轻微伤害事故
和未遂事件管理
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轻微伤害、未遂
事件基础知识
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为充分利用轻微伤害事件和未遂事件资源，
及时分析事发原因，落实纠正和预防措施，
防止和减少更大级别事故发生。
一、目的
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适用于公司所属各单位。
二、应用范围
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• 轻微伤害事件
• 是指员工在工作时发生伤害，但未造成器官功能障
碍，且能自行修复，未损失一个及以上工作日的情
况。
• 轻微伤害事件按伤害轻重程度划分为：急救箱事件、
医疗处理事件和限工事件。
三、定义
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• 急救箱事件
• 与工作相关的轻微伤害或轻微疾病，由急救员或具备同样能力的
人员处理即可，而不一定需要专业医护人员处理的情况。
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• 医疗处理事件
• 员工工作时受到伤害，需要由专业医生或有资质的医护人员进
行处理，但不影响员工下一班次工作的伤害事件。
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• 限工事件
• 员工工作时受到伤害，导致其下一个工作日只能做部分工作，
或不能工作一个完整班次的情况。
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• 未遂事件（未遂事故、几乎事故、几乎事件）
• 有可能造成人们所不期望后果的事件，其结果未产生疾病、伤害、损
坏或其他损失。
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伤害轻重 衡量依据
重
轻
下一个工作日只能做部分工作或
不能工作一个完整的班次
由医生处理，不影响下一班次工
作
非医生处理，不影响工作
有可能但未造成任何损失和伤害
轻微伤
害事件
限工事件
医疗处理事件
急救箱事件
未遂事件
实施方案
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1、基层处理
现场有关人员应按相关规定进行应急处置，立即报告直接主管，
并逐级报至基层单位主要领导。
基层单位主要领导及时组织相关人员对事件进行调查分析，并发
布事件情况和相应的安全提示。
HSE管理员负责及时将事件发生信息录入HSE信息系统。
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若事件的影响范围跨属地或其潜在后果较为严重，应由相应的
上一级主管组织调查。
2、调查升级
本方案中的属地主管是指直线管理者。
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事件原因分析应使用“事故/事件原因分析图” 的方法查找所有
原因，直至找出导致事件发生的根本原因，并制定符合实际、具
有可操作性的纠正和预防措施。
3、原因分析
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属地主管负责对纠正措施和预防措施的实施情况进行跟踪验证。
4、跟踪验证
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事件调查应在事件发生后及时开展，但最长应在两周内完成，
形成事件调查报告，并报属地主管（调查负责人的上一级）和
HSE管理员，调查报告应附有事故/事件原因分析图。
HSE管理员应及时将事件调查报告录入HSE信息系统。
5、调查报告
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事件调查完毕后，属地主管（调查负责人的上一级）应组织
本属地人员召开安全分析会，讲解事件原因和应吸取的教训。
6、安全分析会
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基层单位HSE管理员应按月将轻微伤害事件和未遂事件调查
报告、统计数据进行汇总分析，提出改进建议，纳入到HSE管
理综合报告中。
7、事件汇总
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基层单位的上一级单位应定期对本单位的轻微伤害事件和未遂
事件进行分类分析，预测发展趋势，提出改进建议。
HSE部门应用OA或其他形式及时向所属各单位告知事件发生
情况和调查分析结果，供各单位分享。
8、经验分享
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轻微伤害或未遂事件
现场有关人员
得知或发现
现场直接主管 基层主要领导 调查分析小组
报告
报告
属地主管
跟踪验证
属地主管
当事人
专业技术人员
生产管理人员
HSE专业人员等
对事件调查分析
事故发生相关信息
相应的安全提示
预防
成立
HSE信息系统
跨属地或潜
在后果严重
相应的上
一级主管
制定纠正措施和预
防措施
参与
发生后
向全员
发布调查结束后
形成事件调查报告
2周内
属地主管 HSE管理员
附“事故/事件原因分析图”
组织本属地员工
召开安全分析会
按月将事件调查报告、统计数据
进行汇总分析，提出改进建议
定期对本单位的轻微伤害事件和未遂事件进行分
类分析，预测发展趋势，提出改进建议
方案实施流程图
向所属各单位告
知事件发生情况
和调查分析结果
供各单位分享
HSE部
通过OA或其他
事故事件原因分析图轻微伤害事件未遂事件调查报告
HSE管理员
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案例1：*月*日下午15时钻井组3号机组钻机卡瓦损坏，机组
继续作业，在5432/2865桩号钻到规定深度后时，二钻工***
在卸钻杆时管钳脱手打中右手腕，被送到定点急救医院检查
后，确诊为右手腕软组织挫伤，***第二天被调至排列监督岗
位。
第三部分 案例分析
案例分析
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*月*日下午15时钻井组3号机组钻机卡瓦损坏，机组继续作业，在
5432/2865桩号钻到规定深度后时，二钻工***在卸钻杆时管钳脱手打
中右手腕，被送到定点急救医院检查后，确诊为右手腕软组织挫伤，
***第二天被调至排列监督岗位。
案例1
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操作姿势不正确
虽受过培训，但
不会正确操作
未培训 未戴手套
配戴，但未
起作用
未及时修理
钻工卸钻杆时管钳打手
因湿滑，没握牢管钳 卡瓦损坏
未进行操作考核 手套不合格 有泥未清理 无制度 制度未落实
没有明确具
体的负责人
没有该项培
训内容
现场管理
不严格
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某修理工在作业时，不慎被工具划伤了手。医护人员进行了处理，回
到修理厂未继续参与该项维修。医护人员进行了处理，回到修理厂继
续参与该项维修。同班维修工对其进行了包扎，继续参与该项维修。
案例2
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手被划伤后，同组修理工立即用急救箱内纱布对其伤口进行了包
扎，向维修班长报告；
逐级向修理厂负责人进行了报告，送其到医务室进行伤口处理，
回到修理厂后该修理工未继续参与维修工作；
修理厂负责人责成车间负责人、维修组长、当事人、和HSE管理
员在现场对事件进行了分析，制定了整改措施；在修理厂进行了安
全提示；
HSE管理员将该事件录入HSE信息系统。
事件处理过程：
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修理工具划伤手
工具损坏 操作错误 疲劳作业
未更换 未保养 业务不熟练
培训不充分
压力大 工作量大
班组工作人员少
生产组织
不合理
上大课，没
有针对性
未建立制
度及要求
事故/事件原因分析图
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纠正措施与预防措施：
制定工具更换周期与保养程序；
有针对性地开展岗位技能培训；
将3个班组调整为2个，减轻工作
强度。
调查小组完成事件调查报告，车间负责人对整改建议进行了跟踪验证。
车间负责人向修理厂负责人报告调查结果。
HSE管理员将该事件调查报告录入HSE信息系统。
修理厂负责人组织员工召开了安全分析会，讲解了事件原因和应吸取的教训。
修理厂HSE管理员按月进行事件情况汇总。
上级单位告知各单位，进行经验分享。
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案例3：某餐厅厨师切菜时，不慎将手指切破，经医务人员处
理后，可从事其他工作。
案例3
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切配厨师切手
刀把松动 操作姿势不正确 压力大
未更换/维修 违章 不会正确操作
家庭因素 厨师长催促
工作量大
人员少
组织不合理
培训没有
该项内容
未建立制
度及要求
事件原因分析图
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纠正措施与预防措施：
1）制定刀具更换与保养程序
2）加强岗位技能培训
3）增加切配人员，减少工作强度
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33
你的安全
就是家人最大的幸福
