医疗机构核心制度
目录
一、首诊负责制
二、门诊处方及用药管理制度
三、门诊日志管理制度
四、各种检查标本送检制度
五、疑难危重病例讨论制度
六、临床病例（病理）讨论制度
七、死亡病例讨论制度
八、术前讨论制度
九、诊断不明的自动出院病例讨论制度
十、查房制度
十一、会诊制度
十二、抢救室工作制度
十三、危重病人抢救制度
十四、急诊紧急突发事件处理制度
十五、手术谈话制度
十六、麻醉前会诊制度
十七、手术审批分级管理制度
十八、手术准入制度
十九、围手术期管理制度
二十、护理交接班制度
二十一、护士查房制度
二十二、分级护理管理制度
二十三、护理安全管理制度
二十四、消毒隔离制度
二十五、饮食管理制度
二十六、供应室质量管理制度
二十七、临床查对制度
二十八、病历书写规范
二十九、病案管理制度
三十、病案借阅制度
三十一、病历质量管理制度
三十二、术前必备医疗文书制度
三十三、运行病历管理制度
三十四、医疗证明文件管理制度
三十五、知情谈话制度（医患沟通制度）
三十六、药事管理制度
三十七、检验科质量管理制度
三十八、放射科质量管理制度
三十九、特检科质量管理制度
四十、麻醉科质量管理制度
四十一、医院感染管理报告制度
四十二、抗菌药物分线分级管理
四十三、交接班制度
四十四、临床用血管理制度
四十五、输血科质量管理制度
四十六、临床输血申请及会诊制度
四十七、医疗器械管理制度
四十八、医疗仪器设备理制度
四十九、医用计量管理制度
五十、植入性材料、一次性无菌卫生材料管理制度
五十一、转科转院管理制度
五十二、进修实习医师管理制度
首诊负责制
首诊负责制包括医院、科室、医师三级。
病人初诊的医院为首诊医院；初诊的科室为首诊科室；首先接诊的医师为首诊医师。
一、医院首诊负责制
（一）凡来医院就诊病人，均实行医院首诊负责制。医院对诊疗范围内的病人一律不得拒诊。非诊疗范围内的病人如病情危重，危及生命的情况下应就地抢救。
（二）属下列情况可以转诊：1、非诊疗范围内的病人；2、病人及家属或单位要求转院者；3、病情确需要住院或留观，但因为医院无床位，若病情允许转运时，首诊医院的首诊医师必须在写好病历、进行必要的医疗处置及充分的病情交待、途中风险告知、患方家属在病历及知情书上签字同意，并落实好接收医院后方可转院。
二、科室首诊负责制
初诊的科室为首诊科室，首诊科室和首诊医师应对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的诊疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊科室和首诊医师对其所接诊的诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要留观察室观察治疗的病人，首诊科室的首诊医师应将病历记录清楚后收入观察室，由观察室医师继续治疗。若需要住院治疗者，首诊医师在完成门诊病历记录后开具住院证，收住入院治疗。病房不得拒绝收治，特别是危、急、重病人。如收治有困难时，应向医务科或医院总值班报告，协调处理。如因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（二）遇到复杂病例或诊断未明的病员，首诊科室和首诊医师应承担主要诊治责任，并负责邀请有关科室会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断不明确者收住主要临床表现相关科室。
（三）对复合伤或涉及多学科的危急重病人，在尚未明确由哪一科室主管之前，首先由首诊科室负责抢救。首诊科室和首诊医师在实行必要抢救同时，及时邀请有关科室会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室时，首诊科室和首诊医师应负责到底。不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（四）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转诊或转科或入院治疗，首诊科室和首诊医师负责与有关科室联系并安排医务人员做好护送及病人交接手续。如患者确需转院，且病情允许搬动时，由首诊科室和首诊医师向医务科汇报，落实好接收医院后方可转院。
（五）患者在门、急诊治疗过程中病情突然变化，首诊科室医师要到场处理。若涉及他科疾病，应在进行必要的紧急处理后，请有关科室会诊或转诊。严禁相互推诿。
（六）已收住入院的患者，经检查不属本专业病种，或主要疾病不属本专业，需要转科时，经管医师应写好病历，经有关科室会诊同意后方可转科。
三、医师首诊负责制
医师首诊负责制是指第一位接诊医师（首诊医师）对其所接诊患者，特别是对危、急、重患者的检查、诊断、治疗、会诊、转诊、转科、转院、病情告知等医疗工作负责到底的制度。
（一）首诊医师须按照要求进行病史采集、体格检查、做好必要的辅助检查及病历记录等，对诊断已明确的患者应及时治疗。若病情需要应收住观察室或收住入院进一步治疗。特别是危、急、重病人，必须收住入院治疗。
（二）对已接诊的非本科疾病患者，首诊医师应详细询问病史，进行必要的体格检查，认真书写门诊病历后，耐心向患者介绍其病种及应去的就诊科室。
（三）对已接诊的诊断尚未明确的患者，首诊医师应在写好病历、做好检查后，请上级医师会诊或邀请有关科室医师会诊。诊断明确后及时转有关科室治疗。诊断仍不明确者，收住主要临床表现相关科室。若因本院条件所限确需转院者，按转院制度执行。
（四）如遇危重患者需抢救时，首诊医师必须先抢救病人并及时报告相关诊疗组、上级医师或科主任，参与抢救工作。首诊医师下班前应与接班医师做好床旁交接班，并认真写好交接班记录后方能下班。对已接诊的非本科室范畴的重危病人，首诊医师首先对病人进行一般抢救，并马上通知有关科室值班医师，在接诊医师到来后，向其介绍病情及抢救措施后方可离开。如提前离开，在此期间发生问题，由首诊医师负责。被邀请的医师，应立即赶到现场，明确为本科疾病后应接过病员按首诊医师的责任进行抢救，不得推诿，不得擅自离去。
（五）对复合伤或涉及多学科的危、急、重病人，首诊医师应积极抢救病人，同时报告上级医师或科主任，并及时邀请有关科室医师会诊、协同抢救。必要时通知医务科或总值班人员，以便立即调集各有关科室值班医师、护士等有关人员参与抢救。诊断明确后及时转主要疾病相关科室继续治疗。在未明确收治科室之前，首诊医师应负责到底，不得以任何理由推诿和拖延抢救。
（六）对群发病例或者成批伤员，首诊医师首先实行必要的抢救，及时通知医务科或总值班分流病人、组织各相关科室医师、护士等共同参与抢救。
（七）对危重、体弱、残疾的病人，若需要进一步检查或转科或入院治疗，首诊医生应与有关科室联系并亲自或安排其它医务人员做好病人的护送及交接手续。
因不执行首诊负责制而造成医疗差错、医疗争议、医疗事故，按医院有关规定追究当事人责任。
门诊处方及用药管理制度
一、门诊处方制度
(一)处方标准与处方领取、保管制度
1．处方标准由卫生部统一规定，处方内容主要包括前记、正文和后记。
（1）前记：包括医疗机构名称、费别、患者姓名、性别、年龄、门诊或住院病历号，科别或病区和床位号、临床诊断、开具日期等。可添列特殊要求的项目麻醉药品和第一类精神药品处方还应当包括患者身份证明编号，代办人姓名、身份证明编号。
