第三章第三章 医疗保险中的道德风险与逆选择医疗保险中的道德风险与逆选择
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学习要点
• 了解医疗保险系统的基本构成
• 掌握医疗保险中道德风险的表现、成因及控制
• 熟悉费用控制及第三方支付机制
• 理解医疗保险中你选择的产生原因、主要表现以
及古币控制
• 掌握关键词：医疗保险系统 医患关系 道德风险
费用控制 守门人制度 逆选择
第一节 医疗保险系统-医、保、患三方关系
一、医疗保险系统的基本构成 (medical insurance
system)：
医疗保险系统由医疗保险机构、被保险人、医疗服
务提供者组成，三者之间及与政府的相互作用和
联系构成了医疗保险系统运作的主体。
二、医疗保险系统中医、保、患三方关系：（☺☺☺）
1. 1. 医疗保险机构与被保险人（保、患）之间的医疗保险机构与被保险人（保、患）之间的保险保险
合同合同关系关系
在医疗保险系统中，被保险人向医疗保险机构缴纳
保险费，通过保险合同想起保险机构要求获得保
险服务，医疗保险机构以保险给付清单等形式提
供保险服务。
2. 2. 医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间的医疗保险机构与医疗服务提供者（保、医）之间的保障合保障合
同同关系关系
在医疗保险和提供医疗服务之间存在一个附加的合同关系，
它以保障合同或供养合同为主要形式。
医疗保险机构与医疗服务提供者之间必须就对被保险者提供
哪些医疗服务达成协议。
医疗保险机构为参保人确定医疗服务的范围，并通过一定的
支付形式向医疗服务提供者支付医疗费用，同时还要对医
疗服务质量进行监督。
3. 3. 医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间的医疗服务提供者与被保险人（医、患）之间的治疗合同治疗合同
关系关系
治疗合同用以对病人与其所选择的服务提供者的行为加以调
控。
其主要影响因素是被保险方选择服务的自由程度、被保险人
直接支付服务费用的多少等。
医患关系的核心内涵是共御疾病而结成的目标和利益共同体。
（主动-被动模式；指导-合作模式；相互参与模式）
4. 4. 政府与医疗保险系统医、保、患三方的关系政府与医疗保险系统医、保、患三方的关系
根据分税制财政体制确定中央与地方事权和财权相
统一的原则，地方单位医疗保险属地方事权与财
权范围，地方单位参保人员的医疗费用开支应由
地方财政、用人单位和职工个人三方负担，中央
财政不予补贴。
三、医疗保险系统的特点：
• 医疗保险制度的保障范围很广泛，它关系到人民
的生命健康和国家的长治久安。
• 医疗保险市场存在严重的信息不对称。
• 社会医疗保险的支付方式是“第三方付费第三方付费”。
（指投保人在获得医疗服务后，由医疗保险就够
向医疗服务提供方支付费用的一种支付制度。）
四、医疗保险系统与医疗卫生系统的关系：
医疗保险经费是医疗卫生系统的主要经费来源。医疗保险系
统和医疗卫生系统密不可分密不可分，前者是后者的经费提供方，
后者是前者实施的载体，是医疗服务的提供方。
医疗保险系统和医疗卫生系统又有相对独立性相对独立性。医疗卫生系
统经费来源出医疗保险系统外，还包括国家和个人等渠道。
为了维护医疗市场的效率和公平，要求两个系统相对独立
地运行。
第二节 医疗保险中的道德风险
一、医疗保险中道德风险的产生原因：
1. 道德风险及根源
从经济学角度上看，道德风险指从事经济活动的人，为最大
限度地增进自身效用而做出不利于他人的行动。
道德风险产生的内在根源是人的自利性与机会主义倾向。
事前的机会主义被称为“逆向选择逆向选择”，即达成契约前，一方
利用信息优势诱使另一方签订不利的契约。
事后的机会主义被称为“道德风险道德风险”。
2. 医疗保险市场中道德风险的产生原因：
• 医疗保险市场中存在信息不对称医疗保险市场中存在信息不对称
医生对疾病严重程度、医疗手段的有效性、医疗服
务的适应性等信息更为了解。相比之下，患者
（委托人）不仅由于个体收集、吸收和处理医疗
信息的能力有限，而且由于信息传递的不完全和
不充分，往往处于医疗信息的劣势地位。
医疗保险市场的参与者结构医疗保险市场的参与者结构
