绩效管理职能部门工作质量与绩效考核
实施方案
成员：XXX XXX XXX XXX XXX
职责：负责考核部门考核结果的裁定及审核。
三、考核标准及考核部门
1.考核标准：由医院质管科组织修订考核标准，考核标准详见附
件。
2.考核部门：除质管科考核由考核领导小组实施考核外，其余职
能部门考核由 XXX副院长组织质管科实施考核。
四、考核实施办法
1、考核方法：采取季度考核与不定期考核相结合。
2、考核级别评定：绩效考核根据得分情况分为五个等级，具体标
准见下表：
级 别 一级 二级 三级 四级 五级
基准分 100分 100分 100分 100分 100分
考核得分 100分 85-99分 75-84分 60-74分 60分以下
3、考核奖惩：
考核每季根据《职能部门工作质量与绩效考核标准》评出部
门考核分数，以百分制计算，对照等级标准，得分为一级、二级发全
额绩效工资，三级以下按实际考核分值计算扣发绩效工资金额。五级
由分管院长进行针对性强化培训，帮助部门改善绩效，由考核领导小
组决定处罚措施。季考核扣罚金额与综合评定考核当月绩效工资挂钩。
绩效考核扣发金额列入年度考核奖励/罚没基金帐户，对先进、
优秀人员实施奖励。
被考核部门年度内连续二个季度或累计三个季度考核分为三
级以下者，不得参与年度评先评优评选。
处罚金额计算公式：
处罚金额＝月绩效工资×季考核系数
考核系数＝（季考核得分－基准分）/100
例如：某部门本季度考核得分 84分，当月绩效工资 5000元，处
罚金额＝5000元×｛（84分－100分）/100分｝＝-800元
五、生效日期：2016年 月 日
XXX人民医院
二 0 年 月 日
医务部工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1. 依据等级医院评审服务能力，指导临床、医技科室开展诊
疗技术，有具体的建设实施方案并组织实施。
5
无建设实施方案不得分；方案不切合实际扣 分/
科。（6月考核）
年度
2. 负责指导和考核临床、医技科室主任的工作（季/年），有
具体的绩效考核与评价标准，有考核方案并组织实施。
5
无考核方案或标准不得分。考核标准未量化或考核
不到位扣 1分/次。
季度
督导
工作 3. 每年组织应急培训与演练至少 1次有记录。定期（季）进
行医疗管理核心制度、患者安全目标相关制度、法律法规等
方面的教育与培训。
5
一项不符合要求扣 1分 季/年
1.负责全院的医疗管理行政工作。部室组织架构明晰，人员
分工与职责明确，责任到人，工作标准化、规范化，有较为
完善的内部管理制度与流程。
4
组织架构不明晰、科内人员分工不明或职责不明扣
1分/人。无内部管理制度与流程不得分。未履行职
责或无故出错扣 1分/次。
季度
2.及时更新和不断完善医疗管理各项规章制度及流程、应急
预案、疾病诊疗常规、技术操作规程并符合国家新的管理要
求。部室人员熟悉重要管理制度、流程、本部室规章制度、
流程。
4
未及时对各项制度、方案、常规、标准、办法等进
行动态修订扣 1分/项。访谈科室员工未掌握重要医
疗管理制度、流程以及本科室规章制度、流程扣 1
分/人/次。
季度
3. 作为医疗质量与安全管理委员会的常设机构，组织制定医
院医疗质量与安全管理计划和方案并落实，有半年、年度总
结。定期（半年）组织召开委员会会议，确定年度重点管理
目标和质量指标提交委员会审议后组织实施与考核。
4
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 。不按计划实施
或计划目标完成率未达 90%者，扣 2分。不按时上
交计划、方案、总结超过 1周扣 2分。（6、12月考
核）
半年
4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、
文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。
4
不符合等级医院评审标准管理要求每项扣 1分。
（12月考核）
年度
科室
管理
5.运用质量管理工具解决医疗管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（年度至少 1-2个重点监控
项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年
4
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
底有成效分析，支撑材料真实。
1. 依法执业，健全全院医、技人员档案。档案管理符合要求
并及时更新，对医、技人员资格实施准入与授权制，并实施
动态管理。
4
未及时更新或处理准入与授权相关事项扣 1分/人
次，未进行监管不得分，抽查科室发现 1例不符合
要求扣 1分/人次。（6、12月考核）
半年
2.对医疗技术实行分级分类动态管理；建立全院全面完善的
医疗技术分类目录清单、医务人员医疗技术操作资质档案，
对医、技人员技术资格相关数据库进行动态管理和维护。
4
缺一项或资料不全扣 1分/人次，未及时更新维护扣
1分/人次。（6、12月考核）
半年
3.严格执行新技术、新项目准入管理制度。对已实施的新技
术、新项目履行准入、登记、评价手续，并为新开展的医疗
技术建立档案（履行全程追踪监管），及时收集已开展例数及
效果相关资料，有完整的督查记录（督查各科室是否严格执
行医疗技术准入、临床应用等相关制度，人员工资质是否符
合要求）。
6
未履行评价、准入、登记程序扣 1分/项；未建立档
案不得分，档案资料不完整扣 1分/项；未及时追踪
已开展例数及效果评价扣 1分/项；无相关监管记录
不得分；抽查科室发现开展新技术项目未经审批或
未作完善处理不得分。（6、12月考核）
半年
4.制定并组织实施医疗技术风险预警机制及医疗技术损害处
置预案。组织对重大医疗差错、纠纷等进行分析讨论或责任
认定，相关记录或资料完整。
4
缺一项或资料不全扣 1分/项/次。未及时组织分析
讨论或责任认定扣 2分/次。（12月考核）
年度
5.加强急诊绿色通道管理，及时改进门急诊服务流程与规范。
监督急诊、急救的质量与安全指标的落实，每季有检查、有
分析与评价。
4 一项不符合要求扣 1分。 季度
6.负责各类突发事件应急医疗救治管理，每次有分析、总结、
改进措施（季度检查），及时修订应急预案
3 一项不符合要求扣 1分。 季度
7.负责组织并参加重大的院内外联合抢救、会诊并登记。负
责医师外出会诊管理并有记录，年度有总结。
2
组织大型急诊、抢救工作不及时扣 1分/次。登记不
全，每少登记 1例扣 1分。（6、12月考核）
半年
8.及时修订完善医患沟通与知情同意制度，规范各类知情同
意书，使其符合最新管理要求并适应临床医疗管理流程和实
际操作，定期（季）监管执行与落实。
2 一项不符合要求扣 1分。 季度
工作
质量
（续）
9.每年完成对口支援任务，有年度计划、实施方案、总结及 3 一项不符合要求不得分。（6、12月考核） 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
监管工作记录（每半年检查）。
10.落实《医师定期考核管理办法》各项要求，开展定期考核
与再授权管理。
2
未完善医师考核办法和评估标准不得分，医师考核
档案不完善扣 1分/人次。（12月考核）
年度
11.每季度对落实患者入院、出院、转科转诊的制度与服务流
程进行督查，持续质量改进服务与流程。年度有分析总结。
3 一项不符合要求扣 1分。 季度
12.作为临床路径管理委员会的常设机构，定期（半年）组织
召开委员会会议，议题明确，记录完整。
4
未执行不得分，资料不全扣 1分/项。（6、12月考
核）
半年
工作
质量
（续）
13.每季对“临床路径”的病例指标进行检测，每半年总结分
析，持续改进。
4 一项不符合要求扣 1分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
质控科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1. 依据等级医院评审要求，负责临床医技质控标准体系的建
立和完善，每年及时修订考核标准、考核办法与方案并组织
落实，质控标准体系能适应管理需要并可实际运行良好。
5
体系不完善扣 1分/项；每年未及时更新和修订不得
分；未落实考核办法与方案（按时提交考核成绩）
不得分。
季度
2.成立院科两级医疗质控小组。科室负责人为组长，质控小
组结构示意图分工、职责明确。组长每月对成员的质控工作
有督导、检查记录，质控小组每月开展科室质量管理评价活
动，针对上级检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有
记录。
5
未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职
责不明扣 1分/项，无对成员质控工作的督导、检查
记录扣 2分。科室质控活动资料不完善或缺扣 2分/
项，未按时上交整改资料扣 2分。
季度
督导
工作
3.每年组织全院性质控员质控管理培训不少于 2次（掌握质
量指标与标准体系的应用、统计与分析，掌握科室质控活动
方法）。
5 1项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
科室
1. 负责具体实施全院的医疗质控工作。定期组织实施全院医
疗质量考核与评价工作（月有检查反馈，季有分析与评价、
年度有总结成效）。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，
5
科内人员分工不明或职责不明扣 1分/次人。未组织
医疗质量考核与评价、反馈不得分（月、季）。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
责任到人。
2.拟定年度医疗质量控制与持续改进方案和计划，经委员会
审议后组织实施。定期总结（半年、年度）并向医疗质量与
安全管理委员会汇报医疗质量控制情况和存在的突出问题及
下一阶段改进措施。
5
缺方案、计划、总结扣 2分/项 。不按方案、计划
实施或目标完成率未达 90%者扣 2分/项/次。不按
时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2分。（6、12
月考核）
半年
管理
3.运用质量管理工具解决质量控制中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求年度至少 2个重点监
控项目），落实项目负责人与监控频率（月检查、季检查、半
年检查、年度检查、夜间抽查），每季度有统计分析，年底有
成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、
文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。
5
不符合等级医院评审标准管理要求每项扣 1分。
（12月考核）
年度
1.负责指导和考核临床、医技科室的质控管理工作（月/季/
年）。
2 考核不到位扣 分/项/次。 季度
2.制定并落实缩短患者平均住院日的具体措施，明确年度各
临床科室出院患者平均住院日指标并进行有效监控。每季度
有分析、评价，年度有成效总结。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
