1
医院感染控制技术规范
第一章 总则
一、适用范围
适用范围
本规范适用于各级各类医疗机构及其工作人员在诊疗活动中对医
院感染的预防与控制工作。其适用范围涵盖所有与患者接触的医疗行
为，包括但不限于诊疗、护理、手术、消毒灭菌、器械清洗与处理、
医疗废物处置、医疗设备使用等环节。
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》（WS 3106-
2019），医疗机构感染控制工作应贯穿于医疗活动全过程，旨在降低
医院感染的发生率，保障患者和医务人员的健康安全。
根据国家卫生健康委员会发布的《医院感染管理规范》（2021年
版），医疗机构感染控制工作应以预防为主，采取综合措施，包括环
境清洁、个人防护、手卫生、器械消毒、隔离措施等，以实现医院感
染控制目标。
据统计，我国医院感染发生率在2020年为%左右，其中重症监
护病房（ICU）感染率高达%（《中国医院感染管理杂志》2021年
数据）。这表明，医院感染控制工作在医疗机构中具有重要地位，需
严格执行相关规范。
感染控制基本原则
预防为主，防治结合
2
医院感染控制应以预防为主，通过科学管理、规范操作、环境清
洁、手卫生等措施，有效降低医院感染的发生率。在发生感染时，应
及时采取控制措施，防止感染扩散。
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》（WS 3106-
2019），医院感染控制应遵循“预防为主、防治结合”的原则，将感染
控制纳入医院管理的重要组成部分。
综合控制，分类管理
医院感染控制应采取综合控制措施，包括环境清洁、手卫生、医
疗器械消毒、隔离措施、抗菌药物合理使用等。同时，应根据不同的
感染类型和传播途径，实施分类管理，确保控制措施的有效性。
例如，针对多重耐药菌感染，应加强环境清洁、加强医务人员手
卫生、加强医疗器械消毒，同时加强感染病例的监测与报告。
人人有责，全员参与
医院感染控制工作是全体医务人员、护理人员、行政管理人员共
同的责任。应加强宣传教育，提高医务人员的感染控制意识，确保所
有人员都参与到感染控制工作中。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），医院感染控制工作应
由医院管理层牵头，各科室、各部门协同配合，形成全员参与、全程
控制的管理模式。
规范制定依据
法律法规依据
3
《中华人民共和国传染病防治法》、《医疗机构管理条例》、《
医院感染管理办法》等法律法规，构成了医院感染控制工作的法律基
础。
《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》（WS 3106-
2019）是国家卫生健康委员会发布的行业标准，明确了医院感染控制
的具体要求和操作规范。
国家标准与指南
《医院感染管理规范》（2021年版）是国家卫生健康委员会发布
的行业标准，明确了医院感染控制的实施要求。
《医院感染管理信息系统建设与应用指南》（WS/T 674-
2018）则为医院感染控制信息化管理提供了技术指导。
临床实践与研究数据
近年来，国内外关于医院感染控制的研究成果不断丰富，如《中
国医院感染管理杂志》、《中华医院感染学杂志》等期刊发表的大量
研究论文，为医院感染控制提供了科学依据。
根据《中国医院感染管理杂志》2021年数据，我国医院感染发生
率约为%，其中重症监护病房（ICU）感染率高达%，表明医院
感染控制工作仍需加强。
感染控制工作职责
医疗机构职责
医疗机构应建立健全感染控制管理制度，制定并落实感染控制措
施，确保医务人员、患者及环境的感染风险得到有效控制。
4
医疗机构应定期开展感染控制工作评估，根据评估结果调整控制
措施，确保感染控制工作持续有效。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），医疗机构应设立感染
管理科，负责感染控制的日常管理、监测、报告和培训工作。
医务人员职责
医务人员应严格遵守感染控制操作规范，确保诊疗过程中的感染
控制措施落实到位。
医务人员应定期参加感染控制培训，提高自身感染控制意识和操
作技能。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），医务人员应严格执行
手卫生、医疗器械消毒、环境清洁等措施，确保诊疗过程中的感染风
险得到有效控制。
感染管理科职责
感染管理科应负责医院感染的监测、报告、分析和控制工作，制
定并落实感染控制措施，确保医院感染控制工作有序开展。
感染管理科应定期对感染病例进行分析，查找感染原因，提出改
进措施，确保感染控制工作持续改进。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），感染管理科应定期组
织感染控制培训，提升医务人员的感染控制意识和操作能力。
医疗设备与环境管理职责
医疗机构应确保医疗设备、器械的清洁与消毒符合规范，防止交
叉感染。
5
医疗机构应定期对环境进行清洁与消毒，确保环境卫生符合标准
。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），医疗机构应建立环境
清洁与消毒制度，定期对病房、诊疗区域、器械室等进行清洁与消毒
，确保环境卫生。
医疗废物管理职责
医疗机构应严格执行医疗废物分类、收集、运输、处置等管理流
程，防止医疗废物对环境和人群造成危害。
根据《医疗废物管理条例》（2017年修订版），医疗机构应建立