参保单位 保险机构
被保险人 医疗机构
信息
信
息
缴纳保费
强 弱
弱弱 弱弱
强 强
提供服务
弱 强过
度
消
费
诱导
需求
保险机构对于疾病
状况、诊疗过程等
情况的掌握都处于
信息劣势，容易造
成道德风险问题。
““第三方支付第三方支付””制度制度
“第三方支付”制度是导致道德风险产生的根本原因。所谓
“第三方支付”是指它不是有参保人本人直接支付，而是
由第三者（医疗保险机构）支付，看似“零成本”的支付
制度。
在“第三方支付”制度下，一声实际上是患者和国家（保险
制度）这两个委托人共同的代理人。在委托-代理关系中，
由于信息不对称，投入产出的联系过于松散，难界定，容
易造成道德风险的产生。
疾病治疗的不确定性疾病治疗的不确定性
疾病治疗的不确定性为医方的道德风险提供了条件。
在诊断界限不明确的情况下，患者难以区分治疗方
案间的界限，可能产生诱导需求。由于医生自身
的效用与其提供的服务粮食正相关关系，在利益
驱动下，医生有可能为了实现自身利益最大化，
实行诱导患者治疗方案，从而造成道德风险。
““以药养医以药养医””的医疗服务价格补偿机制的医疗服务价格补偿机制
由于用药利益与医院经济效益一致，而医生的个人
收入往往与医生为医院创造的经济收入挂钩，就
就容易造成医生提供过度医疗服务的倾向，产生
了医生的诱导需求，出现了大处方和滥检查现象，
形成了以药养医的畸形医疗服务价格体系。
医疗保险费用支付方式是按服务项目付费的医疗保险费用支付方式是按服务项目付费的““后后
付制付制””
这种事后报销的支付方式使得医生有诱导需求和提
供过度医疗服务的倾向。医患双方过度消费的偏
好很容易产生由道德风险印制的扩张性需求。
二、医疗保险中道德风险的主要表现：
1. 医疗服务需求方需求方的道德风险：
指医疗服务的需求方（患者）利用自己的信息优势
所采取的导致医疗保险费用不合理增长的机会主
义行为。
造成公费医疗费用过度消费和“搭便车”行为。
2. 医疗服务供给方供给方的道德风险：
医疗服务供给方的道德风险是指医疗服务提供者利
用与患者和保险机构信息不对称的优势，处于经
济利益的驱动所采取的导致医疗费用不合理增长
的机会主义行为。
3. 3. 医患串通合谋产生的道德风险：医患串通合谋产生的道德风险：
第三方支付制度会激励医患双方进行“勾结”，协同诈保，
以药串药，自费便公费，双方和某骗取医疗保险基金。
4. 4. 参保单位的道德风险：参保单位的道德风险：
部分用人单位为了减少费用支出，在缴纳医疗保险费时有意
少报工资总额或少保参保人数以达到少缴纳保险费的目的。
5. 5. 医疗保险管理机构的道德风险：医疗保险管理机构的道德风险：
医保基金被截留、侵占、挪用或贪污的现象屡有发生，影响
了医保基金的正常运行。
三、医疗保险中道德风险的防范控制：
•• 完善的制度设计与切实的监督管理。完善的制度设计与切实的监督管理。
防范社会医疗保险中道德风险问题的关键是咋介乎俄社会医
疗保险领域的信息不对称和政府监管不到位或缺位问题。
如，可利用信息技术建立医疗服务信息系统。保险机构对被
保险人和医疗服务机构的控制能力将大为提高。
医疗保险管理机构应加强对参保单位的审核，审核的重点应
为参保人数和工资总额。
• 对医疗保险需求方需求方道德风险的控制：
11）费用分担机制）费用分担机制
这是因为当被保险人分担了部分医疗费用以后，相
应地也增加了被保险人医疗费用的成本意识，促
使其关注医疗费用，合理有效地使用医疗服务。
这种成本费用分担机制包括：扣除保险（设岐阜县）
、共付保险（设共保率）、限额保险（设止付线）。
22）扩大排除给付）扩大排除给付
扩大排除给付即扩大拒保范围。
就不同病中耳炎青年，讲道德风险发生频率较高的病种排除
在承保范围之外。如，违法犯罪、交通肇事。
就同一病种而言，为那些费用开支过高或道德风险化解难度
较大的病种设置一定时期内的封顶线，避免形成保险资金
黑洞。如，由过度抽烟、酗酒引发的疾病等。
33）建立守门人制度）建立守门人制度
守门人制度是指疾病预防和门诊服务由社区卫生服
务机构（俗称“守门人”）来承担，各类医院提
供专科医疗服务，逐步实现分级治疗和双向转诊。
没有“守门人”的准许，参保人不能到达医院看
病或住院。从而在医疗价格和疾病预防方面大大