（2）正文：以RP或R标示，分别药品名称、剂型、规格、数量、用法用量。
（3）后记：医师签名或者加盖专业签章，药品金额以及审核、调配、核对、发药药师签名或者加盖专用签章。
2．处方颜色
（1）普通处方的打印纸为白色。打印后右上角标注：“普通”。
（2）急诊处方打印纸为淡黄色，打印后右上角标注“急诊”。
（3）儿科处方打印纸为淡绿色，打印后右上角标注“儿科”。
（4）麻醉药品和第一类精神药品处方印刷纸为淡红色，右上角标注“麻、精一”。
（5）第二类精神药品处方印刷纸为白色，右上角标注“精二”。
其中（1）（2）（3）项为空白纸，处方内容由接诊医师当场打印，（4）（5）项为预先印刷处方，医师手工书写，并应在电脑中输入处方内容。
3．处方格式由省、自治区、直辖市卫生行政部门统一制定。
4．处方领取与保管、销毁：
（1）应医院使用电子处方与纸质处方相结合，急诊处方、普通处方、儿科处方均为空白纸张，各科向总务仓库领取。
（2）麻醉及精神类处方由总务仓库统一印刷，由各科向总务仓库领取。
（3）处方由药剂科妥善保存。普通处方、急诊处方、儿科处方保存期限为1年，医疗用毒性药品、第二类精神药品处方保存期限为2年，麻醉药品和第一类精神药品处方保存期限为3年。
（4）处方保存期满后，经医疗机构主要负责人批准、登记备案、方可销毁。
(二)处方权与处方开具
1．经注册的执业医师在执业地点取得相应的处方权，并盖章、签名留样备案后，方可以开具处方。备案表一式二份，分别由医务科与药剂科保存备查。
2．本机构执业医师和药师经管麻醉药品和精神药品使用知识和规范化管理的培训，并经考核合格后方可取得麻醉药品和第一类精神药品的处方权，药师取得麻醉药品和第一类精神药品调剂资格。
3．医师取得麻醉药品和第一类精神药品处方权后，方可在本机构开具麻醉药品和第一类精神药品处方，但不得为自己开具该类药品处方。
4．试用期人员开具处方，应当经本机构有处方权的执业医师审核，并签名或加盖专用签章后方可有效。
5．进修医师由本机构对其胜任本专业工作的实际情况进行认定后授予相应的处方权。
6．处方开具应当符合本机构制定的《处方评价标准》，字迹清楚，不得涂改；如需修改，应当在修改处签名并注明修改日期。
7．医师应当将本机构基本用药供应目录内同类药品相关信息告知患者。
8．除麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品和儿科处方外，医疗机构不得限制门诊就诊人员持处方到药品零售企业购药。
(三)处方调剂
1．取得药学专业技术职务任职资格的人员方可从事处方调剂工作。药师签名与盖章或样应当在本机构留样备查。
2．具有药师以上专业技术职务任职资格的人员负责处方审核、评估、核对、发放以及安全用药指导；药士从事处方调配工作。
3．药师应当凭医师处方调剂处方药品，非经医师处方不得调剂。
4．药师应当认真逐项检查处方前记、正文和后记书写是否清晰、完整、并确认处方的合法性。
5．药师应当按照操作规程调剂处方药品：认真审核处方，准确调配药品，正确书写药袋或粘贴标签，注明患者姓名和药物名称、用法、用量、包装；向患者交付药品时，按照药品说明书或者处方用法，进行用药交待与指导，包括每种药品的用法、用量、注意事项等。
6．药师调剂处方时必须做到“四查十对”：查处方、对科别、姓名、年龄；查药品，对药名、剂型、规格、数量；查配伍禁忌，对药品性状、用法用量；查用药合理性，对临床诊断。
7．药师应当对处方用药适宜性进行审核，审核内容包括：
（1）规定必须做皮试的药品，处方医师在电脑上注明是否皮试由注射室护士在皮试结果出来后在电脑上标注皮试结果，或告知医师更换其他药物。
（2）处方用药与临床诊断的相符性。
（3）剂量、用法的正确性。
（4）选用剂型与给药途径的合理性。
（5）是否有重复给要现象。
（6）是否潜在临床意义的药物相互作用和配伍禁忌。
（7）其它用药不适宜情况。
8．药师经处方审核后，认为存在用药不适宜时，应当告知处方医师，请其确认或者重新开具处方。药师发现严重不合理用药或者用药错误，应当拒绝调剂，及时告知处方医师，并应当记录，按照有关规定报告。
9．药师在完成处方调剂后，应当在处方上签名或者加盖专业签章。
10．药师应当对麻醉药品和第一类精神药品处方，按年月日逐日编制顺序号。
（四）处方点评及处罚
根据《处方管理办法》第四十四条规定：医疗机构应当建立处方点评制度，填写处方评价表，对处方实施动态监测及超常预警，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。为提高处方质量，促进合理用药，医务科、药剂科及门诊医疗质控组定期对门诊处方以及病区医嘱进行审核、点评、反馈，并列入医院医疗质量考核标准，对不合格处方进行公示和处罚。
1.医院成立处方点评小组，成员由医务科、药剂科、门诊办公室等部门组成。
2.处方评价方法：
（1）为保证评价的公平、公正与合理，采用逐日全检与随机抽检结合，每个月分四次，随机抽取全院各临床专科门诊普通处方，每周抽取一天的处方进行分析评价，详细填写卫生部公布的《处方评价表》与本院制定的《不合格处方登记表》。
（2）每季度对全院麻醉药品和精神药品处方进行抽查。
（3）检查结果及时在医院内网上进行公布。
3.不合格处方处罚标准：
（1）不合格处方包括格式、书写不规范的处方和存在不合理用药的处方。
（2）不合格处方分一般缺陷与严重缺陷处方，一般缺陷处方每张扣10元，严重缺陷处方（包括麻醉药品及第一类精神药品处方）每张扣50元。
二、处方制度
(一)临床各级医师的处方权，须经院领导批准。医师的签字或印模要留样于药剂科，各调剂科室凭此配发药品。
(二)药学人员不得擅自修改处方，如遇缺药或处方错误等特殊情况需修改处方，要退回医师修改签字后才能调配。
(三)麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品处方，遵照国家特殊药品管理办法及医院管理规定执行。
(四)处方一般以三日量为宜，七日量为限，对某些慢性病或特殊情况可酌情适当延长。处方当日有效，超过期限需经医师更改日期重新签字方可调配。医师不得为本人开处方。
(五)处方内容应包括：医院全称、门诊或住院号、处方编号、年月日、科别、病员姓名、性别、年龄、住址、药品名称、剂型、规格及数量、用法用量、医师签字、配方人及核对人签字，药价，不得缺项、漏项。
(六)处方书写要清楚，医师如修改处方，必须在修改处签字。
(七)处方上药品数量一律用阿拉伯数字书写。药品用量单位以克（g）、毫克（mg）、毫升（ml）、国际单位（i、u）计算；片剂、丸剂、胶囊剂以片、丸为单位，注射剂以支、瓶为单位，并注明含量。
(八)普通处方保存一年，精神药品、毒性药品处方保存二年，麻醉药品处方保存三年备查。到期由药房报药事管理委员会批准销毁。
(九)药师（士）有权监督、审核处方，指导医师合理用药。
门诊日志管理制度
门诊日志登记工作是医院传染病管理工作的重要内容之一。门诊日志登记的质量直接关系到传染病疫情的调查、处理和控制。为规范医务人员的门诊日志登记，制定本制度。
一、对前来就诊的病人逐一登记在门诊日志上，不得漏登，登记日志数与挂号数或处方数符合，符合率要求达95%以上。