3.每月对住院时间超过 30天的患者进行监控、反馈，每季度
有分析、评价，年度有成效总结。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
4.制订医疗核心制度、临床诊疗指南、操作规范的考核标准。
每月对临床科室执行情况进行检查及反馈，有记录。每季度
有分析、评价，年度有成效总结。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
5.制定医疗质量关键环节、重点部门的考核标准，每月针对
关键环节、重点部门进行检查及反馈，有记录。每季度有分
析、评价，年度有成效总结。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
工作
质量
6.明确手术科室的质量与安全指标，有效监控手术科室的质 3 1项不符合要求扣 分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
量与安全管理（包括对围手术期、手术安全、急诊手术等相
关制度执行情况的检查），每月有检查记录及反馈。每季度有
分析、评价，年度有成效总结。
7.落实患者安全目标管理措施，定期（月）检查和反馈手术
安全核查与手术风险评估制度、危急值管理制度、不良事件
管理制度的执行情况，每季度有分析与评价，年度有成效总
结。
4 1项不符合要求扣 分。 季度
8.对“非再次计划手术”进行监督管理，每月有检查，每半
年进行分析与评价。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
9.每月检查麻醉科医疗质量指标、麻醉评估及知情告知等相
关制度的执行情况并反馈，每季度进行分析评价。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
10.建立和完善病历质量控制制度并落实，每月对运行病历质
量实施监控（覆盖率达 20-30%）并及时反馈(有记录)；每月
组织开展终末病历质量追踪（覆盖率达 20-30%）并及时反馈。
要求病历质控做到每季度有分析与评价、年度有成效总结。
4 1项不符合要求扣 分。 季度
11.对单病种质量进行监控管理，每月有检查、反馈，每半年
进行总结分析，年度有成效分析。
3 1项不符合要求扣 分。 季度
12.组织对医技科室质量与安全管理进行考核与评价，做到每
月有检查、反馈，每季度有分析与评价。
5 1项不符合要求扣 1分。 季度
13.组织对各临床科室合理用药、处方点评、输血管理等进行
考核与评价，每月有检查、反馈，每季度有分析与评价，年
度有成效分析 。
3 1项不符合要求扣 1分。 季度
工作
质量
(续)
13.每季对“临床路径”的病例指标进行检测，每半年总结分
析，持续改进。
3 一项不符合要求扣 1分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度
服务
2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
质量
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
病案科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督导
1.建立医院运行基本统计指标数据库，保障信息准确、可追
溯。按规定负责医院运行与医疗业务指标数据上报，每月及
时编报上级规定的报表和提供院领导及医疗、教学、科研需
5
1项不符合要求扣 1分。未按时上报超过 1周扣 2
分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
要的统计资料。统计资料核对准确，按期上报。
2. 有病历首页书写的相关培训与训练计划并落实。 5 1项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
工作
3. 每年至少 2次对临床医师进行疾病分类与手术操作分类知
识的培训、有记录、总结、反馈及改进。
5 1项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
1. 负责具体实施医院的病案管理工作。病案管理规范，符合
国家政策法规。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，
责任到人。病案科相关人员知晓相关工作制度、工作流程、
本部门、本岗位职责并履行，熟悉病案管理的相关法律、法
规和规章。有科内人员培训规划，有参加病案专业继续教育
的记录
3
科内人员分工不明或职责不明扣 1分/次人。每次现
场抽考一人，不了解或基本不掌握扣 2分，掌握不
全或由明显缺陷扣 1分
季度
2.作为医院病案管理委员会常设办事机构，有组织机构示意
图，分工明确、有岗位职责、有医院病案管理方案、年度工
作计划及总结。每年至少组织召开 2次医院病案管理委员会
工作会议并有记录
3
缺方案、计划、总结扣 2分/项 。不按方案、计划
实施或目标完成率未达 90%者扣 2分/项/次。不按
时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2分。（6、12
月考核）
半年
3.病案管理各项规章制度、工作流程、岗位职责、预案完善
并落实，并根据卫计委新的文件精神在 2个月内及时制定或
修改相关制度
2
缺一项资料或资料不全扣 1分/项，超过 2个月未制
定或修订制度扣 3分。（6、12月考核）
半年
4.科室台帐资料分类归档保存，各类监管、文件资料归档有
序，完整、规范、真实，符合等级管理标准要求。
2 不符合等级标准管理要求每项扣 1分。（12月考核） 年度
科室
管理
5. 成立科室质控小组，科室负责人为组长，质控小组分工、
职责明确。组长每月对成员的质控工作有督导、检查记录，
质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及
科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。
5
未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职
责不明扣 1分/项，无对成员质控工作的督导、检查
记录扣 2分。科室质控活动资料不完善或缺扣 2分/
项，未按时上交整改资料扣 2分。
季度
6.运用质量管理工具解决质量控制中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（年度至少 1-2个重点监控
项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，年
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
底有成效分析，支撑材料真实。
1.病案管理有序，保存规范，调取方便，去向明确，保持病
案的可获得性及完整性、连续性。对病案借阅期限和使用范
围有明确的规定并落实。对未归还的病案有催还的实际记录
5
随机抽查，发现不能明确去向的病案每例扣 2分。
缺一项资料扣 2分，资料不全扣 1分。缺催还记录
扣 2分，记录不全扣 1分。
季度
2.有为患者及时调取病案的具体时间规定并落实。严格执行
借阅、复印或复制病历资料制度，防止病案丢失、损毁、篡
改、非法借阅使用和泄露患者隐私。
5
1项不符合要求扣 1分。有患者投诉，经核实每例
扣 2分。有违反规定，经核实一例扣 5分
季度
3.有完整的病案服务登记信息，包括借阅人、借阅与归还时
间、借阅目的以及复印或复制内容，保留相关借阅、复印或
复制人的申请、身份证明、单位介绍信等资料。
4 查记录，资料不全每例扣 1分 季度
4.有专人负责病案安全管理。病案库房有防盗、防尘、防湿、
防蛀、防高温措施，有检查记录，配置消防器材，消防安全
符合规定。有保护病案及信息安全的相关制度和应急预案，
工作人员知晓应急预案及处理流程。
4 1项不符合要求扣 1分。 季度
5.疾病分类编码人员有资质与技能要求。科内有疾病分类与
手术操作分类编码培训计划并落实。有出院病案信息的查询
系统。资料完整，功能完善。
4 1项不符合要求扣 1分。 季度
6.负责医院终末病历质量监控评价标准的建立并及时修订。
每月对住院患者终末病历的病历质量进行监督督导检查，并
作为科室考核内容。及时通报病历检查情况，反馈至各科室
和责任医师，有记录。每季度对住院患者终末病历质量进行
总结、分析、评价，提出整改措施，改进病历质量。
6 1项不符合要求扣 1分。 季度
7.年度住院病案总检查数占住院病案数＞10%。 5
检查数≤10%，扣 1分，每减少 2%扣 2分。（12月考
核）
年度
工作
质量
8.每月 15日前对上月迟交病历的科室和病案首页质控情况进
行统计并及时上报质控科。
4 未及时上报超过 1天扣 1分. 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
9.每季度对患者出院后病历未能及时回归病案科的科室进行
追踪、分析、改进管理，保障回归率。
4 1项不符合要求扣 1分。 季度工作
质量
(续)
10.定期（季）做好疾病分类统计工作，有记录、分析、总结，
按时在《医院质量与安全管理信息简报》上通报。
4 1项不符合要求扣 1分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
院感科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、开展医院感染防控知识的培训与教育，针对各级各类人员
进行医院感染管理知识培训，培训教材及培训资料完善，相
关人员知晓培训内容。
5 一项不符合要求扣 1分。 季度
2、有相关人员多重耐药菌感染危险因素、流行病学以及预防
与控制措施等知识培训，相关资料可查询。
5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
督导
工作
3、定期开展临床医技等科室手卫生知识与技能培训并有记录 5
未开展培训不得分，效果不好扣 2分。（6、12月考
核）
半年
1、负责全院的感染监控工作，院感管理科各项规章制度、操
作规范、工作流程、及岗位职责完善并落实,并及时修订。
4
未及时对各项制度、流程、标准等进行动态修订扣 1
分/项，修订不符合要求扣 1分。（12月考核）
年度
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，科长
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
4
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。（月检查）
4
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作无督导、检查记录扣 2分。
季度
科室
管理
4、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资 4 缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣 年度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。 分/处。（12月考核）
