内部管理制度系列 编号：FS-ZD-04015
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内部管理制度系列
医疗文书书写质量控制办
法
（标准、完整、实用、可修改）
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医疗文书书写质量控制办法
Measures for Quality Control of Medical Document Writing
说明：为规范化、制度化和统一化作业行为，使人员管理工
作有章可循，提高工作效率和责任感、归属感，特此编写。
医疗文书书写质量控制规定
为了加强病历质量的管理，根据萧卫发[2003]110 号文
件要求，医院重新制定《医疗文书书写质量控制规定》，现
发给你们，请认真执行。
一、病历质控分三级进行:1、科内在科主任及科病历质
控员的监督下完成。2、受院病历质量检查小组、质控员监
督。3、送上级部门检查。
二、医院从三方面控制病历书写质量。1、按照浙江省
中医院病历质量检查评分表，定期不定科由院病历质量检查
小组作出评分，评分结果予以公布，对乙级、丙级病历按相
关规定处理。2、按医疗文书书写质量控制规定对未能及时
书写、未作必要记录、说明、缺项等给予经济上处理，处理
结果从科室的绩效工资中扣除。3、上级检查反馈意见如存
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在上述情况，加倍处理。
三、对书写不及时、该记录不记录、该说明不说明、缺
项的经济处理具体规定如下:
1、未按规定用蓝黑墨水书写，字迹潦草，连续三个字(如
签名)不能辨认及不按规定进行修改，如有划痕、粘贴发现一
处扣 20 元。
2、住院病历必须按规定时间、格式完成，并及时放入
病历夹。入院记录未按时完成，经管医师每份扣 200 元，其
上级医师每份扣 100 元，科主任每份扣 50 元。告知书、同
意书(非手术病人的诊疗告知同意书，麻醉知情同意书，内置
物使用同意书，术前、术中、术后谈话告知书等)如需填写而
未写每份扣经管医师 100 元，上级医师 50 元，科主任 30
元。首次病程录、病程录(转科录、手术记录)缺一次扣经管
医师 60 元，上级医师 30 元、科主任 15 元。抗生素使用停
用无记录、无说明，更改护理级别无记录、无说明，1 次扣
经管医师 20 元。少一次签名(包括非上级医师本人签名)扣 20
元(经管医师当天签名，上级医师二天内签名，主任医师三天
内签名)。
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门诊病历应按规定书写，未写每份扣经治医师 100 元，
科主任或科负责人 25 元。缺大项，每项扣经治医师 30 元，
科主任或科负责人 5 元。各类申请单、处方未达标准的每张
扣经管医师 20 元，科主任或科负责人 3 元。
上述规定从 5 月 1 号起执行，以前相关规定与本规定有
相悖之处，以本规定为准，原《关于医疗文书书写奖惩补充
规定的通知》作废。
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