二、登记项目齐全，至少包括就诊日期、患者姓名、性别、年龄、职业、发病日期、家庭住址、病名（诊断）、初诊或复诊等九个基本项目。
三、填写内容规范、准确、字迹清。不能有缺项、填写大地址、症状代替病名等现象。
四、对以发热病人，要在门诊日志上面标明体温和相关流行病学史。对于14岁以下的儿童，要填写家长姓名，对诊断（疑似）为传染病的患者要详细填写家庭住址及联系方法。
五、首诊医生在诊治过程中发现确诊、病原携带者、疑似传染病患者，应立即填写传染病报告卡，卡片填写要求做到完整、准确、及时、并按规定时间向预防保健科报告，不得漏报、迟报和瞒报。
六、门诊日志上已上报的传染病应有“疫情已报”标记。
七、本院门诊日志已为无纸化上报，各类数据在挂号时及就诊时由电脑自动采集，由医师确认，由防保科负责审核、存档及打印以及传染病缺、漏报的监督管理工作。
八、传染病管理领导小组负责对本院的门诊日志登记工作进行督导和检查。对门诊日志登记工作按《传染病管理奖惩制度》进行奖惩。对迟报、漏报、瞒报传染病及疫情造成重大损失和不良影响者，依照《传染病防治法》追究其法律责任。
各项检查和标本送检制度
一、各项检查制度
（一）本院所进行的各项检查除心电图、病理检查及脑电图送检单外均采用电脑无纸化申请。
（二）有处方权的各级医师可根据诊治需要提出各类检查申请。
（三）各类检查单（含普通化验单）的前记部分由电脑自动采得，病史、体检检查、临床诊断及检查部位或检验项目由医师输入或选定，心电图、病理检查单及肌电图送检单仍需手工书写。
（四）各类检查单待完成检查或检测后，由相应科室出具书面报告并在局域网上上报报告，以便医师能在电脑上查阅。手工书写的检查的报告单仍为手工纸质报告。
（五）各类标本的管理按照医院相关规定执行。
二、标本送检制度
（一）标本送检与验收制度
1.有处方权的各级医师，可根据诊治需要提出检验申请。
2.检验申请单应认真清晰地用墨水笔逐项填写，送检医师签名。
3.住院病人检验标本由病房护士负责采集和标识。标本的采集和标识应严格按要求操作，并按规程要求及时安全地将标本输送到检验科。
4.住院病人的常规检验标本应在每天九时前把标本以及申请单一起送检，特殊情况下可按急症标本处理。
5.门诊病人常规检验标本由本科室采集，特殊检验标本由门诊护士协助采集。
6.急诊病人的检验标本由急诊科负责采集和送检。
7.检验科设专人负责对住院病人检验标本的接收。
8.在接收送检标本时应按标本接收规程操作。核对申请单的规范性、核对标本的符合性，核对住院号与病人资料的符合性，初检标本的质量是否达到要求。
9.对接收的标本签名确认，并有接收时间标识。做好标本的接收记录。
10.对接收的标本编号，并作必要的预处理后，转送至各专业组。
11.对姓名、住院号、检查项目不清楚，送检标本不贴标签或标本标签上姓名与申请单不一致的标本，以及其他不符合标本质量要求的情况（如抗凝血有凝固、溶血、标本量不当、放置时间过长等），应作拒收标本处理。对拒收标本应填写标本拒收记录单，并通知有关科室重新采集。
（二）标本拒收制度
1.为了保证检验质量，检验人员有权对不符合要求的标本予以拒收。当发现下列情况之一，应拒收该标本：
（1）申请单号与标本上帖的标签号不符。
（2）申请单与标本上的患者姓名不符。
(3)申请单上未注明检验项目或标本种类。
(4)标本采集不符合要求。
(5)标本与申请项目相矛盾。
(6)标本未按要求抗凝或抗凝剂弄错。
（7）标本容器破损至标本流失。
（8）标本有明显污染。
2.标本拒收方法
（1）与送检科室联系后退回，请予重新核实或重留，并在拒收标本记录单上作相应记录。
（2）标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录单上作相应记录。
标本保存、处理要求
三、血液标本的保存、处理
（一）血常规标本：报告发出后，标本存放于（2－8℃）冰箱24小时。
（二）血生化标本：当天能完成的血样存放于室温（15－25℃）下，不能完成的存放于冰箱（2－8℃）中。测定完成后，下午下班前放进专用存样冰箱（2－8℃）。标本保存一周。
（三）血培养标本：尽快无菌接种，并放入血培养仪。
（四）免疫检测标本：当天能完成的血样存放于室温（15－25℃）下，不能完成的存放于冰箱（2－8℃）中。测定完成后，下午上班前放进专用存样冰箱（2－8℃），标本保存一周。
（五）血凝项目标本：报告发出后，下午下班前将标本放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存24小时。
（六）血气标本：半小时内测定完成，不能立即测定者放入冰箱（2－8℃）中保存2小时。报告完成后，标本放于（2－8℃）冰箱保存24小时。
（七）血沉：尽快吸样后放入血沉仪上测定，余量标本存放于室温（15－25℃），下午下班前放进专用存样冰箱（2－8℃），标本保存24小时。
四、尿液标本的保存、处理
（一）尿蛋白定量试验：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（二）尿轻链检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（三）尿四联蛋白检查：测定完成后，存放于专用存样冰箱（2－8℃），标本保存三天。
（四）尿培养：尽快无菌接种，并放入培养箱内，标本（2－8℃）保存三天。
五、粪便标本的保存、处理
存放于室温（15－25℃）下，测定完成、确认无误后即可处理。
六、痰液标本的保存、处理
（一）找抗酸杆菌：存放于室温（15－25℃）下，测定完成、无误后即可处理。
（二）痰培养：尽快接种，并放入培养箱内，测定完成、无误后即可处理。
七、穿刺液标本的保存、处理：尽快测定完成，测定完成后，下午下班前放进专用存放冰箱（2－8℃），标本保存三天。
八、精液标本的保存、处理：立即放入37℃水温箱中，尽快测定完成，冬天注意保温。标本37℃保存一天。
九、病理科标本管理制度
（一）各级各类医院所有手术标本均应送病理科进行病理检查，作出病理诊断。
（二）送检标本时，送检医师应仔细阅读病理申请单“注意事项”，详细填写有关内容，字迹清楚并保持清洁。
（三）采取标本时，切勿挤压，以免发生人为变形。送检标本也不可太小，以免影响诊断。
（四）手术标本应保持完整不要随意切割，必须立即用中性福尔马林固定，并务请全部注明送检。若有他用，待病理科取材后再商量处理。
（五）手术中需要做快速冷冻切片的病例，应提前一天于病理科联系，以便作好准备。如原定手术或快速冷冻切片取消，应及时通知病理科。
（六）凡标本过于坚硬（如骨组织）、破碎（如刮宫内膜组织）、微小（如穿刺组织）、菲薄（如囊壁组织）者，不应送快速冷冻病理检查。
（七）各种体液（痰及尿液应取晟痰、晟尿）及穿刺细胞学检查标本，应立即送检。若有特殊情况不能立即送检者，除痰及尿液外，其它体液可暂存4℃冰箱内，于24小时内送检。
（八）送检科室或单位应备有送检标本登记簿，送检标本时由病理科逐一核对签收。
十、病理标本拒收制度
（一）为了确保病理质量，病理科工作人员有权对不符合要求的标本予以拒收，当发生下列情况之一者，应拒收标本：
1．病理申请单填写字迹不清或基本信息不全
A缺患者姓名、性别、年龄
B缺病区科别、住院号
C缺简要病史及临诊断
2．申请单严重毁损或污染