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1-2 个重
点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分
析，年底有成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、利用医院各种信息资源，收集、整理分析医院感染资料，
明确感染的重点区域、易感因素、主要病原菌及感染发病率，
掌握其发病规律并及时采取控制措施。
3 未进行分析扣 1分，资料不完善扣 1分。 季度
2、有医院感染监测记录与分析报告，有失控原因、处理方法
及影响程度分析，提出预防及改进措施。对数据来源、数据
真实性和可靠性进行追踪和分析、总结与反馈，对存在的问
题进行督促整改。
4 缺一项资料扣 2分，资料不全扣 分/项。 季度
3、负责医院感染的流行病学监测，对监测或临床报告的疑似
医院感染暴发，及时组织开展流行病学调查，已被确定发生
医院感染流行、暴发时，按《医院感染管理办法》规定要求
上报医院领导及上级有关部门并配合进行调查分析；针对感
染源、感染途径和感染人群提出专业控制建议，写出调查控
制报告。
4 未采取相应措施扣 2分，未上报扣 2分. 季度
4、定期召开感控工作会议，研究、分析现状，解决有关医院
感染方面的重大事项，感控工作会议体现持续质量改进，遇
有紧急问题应随时召开会议，并制订改进措施。
4
未定期召开会议扣 4分，感控工作会议未体现持续
质量改进扣 1分。
季度
5、按计划开展多重耐药菌感染、手术部位感染、高危新生儿
及 ICU病人等医院感染目标性监测,监测结果有分析总结，持
续改进措施并有反馈，每月或季度有记录
4 未开展工作扣 3分，资料不全扣 分。 季度
工作
质量
6、每月有对重点环节、重点人群与高危险因素的监测记录，
对下呼吸道、手术部位、导尿管相关尿路、血管导管相关血
流、皮肤软组织等主要部位感染有具体预防控制措施并实施。
4 未开展工作扣 3分，资料不全扣 分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
7、每月对 ICU、新生儿科、产房、血透室、介入室、手术室、
消毒供应室、口腔科等重点科室、部门进行医院感染防控措
施进行抽查，对存在问题及时反馈，有持续改进评估记录。
4 未进行抽查扣 1分/科，资料不全扣 1分. 季度
8、每季督查普通病房医院感染防控措施落实情况,对督查和
监测结果有分析总结，持续改进措施并有反馈。（季度检查）
4 缺一项资料扣 1分，资料不全扣 分 季度
9、每月对医务人员手卫生进行督导、检查，有总结、反馈记
录，每季度对全院手卫生情况有总结分析、反馈及改进措施。
4 缺一项资料扣 1分，资料不全扣 分/项。 季度
10、不定期（半年查）督查消毒设备、设施及消毒剂，医用
耗材、消毒隔离产品相关证件。
3 查看记录，缺一项扣 1分。（6、12月考核） 半年
11、加强对院感质量的管理，每季对全院各部门的院感工作
质量进行检查、分析、总结反馈，各种指标达到目标要求。
对院感发生的不良事件及进行原因分析。
4 一项不符合要求扣 2分。 季度
工作
质量
（续）
12、做好员工职业安全管理，对职业损害的案例有原因分析
及改进防范措施。职工发生职业暴露后给予协调处理并进行
跟踪。
3 未进行分析扣 1分，未予处理并进行跟踪扣 1分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
科教科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1.有医务人员年度三基培训、考试考核计划并组织实施。把
病历书写纳入三基和岗前培训内容与计划之中并有实施记录
（培训、考核资料完整）。
5
无计划不得分，未按计划实施或无培训记录扣 1分/
项次，无课件或无考核相关资料扣 1分/项次（含病
历书写、技能考核）。
季度
2.制定继续教育培训实施方案并组织实施，有监管记录（督
查科室培训、业务学习/月）。定期（季度）组织对急危重症
救治科室（如急诊、ICU）进行专科能力与技能的考核与评估。
年度有继续教育成效分析。
5
无方案不得分，无督查记录（每月一次）扣 1分/次。
未定期组织考核扣 1分/次。不按计划实施或计划目
标完成率未达 90%者扣 2分/项。无成效分析扣 2分。
季度
3.有医院年度住院医师规范化培训实施方案并实施，承担住
院医师规范化培训相关台帐资料健全。台帐资料分类归档专
盒保存，档案资料管理符合等级医院管理标准要求。
5
资料缺失扣 2分/项，资料不全扣 1分/项。（6、12
月考核）
半年
4.有住院医师、进修生培训计划和实习生实习计划及措施，
定期检查落实，每季度汇同医务部对住院医师进行业务考核
（理论和技能操作的抽查考核）并有记录。
5
无计划、措施扣 1分/项；无检查、记录扣 2分/项。
无培训效果考核记录与考核成绩扣 1分/项。
季度
督导
工作
5.定期（季）组织学术活动 1次以上，及时做好记录及摄像
工作，积极引导职工学习本专业技术知识，并将结果按医院
5
未定期组织学术活动扣 5分/次，开展学术活动无记
录或无摄像资料扣 2分/次，未将学分记录个人档案
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
学分折算方法记入个人技术档案。 扣 分/人次。
6.各级各类医、技、护（护理部分管护理的培训考核）培训
计划落实，达到培训目标。院内培训率达到 90%，院外培训率≥
10%。三基及专科理论、技能合格率≥100%（理论考试合格分
为 80分，技能考核合格分为 90分）。
5
1、考试合格率不达标，每项扣 分/次
2、查看资料，院内培训率低 1个百分点扣 分。
（12月考核）
年度
1.负责医院科研、教学及全院职工的继续教育与培训工作。
负责住院医师规范化培训工作。负责指导和考核（半年一次）
临床医技科室的科教、学科与人才队伍建设、继续教育与培
训工作。科内组织架构明晰，人员分工与职责明确，责任到
人。有较为完善的内部管理制度与流程。
5
科内人员分工不明或职责不明扣 1分/人。未履行职
责或无故出错扣 1分/次。未制订考核标准或考核标
准未量化不得分。考核不到位扣 1分/次。未按时将
考核结果报质管科扣 1分。未考核不得分。（6、12
月考核）
半年
2.及时更新和完善科研、医学继续教育与培训、人才队伍建
设、学科建设等相关管理制度并适应医院发展需要和符合国
家新的管理要求。科室人员熟悉相关领域重要管理制度、流
程、本科室规章制度、流程。
5
未及时修订不适应的相关规章制度和方案扣 1分/
项。访谈科室员工未掌握本领域重要管理制度、流
程以及本科室规章制度、流程扣 1分/人/次。
季度
3. 作为伦理委员会的常设机构，有年度工作计划和方案并落
实，有半年、年度总结。定期（半年）组织召开委员会会议，
年初确定年度重点管理项目或内容提交委员会审议后组织实
施与考核。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 。不按计划实施
或计划目标完成率未达 90%者，扣 2分。不按时上
交计划、方案、总结超过 1周扣 2分。（6、12月考
核）
半年
科室
管理
4.科室台帐资料分类归档保存，各类监管、文件资料归档有
序，完整、规范、真实，符合等级医院管理标准要求。
5
不符合等级医院标准管理要求每项扣 1分。（12月
考核）
年度
1.建立健全并组织落实有关科研项目管理制度、科研成果奖
励制度、科研经费管理制度、学术活动管理制度、科研档案
管理制度等。
5
未及时完善相关制度（以适应医院发展）扣 1分/项，
未按制度执行或落实扣 1分/人次。
季度工作
质量 2.有科研规划、年度计划且内容齐全，目标明确，重点突出，
组织实施工作有记录、立项课题有档案。年度有科研工作的
5
无规划或计划不得分，课题未建立档案扣 2分/项。
不按计划实施或计划目标完成率未达 90%者，扣 2
年度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
成效分析与评价。 分/项。无分析扣 2分。（12月考核）
3.每年承担省（部）级以上科研课题≥1项。每年承担市（厅）
级及校级科研课题≥3项。
5
每年度科研少 1项扣 1分，多 1项，每项加 2分。（12
月考核）
年度
4.有临床重点专科建设发展规划、年度计划且内容齐全，目
标明确，重点突出，组织实施工作有记录，年度有成效分析
与评价。
5
无规划或计划不得分，未落实措施扣 2分/项。不按
计划实施或计划目标完成率未达 90%者，扣 2分/项。
无成效分析扣 2分。（6、12月考核）
半年
5.有人才培养与人才梯队建设计划，落实学科带头人选拨与
激励机制，组织实施工作有记录，年度有成效分析与评价。
（年度检查）。
5
无年度计划不得分，未落实措施扣 2分/项。不按计
划实施或计划目标完成率未达 90%者，扣 2分/项。
无成效分析扣 2分。（6、12月考核）
年度
6.承担临床教学任务；有健全的教学工作规章制度并落实，
做到有检查、有评价。教学组织健全，有教学工作计划。有
比较稳定的教师队伍，教学查房和理论教学均由主治以上医
师（或主管护师）承担；临床带教任务由三年以上住院医师（护
师）承担。
5
未组织检查评价扣 2分，无教学工作计划扣 2分，
缺教学工作记录扣 1分/次。师资资质不符合扣 2分
/人次。 教学查房和临床带教人员资历不符合扣 2
分/人/次。无科教科督查记录扣 2分/次。
季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
门诊部工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、根据门诊专科设置及工作量督促各科合理安排出诊医师人
数及时间（含普通、专科专家门诊）；负责监督、检查门诊医
师出勤情况并有记录。
4
不按时出诊扣 1分/人次。空岗扣 1分/人次。不按
时巡查门诊，一次扣 分，资料不完善扣 分。
无督查记录不得分。
季度
2、科室定期（月）召开门诊质量与安全管理联系会议，进行
相关知识的培训，记录完善。
3 一项不符合要求扣 1分。 季度
督导
工作
3、对新出诊医师有门诊相关管理制度的培训，记录完善。 3 未培训 1人次扣 1分，资料不完善扣 1分。 季度
1、科室各项规章制度、服务规范、服务流程、工作流程、及
岗位职责完善并落实,及时修订并符合实际工作开展。
2
未及时对各项制度、流程、标准等进行动态修订扣 1
分/项，修订不符合要求扣 1分。（6、12月考核）
半年
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任、
护士长督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标
和完成指标。
2
缺方案、计划、总结，每份扣 1分 ，计划不具体扣
1分，不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 1
分。
季度
3、科室内管理分工明确，责任到人，工作标准化、规范化 2
工作无标准化缺 1项扣 1分，资料不全扣 分.