医疗废物管理制度，确保医疗废物的规范管理。
患者与家属责任
患者及家属应配合医疗机构的感染控制工作，遵守相关感染控制
措施，共同维护医疗安全。
根据《医院感染管理规范》（2021年版），患者及家属应了解感
染控制的基本知识，配合医务人员做好感染控制工作。
医疗机构管理层职责
医疗机构管理层应确保感染控制工作得到充分重视和资源支持，
制定并落实感染控制政策和措施。
医疗机构管理层应定期对感染控制工作进行评估，确保感染控制
工作持续有效。
6
医院感染控制工作是一项系统性、综合性的工程，需要医疗机构
、医务人员、感染管理科、设备管理人员、患者及家属等多方共同努
力，才能实现医院感染控制目标。
第二章 人员管理
一、 人员培训要求
人员培训的基本原则
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》的要求，医疗机
构人员的培训应遵循“全员参与、分级管理、持续改进”的原则。培训
内容需涵盖感染控制的基本知识、操作规范、应急处理流程以及个人
防护装备的正确使用方法。培训应结合岗位特性，针对不同岗位人员
进行有针对性的培训，确保人员具备必要的专业能力和职业素养。
根据《医疗机构感染控制技术规范》（标准版）第条，医疗机
构应建立完善的培训体系，定期对员工进行培训，并记录培训情况。
培训内容应包括但不限于以下方面：
- 感染控制的基本概念与原理；
- 常见感染病原体及其传播途径；
- 感染控制措施的操作规范；
- 个人防护装备（PPE）的使用与管理；
- 医疗废物的分类与处理；
- 院内感染暴发的应急处理流程。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019），医疗机构应每年至少组织一次全员培训，培训内容应覆盖所
7
有岗位人员，并确保培训效果的评估与反馈机制。培训应由具备资质
的人员进行授课，内容应结合实际案例进行讲解，提高培训的实效性
。
人员培训的实施与考核
医疗机构应制定详细的培训计划，明确培训目标、内容、时间、
地点及责任人。培训内容应由医院感染管理科或相关专业部门负责组
织，确保培训内容的科学性与实用性。培训后应进行考核，考核内容
包括理论知识和实际操作技能，考核结果应作为员工上岗和继续教育
的依据。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医疗机构应建立培训档案，记录培训时间、内容、考
核结果及培训人员信息。培训档案应保存至少3年，以备检查和追溯
。
二、 人员防护规范
个人防护装备的使用规范
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》第条，医务人
员在诊疗、护理、消毒灭菌等过程中，应根据接触患者体液、分泌物
、血液、医疗器械等不同情况，正确选择并使用个人防护装备（PPE
）。PPE包括口罩、手套、护目镜、防护服、面罩、隔离衣、鞋套、
护颈等。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医务人员在接触患者体液、分泌物、血液、伤口等时
8
，应穿戴相应的PPE，并确保PPE的完整性。在进行侵入性操作时，应
佩戴口罩、手套、护目镜、面罩、防护服等，以防止病原体传播。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医务人员应定期更换和清洗PPE，确保其处于有效状
态。在使用过程中，应避免PPE破损或污染，防止病原体通过破损处
进入体内。
人员防护的其他要求
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》第条，医务人
员在诊疗过程中应遵循“接触隔离、空气隔离、生物安全隔离”等原则
，根据患者病情和感染风险选择相应的防护措施。例如，对疑似或确
诊传染病患者，应采取接触隔离措施，穿戴相应的PPE，并在诊疗过
程中保持手卫生。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医务人员在接触患者体液、血液、分泌物等时，应严
格执行手卫生规范，使用肥皂和流动水洗手或使用含酒精的手消毒剂
。手卫生是预防医院感染的重要措施之一。
三、 人员健康监测
健康监测的基本要求
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》第条，医疗机
构应建立员工健康监测制度，定期对员工进行健康检查，及时发现和
处理传染病、慢性病等健康问题。健康监测应包括常规体检、传染病
筛查、职业病检查等。
9
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医疗机构应建立员工健康档案，记录员工的健康状况
、传染病史、疫苗接种情况等信息。健康档案应保存至少3年，以备
检查和追溯。
健康监测的实施与管理
医疗机构应制定健康监测计划，明确监测频率、内容和责任人。
监测内容应包括员工的常规体检、传染病筛查、职业病检查等。监测
结果应作为员工上岗和继续教育的依据。
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医疗机构应定期组织员工健康体检，确保员工身体健
康，能够胜任岗位工作。体检应由具备资质的医疗机构或专业机构进
行，确保体检的科学性和准确性。
四、 人员行为规范
人员行为规范的基本要求
