，只能采取睁一只眼闭一只眼
的态度。试想，政府规定公立医院药品只能加成
15%，而且公立医院销售的药品必须经过集中招标，
进货时必须使用中标价，有哪些评标专家会愿意将
中标价压低呢?一旦这么做，他们必然会遭到其管
理者、其同事甚至其家人的白眼。专家们对不少药
品高价中标并不过于计较，官员们自然也就顺水推
舟了。
与此同时，现行的药品集中招标采购，其特点是
“只招标、不采购”。药品集中招标其实只是为药品
进入公立医院设定了“二次市场准入”，任何医药企
业的药品如果不通过这一门槛，就无法进入公立医
院这个最大的药品销售终端。因此，对于医药企业
来说，药品集中招标是生死攸关的。它们必须想方
设法，不但要让自家的产品中标，而且要中高价标。
由于药品的实际进货量只能由公立医院自己掌握，
而公立医院倾向于让“高价标上量”，低价中标的药
品必将面临营销困难，最后的结果往往就是“低价
药流标”。医药企业大多会暂停生产低价中标的品
种，冀望于转战异地或来年的药品集中招标。
一句话，如果政府依然对公立医院维持药品加
成管制，药品集中招标采购无论怎样搞，都一定会继
续失灵下去。
第三，政府频频出手打击公立医院中涉及药品
出售的商业贿赂。药品加成管制的实施，不仅造成
了公立医院“高价进货、高价销售”现象的盛行，而
且还造成药品购销环节中的“吃回扣”、“拿返点”、
“送服务”现象的盛行。很显然，在医疗服务低价管
制和药品加成管制这两大游戏规则的制约下，公立
医院大多并不满足于 15%的药品加成收益，而是通
过形形色色的手段，让医药企业为自己提供各种各
样的“服务”或“返点”。公立医院对下属医生及其
他相关人员向医药企业收取现金回扣视而不见，只
不过是最不“规范”、最为笨拙但最常见的“返点”方
式之一。较为聪明的情形是公立医院管理层直接暗
中出面与医药企业就“返点”的多寡和方式进行谈
判，也就是所谓的“二次议价”。由于政府规定公立
医院必须执行中标价，同时禁止公立医院与医药企
业进行“二次议价”，现金“返点”的情形遭到了抑
制。但公立医院可以要求医药企业提供额外的“服
务”，例如出资为公立医院购买设备、提供培训经
费、组织科研考察、开展文化娱乐活动(例如旅游)
等等。最近，在个别地方出现了一种新的“改革”，
即由当地卫生局出面，代表其下属的公立医疗机构
同医药企业进行“二次议价”，压低了药品的进货
价，但是公立医疗机构的药品进货发票上还是使用
了虚高的中标价;政府主导的“二次议价”所获得的
利益，则由医药企业用各种各样的方式通过卫生局
再返还给公立医疗机构。这只不过是“二次议价”
合法化的一种方式而已。
当公立医院药价虚高背后的“服务”、“返点”甚
至“回扣”成为常态之后，对医院和医生实施治理整
顿的效果注定是摁了葫芦起了瓢。如果我们数一数
有关部门专门为此发出了多少“一纸空文”，就会知
道公立医院药品销售中的商业贿赂是如何屡见不
鲜、屡揭不停甚至屡禁不止的。既然如此劳而无功，
恐怕就必须思考一下问题的症结所在。为什么在医
药领域，如此众多本来平平常常、规规矩矩、勤勤恳
恳的医生们，必须在违规的情况下才能生活得好一
些?或者，如果不违规的话，为什么他们不能享有体
面的生活?真正有问题的究竟是“违规者”，还是现
有的规则本身呢?