（6、12月考核）
半年
科室
管理
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组 3 未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分， 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
科室工作分工、职责不明确扣 1分，无科主任每月
对成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分
5、科室质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对上级
检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。
4
缺一项资料扣 2 分，资料不完善扣 2分，未按时上
交整改资料扣 2分。
季度
6、每年有优化门诊流程的工作计划及措施，并落实。 2 无计划不得分，未落实扣 1分。（6、12月考核） 半年
7、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
2
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
8、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1-2 个重
点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分
析，年底有成效分析，支撑材料真实。
3
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、有各种便民措施，以多种方式向患者提供出诊信息，并及
时更新。
3 措施缺陷扣 1分，措施不全扣 分。 季度
2、做到向患者公示出诊信息并及时更新，有替代方案，保证
门诊出诊率达到 100%。
3 未及时更新和公示出诊信息或公示信息错误1分/次 季度
3、落实首诊负责制，提高门诊首诊确诊率，保障门诊诊疗质
量。首诊医生对疑难病例或复诊两次仍不能确诊者，应及时
会诊。同时，按照要求填写门诊会诊登记表。
3
提问制度和流程，回答不正确扣 分/项/人次。
未严格执行制度扣 1分/项/次人。
季度
4、有急危重症患者优先处置相关制度、流程并落实，有记录。 3 缺一项资料扣 1分，资料不完善扣 分。 季度
5、针对门诊重点区域和高峰时段的诊疗秩序和连贯性有保障
措施并落实，有记录。
3 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。 季度
6、每月完成门诊工作质量的监控工作，如门诊病历、检查申
请单、抗菌药物处方、书面知情同意合格率和门诊劳动纪律
的检查，按要求每月 15日前上报质控科。并做好抽查工作的
总结与反馈。要求每月抽查门诊普通病历至少 100份。
7
未按要求进行项目抽查，每项扣 1分，不准时上交
门诊质量监控记录扣 2分，抽查病历份数不够，每
少一份扣 分。
季度
工作
质量
7、执行并落实多学科综合门诊工作制度，有会诊记录，有多 3 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
科综合门诊成效分析评价，持续改进工作。
8、有奖惩措施和考核机制不断提高医务人员按时出诊率。 3 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。 季度
9、每年对门诊就诊情况有分析评价，持续改进门诊工作。 2 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。 年度
10、有出诊医师管理措施并落实，特殊情况无法出诊应有替
代方案并及时告知患者。
3 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。 季度
11、有医疗资源调配方案。有门诊与辅助科室之间的协调机
制及落实记录。
2
缺一项扣 分，资料不全扣 分。（6、12月考
核）
半年
12、有预约诊疗工作制度和规范流程并落实，专人负责预约
具体工作登记，资料完整。
3 缺一项扣 分，资料不全扣 分。 季度
13、不断提高预约就诊比例，门诊预约率每年较上一年均有
上升，对预约诊疗情况进行分析评价，持续改进预约工作。
2 缺一项扣 1分，资料不全扣 分。（12月考核） 年度
14、完善门诊突发事件应急预案，有确保应急预案及时启动、
快速实施的程序与措施。
2 缺一项扣 分，资料不全扣 分。（12月考核） 年度
15、各种监控指标符合要求。 3 1 项不符合要求扣 1分。 季度
1、咨询导医提前 10-15分钟上岗，服务态度好，帮助患者有
效就诊。
2
未达要求每项扣 1分。高峰时段各诊室就诊等候病
人＞10人未采取紧急医疗资源调配扣 1分。
季度
2、能提供便民措施（如开水、电话、推车、健康宣教、就诊
指南等便民措施）。
2 1 项不符合要求扣 分。 季度
3、挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤30分钟，
单个窗口排队等候人数应少于 15人。
2 1 项不符合要求扣 分。
季度
4、科室人员团结协作好，服务好，无投诉。 2 有一例投诉经查实不得分。 季度
5、医务人员在医疗活动中做到服务热心、解释耐心、诊查细
心，并严格执行隐私保护措施，有效保护病人隐私，有指导
下一个环节的诊疗。
3 1 项不符合要求扣 分。 季度
服务
质量
6、及时受理或接受病人及家属的投诉，及时处理。 2 1 项不符合要求扣 分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
7、每月进行门诊患者满意度调查，服务质量满意度测评≥
90%。
2 满意度每下降 1个百分点扣 分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
护理部工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督导
1、加强对护士长的培训，根据各专科、各部门的管理特点， 5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
对护士长进行有针对性的培训，提高护士长的管理能力，并
对培训效果进行评价。
2、加强对科室质控员、责任组长、教学组长的培训，提高参
与科室的管理能力。
5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
工作
3、有护理人员在职继续教育计划并保障措施到位，加强对护
理核心制度、护理常规、专科操作、急救技术操作培训，培
训有成效。
5 一项不符合要求扣 1分。 季度
1、负责实施全院护理行政管理及护理质量监控管理工作；指
导和考核各护理单元正副护士长的管理工作。及时更新和完
善护理质量安全管理制度及流程、疾病护理常规、技术操作
规程、护理质量评价指标与标准等并符合卫计委新的管理要
求。
5
未及时对各项制度、流程、常规、标准等进行动态
修订扣 1分/项，修订不符合要求扣 1分。（6、12
月考核）
年度
2、 科室制定有规划、计划（年度、半年、季度）和月工作
重点并按时完成，主任督促检查，认真组织实施，计划中有
具体的工作目标和完成指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，主任每月对成员的质控工
作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，主任每月对成
员的质控工作有督导、检查记录扣 2分
季度
科室
管理
4、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣 1
分/处。（12月考核）
年度
5、运用质量管理工具解决护理管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1-2 个重
点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分
析，年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、落实岗位职责和管理目标，对各层次护理管理者有考核，
考核结果与个人绩效挂钩，考核资料完善。
5 未进行考核扣 1分/人，未与绩效挂钩扣 2分。 季度
2、按照《护士条例》的规定，依法执业，实施护理管理工作，
健全全院护理人员档案。档案管理符合要求，依法执行护理
人员准入管理，对护理人员资格实施准入与授权制，并实施
动态管理。
2 1发处不符合要求扣 1分。 季度
3、实行护理目标管理责任制、岗位职责明确，对科室护理管
理目标、护理质量执行有定期的检查、评价、分析、反馈，
有整改措施。（月检查）
6
未落实目标管理责任扣 3分，未检查扣 1分/1次，
未做评价、分析、反馈扣 1分/1次.
季度
4、制定有护理人员的调配原则及紧急状态下调配护理人力资
源的预案，根据各科收住患者特点、护理等级比例、床位使
用率，及时合理调配护理人力资源。
5 未及时调配扣 1分/次，调配不合理扣 1分/次。 季度
5、优质护理服务落实到位，根据各专业特点，有细化、量化
的优质护理服务目标和落实措施，对落实情况进行定期检查，
评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建议。
6 优质护理服务落实不到位扣 1分/1处，未体现专业
特点开展护理服务扣 1分/1处，对存在问题评价、
分析不到位或不具体扣 3分。
季度
6、实施“以病人为中心”的整体护理，依据患者的个性化护
理需求，为患者提供适宜的护理服务，对落实情况进行定期
检查，评价、分析，对存在的问题，及时反馈，并提整改建
议。
6
护理措施落实不到位扣 1分/1处，未体现个性化服
务护理服务扣 1分/1处，对存在问题评价、分析不
到位或不具体扣 3分。
季度
工作
质量
7、加强对重点环节，重点时段，重点人群、重点部门的监管，
根据专科特点，使用恰当的质量监测指标并实施监测，应用
质量监测指标提出安全预警，确保护理安全。
5
监管不到位扣 1分/1处，未进行质量监测扣 1分，
未进行分析扣 1分。
季度
8、护理查房、护理会诊、护理病例讨论制度，有分析、有指
导性意见，能解决患者实际问题。
5 一项不符合要求扣 1分。 季度
工作
9、对护理管理不到位，出理问题多的重灾区科室及时进行分 5 未发现问题扣 2分，指导不到位或指导无效果扣 2 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
析、指导、追踪。 分，未进行追踪扣 2分。
质量
（续）
10、落实护理质量安全监管措施，对护理安全（不良）事件
案例成因分析，利用护理安全（不良）事件案例进行全院护
理人员安全警示教育，每年 1-2次。
5
对典型护理安全（不良）事件未进行成因分析扣 3
分/1例，未进行全院护理人员安全警示教育扣 2分
/次。（6、12月考核）
半年
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
医患协调办工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、每年至少一次对员工进行多种形式的医疗纠纷案例、典型
案例教育、纠纷防范及处理的专门培训，对培训效果进行评
价及持续改进，相关资料完整。
5
未开展培训不得分，效果不好扣 2分；缺一项资料
扣 1分。（12月考核） 年度督导
工作
2、科室每月进行一次相关法律法规学习，有记录。 5 一项不符合要求扣 1分。 季度
1、负责全院医疗纠纷和投诉管理工作。科室各项管理制度、
岗位职责、工作流程完善并落实，并根据卫计委新文件精神
及科室工作开展情况及时修订。科室人员熟悉以上管理制度、
流程并认真履行岗位职责。
5
未及时对各项制度、流程、常规、标准等进行动态
修订扣 1分/项，修订不符合要求扣 1分。每次现场
抽考一人，不了解或基本不掌握扣 1分，掌握不全
或有明显缺陷扣 分。
季度
2、科室内管理分工明确，责任到人，工作标准化、规范化。 5
工作无标准化缺 1项扣 2分，资料不全扣 分.