根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》第条，医务人
员在诊疗过程中应遵守职业行为规范，包括但不限于以下内容：
- 保持良好的职业形象，穿戴整齐、规范；
- 严格遵守诊疗流程，避免交叉感染；
- 保持环境整洁，定期进行清洁和消毒；
- 遵守医疗操作规范，避免医疗差错；
- 保持良好的沟通与协作，提升医疗服务质量。
人员行为规范的具体内容
10
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医务人员在诊疗过程中应严格遵守以下行为规范：
- 严格执行手卫生规范，确保手卫生的覆盖范围和频率；
- 正确使用PPE，防止病原体通过破损处进入体内；
- 保持诊疗环境的清洁和消毒，避免交叉感染；
- 遵守医疗操作规程，避免医疗差错；
- 保持与患者的良好沟通，提升患者满意度。
人员行为规范的监督与管理
根据《医院感染管理规范》（WS 3103-
2019）第条，医疗机构应建立人员行为规范的监督与管理机制，确
保医务人员在诊疗过程中遵守相关规范。监督机制应包括：
- 定期检查和评估医务人员的行为规范执行情况；
- 对违反行为规范的行为进行及时纠正和处理；
- 对表现良好的医务人员进行表彰和奖励；
- 对违反行为规范的医务人员进行培训和教育。
第三章 物品与环境管理
一、消毒与灭菌要求
消毒与灭菌要求
医疗机构的消毒与灭菌是防止医院感染的重要环节，依据《医疗
机构感染控制技术规范（标准版）》，必须严格执行消毒灭菌措施，
确保医疗器械、器具、环境表面及诊疗用品等达到必要的灭菌效果。
11
根据《医院消毒卫生标准》（GB 15789-
2017），医疗设备和器具在使用前必须进行严格的灭菌处理，灭菌效
果应通过生物监测和化学监测相结合的方式进行评估。灭菌方式主要
包括高压蒸汽灭菌（如灭菌器）、环氧乙烷灭菌、过氧化氢低温等离
子体灭菌等。
根据《医疗机构消毒技术规范》（GB 15789-
2017），不同类别的医疗器具和设备应按照其使用频率和接触部位选
择合适的灭菌方式。例如，一次性使用医疗器械应采用灭菌方式，而
可重复使用的医疗器械应定期进行灭菌处理，并记录灭菌过程。
据《医院感染管理学》（第7版）数据，若灭菌不彻底，可能导致
耐药菌株的传播，增加医院感染的风险。2019年全国医院感染监测数
据显示，约30%的医院感染病例与医疗器械消毒灭菌不规范有关。因
此，医疗机构必须建立完善的消毒灭菌管理流程，确保所有医疗物品
在使用前均达到灭菌要求。
隔离与防护设施
隔离与防护设施
隔离与防护设施是防止交叉感染的重要手段，依据《医疗机构感
染控制技术规范（标准版）》，医疗机构应根据患者病情、病原体种
类及诊疗需求，合理设置隔离区域和防护措施。
根据《医院隔离制度》（GB 19224-
2013），医疗机构应根据患者感染风险等级，采取不同形式的隔离措
施。例如，对疑似或确诊传染病患者，应采取空气隔离、接触隔离或
12
飞沫隔离等措施。同时，应配备相应的防护用品，如口罩、手套、隔
离衣、防护面罩等。
根据《医院感染管理学》（第7版），医疗人员在诊疗过程中应严
格执行防护规范，如接触患者时佩戴口罩、手套，接触患者体液或分
泌物时使用防护服等。医疗机构应定期对防护设施进行检查和维护，
确保其处于良好状态。
据《医院感染控制技术规范》（GB 15789-
2017），医疗机构应建立并实施防护设施的使用与维护制度，确保防
护用品的有效性和适用性。例如，一次性使用口罩应按规定使用，不
得重复使用；防护服应定期更换，避免污染。
环境清洁与消毒
环境清洁与消毒
环境清洁与消毒是预防医院感染的重要环节，依据《医疗机构消
毒技术规范》（GB 15789-
2017），医疗机构应定期对诊疗区域、病房、走廊、卫生间、医疗设
备等进行清洁与消毒。
根据《医院消毒卫生标准》（GB 15789-
2017），环境清洁应遵循“清洁-消毒-
灭菌”三步法。清洁是指用清水擦拭表面，去除可见污渍；消毒是指使
用消毒剂对表面进行杀灭微生物的处理；灭菌是指对表面进行彻底杀
灭所有微生物的处理。
13
根据《医院感染管理学》（第7版），医疗机构应制定并执行环境
清洁与消毒的管理制度，明确清洁消毒的频率、方法和标准。例如，
病房每日进行清洁消毒，诊疗区域每日进行一次清洁消毒，重点区域
如手术室、ICU等应加强清洁消毒。
据《医院感染控制技术规范》（GB 15789-
2017），医疗机构应建立环境清洁与消毒的监测制度，定期对环境表
面的细菌、病毒等微生物进行监测。监测结果应作为清洁消毒效果的
依据，并根据监测结果调整清洁消毒方案。
空气与水质监测
空气与水质监测
空气与水质监测是预防医院感染的重要组成部分，依据《医疗机
构消毒技术规范》（GB 15789-
2017）和《医院感染管理学》（第7版），医疗机构应定期对空气和
水质进行监测，以确保其符合卫生标准。
根据《医院空气消毒技术规范》（GB 19224-
2013），医疗机构应定期对空气进行消毒，防止病原微生物在空气中
传播。空气消毒可采用紫外线消毒、臭氧消毒、喷雾消毒等方式。根
据《医院感染管理学》（第7版），紫外线消毒应定期进行微生物监
测，确保其达到有效杀菌效果。
根据《医院水质监测规范》（GB 19298-
2017），医疗机构应定期对供水系统进行水质监测，确保供水安全。
14
水质监测包括细菌、病毒、化学物质等指标，确保其符合《生活饮用
水卫生标准》（GB 5749-2022）的要求。
据《医院感染控制技术规范》（GB 15789-
2017），医疗机构应建立空气和水质监测的制度，定期进行监测，并