3．标本容器标签模糊不清或与申请单内容不一致
4．不适当的标本容器或容器泄露、固定液流失
5．不适当的申请单
A请用病理脱落细胞检查申请单
B请用病理组织检查申请单
6．缺失申请单或标本
A有标本无申请单
B有申请单无标本
7．标本腐败干枯或容器内送检组织有无难以确定
（二）标本拒收方法
1.与送检科室联系后退回（以书面告知形式），请予重新核实。
2.标本与申请项目矛盾时，查询后删去不合理项目，并在拒收标本记录本上作相应记录。
住院病人常规检查制度
一、凡是住院病人必须常规检查血常规、尿常规、大便常规、血型、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片（产科除外）、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）。
二、外科手术患者加查出凝血、60岁以上患者加查心超、肺功能等。
三、如病人入院常规辅助检查项目有异常的，在出院前必须有复查和处理。
疑难危重病例讨论制度
疑难危重病例讨论目的在于尽早明确诊断，制定最佳诊疗方案，提高医疗质量，确保医疗安全。是提高诊断率、治愈率和抢救成功率的重要措施，也是培养各级医师诊疗水平的重要手段。
一、疑难危重病例讨论范畴：入院5-7天不能确诊病例；住院期间不明原因的病情恶化或出现严重并发症、院内感染经积极抢救仍未脱离危险、病情仍不稳定者；病情复杂、涉及多个学科或者疗效极差的疑难杂症；病情危重需要多科协作抢救病例；涉及重大疑难手术或需再次手术治疗病例；住院期间有医疗事故争议倾向以及其它需要讨论的病例。
二、疑难危重病例讨论，可以由一个科室举行，也可以几个科室联合举行。科室疑难危重病例讨论由科室定期举行，由科主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，有关医护人员尽可能参加。几个科室联合或院内疑难危重病例讨论由科主任提出，经医务科同意，由医务科召集举行。
三、举行疑难危重病例讨论前应充分做好准备工作。负责主治的治疗组应尽可能全面收集与患者病情相关资料。必要时提前将有关病例资料整理形成书面病情摘要，提交给参加讨论人员。讨论时由经管医师简明介绍病情及诊疗经过。主治医师详细分析病情变化及目前主要的诊疗方案，提出本次讨论的主要目的、关键的难点疑点及重点要解决的问题等。参加讨论的人员针对该病例的病情进行全面分析，充分发表意见和建议，可应用国内外学术理论、专业新进展，针对病情提出可行性的诊疗建议。最后由主持人进行总结，尽可能明确诊断，确定进一步诊疗方案。讨论由经管医师负责记录和登记。
四、院级疑难危重病例讨论由主治科室的科主任向医务科提出申请，并提前将有关材料加以整理，做出书面摘要，提交医务科。由医务科根据具体情况，确定会诊时间，邀请相关科室人员参加病历讨论，必要时主管院长参加。若病情需要或因患者家属请求，也可邀请院外专家参加。医务科和科室均要负责做好疑难危重病例讨论记录。
五、疑难危重病例讨论记录内容包括：患者姓名、性别、年龄、住院号、讨论日期、地点、主持人、记录员、参加讨论人员的姓名及专业技术职务、入院诊断、病情摘要、讨论目的、参加医师发言的重点内容、结论性意见、主持人签名。经治组医师必须将讨论内容认真记载在科室《疑难病例讨论记录本》中。讨论记录的主要内容整理后抄写在病历纸上，经主持人签字后，归入病历。《疑难病例讨论记录本》中讨论内容要与病历记录相符。
临床病例(临床病理)讨论
一、医院应选择适当的在院或已出院(或死亡)的病例举行定期或不定期的临床病例(临床病理)讨论会。
二、临床病例(临床病理)讨论会，可以一个学科举行，也可以几个学科联合举行，必要时可在全院范围内举行。有条件的医院与病理科联合举行时，称“临床病理讨论会”。
三、每次医院临床病例(临床病理)讨论会时，必须事先做好准备，负责主治的科室应将有关材料加以整理，尽可能作出书面摘要，事先发给参加讨论的人员，预作发言准备。
四、开会时由主治科室的主任或副主任以上专业技术任职资格的医师主持，经治医师负责介绍及解答有关病情、诊断、治疗等方面的问题并提出分析意见。会议结束时由主持人作总结。
五、临床病例(临床病理)讨论会应有记录，在院病人的讨论记录可以归入病历内。
死亡病例讨论制度
凡死亡病例均要在科内进行死亡病例讨论，一般要求在病人死亡后一周内完成。特殊病例及时完成。尸检病例待病理报告做出后一周内完成。目的在于分析死亡原因，审查诊断是否正确及治疗护理过程是否及时适当、存在哪些有待改进的问题与不足，以便总结经验，吸取教训，提高治疗抢救成功率，降低临床死亡率。
一、讨论由科主任或具有副主任医师以上任职资格的医师主持，治疗组医护人员必须参加，其它有关人员也应参加，必要时报请医务科派员参加。
二、讨论时由经管医师汇报主要病情及诊疗、抢救过程，上级医师分析病情，总结经验、教训，提出死亡病例诊断和死亡原因。参加讨论的医护人员对病情演变、抢救过程、死亡原因、死亡病例诊断等进行全面分析、讨论，充分发表意见。最后由主持人对死亡病例诊断和死亡原因作出结论。
三、经管医师要将死亡病例讨论记录在病程记录中。科室《死亡病例讨论登记簿》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、入院情况（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、讨论意见（主要是处理结果是否存在不足，抢救是否得力，有何经验教训及死亡原因分析）、死亡原因、死亡诊断和主持人签名。
术前讨论制度
术前讨论是提高手术质量，规避手术风险的重要措施之一，必须认真执行。术前讨论在术前进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
一、凡手术难度大、复杂、多科、新开展手术、有危险或手术方案难以确定手术、探查性手术、毁损性手术或者病情较重、年老体弱、合并其它重要疾病及有其它特殊情况的手术，必须提请科室进行术前讨论。部分手术风险极大的疑难、危重患者手术或涉及多学科合作的手术，需由科主任报请医务科组织院内有关科室的人员进行术前会诊讨论。一般手术的术前讨论可在医疗组内进行。首次讨论难以确定合适的治疗方案者可进行多次讨论。
二、讨论前，手术医师应填写术前讨论申请单交科主任。讨论应在术前一周内组织进行，手术前一天必须完成。
三、术前讨论由科主任或具有副主任医师以上专业技术任职资格的医师主持，科室医护人员及有关人员参加，手术医师、护士长和责任护士必须参加。必要时可邀请麻醉科、影像科、病理科等其它科室的有关人员参加。特殊病例、特级手术及重点保健对象手术可请医务科或院领导参加讨论。
四、术前讨论要认真和缜密。经治医师应在讨论前做好各项准备工作。在讨论中有重点的介绍病情，提供有关病史、辅助检查资料，术前准备情况、手术指征、手术方案、预计术中可能出现的意外及并发症和相应的预防措施，做好讨论记录。参加讨论人员应对术前诊断、手术指征、手术方案选择、术前准备是否完善、麻醉方式的选择、手术室的配合、术中可能出现的困难、危险、意外情况及对策、术后观察事项、护理要求、手术并发症及防范措施、预后等提出针对性意见和建议，进行充分讨论。最后由主持人总结并确定手术方案、注意事项及防范应急预案。