（6、12月考核）
半年
3、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，主任每月对成员的质控工
作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，主任每月对成
员的质控工作有督导、检查记录扣 2分
季度
4、科室质控小组有年度工作计划、年终总结，季度分析小结。
每月开展科室质量管理评价活动，针对上级检查及科室自查
存在问题进行分析、整改，有记录。
5 缺一项资料扣 2分，资料不完善扣 1分，未按时交
总结、计划，超过 1周扣 2分。。
季度
科室
管理
5、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
5
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣 1
分/处。（12月考核）
年度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
6、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1-2 个重
点监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分
析，年底有成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、制定有纠纷、投诉管理制度和相应处理流程，有医疗纠纷
范围界定、处理制度与操作流程并落实。
5 缺一项扣 2分，资料不全扣 1分。 季度
2、通过各种形式，在显要地点公布投诉管理部门、地点、接
待时间、联系方式 以及投诉电话，同时公布上级部门投诉电
话。
5 缺一项扣 2分，资料不全扣 1分， 季度
3、实行首诉负责制，严格执行投诉处理时限（一般事件 5个
工作日内，复杂事件 10个工作日内）。
6
缺一项扣 1分，资料不全扣 分，投诉处理超过
规定时限，一天扣 1分，有工作失误，一次扣 5分。
季度
4、建立完善的投诉协调处置机制，向患者及员工公布投诉渠
道。
5 缺一项资料扣 1分，资料不全扣 分。 季度
5、及时组织医疗纠纷讨论、医疗事故技术鉴定及处理。 5 不及时处理扣 2分，资料不全扣 1分。 季度
6、 专人负责投诉登记本的管理，记录完整，体现投诉处理
全过程。有健全投诉档案（包括书面、音像档案资料）
6 缺一项资料扣 2分，资料不全扣 1分。 季度
工作
质量
7、每季对纠纷、投诉资料进行归类整理、分析，提出改进建
议提供给相关管理部门和科室。每半年有总结、反馈。
8 缺一项资料扣 2分，资料不全扣 1分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
执行
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
力
2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
医保科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、负责医疗保险政策及医院医保管理规定、办法的教育与培
训。有培训计划和内容，定期（季）组织医务人员进行培训
与考核有记录，培训效果达 80%。及时传达或转下发医保改革
的各种文件、通知。
6
未定期组织学习和考试不得分。要求每月抽考各科
室医师 1人，有抽查考核记录。无专人抽查考核记
录扣 2分；每少抽考核 1人，扣 1分。回答合格率
低于 80%，扣 2分。
季度
督导
工作 2、及时向患者提供医保与新农合相关工作制度、流程的咨询
服务。相关工作制度、流程明示。有多种形式向患者宣传医
保与新农合相关知识。
4
未按规定设置宣传栏或编印、发放医保宣传资料，
各扣 2分。未及时提供咨询服务扣 1分/人次。 季度
科室
1.负责医院医疗保险以及新农合服务管理工作。科内组织架
构明晰，人员分工与职责明确，责任到人，工作标准化、规
范化，有较为完善的内部管理制度与流程。相关人员知晓管
5
组织架构不明晰、人员分工不明或职责不明扣 1分/
人。无内部管理制度与流程不得分。未履行职责或
无故出错扣 1分/次。每次现场抽考 1人不掌握扣 2
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
理制度及岗位职责。 分，掌握不全扣 1分。
2.制订医院医保、新农合年度管理方案、计划并组织实施，
有半年、年度总结。
2
缺方案、计划、总结扣 2分/项 。不按计划实施或
计划目标完成率未达 90%者扣 2分。（6、12月考核）
半年
3.贯彻国家医保与新农合相关法律法规和政策，及时更新和
完善医院医保、新农合管理制度及流程等并符合国家以及本
市新的管理要求和医院实际运行要求。
3
未及时对各项管理制度、流程、方案、办法等进行
动态修订扣 1分/项。
季度
4.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、
文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。
4 不符合等级医院标准管理要求每项扣 1分。 季度
管理
5.成立科室质控小组，科室负责人为组长，质控小组结构示
意图分工、职责明确。组长每月对成员的质控工作有督导、
检查记录，质控小组每月开展科室质量管理评价活动，针对
上级检查及科室自查存在问题进行分析、整改，有记录。
4
未成立科室质控小组或结构示意不清晰或分工、职
责不明扣 1分/项，无对成员质控工作的督导、检查
记录扣 2分。科室质控活动资料不完善或缺扣 2分/
项，未按时上交整改资料扣 2分。
季度
6.医保/新农合管理工作有成效，上级医保/新农合管理部门
对医院医保/新农合满意度达 70%，按期支付费用，无拒付保
险费用现象。
2
医保/新农合管理部门对医院医保与新农合管理满
意度不达标或拒付保险费用不得分。（6、12月考核）
年度科室
管理
（续）
7.运用质量管理工具解决医保与新农合服务管理中突出问题，
年初对拟解决问题进行 PDCA立项（年度至少 1-2个重点监控
项目），落实项目负责人与监控频率，季度有统计分析，年底
有成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。（季度检查）
季度
1.熟悉并掌握医保与新农合政策，负责指导临床科室医保与
新农合服务工作。应有专人负责到临床科室宣传医保政策，
指导临床医师、督导临床科室向患者介绍基本医疗保障支付
项目供患者选择和优先推荐基本医疗、基本药物和适宜技术。
6
无专人负责不得分。无宣传、督导工作记录不得分。
单项满意调查：未吃透政策，临床科室对指导工作
（指导临床既规范又合理且符合收费）满意度低于
80%不得分。
季度
工作
质量
2.负责医保质控标准的建立并及时修订完善。每月对临床科
室医保新农合管理目标、质量（如身份识别、自费告知、自
费率、特殊项目审批、病历质量、病种申报、收费、出院带
药、转院转诊等）进行考核与评价，做到月有检查、反馈，
6
考核标准未量化或考核不到位扣 1分/项/次。无年
度成效分析与评价扣 2分。未进行检查与考核扣 2
分/次。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
季有分析与评价，年度有成效分析，规范医保、新农合管理。
3.落实医保与新农合住院费用标准，合理控制医疗费用增长。
明确并下达年度临床科室医保与新农合住院病人费用指标。
深入病房检查医保与新农合住院病人治疗、用药费用情况，
每月及时反馈或提供医院总量控制、科室调整的管理信息。
5
一项不符合要求扣 2分。单病种、特约病种、项目
结算病种的病人平均均次费用超过 5%，扣 3分，超
过 10%，不得分。（6、12月考核）
年度
4.及时公开医疗价格收费标准和基本医疗保障支付项目并及
时更新。
3
抽检科室未有医疗保险支付项目和标准或未能及时
查询不得分。
季度
5.严格执行医院医保与新农合审批制度与程序，完成离休干
部、医保、新农合患者特殊检查治疗、特殊药品、转诊转院
的审核与审批工作。做到严格把控、及时审批。能及时提供
各种报销的有关证件或复印件。
5
一项不符合要求扣 2分/人次（含未及时审批或审核
未严格执行制度出现错误）。未及时为住院病人提供
各种手续资料（包括出入院、报销等手续）和服务
扣 2分/人次。
季度
6.能用适宜的诊疗指南和临床路径指导和规范参保患者的诊
疗服务。有相应质量指标评价诊疗服务质量并每月组织抽查
科室医保与新农合运行病历（要求覆盖率达 30%），月有检查
反馈、季有分析与评价。
5
无质量指标评价诊疗服务质量不得分。未做到月有
检查反馈、季有分析与评价扣 2分/次/项。
季度
7.负责及时整理医院与各种保险机构往来数据（明细资料与
汇总资料），报主管院长、审计科、财务科，协助财务科定期
与各保险机构核对帐目。
5
每月 15号前，按时准确报送各种明晰数据电子版、
汇总报表纸质文档，每推延 1天，扣 1分，数据不
准确，不得分。
季度
8.完成“两病”管理、医保单病种、特约病种、项目结算病
种等病历的申报工作。完整保存各类资料，负责各级各类主
管部门对医院医疗保险政策执行情况的迎检和反馈工作。
5
未按时完成申报工作不得分。资料不完整扣 2分/项；
未及时反馈扣 2分。主管部门医保工作检查时受通
报批评或处罚扣 2分。（6、12月考核）
年度
工作
质量
（续）
9.组织制订控制或降低参保病人住院药品、自费项目比例的
措施和标准，并组织实施和考核（月）。
5
无措施和考核标准不得分。未落实措施不得分。未
进行考核和反馈不得分。
季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
信息科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、做好专业技术培训，对专职技术人员每年专业技术培训时
间不低于 20 学时。
3 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年督导
工作 2、对各部门操作人员做好培训，并有记录。 2 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
科室
1、负责全院的信息管理和与院外信息网络沟通工作。负责图 5 未及时对各项制度、流程、标准等进行动态修订扣 1 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
书室及信息统计的管理工作。信息科各项规章制度、操作规
范、工作流程、及岗位职责完善并落实,并及时修订。
分/项，修订不符合要求扣 1分。
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 2个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、制定医院信息化建设规划及医院网络和计算机使用管理制