降低了医疗费用，将患者的过度消费降到最低限
度。
• 对医疗服务提供方提供方道德风险的控制
• 完善医疗服务合同，加强医疗服务提供者之间的竞争。
•• 优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务的过度供给。优化医疗费用偿付方式，约束医疗服务的过度供给。
（（☺☺☺☺☺☺））
• 实行“管理式医疗保险”，强化保险人对医疗服务的控制
权。
• 实行医药分开，建立一套科学合理的医疗服务价格体系。
• 完善基本医疗保险药品目录和严格控制高新医疗技术的引
进。
• 建立科学合理的医生收入分配制度。
☼ 偿付方式：
1）总额预算
总额预算是指保险机构按协商确定的某一时期内的偿付总额向医疗机构
偿付。
利润费用Y
变动成本C
年度预算总额D
固定成本A
0
X0 X1
服务量X
缺点：在这种付费缺点：在这种付费
之下，会导致医疗之下，会导致医疗
服务机构为降低费服务机构为降低费
用而减少服务或降用而减少服务或降
低服务质量的现象。低服务质量的现象。
优点：保险机构能优点：保险机构能
够较好地控制医疗够较好地控制医疗
费用。费用。
2）按人头偿付
按人头偿付是指由社会医疗保险机构根据医院或医生服务的
被保险者人数，定期向医院或医生支付一笔固定的费用。
在此期间，医方负责提供合同规定的一切医疗服务，不再
另行收费。
（以上图为例）
优点：优点：给医院预付定额补偿费用，控制过渡服务；
可确保医院一定的业务量；
费用风险由医疗保险机构与医院共担；
缺缺点点：：医疗服务量与医疗服务机构的收入成反比，提供的服
务量越多，则医疗服务机构的收入就会越少，甚至亏损。
3）按病种偿付
按病种偿付是指将疾病按诊断等因素分为若干组，
每组再按严重程度分为若干级，细分后的每一级
具有固定的费用标准，根据住院患者所属组别和
级别进行支付。
三种预付制偿付方式比较
第三节 医疗保险中的逆选择
一、逆选择现象及原因：
保险市场中的逆选择 (adverse selection) 是指投保
人进行与保险人相反的选择，即投保人状况较差
者选择购买保险或申请续保，而情况良好者则不
欲购买保险或续保。
二、医疗保险逆选择现象及成因：
信息不对称信息不对称是导致逆选择的根本原因，它使整个市
场交易不能够实现帕累托最优 (Pareto
Optimality)。
医疗保险中的逆选择主要表现为医疗保险市场上高
风险者参保驱逐低风险者，以及医疗服务市场上
低质量医院驱逐高质量医院。
医疗保险市场上的逆选择医疗保险市场上的逆选择
被保险人比保险人更为了解自身的健康状况，保险人则在这
方面处于信息劣势地位，很有可能诱导被保险人的逆选择。
逆选择使得风险较低的保险人最终会引起缴纳的保费水平与
健康水平相比过高而放弃投保或者退保，结果高风险的被
保险人比例提高了，从而加重了保险公司的医疗费用负担，
增加了其经营风险。
医疗服务市场上的逆选择医疗服务市场上的逆选择
当不同质量的医疗服务被患者以同样的态度对待时，低质量
的医疗服务由于成本优势，可能会占据上风。当患者发现
实际的医疗服务并没有预期的好时，就会进一步降低对整
个市场中医疗服务质量的估计水平，降低愿意支付的价格
水平，如此循环反复，就有可能将成本比较高但质量也比
较好的医院淘汰出局，留下的只是质量较差的医疗服务机
构。
三、医疗保险逆选择的简单博弈模型：
保险人
0,0
投保人
5,5
-5,10
不承保
承保
诚实
欺诈
四、医疗保险逆选择的控制策略
• 对投保人进行“风险选择”
• 财政补贴，实行社会医疗保险
• 规范代理人销售行为，使其成为初级“核保人员
”
• 合理运用技术手段，研发新产品、新条款
• 校正风险保险金
• 团体保险
本章小结
• 医疗保险系统的组成
• 在医疗保险系统中，医、保、患三者的关系
• 医疗保险种的道德风险及逆风险的含义及关联
• 在医疗保险种如何通过费用控制降低道德风险及
用简单博弈模型中得出怎样规避医疗保险中的逆
选择。
课后思考
1.如何理解医疗保险系统的构成及其关系？
2.医疗保险道德风险产生的原因和主要表现是什么
？
3.从哪些方面来控制医疗保险中的道德风险？具体
措施有哪些？
4.医疗保险逆选择的产生原因和主要表现是什么？
5.控制医疗保险逆选择的具体策略有哪些？