五、经管医师准确将术前讨论情况主要是参加讨论人员发言的重点内容和结论性意见记录在病程记录中。科室《术前讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病历记录相符。
诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论制度
一、凡诊断不明的疑难危重患者自动出院者，每例须讨论。
二、讨论由科主任主持，科室医护人员参加。
三、经管医师汇报病史，上级医师补充分析，并提出讨论目的。参加医护人员发表意见。主要讨论诊疗过程是否存在不足，抢救是否得力、可能的病因分析等，最后由科主任作总结性发言。
四、经管医师要将讨论结果记录在病程记录中。科室《诊断不明的疑难危重患者自动出院病例讨论记录本》由科主任指定人员记录，要与病例记录相符。记录内容包括患者姓名、性别、年龄、床号、住院号、讨论日期、主持人及参加人员姓名与专业技术职称、简要病情（含入院诊断）、诊治经过（重点记录病情演变及抢救过）、参加人员的发言重点（分行书写）、拟似诊断、记录人及主持人签字。
查房制度
一、急诊查房制度
（一）科(副)主任每日重点查房一次，当班医师每日上午查房一次，下午上班后、下班后或下班前巡视一次，危重病人随时巡视，并有与家属多次病情告知谈话的记录和签字。
（二）晚上值班医师在值班期间对一般留观病人至少前后夜查房各一次，对危重病人应随时巡视，密切观察病情变化，及时处理，必要时可请主治医师或科主任巡视病人，协助处理，并及时准确记录。
（三）查房前，实习医师和住院医师要做好准备工作，如病历、X线片、有关检查报告等。经治医师要简要报告病史并提出需要解决的问题。查房后，应将上级医师意见及时准确地记录在病历上。
（四）上级医师要严格把关、严格要求。查房中发现的问题应及时进行讲评或纠正。
（五）急诊科护士长应组织护理人员，每周进行一次护理查房，主要检查基础护理质量及规章制度执行情况，研究解决疑难问题。
（六）主管护士或主班护士须跟随医师查房，以了解病情，便于更好的治疗与护理。
二、三级医师查房制度
二、三级医师查房制度
查房制度
二、三级医师查房制度
（一）医院实行主任医师（副主任医师）、主治医师、住院医师三级分工负责制，也可以实行医疗组长、主管医师、经管医师三级分工制，但受聘的三级人员原则上由主任（副主任）医师、主治医师、住院医师担任。
（二）住院医师受主任医师（副主任医师）、主治医师和总住院医师领导，负责分管病员的诊疗工作，认真执行查房制度，及时接管新进病员，按时完成住院病志，制定初步诊疗计划，征询上级医师意见，接受上级医师指导，实施各项诊疗措施，监督医嘱执行情况，分析各项检查报告，观察处理病情变化，据实做好病程记录，主动征求病员意见，不断提高医疗质量。同时负有指导实习、见习和进修医师工作的职责，完成科室交给的教学、科研和各级交办的相关工作、任务。住院医师每天按需要进行查房，每日上、下午至少各一次，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者都要重点巡视，检查当天医嘱执行情况，必要时给予临时医嘱，观察病情变化，进行诊断、治疗，了解病员的思想、生活情况；上级医师查房时，经治医师要做好准备，报告病情。
（三）主治医师受（副）主任医师领导，负责本组病员的诊治和指导下级医师工作，具体对本组病员定期进行系统查房不断提高医疗质量，完成各级交给的相关工作。
主治医师每周要对本组(病区)病员进行普遍查房和每天重点查房各1次。应有住院医师参加，内容包括：系统了解主管住院患者的病情变化，系统进行全面物理检查，检查医嘱执行情况及治疗效果，对新入院、重症、未明确诊断、治疗效果不好的患者进行重点检查讨论，确定新方案，应邀参加会诊，决定出院、转科、会诊，修正病历记录，检查所管住院医师的病历，对不符合病历书写要求的，都要一一予以纠正，听取患者对医护人员的意见。开展教学、科研工作，检查医疗护理工作，重点解决疑难病例的诊治和进行临床教学。
（四）科主任、正(副)主任医师每周对本科病员查房1次或副主任医师每周查房二次，检查医疗护理质量，解决疑难问题，有计划地组织临床教学。主治医师、住院医师、护士长及有关人员应随同查房。内容包括审查和决定急、重、疑难患者及新入院患者的诊断及治疗计划，抽查医嘱、病案、护理质量并听取各级医师、护士对诊疗护理工作的意见，进行必要的示教工作。对所查病人，应亲自询问诊疗情况和病情变化，了解生活和一般状况，并全面查体。具体指导下级医师，组织急危重病例的抢救，主持各种病例讨论。
（五）各级医师对危重及大手术前后及特殊检查、治疗后的病员，应加强巡视，掌握病情变化，遇有情况及时处理。疑难问题及时报告上级医师或申请会诊。
三、夜间查房制度
设有总住院医师的医院，总住院医师要带领住院、进修、实习医师进行晚间查房，若无总住院医师，夜间由值班医师巡视病人，对新入院、手术后、疑难、待诊断的患者或进行交接班的患者都要重点巡视，如有发生患者病情变化及处理的，都需记录病情变化经过及处理结果，以及与家属沟通经过。遇到医疗技术上问题时，值班医生应及时向上级医生或科主任汇报，必要时可经上级医生或科主任同意，申请相关科室医生会诊。
二、急诊查房制度
会诊制度
一、科际会诊
由经治医师填写会诊单，主治医师或上级医师同意签名。应邀医师应在24小时内完成会诊，并写好会诊记录。
（一）门诊会诊 根据病情，若需要他科会诊或转专科门诊者，需经本门诊年资较高的医师审签，由病人持诊疗卡片和门诊病历，直接前往被邀科室会诊。会诊医师应将会诊意见记录在门诊病历上，同时签署全名；属本科疾病由会诊医师处理，不属本科病人可回转给邀请科室或再请其他有关科室会诊。
（二）病房会诊 申请会诊科室必须提供简要病史、体检、必要的辅助检查所见，以及初步诊断、会诊目的与要求，并将上述情况认真填写在会诊单上，主治医师签字后，送往会诊科室。被邀请科室按申请科的要求，派主治医师或指定医师根据病情24小时内完成会诊。会诊时经治医师应陪同进行。会诊医师应认真会诊，并将检查结果、诊断及处理意见详细记录于病历上。如遇疑难问题或病情复杂，应立即请上级医师协助会诊，尽快做出诊疗，提出具体意见，供邀请科室参考。申请会诊尽可能不迟于下班前一小时（急诊例外）。
二、急会诊
（一）对本科难以处理急需其他科室协助诊治的急、危、重症病人，由经治医师提出紧急会诊申请，并在会诊单上注明“急”字。在特别情况下，可电话邀请。会诊前邀请会诊科室应将急诊病历书写完整，做好必要的辅助检查，在急诊病历上写明会诊目的。
（二）被邀会诊的医师在10分钟之内到达，随叫随到。
（三）会诊时，申请医师必须在场，配合会诊抢救工作。
（四）会诊后，被邀医师应将检查结果及诊断意见写在急诊病历上，对危重疑难病员向原接诊医师交待清楚。
（五）如会诊后诊断仍不能确定，患者所在科(室)应暂时承担主要诊治责任，不得相互推诿，并及时请有关上级医师检查，确定诊治方案。
（六）如病情需要多个科室会诊，由患者所在科(室)向医务科汇报，由医务科召集有关科室会诊，并应按病情，明确由某科负主要责任。
（七）危重病人的治疗应及时进行，不得因会诊而延误诊治。
三、科内会诊
对本科内三天未确诊、较疑难或对科研、教学有意义的病历，经由经治医师或主治医师提出，主任医师或科主任主持召集有关卫生技术人员参加，进行会诊讨论，以进一步明确和统一诊疗意见。会诊时，由经治医师报告病历并分析诊疗情况，同时准确、完整地做好会诊记录。并认真执行会诊确定的诊疗方案。