度，制定“医院信息技术人员专业结构合理化”培训计划并
组织实施。
5
缺一项计划或制度扣 1分，计划、制度未实施每项
扣 1分。
季度
2、加强医院信息系统的管理，确保信息系统的基本功能完善，
能及时、准确地收集、整理、分析和反馈有关医疗质量、安
全、服务、费用和绩效的信息，能准确提取数据支持。
5
服务范围不满足医院工作要求，缺一个方面扣 2分，
不能准确提取数据支持扣 2分/项。（12月考核）
年度
3、做好区域协同医疗信息系统，通过远程医疗等方式为联盟
医院以及其他基层医院提供技术支持或接收上级医院或外地
知名医院的技术支持，方便患者就医。
5 一项不符合要求扣 1分。（12月考核） 年度
工作
质量
4、保障措施：制定信息系统安全保障措施，确保信息系统运
行稳定、安全。有医院信息系统发生紧急意外（停电、数据
5
无应急预案扣 2分；预案不可靠扣 2分；无有效替
代设备或措施扣 3分。（6月考核）
年度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
保存意外丢失、服务器或交换机等主要设备故障）事件的应
急预案；并建立有效替代措施。
5、运行安全：按工作职责设定人员、操作权限；实行监管与
执行的权限分离，重要数据修改保留操作痕迹等安全措施；
系统具备有效的物理安全保障措施，在医院各类网络间设置
防火墙、入侵检测、防病毒等安全系统并熟练操作。
8
人员职责、操作权限、重要数据修改保留操作痕迹
无规定各扣 2分，未按规定执行扣 3分；监管与执
行的权限未分离扣1分；无安全检测措施扣3分。（6、
12月考核）
半年
6、及时对医院信息系统的相关设备及计算机进行维修、保养，
每台机应有使用登记及维修、保养记录档案。
5
无使用情况登记每台扣 1分；未按要求做好维修、
保养，无记录每台扣 1分。
季度
7、各种统计报表上报及时、内容齐全，数据准确。 5 一项不符合要求扣 2分 季度
8、图书资料能提供电子阅览和检索服务。 5
不能提供电子阅览扣 1分；不能提供检索服务扣 1
分。
年度
9、及时处置各部门报告的有关运行故障问题，正常上班时间
保证 15分钟内到，非正常上班时间及节假日 30分钟内到。
5
不及时到位扣 3分/次，对故障暂时处理不了无应对
措施扣 2分。
季度
10、经常下科室征求意见，不断进改服务，有记录。 2 1处不符合要求扣 分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
设备科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、对各类医疗器械管理人员和技术人员的培训与考核，促进
和提高人员素质。培训时间每年不低于 20 学时。
5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
2、对新进设备组织进行使用上岗前培训。 5 未达要求扣 1分/次。 季度
督导
工作
3、定期对各科室做好仪器操作与保养培训，并有记录。 5 一项不符合要求扣 1分。 季度
1、贯彻执行国家有关方针、政策和法规，结合本院实际情况，
制定相应的医疗器械管理制度并组织实施。每年 12月 31日
前组织制定下一年度医疗器械购置计划和中、长期设备规划。
5 未做到扣 1分/次。（6月考核） 年度
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。
季度
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
5
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。（月检查）
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
科室
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
工作
质量
1、在医疗器械管理委员会领导下负责医疗器械的购置、安装、
调试、验收、保养、维修、调配、报废、计量、统计、建档、
检查、等项工作，并组织协作共用。万元以上设备档案资料
完好率 100%。5万元以上设备均有可行性论证。
5 未做到扣 1分/次。 季度
工作
2、对招标采购的医疗器械，会同临床科室编制招标文件和技 5 未达要求扣 1分/次 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
术参数，并负责审核。严格参加社会招标，无非招标设备入
院；一次性物品无“三无”产品。
3、协助使用部门制定医疗器械操作规程，对大型医疗设备与
使用部门共同负责设备的功能开发。
5 未达要求扣 1分/次 半年
4、负责收集医疗器械使用过程中发生的不良事件，并按规定
期限向所在地的医疗器械不良事件检测中心报告。
5 未达要求扣 1分/次。 季度
5、保证临床设备维修及时。接电话后 30分钟内到达现场。
设备维修质量及登记完好率 100%。
5 未达要求扣 1分/次。 季度
6、各类报表按月上报及时。 5 未达要求扣 2分/次。 季度
7、每半年召开一次医疗器械委员会议。 5 未做到扣 5分/次。 半年
质量
（续）
8、经常深入科室检查，确保无闲置设备，严禁故障设备在临
床运行。每季不少于一次，有记录。
5 未做到扣 1分/次/科。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
总务科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、做好专业技术培训，对专职技术人员每年专业技术培训时
间不低于 10学时。
5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年督导
工作 2、对各专业小组操作人员做好培训，并有记录。 5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
1.负责全院后勤保障服务工作。有本部门各项工作流程，科
内质控组织架构完善，人员分工明确，岗位职责明确，并有
相应的各班组考核评价标准，每月对水电组、空调组、司机
组、物资供应组、外包业务管理组等各班组工作与服务质量
进行考核与评价，检查考核记录完整，持续改进服务质量。
5
科内人员分工不明或职责不明扣 1分/人。未履行职
责或无故出错扣 1分/人次。考核标准未量化或考核
不到位扣2分/次。无考核标准或未进行考核不得分。
季度
2. 根据国家新的管理要求和医院实际运行操作，及时更新和
完善后勤保障工作和消防与安全管理等各种制度及流程、预
案、作业指导、操作规程等
5
未及时对各项制度、流程、办法、预案、作业指导
和操作规程等进行动态修订扣 1分/项。（如是否及
时更新应急预案) （6、12月考核）
半年
3.科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
5
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。
季度
科室
管理
4.运用质量管理工具解决本部门管理中突出的问题，年初对
拟解决问题进行 PDCA立项（要求年度至少 1个重点项目），
落实项目负责人与监管措施和监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
5
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
工作
质量
1、有供水、电、氧、冷暖气等设备设施日常运行检查、定期、
定级维护保养机制，且台账清晰。实行 24小时值班制，有完
整的交接班记录。
5 一项不符合要求扣 1分。 季度
2、有节能降耗、控制成本的计划、措施与目标，并落实到相
关科室与班组。参照上一年度，制订并下发本年度各科室能
源消耗指标和节能指标，每月及时（15日前）统计分析和反
馈。每季度检查节能目标完成情况，建立并完善节能降耗台
账，使节能降耗纳入成本管理。
5
无计划、措施与目标不得分。每月未及时对各科室
能源消耗（水、电、材料等）和节能指标及时统计
和反馈每推迟一天扣 1分。未有季度节能降耗检查
不得分，台账建立不完善扣 1分/项。
季度
3、定期（月）对全院供水、电、氧、冷暖气设施及管道、电
话线路巡视检查，发现问题及时维修（当天解决）。巡查记录
完整（有时间、巡查事项、情况等），由巡查人和被检科室双
签确认（室外供水、供电及路灯巡回检查由主任签字确认）。
5
无科室巡视记录不得分。一个科室一项未检修扣 1
分。发现问题未在当天解决，每推迟一天扣 1分。
无室外水电巡视记录扣 3分，一处路灯不亮超过一
天未维修扣 1分。节水管理有跑、冒、滴、漏现象
扣 1分/处。
季度
4、维修服务保障及时。接到科室报修电话立即前往（急修和
抢修 10分钟内，普修半小时内），检、验、修一次完成。一
般故障在 1-3小时内完成。小故障维修 8小时内完成，较大
故障维修应在 3日内完成。不能立即解决的故障或等待配件
的维修项目及时做好解释工作并有替代措施，保证临床水电
设施设备的运行完好。
5
维修服务无记录不得分。记录不全扣 1分/次（记录
应有报修时间、内容、责任人、完成时间、科室服
务评价等）。未按规定时间到科室查看，按时按质完
成检、验、修扣 1分/人次，无替代措施扣 1分，有
科室投诉经核实不得分。
季度
5、做好医院物业与物流管理工作，做好下送、下收、下修服
务管理，做好物质供应、设备、房屋维修、院容整顿、交通、
电话、保洁等工作。开展物流工作追踪与评价，定期（季）
征求意见，并有整改措施，持续改进。
5
现场检查一项不符合要求扣 1分，资料不完善扣 1
分/项。
季度
工作
质量
（续）
6、特殊岗位工作人员持证上岗并严格执行相关管理规定和作
业标准、操作规范。污水处理处置设施设备运转正常，有运
行日志、监测的原始记录。各项台账完善。
5
现场检查一项不符合要求扣 1分，资料不完善扣 1
分/项。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
7、有专人负责医疗废物和生活垃圾处理工作，每天按规定时
间专车收集医疗废物，按规定路线转运，做好交接记录，严
禁医疗废物和生活垃圾混装。医疗废物暂存管理符合要求且
交接台账清晰。
5
现场检查一项不符合要求扣 1分，资料不完善扣 1
分/项。
季度
8、每月对医疗废物、污水处理等管理制度与职责落实情况、
安全防护有监管评价记录，有改进措施并落实
5 现场一项不符合要求扣 1分，资料不完善扣 1分/项。 季度
9、落实外包业务的监督考核机制，有细化量化的考核标准，
每月有监管考核记录和沟通和协商会议记录。有体现外包业
务质量持续改进的资料（数据和事例说明）。
5
台账不完善扣 1分/项。现场检查停车、电梯、中控
室、保洁、物流、运送、医疗废物等相关外包项目
管理一项不符合要求扣 1分
季度
工作
质量
（续）
10、经常下科室征求意见，不断进改服务，有记录。 5 1处不符合要求扣 分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