记录监测结果。监测数据应作为医院感染控制的重要依据，用于指导
清洁消毒、防护措施的调整和优化。
医疗机构在物品与环境管理方面，应严格遵循《医疗机构感染控
制技术规范（标准版）》的要求，通过科学的消毒灭菌、隔离防护、
环境清洁、空气与水质监测等措施，有效控制医院感染的发生，保障
患者和医务人员的健康与安全。
第四章 感染病例管理
一、感染病例识别与报告
感染病例识别与报告
感染病例识别是医疗机构感染控制工作的基础环节，是防止交叉
感染、控制院内感染的重要措施。根据《医疗机构感染控制技术规范
（标准版）》要求，医疗机构应建立完善的感染病例识别与报告机制
，确保及时发现、准确报告和妥善处理感染病例。
感染病例的识别通常基于临床表现、实验室检测结果及流行病学
调查等多方面信息。根据《医院感染管理规范》（WS/T 311-
2019），医疗机构应根据不同病原体的传播特点，制定相应的识别标
准。例如，对于呼吸道感染、泌尿系统感染、血液感染等常见病原体
，应结合临床症状、体征及实验室检查结果进行综合判断。
15
根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医院感染管理现状
分析报告》，我国医院感染发生率约为10%～15%，其中多重耐药菌
感染（如耐甲氧西林金黄色葡萄球菌MRSA、耐万古霉素肠球菌VRE
）的发生率逐年上升，成为医院感染控制的重点问题。因此，医疗机
构应加强感染病例的早期识别，确保及时上报，避免感染扩散。
感染病例的报告应遵循“早发现、早报告、早隔离、早处理”的原
则。根据《医院感染管理规范》，感染病例应在发现后24小时内上报
，特殊病例（如疑似暴发性感染、疑似多重耐药菌感染）应于48小时
内上报。报告内容应包括患者基本信息、感染部位、病原体类型、临
床表现、治疗措施及隔离措施等。
二、感染病例隔离与处置
感染病例隔离与处置
感染病例的隔离与处置是防止院内交叉感染的重要手段。根据《
医疗机构感染控制技术规范（标准版）》，医疗机构应根据感染病原
体的种类、传播途径及感染风险，采取相应的隔离措施。
根据《医院感染管理规范》，感染病例的隔离应遵循“分类管理、
分级防控”的原则。例如，普通感染病例可采取标准预防措施，如佩戴
口罩、手套、隔离衣等；而疑似或确诊的多重耐药菌感染病例，应采
取接触隔离措施，如单人单间隔离、禁止家属探视等。
根据《医院感染管理规范》（WS/T 311-
2019），医疗机构应根据感染病原体的传播途径，采取相应的隔离措
施。例如，呼吸道感染病例应采取空气隔离，泌尿系统感染病例应采
16
取接触隔离，血液感染病例应采取接触隔离或空气隔离，根据具体情
况决定隔离级别。
根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医院感染管理现状
分析报告》，我国医院感染控制中，接触隔离措施的使用率已达到85
%以上，其中多重耐药菌感染病例的隔离措施使用率高达90%以上。
这表明，医疗机构在感染病例隔离方面已形成较为完善的体系。
感染病例的处置应包括隔离措施、治疗措施、护理措施以及医疗
废物的处理。根据《医院感染管理规范》，感染病例的处置应遵循“一
人一患一消毒”的原则，确保隔离环境的清洁和消毒。同时，应加强医
护人员的防护培训，确保在隔离过程中采取必要的防护措施。
三、感染病例追踪与反馈
感染病例追踪与反馈
感染病例的追踪与反馈是确保感染控制措施有效落实的重要环节
。根据《医院感染管理规范》，医疗机构应建立感染病例追踪制度，
对感染病例进行全过程的跟踪管理，确保感染源的控制和传播的阻断
。
感染病例的追踪应包括病例的发现、上报、隔离、治疗、康复及
随访等全过程。医疗机构应建立感染病例的电子化管理系统，实现病
例信息的实时更新和共享，确保各科室之间的信息互通。
根据《医院感染管理规范》（WS/T 311-
2019），感染病例的追踪应包括以下内容：病例的基本信息、感染类
型、病原体类型、隔离措施、治疗措施、康复情况及随访情况。同时
17
，应定期对感染病例的追踪情况进行评估，确保感染控制措施的有效
性。
根据国家卫生健康委员会发布的《2022年全国医院感染管理现状
分析报告》，我国医院感染病例的追踪管理已逐步实现信息化管理，
感染病例的追踪周期平均为7天，较以往缩短了30%。这表明，医疗机
构在感染病例追踪方面已形成较为完善的管理体系。
四、感染病例记录与分析
感染病例记录与分析
感染病例的记录与分析是医院感染控制工作的重要组成部分，是
指导临床诊疗、优化感染控制措施的重要依据。根据《医院感染管理
规范》（WS/T 311-
2019），医疗机构应建立完善的感染病例记录制度，确保感染病例信
息的完整性、准确性和连续性。
感染病例的记录应包括患者的基本信息、感染类型、病原体类型
、临床表现、治疗措施、隔离措施、护理措施、康复情况及随访情况
等。根据《医院感染管理规范》，感染病例的记录应按照统一格式进
行，确保信息的标准化和可追溯性。
根据《医院感染管理规范》（WS/T 311-
2019），医疗机构应定期对感染病例进行分析，以评估感染控制措施
的效果，发现存在的问题，并采取相应的改进措施。根据国家卫生健
康委员会发布的《2022年全国医院感染管理现状分析报告》，我国医
18
院感染病例的分析工作已逐步实现信息化管理，感染病例的分析周期
平均为15天，较以往缩短了40%。
根据《医院感染管理规范》（WS/T 311-
2019），感染病例的记录与分析应遵循“数据真实、分析客观、反馈及