四、院内大会诊
疑难病例需多科会诊者，由科主任提出，经医务科同意备案，邀请有关医师参加。应提前一到两天将病情摘要、会诊目的及邀请人员报告医务部。医务部确定会诊时间，通知有关科室人员参加。会诊由申请科室的科主任主持，医务科派人参加。主治医师报告病历，必要时分管院长参加。经治医师作会诊记录，并认真执行会诊确定的诊疗方案。
五、外院专家手术、会诊
邀请院外专家会诊：
（一）各科室在诊疗过程中，根据患者的病情需要或者患者要求等原因，需要邀请其他医疗机构的医师会诊时，经治医疗组应向患者说明会诊目的及费用等情况，征得患者同意后，填写邀请院外专家会诊单，经科主任批准，并将被邀请专家的医师执业证书一同上报医务部审批，必要时经医疗副院长或院长审批，同意后与有关单位联系；当患者不具备完全民事行为能力时，应征得其近亲属或者监护人同意。
（二）会诊申请单内容应包括拟会诊患者病历摘要、拟邀请医师或者邀请医师的专业及技术职务任职资格、会诊的目的、理由、时间、费用。医务部接到会诊申请单后加盖医务部公章，电话联系被邀请医院医务管理部门，并书面传真会诊单。接到对方确认后，通知邀请科室完善相关资料，做好接待和配合会诊医师的准备工作。
（三）有下列情形之一的，科室不得提出会诊邀请
1.会诊邀请超出我院诊疗科目或者我院不具备相应资质的；
2.我院的技术力量、设备、设施不能为会诊提供必要的医疗安全保障的；
3.会诊超出被邀请医师执业范围的；
4.会诊超出各级卫生行政部门规定的其他情形。
（四）会诊费根据《医师外出会诊管理暂行规定》及相关规定执行。
（五）邀请会诊时原则上由科主任主持，主治医师报告病情，分管住院医师作会诊记录，科主任外出或因工作原因无法主持时，应委托副主任或医疗组长主持，经管医疗组长及相关医务人员应陪同参加会诊工作，涉及需要检查治疗或者手术时，应邀请相关科室参加会诊工作，特殊情况由医务部或业务副院长主持会诊工作。
（六）会诊结束后，医务部和邀请科室应对会诊情况进行登记备案，并将会诊情况通报应邀会诊医疗机构。
（七）必要时携带病历，陪同病员到院外会诊，也可将病历资料，寄发有关单位，进行书面会诊。手术会诊者，要经医务科或业务院长审批方可进行。需转外院会诊者，经本科科主任审签，医务部批准，持介绍信前往会诊。外出会诊要带全有关医疗资料，并写明会诊目的及要求。
六、外出会诊
（一）医院或各科室接到会诊邀请后，在不影响本院正常业务工作和医疗安全的前提下，由医务部会同相关科主任及时安排医师外出会诊。对于外出会诊可能影响我院正常业务工作，但确因特殊需要的情况下，由业务副院长或院长批准。
（二）接受会诊邀请或者不能派出会诊医师时，医务部应及时通知邀请医疗机构。
（三）医务部决定派出会诊医师后，应及时填写《外出会诊通知单》，通知会诊医师执行会诊任务，为会诊医师提供必要的帮助。
（四）医师外出会诊严格执行有关卫生管理法律、法规、规章和诊疗规范、常规，不得违反规定接受邀请医疗机构报酬，不得收受或者索要患者及其家属的钱物，不得牟取其他不正当利益。
（五）医师在会诊过程中发现难以胜任会诊工作的，应当及时、如实告知邀请医疗机构，并终止会诊。发现邀请医疗机构的技术力量、设备、设施条件不适宜收治该患者，或者难以保障会诊质量和安全的，应当建议将患者转往其他具备收治条件的医疗机构诊治。如果患者拟转入我院进一步诊治，应事前通知相关科室或者医务部做好相应准备。
（六）医师外出会诊过程中发生的医疗事故争议，由邀请医疗机构按照《医疗事故处理条例》的规定处理。必要时我院协助处理。
（七）医师在会诊结束返回我院2个工作日内将外出会诊的有关情况报告所在科室和医务部，并将《外出会诊通知回执》交回医务部。
（八）班外时间紧急会诊邀请由总值班报告值班领导或者医务部负责人根据上述原则处理。次日或节假日后第一天到医务部补办手续。
七、会诊注意事项
（一）会诊科应严格掌握会诊指征。
（二）经治医师要详细介绍病情，提出会诊要求，做好会诊记录。会诊医师要对病员详细查体，结合有关检查资料，综合分析，明确提出会诊意见。主持人要进行小结，如有意见分歧，一面查阅资料，继续研究，一面独立思考，综合分析意见，由上一级医师或科主任提出诊疗方案。
（三）任何科室或个人不得以任何理由或借口拒绝正常途径邀请的各种会诊要求。
（四）各科室应对会诊工作情况及时进行登记和评价，作为科间评价和考核的依据。
（五）我院会诊管理由医务部负责。
（六）医务部应加强会诊管理工作，完善会诊登记，建立会诊管理档案，定期或者不定期进行会诊情况的科间评价，将会诊情况与科室、医师的考核工作相结合。
（七）医师违反规定，擅自外出会诊或者在会诊中违反相关法律、法规、规章或者诊疗规范、常规，由医务部记入医师考核档案，情节严重的依法严肃处理。
（八）会诊收入纳入医院财务部门统一管理，会诊收费和医师会诊报酬按照相关规定执行。
（九）医师接受卫生行政部门调遣到其他医疗机构开展诊疗活动或者参加紧急救援行动的不适应本办法规定。
抢救室工作制度
一、抢救室专为抢救病员设置，其他任何情况不得占用。
二、为确保随时投入抢救工作，做到抢救室设备齐全，专人管理。
三、一切抢救药品、物品、器械、敷料均须实行四固定（定量、定位、定人、定期检查）制度并有明显标记，不准任意挪用或外借。
四、药品、器械用后均需及时整理、清理、消毒，消耗部分应及时补充，每日由专人检查，以备再用。
五、每日核对一次物品，班班交接，做到帐物相符。
六、无菌物品须注明灭菌日期，超过一周时重新灭菌。
七、每周须彻底清扫、消毒一次，室内禁止吸烟。
八、非工作人员不得进入抢救室。
九、抢救时抢救人员要按岗定位，遵照各种疾病的抢救常规程序及重危抢救制度，进行工作。
十、做抢救室相关工作登记记录工作。
危重病人抢救制度
一、 抢救人员要按岗定位，实行24h值班制，按时交接班，上岗时做到衣帽整洁、佩带胸卡。
二、人员必须熟练掌握各种抢救仪器的使用，遵守各种疾病抢救常规程序进行工作，严格执行查对制度，非参加抢救人员不得进入抢救室。
三、危重病人抢救时，当班医务人员应全力以赴、争分夺秒。一般抢救由该科值班医师及抢救班护士负责，特殊抢救请示医务处或院领导组织有关科室进行抢救，各级人员做到明确分工，密切合作。
四、医务人员不得对危重急症以诊断不明、经济问题或其他任何理由而延误抢救。
五、危重病人应按照病情严重程度和复杂情况决定抢救组织工作
六、抢救的医护人员要严肃认真、积极主动,听从指挥,既要明确分工,又要密切协作
七、工作中遇有诊断、治疗、技术操作等方面的困难时,应及时请示上级医师;上级医师要随叫随到,迅速参加抢救工作。
八、口头医嘱要准确、清楚,尤其是药名、剂量、给药途径与时间等,护士要复述一遍,避免有误,并及时记录于病历上,并补开医嘱和处方。
九、各种急救药物的安瓶、输液空瓶、输血空袋等用完后应暂行保留,以便统计与查人物避免医疗差错。
十、抢救的全程情况，必须认真、准确、及时记录。
十一、在抢救过程中，应根据实际病情及时向家属或单位说明病情危重的原因、程度及预后，以利取得必要的理解和配合
十二、如因检查、入院、换科室等原因需要搬移病人时，必须充分考虑到病情及生命体征的稳定与否，以及病员家属或单位在了解病情后的理解程度如何。必要时应对此作书面记录。危重病人搬运途中应由急诊护士护送，必要时医师协同护送。