保卫科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督导
工作
制定年度医院消防安全培训与演练的计划、方案并组织实施。
每年组织全院性大型消防演练至少 1次并有完整记录，组织
特殊部门和重点科室的消防演练至少一次。定期（季）进行
安全保卫、消防知识与安全管理等方面的宣传教育与培训，
并有完整的记录。
10 一项不符合要求扣 1分。 季度
1、负责全院的安全保卫及消防管理工作。保持消防通道畅通
和消防设备完好。积极预防和打击犯罪活动，同一切扰乱内
部治安秩序和违反治安管理条例的行为作斗争。维护医院的
正常工作、生活秩序。与公安机关保持密切联系。
5 未做到扣 1分/次。 季度
2、有全院安全保卫部署方案和管理制度。各项安全保卫制度、
工作流程及岗位职责完善并落实,并及时修订。
5
无医院安全保卫组织机构配置架构图、安全保卫部
署方案和管理制度，扣 2分/项；未及时对各项制度、
流程、标准等进行动态修订扣 1分/项，修订不符合
要求扣 1分。（6、12月考核）
半年
科室
管理
3、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任 5 缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（12月考核）
4、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
5
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（6、12月考核）
年度
5、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
工作
质量
1、严禁医院重大治安案件发生。积极督导门卫、巡逻、消防、
联防等制度的具体落实，检查各项治安管理制度的执行情况，
发现漏洞及时报告，监督相关科室迅速整改。
7
协助科室和重点防范部门制定“四防”措施，及时
排除各种事故隐患。综合治理工作达到市局规定标
准。未做到扣 1分/次。
季度
2、对医院所发生的打架、斗殴和寻衅滋事影响正常医疗秩序
的行为处理及时，按有关权限规定执行。做好具体防范工作，
及时汇报院领导。
7
接到临床科室报告后 5分钟内到位，保证医护人员
的人身安全，维护病区的医疗秩序。未做到扣 2分/
次。
季度
3、协助有关科室做好各种纠纷的预防工作。积极协助处理医
疗纠纷。严控事态发展，维护医院的利益和医务人员的人身
安全。避免严重堵门事件。
7 未做到扣 1分/次。 季度
4、时刻注意发现并及时惩治医托和小偷工作。 5 有记录。抓住医托或小偷奖 1分/人次。 季度
5、门卫人员坚守岗位，尽职尽责，各种车辆按规定停放有序。
协助侦破医院内发生的盗窃、破坏案件。
5
无重要器械设备、车辆及固定财产被盗事件发生。
未做到扣 1分/次。
季度
6、保障医院消防设施完善，无不合格设备存在。每月至少组
织 1次消防安全检查，有完整的检查记录；有重大灾害事故，
积极参加抢救并负责查明性质，及时做出处理。
7
抽查 10件消防设备，发现不合格件数（已报维修设
备不列入）扣 分/件，记录不完善扣 分；不
积极参与救火扣 2分/次。
季度
工作
质量
（续）
7、认真履行日常保卫巡逻。每天 8点至 15点、18点至第二
天 8点病房楼门口；每天上午收费处和取药窗口等重点防范
7 未做到扣 1分/次。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
区域内必须有保卫人员巡逻。重大节日期间对医院各部位安
全进行检查。有记录、有整改措施。
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
人事科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督导
1、做好每批次新聘人员岗前培训工作，培训率 100%。有记录 5 一项不符合要求扣 1分/批次。（6、12月考核） 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
且资料完整。
工作
2、及时向员工宣传上级关于医院人事工作的方针政策。 5 一项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
1、在院领导的领导下，贯彻执行上级关于医院人事工作的方
针政策。上级指令处理 100%。
5 未做到扣 1分/次。 季度
2、根据等级医院标准负责全院各类各部门人员的编制和用人
计划、人才引进。就医院人力资源配制情况及时向医院领导
提出合理化建议。每年 2月前编报年度各项人事计划。人才
引进完成指标。
5 未达要求扣 1分/次。（6月考核） 年度
3、科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任督
促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成指
标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。
季度
4、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
5
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
科室
管理
5、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
1、制订科学完善的考勤制度，严格请销假制度。全院考勤汇
总次月 10日前报财务科、审计科。
8 未及时做到扣 2分/次。 季度
工作
质量
2、负责专业技术人员的职务评聘、各类人员离退休的办理工
作。要求做到规范、及时、公平、公正。离退休人员提前半
年告知相关职能部门。
8 未做到扣 1分/人次。（6、12月考核） 半年
工作
3、做好职工的聘用、考勤、考核、鉴定、奖惩和各种参保、
待遇申报落实工作。离职、离岗人员及时通知财务科、审计
科停发一切待遇。
5 未做到扣 1分/人次。（12月考核） 年度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
4、依劳动法规定时间内签订合同，及时率 100%。 5 未做到扣 1分/人次。（10月考核） 年度
5、各类人事文件、通知及时、到位。涉及个人切身利益的重
要人事文件、及时通知到相关人员。
8
因通知不及时对相关人员造成不良后果扣 2分/人
次。
季度
6、证书、证件下发准确、及时。出错率为 0。 5 未做到扣 1分/人次。 季度
质量
（续）
7、各种人事文件档案资料齐全。根据上级相关检查要求，及
时建立、完善、更新相应人事文件。
6 文档不符要求、更新不及时扣 1分/份。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
院办工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、围绕医院中心工作、阶段性重点工作、院长办公会决议和
领导交办的工作开展督导和跟踪检查，有记录，有措施。
5 未做到扣 1分/次。 季度督导
工作
2、每年组织中层管理干部脱产培训不少于两天，参培率达到
98%，当年度新聘任干部培训率达到 100%。
5 每降低 1%，扣 分。（12月考核） 年度
1、负责医院行政文件的收发、登记、编号、传阅及保管等工
作，摘录文件主要内容拟办意见，将上级机关和有关单位的
通知及时汇报有关领导。负责草拟、审核、印发医院行政性
文件。有记录、有档案。
5 未做到扣 1分/次。发文出现差错扣 1分/份 季度
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
科室
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、负责安排各种行政会议，会议记录以及文件、报告、计划、
总结等文字材料的起草；会议纪要、决议的整理、印发和通
知，并督促检查执行，及时向院长汇报情况。
5
会议通知及时准确，会场布置符合要求。未做到扣 1
分/次。
季度
2、业务科室以医院名义草拟的行文，要加以具体审核，并经
院长或分管副院长签发后才能打印、发出并有记录。
5 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
工作
质量 3、作为安全生产管理委员会的常设机构，有年度工作计划和
方案并落实，有半年、年度总结。定期组织召开委员会会议
并进行安全生产检查，年初确定年度重点管理目标提交委员
会审议后组织实施与考核。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 。不按计划实施
或计划目标完成率未达 90%者，扣 2分。不按时上
交计划、方案、总结超过 1周扣 2分。
季度
4、做好对外接待工作，树立医院良好形象。 5 安排不合理出现问题后扣 1分/次。 季度
5、做好群众的来信、来访、协调处理工作。有登记，有措施。 5 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
6、安排好总值班工作，并督促落实。安排合理有序，值班人
员不空岗，有记录。
5 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
7、负责电话通讯和车辆管理工作，保证工作用车和通讯畅通。
车辆使用合理，汽车调配得当，无漏收费现象。院领导服务、
医院通讯联络等做到及时周到。有记录。
5 未做到扣 1分/次。 季度
8、负责行政公章、院长印章的使用、管理工作。严格执行印
章使用规定，专人负责，有使用内容登记。
5 未达要求扣 1分/次。 季度
工作
质量
（续）
9、作为应急办公室常设机构，发生大型应急事件后，及时启
动应急预案，做好协调沟通、汇报工作。
5 未做到扣 1分/次。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
执行
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
量完成每项相关工作扣 1分/项。
力
2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
党办工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、做好宣传、组织工作。督促、检查各党支部执行党委决议、
决定、任务的进程及贯彻情况，保证党委决议、决定在医院
顺利贯彻执行并有记录。
5 未达要求扣 1分/次（6、12月考核）。 半年督导
工作
2、每半年进行一次党性、党风、党纪的宣传教育。 5
未按期进行党性、党风、党纪的宣传教育，扣 5分/
次（6、12月考核）。
半年
1、坚持党管干部的原则，做好干部的教育、管理和考核工作。 5 未达要求扣 1分/次。 季度