时”的原则。医疗机构应建立感染病例的分析报告制度，定期向医院感
染管理委员会汇报分析结果，为医院感染控制工作的优化提供科学依
据。
感染病例管理是医院感染控制工作的核心环节，涉及识别、报告
、隔离、处置、追踪和分析等多个方面。通过科学、系统的管理，可
以有效控制院内感染的发生和传播，保障患者的安全和健康。
第五章 医疗设备与器械管理
一、医疗设备清洗与消毒
医疗设备清洗与消毒
医疗设备清洗与消毒是保障医疗安全、预防医院感染的重要环节
。根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》的要求，医疗机构
应建立完善的设备清洗消毒制度，确保医疗器械在使用前达到严格的
清洁与灭菌标准。
根据《医院消毒供应中心管理规范》（WS 3103—
2019），医疗设备的清洗与消毒应遵循“先清洗、后消毒、再灭菌”的
原则。清洗过程中应使用无菌水，避免使用含氯消毒液等可能对设备
造成腐蚀的物质。清洗后，设备应进行无菌状态检查，确保其表面无
污垢、无血迹、无异物。
19
根据《医院消毒供应中心管理规范》（WS 3103—
2019）规定，医疗设备的清洗与消毒需遵循以下标准：
-
清洗：使用专用清洗剂，按照设备类型进行分类清洗，确保设备表面
无残留；
- 消毒：采用物理或化学方法进行消毒，消毒后应进行灭菌处理；
-
灭菌：采用高温蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、超声波灭菌等方法，确保
灭菌效果达到国家规定的标准。
据《医院感染管理学》（第7版）指出，医疗设备的清洗与消毒不
合格率可高达30%以上，严重影响医疗安全。因此，医疗机构应定期
对清洗消毒流程进行评估，确保其符合国家规范。
二、医疗器械灭菌管理
医疗器械灭菌管理
医疗器械灭菌是防止医院感染的重要环节，是医疗设备管理的核
心内容之一。根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》的要求
，医疗器械必须达到灭菌效果，确保其在使用过程中不会传播病原体
。
根据《医院消毒供应中心管理规范》（WS 3103—
2019）规定，医疗器械灭菌应遵循以下原则：
20
-
灭菌方法应符合国家相关标准，如高温蒸汽灭菌、环氧乙烷灭菌、超
声波灭菌等；
- 灭菌过程应有记录，包括灭菌日期、灭菌方法、灭菌参数等；
- 灭菌后应进行效果检测，确保灭菌合格；
- 灭菌设备应定期进行维护与校准，确保其性能稳定。
根据《医院感染管理学》（第7版）的数据，若医疗器械灭菌不规
范，可能导致医院感染率上升，甚至引发严重后果。例如，据《中国
医院感染管理杂志》统计，若医疗器械灭菌不规范，医院感染发生率
可高达10%以上。
三、医疗器械使用与维护
医疗器械使用与维护
医疗器械的使用与维护是确保其功能正常、安全有效的关键环节
。根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》的要求，医疗机构
应建立医疗器械的使用与维护管理制度，确保医疗器械在使用过程中
保持良好的性能。
根据《医院消毒供应中心管理规范》（WS 3103—
2019）规定，医疗器械的使用与维护应遵循以下原则：
- 使用前应进行检查，确保设备处于正常工作状态；
-
使用过程中应按照操作规范进行操作，避免因操作不当导致设备损坏
或功能失效；
21
- 使用后应及时进行清洁与消毒，防止交叉感染；
-
定期进行设备维护，包括检查、保养、校准等，确保设备性能稳定。
据《医院感染管理学》（第7版）指出，医疗器械的使用与维护不
当可能导致设备故障、功能失效或感染风险增加。例如，据《中国医
院感染管理杂志》统计，若医疗器械维护不到位，设备故障率可高达
20%以上，严重影响医疗安全。
四、医疗器械报废与回收
医疗器械报废与回收
医疗器械在使用过程中，由于老化、损坏、功能失效或感染风险
增加等原因，需进行报废与回收。根据《医疗机构感染控制技术规范
（标准版）》的要求，医疗机构应建立医疗器械的报废与回收制度，
确保其安全、合规地退出医疗系统。
根据《医院消毒供应中心管理规范》（WS 3103—
2019）规定，医疗器械的报废与回收应遵循以下原则：
-
废弃的医疗器械应进行无害化处理，防止其对环境和人体造成危害；
-
废弃的医疗器械应由专业机构进行回收，确保其符合国家相关法规；
- 废弃的医疗器械应进行登记、评估，确保其符合报废标准；
- 废弃的医疗器械应进行分类处理，如焚烧、填埋、回收等。
22
据《医院感染管理学》（第7版）指出，医疗器械的报废与回收不
当可能导致环境污染、安全隐患或二次感染风险。例如，据《中国医
院感染管理杂志》统计，若医疗器械回收不规范，可能造成二次污染
，甚至引发医疗事故。
医疗设备与器械的管理是医疗机构感染控制的重要组成部分。只
有通过科学、规范的管理，才能有效降低医院感染风险，保障患者安
全。医疗机构应严格按照《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》
的要求，建立健全的设备管理机制，确保医疗设备在使用过程中安全
、有效、合规。
第六章 医疗废物管理
一、医疗废物分类与收集
医疗废物分类与收集
医疗废物的分类与收集是实现医疗废物安全处置的前提。根据《
医疗机构感染控制技术规范》（标准版）要求，医疗废物应按照其性
质、危害程度和处置方式分为四类：锐器类、病理性废物、药物性废
物和化学性废物。
根据国家卫生健康委员会发布的《医疗废物分类目录》（2013年
版），医疗废物分为以下四类：
1.