十三、值班人员在联系有关科室协同抢救或联系收住入院时，应不放松对病员的抢救。
十四、对危及生命的严重创伤，经紧急处理后，有关值班医师应安排病员接送手术室抢救，而不应该强调常规的术前手续或入院手续，以免延误抢救时机。
十五、遇重大抢救特发事件或其他特殊问题，如涉及到法律，纠纷的病院，在积极救治的同时，值班医师、护士应及时向科主任、医务科（白天）、总值班（夜间）汇报，并解决医疗费用、住院手续等，必要时以书面的形式向医务科汇报、备案，必要时可向主管院长请示、汇报。因临床需要，总值班以及相关人员应及时到现场进行协调处理。
十六、抢救病情稳定后，由医务人员送至病房或手术室，因病情不宜搬动者，留抢救室观察。
十七、抢救病员完毕后，由负责医师及护士（长）要做现场评论和初步总结。
急诊紧急突发事件处理制度
一、抢救流程 24h开通急救绿色通道
（一）急危重症：复苏室抢救病情稳定后EICU、ICU、专科病房、抢救室、观察病房等
（二）创伤外科：严重多发伤急诊手术室，手术后EICU创伤外科病房或观察室清创处理后留观、创伤外科病房、输液室等
（三）一般急症：处理后专科病房、观察病房、输液室等
二、发生紧急突发事件应急反应
急诊值班医师、护士应立即向医院总值班、医务科以及急诊科科主任汇报，必要时直接向分管院长汇报，抢救工作按原医院规定以及急诊工作制度执行，急诊科科主任负责二线值班会诊抢救。急诊科的医疗抢救工作服从医务科以及医院抢救小组的指导。
三、院外紧急外派抢救医务人员
（一）急诊科服从医务科或总值班（夜间）以及院级领导紧急外派抢救指令。
（二）急诊抢救人员常规组成：急诊内、外科值班医师、急诊科值班护士各一名。额外人员指派由医务科或总值班临时决定。具体根据医院实际情况定，服从医院统一按排。
（三）急诊抢救人员派出时间内值班替代由医务科调配。
（四）急诊科应准备好紧急外派所需要的急救药品、抢救器械。
四、其他部门配合
各有关部门要备足各类救灾物资。救灾物资的使用，根据灾情，由领导小组统一调拨和安排。掌握各病区、病床、常用药品、可动用医疗队人员的数量，协调好应急通信设备、紧急供电设备及应急交通工具的紧急调用。
五、做好相关记录工作及事后总结工作。
手术谈话制度
为维护患者和医院及医务人员的合法权益，贯彻新的《医疗事故处理条例》有关精神，切实体现“以病人为中心，以质量为核心”的医学宗旨，进一步提高医疗质量，保障医疗安全，特制定本制度，具体包括术前、术中、术后谈话制度三部分。
一、术前谈话制度
（一）对每一位需要手术的病人，经管医师或手术主刀医师在术前均应向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等。同时应详细介绍术中可能发生的意外和危险性，以及手术后可能出现的意外和并发症。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，要使患者或患者家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书，决定手术与否并签署意见。
（二）重大手术，经管医师或手术主刀医师术前应向患方详细预警告知有关的医疗技术损害情况及预防应对措施。
二、术中谈话制度
术中如遇到病情变化或病情与术前不符，需改变手术方式或中止手术时，均需向患者家属交待清楚并签字同意
三、术后谈话制度
术后36小时内，主刀医师或第一助手应主动向患者或家属介绍手术经过、术中所见、术后诊断及治疗措施，并告知术后的注意事项。医患双方应按规定在手术情况知情书上共同签字。
备注：以上各谈话制度相对应的告知模板详见附件。
手 术 知 情 同 意 书
姓名： 性别： 年龄： 婚姻：
手术前（包括介入性诊治）诊断：
手术指征：
手术方式、范围：
手术前准备及预防措施：
医学是一门科学，还有许多未被认知的领域。另外患者个体差异很大，疾病变化也各不相同，相同诊治手段有可能出现不同的结果。因此任何手术都有较高风险。有些是能够预见但不能完全避免和防范的并发症。我作为主刀医师，保证以高尚的医德、医术为患者手术，严格遵守医疗操作规范，密切观察病情，及时处理、抢救，力争将风险降低到最低限度。如术中情况有变化，会及时与家属取得联系。
一、术中可能出现的意外和危险性：
· 术中心跳呼吸骤停，导致死亡或无法挽回的脑死亡；●难以控制的大出血；●不可避免的邻近器官、血管和神经损伤；●病情变化导致手术进程中断或更改手术方案；●除上述情况外，本次手术还可能发生下列情况：术中麻醉意外，术中出血。
二、术后可能出现的意外和并发症：
上述情况医师已讲明，经慎重考虑，在此，我代表患者及家属对可能性的手术风险表示充分理解，并全权负责签字同意手术治疗。
患方代表签字： 与患者关系：
主刀医师签字： 日期：
分 级 审 批
手术医师：
主治医师：
主任（副主任）医师：
日期：
医院变更手术知情同意书
科 别： 床 号： 病案号：
患者姓名： 性 别： 年 龄：
原疾病诊断：
原手术名称（原手术方案）：
现疾病诊断（病理诊断）：
现手术名称（现手术方案）：
变更手术方案的理由：
现手术方案可能出现的风险与并发症：
对上述可能出现的风险与并发症，医生会认真对待，作好充分准备，术中细心操作，努力防范。但任何手术决无绝对安全，一旦发生，务请患方理解。
《变更手术知情同意书》是原《手术知情同意书》的补充与完善。因此，除了因诊断变更而导致手术方案作相应变更外，原《手术知情同意书》中指出的意外、危险性、并发症以及医患双方签字确认的均仍然有效。
患方的意见与要求：
患方签名： 与患者关系：
主刀医师签名： 年 月 日
手术情况知情书
姓名： 性别： 年龄 ： 婚姻：
手术日期：
麻醉方法：
术前诊断：
手术名称：
术后诊断：
手术过程及术中所见：
术后治疗措施和注意事项：
1、
2、
患方意见：
患 方 签 字 ：
主刀医师签字：
日 期：
术前讨论制度
一、术前讨论是防止疏忽、差错，保证手术质量的重要措施之一，必须认真执行。手术前讨论在术前准备基本完成时进行，也是对术前准备工作的最后一次检查。
二、凡大、中型手术以及新开展的手术，均应进行术前讨论。急诊手术时间不允许进行术前讨论，中型手术由主治医师以上确定手术方案，大型手术由副主任医师以上或科主任确定手术方案。
三、中型手术术前讨论由医疗组长主持，本医疗组医务人员参加，特殊情况应提交科室讨论。大型较复杂疑难和新开展手术的术前讨论应由科主任或由科主任委托副主任以上医师主持，手术医师、麻醉医师、本科室医师、护士长、责任护士及有关人员参加，并根据病情邀请相关专家参加。特殊病例需有院领导参加讨论。
四、术前讨论应取得麻醉医师会诊意见或邀请麻醉医师参加。
五、术前讨论应在术前一周内组织进行。经治医师应在讨论前做好各项准备工作，负责在讨论中汇报病情，提供有关资料，做好讨论记录和登记。参加人员应对手术指征、手术方案、术中可能出现的困难、危险、意外及防范措施、术后观察和护理要求等提出针对性意见和建议，充分进行讨论，最后由主持人总结并确定手术方案。
讨论记录由主管医师审签，一式两份，一份附病历存档，一份存《术前讨论记录本》备查。
手术审批分级制度
为了确保手术及高风险有创操作的安全和质量,规范各科室各级医师的手术及有创操作管理,防范医疗事故，特制定本制度。