科室
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任 5 缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（6、12月考核）
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。（月检查）
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、组织安排党委各种会议、学习和其他重要活动并有记录。 5
未做到扣 1分/次。 季度工作
质量
2、负责党委各类文件、工作计划、总结、报告、通知、电信、
信函的起草。有档案。
6 未达要求扣 1分/次。 季度
3、做好党委的参谋和助手，深入群众，调查研究，及时发现
问题，分析问题，向党委反映、汇报，提出解决问题的办法
和建议。有记录。
5 至少每季度有 1次调研记录。未达要求扣 1分/次。 季度
4、做好上情下达、下情上转、承上启下的工作。代表党委接
待、受理群众来信来访，有登记、有反馈。每月将信访材料
汇总上报医患协调办。
8 未达要求扣 1分/次。 季度
5、负责医院的宣传策划工作，抓好医院宣传稿件的撰写。每
季度在医院网、电视台、报刊发表稿件不少于3篇。
10 每季度发稿比计划少一篇扣 2分。 季度
工作
质量
（续）
6、做好医院行风建设工作，每季度进行一次院务公开。 5 未按要求进行院务公开扣 2分/次。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
7、每季度对全院医德医风考评 1次并汇总分析，按期上报质
管科。
6 未做到扣 1分/项。延期提交一周内扣 2分。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
审计科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、对医院内部的财经规章制度的执行情况、财务收支及有关
经济活动按照内部审计工作要求进行监督和评价。能够发现
错漏、违规之处，并与以纠错及督导改进。
10
重大项目内审未发现违规、错漏（其他部门发现），
扣 2分/次，专项审核不详，出现差错或被投诉，经
调查属实扣 5分/项。
季度督导
工作 2、负责组织审计工作人员、各科价格管理员进行培训指导并
有记录。每年至少 2次。
5 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
1、按照法律、法规和医院要求，负责制定内部审计工作发展
规划和规章制度。
10 无发展规划扣 1分，规章制度不全扣 分/个； 季度
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。（月检查）
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
科室
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、根据审计计划，明确工作重点，提出具体工作要求，并组
织实施，完成各个审计项目。
7 未达要求扣 1分/次。 季度
工作
质量
2、负责办理医院制定的各项调查、审计、分析、评价任务，
配合其他职能科室共同完成有关工作任务。每年进行一次医
院财务收支审计；每半年进行 1次专项审计，包括内部控制
制度审计、大型设备经济效益专项审计等；对每个审计项目
7 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法办法
考核
频次
扣分情况及理由
都要写出审计报告，并监督落实已作出的审结结论。
3、负责做好院内成本核算、执行工作。对医院准备投资购置
的设备进行事前可行性论证分析；对新医疗项目及时进行成
本测算并上报审批。
7 未达要求扣 1分/次。（6、12月考核） 半年
4、认真督查各科室落实“住院病人费用一日清单制”并记录。 7 未做到扣 1分/次/科。 季度
5、每季度深入科室进行物价检查并有反馈记录。 7
未按要求对科室进行价格检查及反馈，漏一个科室
扣 1分。
季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
财务科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法办法
考核
频次
扣分情况及理由
1、督促、携同有关科室对医院重点科室财产的清查，克服浪
费和物资药品积压（每年一次清查）。
5 未做到扣 1分。（12月考核） 年度督导
工作 2、负责管理监督收费工作人员行为。 5 出现管理问题扣 1分/次。 季度
1、按照医院工作计划安排、科学合理编制年度和季度财务计
划，真实反映医院财务状况。及时搞好年初预算和年终决算，
及时报送各种会计报表。
5 未做到扣 3分/次。（6、12月考核） 半年
2、 科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任
督促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成
指标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。
半年
3、科室台帐资料分类归档专盒保存，各类监管资料、文件资
料健全，归档有序，完整、规范、真实，符合管理标准要求。
4
缺一份台帐或资料扣 1分，记录不及时或不全扣
分/处。（12月考核）
年度
4、成立科室质控小组，主任为第一责任人，有成员名单及组
织结构示意图，分工、职责明确，科主任每月对成员的质控
工作有督导、检查记录。
5
未成立科室质控小组，无组织结构示意图扣 1分，
科室工作分工、职责不明确扣 1分，科主任每月对
成员的质控工作有督导、检查记录扣 2分。
季度
科室
管理
5、运用质量管理工具解决科室管理中突出或重点的问题，年
初对拟解决问题应进行 PDCA立项（要求每年至少有 1个重点
监控项目），落实项目负责人与监控频率，每季度有统计分析，
年底有成效分析，支撑材料真实。
6
未进行 PDCA立项不得分，过程资料不完善扣 1分/
项，项目未完成或无成效总结分析扣 3分，支撑材
料不真实不得分。
季度
1、负责医院绩效考核方案的实施。 8 绩效考核方案实施计算错误，扣1分/次/科。 季度
2、负责年度财务收支预算，预算执行率＞95%。 5 执行率每降 1%，扣 1分。（元月考核上一年度） 年度
3、报表编制报送及时。季报表每次季头月 20日前及时上报
有关部门。收费处月报表每月 5日前上报财务科。
5 未做到扣 1分/次。 季度
工作
质量
4、各种文件档案资料齐全。科主任每月审核会计档案资料科
目是否完整、准确，各种凭证整理归档符合考核要求。并有
5 未达要求扣 1分/次。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法办法
考核
频次
扣分情况及理由
记录。
5、严格控制呆帐，及时清理债权、债务。 5 未做到扣 2分。（12月考核上一年度） 年度
6、定期进行财务分析，进行成本核算，努力降低经营成本，
提高资金使用效益。有总结、有分析。
5 未做到扣 2分。（元月考核上一年度） 年度
7、每月工资按时、准确发放。 6 发放不及时扣 2分/次。 季度
8、按规定及时处理各类报销费用。严格按规定程序退费。 6 未按规定执行扣 2分/次。 季度
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度服务
质量 2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
质管科工作质量与绩效考评标准（标准分 100分）
检查人员： 检查日期： 年 月 日
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
1..依据等级医院评审要求，负责医院质控标准体系的建立和
完善，每年及时汇总修订考核标准、考核办法与方案并组织
落实，质控标准体系能适应管理需要并可实际运行良好。
5
体系不完善扣 1分/项；每年未及时汇总更新和修订
不得分；（6月份考核）
年度
2.每年组织全院性中层干部质量与安全管理教育培训不少于
2次（掌握质量指标与标准体系的应用、统计与分析）。
5 1项不符合要求扣 2分。（6、12月考核） 半年
督导
工作
3.督促全院进一步完善、核查完成的三级医院创建准备工作，
查缺补漏。
5 1项不符合要求扣 1分。 季度
1. 负责督查各职能部门工作计划、考核标准、实施方案落实
情况。
5 未按期（季度）开展督查扣 1分/次。 季度
2.科室制定有年度、半年、季度计划和并按时完成，主任督
促检查，认真组织实施，计划中有具体的工作目标和完成指
标。
5
缺方案、计划、总结，每份扣 2分 ，计划不具体扣
1分，不按计划实施或计划目标完成率未达 90%，
扣 2分。不按时上交计划、方案、总结超过 1周扣 2
分。（6、12月考核）
半年
3.科室台帐资料分类归档有序、保存规范，各类监管资料、
文件资料健全、完整，符合等级医院管理标准要求。
5
不符合等级医院评审标准管理要求每项扣 1分。
（12月考核）
年度
科室
管理
4.指导职能科室运用质量管理工具解决质量控制中突出或重
点的问题，做到季、半年、年度督查并有记录。
10 无督查记录扣 1分/部门。 季度
工作
质量
1. 负责组织相关部门对医院警讯或风险事件质量与安全情
况进行分析、研讨，拟定质量与安全整改措施和控制手段。
10 1项不符合要求扣 2分。（6、12月考核） 半年
2.作为医院质量与安全管理委员会常设机构，每季度组织召
开一次委员会会议，研究提高医院质量和安全管理目标及计
划。
每半年抽查各质量管理委员会下设办公室专项记录。
10
缺委员会计划、总结扣 2分/项 。未组织召开委员
会会议扣 1分/次。漏抽查各委员专项记录扣 分
/个。
季度
工作
质量
3.每月组织出版《医院质量与安全管理信息简报》。简报符合 10 1项不符合要求扣 1分。 季度
考核
项目
考核标准与要求
分
值
考评办法
考核
频次
扣分情况及理由
院情，未弄虚作假，无错别字。
（续）
4依据医院等级办工作安排，统计评审条款完成情况，提交医
院创等办，研究解决办法。
10 1项不符合要求扣 1分。（6、12月考核） 半年
1.临床、医技科室对本科室工作满意度≥80%。 5 满意度每降 5%扣 2分。 季度
服务
质量
2.部室团结协作好，服务好，无投诉。 5 有一例投诉经查实不得分。 季度
1. 完成上级各项检查和领导交办的各项临时性任务，团结协
作好。
5
不配合其他科室完成需协作的工作扣 2分；未在限
定时间内完成，每延迟 1天扣 分；不能保质保
量完成每项相关工作扣 1分/项。
季度执行
力 2.针对上级各种专项检查存在问题及时整改，提出有效措施
并追踪整改成效。
5 未及时整改或未督导相关科室整改并追踪不得分。 季度
合计 100 得分
科室负责人签字： 年 月 日
院领导审核意见: 领导签名: 20 年 月 日