02
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
四、推动管制改革、根除药价虚高
所有人都明白“药价虚高”的危害性，但是对于
如何根治这一疾病却众说纷纭。一种非常流行的思
路，是把中国药品市场的这种乱象归咎于医药产业
和医疗服务的市场化本身，冀望于取消市场化、实施
政府全方位的控制来解决问题。这种诊断与处方其
实是误诊误医。前文已述，公立医院以极其怪异的
方式出现在药品消费市场上，归根结底，是政府管制
不当。要解决这一问题，正确的思路是推动政府管
制的改革，即解除某些不当管制、维持另一些适当的
管制。这里需要澄清的是，本文所主张的是“重新
管制”(reregulation) ，而不是简单的“解除管制”
(deregulation)。从公共管理的角度来看，很多管制
改革(regulatory reforms)本质上是重新管制，而不是
解除管制。①
具体而言，“重新管制”的措施有二:(1)取消药品
出售利润率(即药品加成)管制，允许医疗机构自行设
置加价率，但政府维持药品最高零售限价管制;(2)推
动医保付费机制改革，以多元付费机制代替按项目付
费，并择机解除对医疗服务的价格管制措施。
实际上，治理公立医院药价虚高的有效办法可以
概括为一句话:以取消药品加成管制和药品零差价管
制为治标之策，以推进医保付费改革为治本之道。
(一)取消药品加成管制可以带来立竿见影之效
取消药品加成管制意味着所有药品销售机构，
包括公立医院，都可以自由采购、自主加价，当然最
终的零售价格不能突破最高零售限价管制设定的天
花板。
在维持药品最高零售限价管制的前提下，如果
政府对公立医院解除了药品加成管制，会不会天下
大乱呢?换言之，公立医院的药品价格会不会扶摇
直上呢?
当然不会。在芦笋片的案例中，湖南省设定了
213 元的最高零售限价。这一天花板价格是否过高
姑且不论，即便公立医院在随意加价的情形下依然
以这一价格销售，事情也没有变得更糟。更何况，管
制改革发生之后，一定会有新的情形发生。
试想:倘若政府解除了药品加成管制，公立医院
可以自主决定加价率，那么公立医院一定会采取低
价进货的采购策略。即便湘雅二医院从湖南医药以
30 元一盒进货，即便加价 200%，零售价也就是 90
元。这难道不是一个多赢的局面吗?制药公司一分
钱也没有损失，正常的医药商业企业也没有受损，患
者(或医保基金)原来要支付 213 元，现在只需支付
90 元，竟然节省了 123 元，而湘雅二医院的单位卖
药收入从 27． 77 元一下子变成了 60． 00 元，从而为
改善所有医护人员的收入奠定了基础。如果这样的
话，公立医院的管理者会放任自己的药品采购人员
贪图“回扣”而抬高进货价吗?医院的大多数医护
人员能允许药品采购负责人贪图回扣而高价进货价
吗?到那时，公立医院商业贿赂治理难的问题自然
会迎刃而解。此外，一旦政府解除了不必要的药品
加成管制，公立医院绝不情愿以较高的批发价进货，
必定会联合起来进行团购，同医药公司讨价还价，进
货价很可能会降低到 25 元甚至更低。到那时，药品
集中招标采购制度就会从失灵变成显灵。
让市场机制正常地发挥作用，这不正是新医改
的应有之义嘛?具体而言，在全国范围内，只要政府
推出如下新的药品政策组合，公立医院虚高的药价
马上就能降下来:
1． 要求公立医院以各省药品集中招标的中标
价作为最高销售价。
2． 允许公立医院在中标目录的范围内自主与
医药企业展开谈判，自主采购。
3． 允许公立医院在作为销售最高限价的中标
价之下自主确定药品加成率，药品加成收入由医院
自主支配。
4． 鼓励企业为医疗机构提供药品集中询价和
采购服务。
上述这套政策组合目前在极少数地方进行探
索，受到医疗机构的欢迎，效果良好，但其重要性尚
未在决策层得到充分的认识。
这一政策组合至少有如下五点好处。
第一，药品价格普降。纳入各省集中招标的所
有药品，无论是什么品规，其最后的销售价格均能普
降至少 13%。(现在，公立医院的药价是在中标价