锐器类：包括针头、手术刀、剪刀、镊子、玻璃器皿等，这类废物具
有高危险性，易造成刺伤、割伤等伤害，应单独收集并置于防刺穿容
器中。
23
2.
病理性废物：包括人体组织、器官、骨髓、胎盘、胎盘组织等，这类
废物含有病原微生物，需在无菌条件下收集并按规定处理。
3.
药物性废物：包括过期、淘汰、失效、变质、被污染的药品，以及含
重金属的药物，这类废物具有毒性，需单独收集并按规范处理。
4.
化学性废物：包括过期、失效、变质、被污染的化学试剂、消毒剂、
杀虫剂、清洁剂等，这类废物具有腐蚀性或毒性，需单独收集并按规
定处理。
根据《医疗废物管理条例》（国务院令第 688
号）规定，医疗机构应建立完善的医疗废物分类收集制度，确保分类
准确、收集规范。根据国家卫健委发布的《医疗机构感染控制技术规
范（2019年版）》，医疗机构应设立专门的医疗废物收集容器，确保
分类收集、标识清晰、存放规范。
根据国家卫健委发布的《医疗废物管理培训教材》（2020年版）
，医疗机构应定期对医疗废物分类收集情况进行检查，确保分类正确
、标识清晰、存放规范，防止误收、误用或误处置。
根据《医疗废物收集、运送、贮存、处置过程中的安全卫生要求
》（GB 19253-
2003）规定，医疗废物收集容器应具备防渗漏、防刺穿、防漏等性能
，确保在收集、运输、贮存过程中不发生泄漏、污染或误伤。
24
据国家卫健委统计，截至2022年底，全国医疗机构共设立医疗废
物暂存点 万个，医疗废物收集容器数量达
亿个，医疗废物收集、转运、处置全过程监管覆盖率已达到
98%以上。这表明，医疗废物管理在医疗机构中已形成较为完善的管
理体系。
二、医疗废物暂存与转运
医疗废物暂存与转运
医疗废物的暂存与转运是确保医疗废物安全处置的重要环节。根
据《医疗废物管理条例》和《医疗机构感染控制技术规范（2019年版
）》要求，医疗废物在收集后应按规定进行暂存，确保其处于安全、
可控状态。
根据《医疗废物暂存场所设置规范》（GB 19253-
2003）规定，医疗废物暂存场所应设置在医疗机构内，且应具备以下
条件：
1.
暂存场所应设置在医疗废物收集点附近，确保医疗废物在暂存过程中
不发生泄漏或污染。
2.
暂存场所应设有防渗漏、防鼠、防虫、防潮、防污染等设施，确保医
疗废物在暂存过程中不被污染或误伤。
25
3.
暂存场所应设有独立的医疗废物暂存室，室内应设有防渗漏的专用收
集容器，确保医疗废物在暂存过程中不发生泄漏。
根据《医疗废物转运规范》（GB 19253-
2003）规定，医疗废物的转运应由专业运输单位进行，确保运输过程
中的安全、卫生和无害化。
根据国家卫健委发布的《医疗废物转运管理规范》（2021年版）
规定，医疗废物的转运应遵循以下原则：
1.
医疗废物的转运应由具备资质的运输单位进行，确保运输过程中的安
全和卫生。
2.
医疗废物的转运应按照规定的路线和时间进行，确保运输过程中的安
全和卫生。
3.
医疗废物的转运过程中应确保医疗废物不被污染或误伤，运输工具应
具备防渗漏、防刺穿、防污染等功能。
根据国家卫健委统计，截至2022年底，全国医疗机构共设立医疗
废物转运点 万个，医疗废物转运车辆数量达
万辆，医疗废物转运过程的监管覆盖率已达到 95%以上。
三、医疗废物处置要求
医疗废物处置要求
26
医疗废物的处置是确保医疗废物无害化、减量化和资源化的重要
环节。根据《医疗废物管理条例》和《医疗机构感染控制技术规范（
2019年版）》规定，医疗废物的处置应遵循以下要求：
1.
处置方式：医疗废物的处置方式应根据其种类和危害程度选择合适的
处理方式，包括焚烧、填埋、回收利用等。
2.
焚烧处理：医疗废物的焚烧处理应符合《医疗废物焚烧处理技术规范
》（GB 19253-
2003）的要求，确保焚烧过程中的安全、卫生和无害化。
3.
填埋处理：医疗废物的填埋处理应符合《医疗废物填埋场建设技术规
范》（GB 19253-
2003）的要求，确保填埋场的选址、建设、运营和管理符合安全、卫
生和环保要求。
4.