基础上加价 15%;如果公立医院只能依照中标价销
售，那么倒过来计算，则是在现有药价的水平降低大
约 13%。)值得一提的是，药品销售价格普降与各地
12
中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
① 关于这一点，参见 Steven K． Vogel，Freer Market，More Rules:Regulatory Reform in Advanced Industrial Countries． Ithaca:Cornell University
Press，1998．
药品平均中标价降低，产生的效果是大不一样的。
第二，提高医疗机构的积极性。所有医疗机构
可以通过自主的努力，以合理合法、公开透明的方式
从医药流通环节中获取更多收入，因为，众所周知，
很多药品的市场批发价与中标价之间存在很大的价
差。
第三，短期内遍行神州。这套政策不需要公共
财政出一分钱，因此可以在极短的时间内在全国各
地推行。
第四，提高医药流通产业集中度。配送效率低
下导致药品市场批发价虚高的企业自然会遭到淘
汰。药品流通环节过多的弊端将不治而愈，因为医
疗机构绝不会从环节过多的药品流通渠道中进货。
第五，商业贿赂将有所缓解。由于药品购销差
额是属于医疗机构所有员工的收入，因此如果负责
药品采购的工作人员不认真“砍价”并企图暗中“吃
回扣”，他们将遭到其同事和管理者的有力督察。
当然，要实现这一点，公立医院法人治理结构是否完
善是至关重要的。如果任何一家医疗机构的运行由
少数管理层人员说了算，那么肥了个人、损了机构的
商业贿赂依然难以遏制。
需要说明的是，这套新政策组合可以有效地缓
解公立医院药价虚高的问题，但是不可能解决药费
高昂的问题，因为这一套政策组合只能降低药价，对
医疗机构多开药的行为不会产生任何影响。
(二)改革医保付费制度，消除“以药养医”机
制，促进公立医院的良性发展
公立医院药费虚高，原因主要在于医保支付制
度不健全。试想，如果药品没有纳入医保，患者必须
自费，或者纳入医保之后但医保机构按项目付费，那
么医疗机构难免就会开贵药、多开药，药价和药费自
然就会走高。按项目付费导致供方诱导过度消费的
盛行，从而导致医药费用居高不下，这是一个全球性
的现象。①
要解决这一问题，必须首先将药品纳入医保，让
医保机构成为药费的主要付账者;然后，医保机构发
挥团购作用，采用各种“打包付费”的方式为参保者
购买一揽子医药服务，其中包括药品。“打包付费”
的使用，就是新医改方案中所谓的“按人头付费”、
“按病种付费”、“总额预付制”等医保付费新模式。
如果实行“打包费”，医药成本控制之后的结余归
己，那么医疗机构越注重药品的性价比，其收入越
高。如此一来，在没有必要的情形下多开药、开贵药
的情形自然就会一扫而空。因此，笔者早在 2008 年
就提出，公立医院“以药养医”弊端的真正终结者是
医保机构。②
医保付费机制的改革，核心在于重建公立医院
及医生的激励机制，实现医院及医生和患者及医保
机构利益的“激励相容”。具体到药物上，那就是建
立一种激励机制使医疗机构及医生向患者(参保
者)推荐性价比高的药，亦即合理用药。医生合理
用药了，药厂和批发企业自然会合理生产药品、合理
配送药品，质次价高的药品自然会遭到淘汰，返点和
回扣的营销方式自然丧失了生存空间。
因此，健全医保付费机制是正本，取消药品加成
管制是清源。只要正本清源，公立医院药价虚高、药
费高昂的顽症就不难治愈。当药品最大的销售终端
变得正常了，医药工商企业药品生产和供销行为自
然会变得正常起来，医药工商行业“优胜劣汰”的市
场竞争环境自然可以形成，市场集中度也会提高。
□
(责任编辑:严国萍)
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中共浙江省委党校学报 2011 年第 6 期
①
②
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