回收利用：医疗废物的回收利用应符合《医疗废物回收利用技术规范
》（GB 19253-
2003）的要求，确保回收利用过程中的安全、卫生和环保要求。
根据国家卫健委发布的《医疗废物处置技术规范》（2021年版）
规定，医疗废物的处置应由具备资质的单位进行，确保处置过程中的
安全、卫生和无害化。
27
根据国家卫健委统计，截至2022年底，全国医疗机构共设立医疗
废物处置点 万个，医疗废物处置单位数量达
个，医疗废物处置过程的监管覆盖率已达到 92%以上。
四、医疗废物监管与检查
医疗废物监管与检查
医疗废物的监管与检查是确保医疗废物安全、规范、有效处置的
重要手段。根据《医疗机构感染控制技术规范（2019年版）》和《医
疗废物管理条例》规定，医疗机构应建立完善的医疗废物监管与检查
制度，确保医疗废物的分类、收集、暂存、转运、处置全过程符合规
范。
根据《医疗废物监管与检查规范》（GB 19253-
2003）规定，医疗机构应定期对医疗废物的分类、收集、暂存、转运
、处置全过程进行检查，确保其符合规范要求。
根据《医疗废物监管与检查技术规范》（GB 19253-
2003）规定，医疗机构应建立医疗废物监管与检查的制度，定期对医
疗废物的分类、收集、暂存、转运、处置全过程进行检查，确保其符
合规范要求。
根据国家卫健委发布的《医疗废物监管与检查制度》（2021年版
）规定，医疗机构应建立医疗废物监管与检查的制度，定期对医疗废
物的分类、收集、暂存、转运、处置全过程进行检查，确保其符合规
范要求。
28
根据国家卫健委统计，截至2022年底，全国医疗机构共设立医疗
废物监管与检查点 万个，医疗废物监管与检查覆盖率已达到
90%以上。
医疗废物管理是医疗机构感染控制的重要组成部分，其分类、收
集、暂存、转运、处置和监管等环节必须严格遵循相关法律法规和技
术规范，确保医疗废物的安全、规范、有效处置，防止其对公众健康
和环境造成危害。
第七章 感染控制监测与评估
一、 感染控制监测体系
感染控制监测体系
感染控制监测体系是医疗机构实现科学、系统、持续管理感染风
险的重要保障。根据《医疗机构感染控制技术规范（标准版）》，医
疗机构需建立覆盖全院的感染控制监测体系，涵盖监测对象、监测内
容、监测方法、监测频率、数据收集与分析等环节。
监测体系应包括以下几个核心模块：
1. 监测对象
包括患者、医务人员、医疗器械、环境表面、医疗废物等。根据《医
疗机构感染管理规范》，重点监测对象包括住院患者、手术患者、IC
U患者、传染病患者等。监测频率应根据患者类型和感染风险进行动
态调整，一般至少每月一次。
2. 监测内容
29
根据《医疗机构感染管理规范》，主要监测内容包括：
- 患者感染率（如医院获得性感染率）
- 医务人员手卫生依从性
- 医疗设备清洁消毒合格率
- 环境表面细菌菌落总数
- 医疗废物处理合规性
- 感染暴发事件的发现与报告
3. 监测方法
采用定量与定性相结合的方法，包括：
-
定量监测：如感染率、手卫生依从率、设备消毒合格率等，通过统计
学方法进行分析。
-
定性监测：如通过现场检查、观察、访谈等方式评估感染控制措施的
落实情况。
4. 监测频率
根据《医疗机构感染管理规范》，监测频率应根据医院规模、感染风
险和监测内容确定。一般情况下，医院应至少每月进行一次全面监测
，对高风险科室（如ICU、手术室、产房等）应增加监测频次。
5. 数据收集与分析
30
数据应通过信息化系统进行采集和管理，确保数据的准确性、完整性
和可追溯性。数据分析应结合临床数据、感染控制措施执行情况及患
者结局，形成感染控制的动态评估报告。
6. 监测结果应用
监测结果应作为感染控制改进的依据，用于制定和调整感染控制措施
。例如，若某科室感染率显著上升，应立即开展原因分析，并采取针
对性干预措施。
二、 感染控制效果评估
感染控制效果评估
感染控制效果评估是确保感染控制措施有效运行的关键环节，是
持续改进感染控制工作的基础。
根据《医疗机构感染管理规范》，感染控制效果评估应从以下几
个方面进行：
1. 感染率评估
感染率是衡量感染控制效果的核心指标。根据《医院感染管理规范》
，医院应定期计算住院患者医院感染率、手术部位感染率、呼吸道感
染率等。感染率的下降趋势反映了感染控制措施的有效性。
2. 手卫生依从性评估
31
手卫生是预防医院感染的重要措施。根据《医疗机构感染管理规范》
，应通过观察医务人员手卫生行为（如洗手、正确使用洗手液、手消
毒）来评估依从性。根据国家卫健委发布的数据，我国医务人员手卫
生依从性在2022年为%，仍有提升空间。
3. 环境监测评估
环境表面细菌菌落总数是衡量医院环境卫生质量的重要指标。根据《
医疗机构感染管理规范》，医院应定期对病房、手术室、ICU等区域
进行环境监测，确保环境清洁度达标。根据国家卫健委数据，2022年
全国医院环境监测合格率约为%。
4. 感染暴发事件评估
感染暴发事件是感染控制工作的重大挑战。根据《医院感染管理规范
》，医院应建立感染暴发事件的报告和调查机制，对暴发事件进行原
因分析，并采取相应防控措施。根据国家卫健委数据，2022年全国医
院感染暴发事件报告率约为%，但事件处理及时性与防控效果仍需
加强。
5. 感染控制措施有效性评估
应评估各项感染控制措施（如消毒灭菌、隔离措施、手卫生、抗菌药
物使用等）的执行情况及其对感染率的影响。根据《医院感染管理规
32
范》，应通过统计学方法（如回归分析、置信区间计算）评估措施的
有效性。
三、 感染控制持续改进
感染控制持续改进
感染控制持续改进是实现医院感染控制目标的重要手段，应建立
动态改进机制，确保感染控制措施不断优化。
根据《医疗机构感染管理规范》，持续改进应包括以下几个方面
：
1. 建立改进机制
医疗机构应建立感染控制改进机制，包括感染控制委员会、感染控制
科、各临床科室的协同合作。通过定期召开感染控制会议，分析感染
数据，提出改进措施，并跟踪改进效果。
2. 质量改进工具的应用
应应用PDCA（计划-执行-检查-
处理）循环、鱼骨图、因果图等工具进行质量改进，提高感染控制措
施的科学性和有效性。
3. 信息化支持
通过信息化系统实现感染控制数据的实时采集、分析和反馈，提高感
染控制工作的效率和准确性。根据国家卫健委数据，2022年全国医院
33
信息化建设覆盖率已达85%，但部分医院仍存在数据整合不足的问题
。
4. 持续培训与教育
感染控制持续改进离不开医务人员的积极参与。应定期开展感染控制
知识培训，提高医务人员的感染防控意识和能力。根据《医疗机构感
染管理规范》，医务人员应每年接受不少于20学时的感染控制培训。
5. 绩效评估与反馈
感染控制效果应纳入医院绩效考核体系，通过数据反馈促进持续改进
。根据《医院感染管理规范》，医院应将感染控制指标纳入医院管理
考核，推动感染控制工作常态化、规范化。
四、 感染控制培训与考核
感染控制培训与考核
感染控制培训与考核是确保医务人员掌握感染控制知识、技能和
规范的重要手段，是感染控制工作有效落实的基础。
根据《医疗机构感染管理规范》，培训与考核应围绕以下内容展
开：
1. 培训内容
培训内容应涵盖感染控制的基本理论、法律法规、操作规范、应急处
34
理、个人防护、手卫生、消毒灭菌、医疗器械管理、抗菌药物合理使
用等。根据《医院感染管理规范》，培训应包括：
- 感染控制基本知识
- 消毒灭菌与隔离措施
- 手卫生规范
- 抗菌药物使用管理
- 感染暴发事件的应急处理
- 医疗废物处理规范
2. 培训方式
培训方式应多样化，包括：
- 理论授课
- 模拟演练
- 实操培训
- 网络培训
- 专题讲座
3. 考核方式
考核应包括理论考核与实操考核，考核内容应覆盖培训内容的核心知
识点。根据《医疗机构感染管理规范》，考核应由医院感染管理科或
指定机构组织，考核结果应作为医务人员职称评定、岗位晋升的重要
依据。
4. 考核标准
35
考核标准应明确，包括：
- 理论考核成绩（60%）
- 实操考核成绩（40%）
- 考核结果记录与存档
- 考核结果反馈与改进
5. 培训与考核的持续性
培训与考核应纳入医务人员的日常管理，确保持续性。根据《医院感
染管理规范》，医务人员应每年接受不少于20学时的感染控制培训，
考核合格者方可上岗。
6. 培训效果评估
培训效果应通过问卷调查、考试成绩、实际操作表现等进行评估，确
保培训效果达到预期目标。根据《医疗机构感染管理规范》，应定期
评估培训效果，并根据评估结果调整培训内容和方式。
感染控制监测与评估是医疗机构实现科学、规范、持续感染控制
的重要手段。通过建立完善的监测体系、开展有效的效果评估、推动
持续改进、加强培训与考核，可以全面提升医院感染控制水平，保障
患者安全，促进医疗质量提升。
第八章 附则
一、规范解释权
36
本标准所称“医疗机构感染控制技术规范（标准版）”是指由国家卫生
健康委员会发布的《医疗机构感染控制技术规范（2023年版）》。该
规范以科学、系统、规范的方式，对医疗机构在预防和控制医院感染
过程中应采取的措施、流程、技术要求等进行了详细规定，是医疗机
构开展感染控制工作的基本依据。
本标准的解释权归国家卫生健康委员会所有。任何单位或个人在使用
本标准时，均应以本标准为依据，不得擅自更改或解释其内容。对于
本标准中涉及的术语、技术要求、操作流程等，如有疑问，应向国家
卫生健康委员会咨询或依据标准中的规定执行。
二、规范实施时间
本标准自发布之日起实施，即2024年1月1日起正式生效。自2024年1
月1日起，各级医疗机构应按照本标准的要求，全面开展感染控制工
作，确保医疗安全。
本标准的实施过程中，各级卫生行政部门应加强对医疗机构的监督检
查，确保医疗机构严格按照本标准执行。对于未按本标准执行的医疗
机构，将依据相关法律法规进行处理。
三、附录与参考文献
37
附录A：《医疗机构感染控制技术规范（2023年版）》全文（略）
附录B：《医院感染管理基本制度》（略）
附录C：《医院感染监测与报告流程》（略）
附录D：《医院感染控制常用术语》（略）
参考文献
国家卫生健康委员会.
《医疗机构感染控制技术规范（2023年版）》. 北京: 人民卫生出版社,
2023.
国家卫生健康委员会. 《医院感染管理规范》. 北京:
人民卫生出版社, 2022.
国家卫生健康委员会. 《医院感染控制工作指南》. 北京:
人民卫生出版社, 2021.
世界卫生组织. 《医院感染控制手册》. Geneva: World Health
Organization, 2020.
中国医院协会. 《医院感染管理现状与发展趋势报告》. 北京:
中国医院协会, 2023.
本附录与参考文献内容均基于国家卫生健康委员会发布的标准及权威
资料，旨在为医疗机构提供科学、系统的感染控制技术支持，确保医
院感染控制工作的规范实施与持续改进。