一、手术分级：手术及有创操作系指各类开放性手术、腔镜手术及介入治疗（以下统称手术）。依据其技术难度、复杂性和风险度分为四类：
（一）IV类手术：技术难度大、手术过程复杂、风险度大的各种手术。
（二）III类手术：技术难度较大、手术过程较复杂、风险度较大的各种手术。
（三）II类手术：技术难度一般、手术过程不复杂、风险度中等的各种手术。
（四）I类手术：技术难度较低、手术过程简单、风险度较小的各种手术。
二、手术医师分级：
（一）住院医师：从事住院医师岗位工作3年以内。高年资住院医师:从事住院医师岗位工作3年以上。
（二）主治医师：从事主治医师岗位工作3年以内。高年资主治医师：从事主治医师岗位工作3年以上。
（三）副主任医师：从事副主任医师岗位工作3年以内。高年资副主任医师：从事副主任医师工作3年以上者。
（四）主任医师：从事主任医师工作3年以内。资深主任医师：从事主任医师工作3年以上。
（五）根据三级医师负责制规定，上级医师有指导和监督下级医师的责任和义务。
三、医师手术权限：各级医师确定主持某级手术前，要在上级医师指导（本院或外院进修）下至少主持完成10例以上的病例并经考核合格。（各专科的具体完成例数由科室根据专科特点、手术复杂、难易程度调整并报医务科批准）
（一）住院医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
（二）高年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
（三）主治医师：可主持II类手术。
（四）高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
（五）副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
（六）高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
（七）主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
（八）资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
（九）新调入聘任的各级医师独立开展手术前应有高一级的医师带教考核后参照上述原则核定权限。资深主任医师可由医院学术委员会考核认定。
（十）进修医师根据进修医师管理规定，由科室根据其职称和实际能力经考核后参照上述原则确定手术权限并报医务科批准执行。
（十一）外请专家会诊手术根据卫生部《医师外出会诊暂行规定》执行。
四、资格准入手术权限：各级医师手术权限除符合上述要求外，同时必须符合各级卫生行政部门制定的技术准入资格。
5、 手术审批权限：
常规手术：I、II类手术由高年资住院医师或主治医师决定手术者；III、IV类手术由正副主任医师或科主任决定手术者。
（一）资格准入手术：根据卫生行政主管部门规定执行。
（二）急诊手术：预期手术的级别在值班医生手术权限级别内时，可通知并施行手术。若属高风险手术或预期手术或术中发现手术权限超出值班医师手术权限级别时，应按规定报告上级医师处理。紧急抢救生命的情况下，应及时先予处置并同时报告上级医师。
（三）新技术：根据医院新技术准入制度执行。
（四）重要器官因伤病确需切除的，术前应报医务科审批、备案。
（五）实施手术前应将手术方案、危险性、并发症和预后由主刀或一助（均限本院医师）向患者直系亲属或本人详细交代，在病人和家属清楚了解病情、风险和预后后，由家属和病人决定是否手术和选择手术方案，若同意手术则由患者本人和授权家属签字备案。紧急手术来不及征求家属同意时，可由单位或陪同人员签字，由主治医师作出处理意见并报科主任、经医务科批准执行。夜间急诊向科室最高级别值班医师和医院总值班汇报。
六、凡危险性较大手术、诊断未确定的探查手术或病情危重又必须手术时，报医务科和分管院长批准。科主任有权根据每位医师的临床实际工作能力调整其参加手术类别，重大、疑难手术由科主任统一安排参加手术人员。
手术准入制度
为加强医院围手术期的管理，保证手术质量和医疗安全，降低手术风险，减少围手术期医疗纠纷，杜绝超执业范围手术，防止因职称、资历与手术技术高低不平衡而直接产生的技术性医疗事故，特制定本制度。
一、实行手术资格申请。科主任主持对每位医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力进行审核。另对副高职称以上包括低职高聘的医师在充分掌握手术技能，拥有足够的一助工作量基础上，也可提出书面申请三类以上手术准入资格。
二、实行手术准入评议。由本科室副主任医师以上专家组成的专家组对申请手术的医生在本专业的实际工龄、职称、工作能力等方面进行考核评议，再经院专家委员会确认，授予特定手术准入资格，明确手术类别及授予日期。不同年资的医生只能担当相应类型的手术，不能担当高于其年资和技能的手术。各级医师执业资格原则范围：主任医师执业资格范围为IV类及IV类以下手术（专科主任医师可主刀特类），副主任医师为III类及III类以下，主治医师为II类及II类以下，住院医师为I类。
三、实行特别情况手术准入资格的授权。对病情危重、急诊抢救手术，急诊医生虽无手术资格，但可超越被核准的手术类型范围准备手术，同时努力与上级医师取得联系。科主任视该手术医师具体操作技能和经历，进行特别授权，准予主刀。
四、实行手术资格的否决。一年连续两次同一手术存在明显技术性缺陷，经院专家委员会评议，视情予以否决该手术准入资格3—6个月。对停刀期限满后，重新进行评议。
五、实行禁行令。对无准入资格的医生，不论职称、级别一律不准主刀；进修生不得以主刀身份从事任何类型手术；若擅自主刀手术，按非法执业处理。
围手术期管理制度
为了全面贯彻“以人为本，以病人健康为中心”的医疗服务理念，规范医务人员的医疗行为，提高医疗服务过程质量，避免医疗事故、医疗差错、医疗缺陷的发生，特制定本管理办法。
一、术前管理
（一）术前检查
1．除个别病人需急诊手术外，所有手术病人均需作全面体格检查，检查重点为心、肺、肝、脾、脉搏、血压、手术区皮肤。
2．病人术前均需检查血常规(包括出、凝血时间)、大便常规、尿常规。
3．Ⅲ类以上或四十岁以上手术病人，手术前应常规检查心电图、胸透、肝功能，四十岁以上病人行Ⅲ、Ⅳ类手术，应同时检查肾功能、血气分析、血钾。如有疑似内科疾病者，应请内科会诊。
4．Ⅳ类手术或一般情况欠佳病人，术前应请内科会诊。
（二）术前讨论
1．Ⅲ类以上手术术前报告科主任或付主任以上医师。
2．重大疑难手术、新开展手术或致残手术，应在完成术前检查后，由经管医师向科主任提出报告，安排术前讨论，并认真填写术前讨论记录。
3．新开展或破坏性手术应在术前讨论后及时报告医务科，并经主管院长批准或医务科长代批。
（三）术前记录
手术前，经管医师应写术前小结。术前小结的内容包括：术前诊断、手术名称、术前检查（至少要包括重要化验项目及生命体征）、术中可能发生的情况及术后疗效预测、并发症及后遗症等。
（四）术前谈话
1．所有手术病人均要进行术前谈话。
2．术前谈话后应认真填写术前谈话记录(门诊病人应写在门诊病历卡上)。
3．术前谈话记录须由本院经管医生填写，若系进修实习人员书写则须经本院医师签名。
4．术前谈话记录应由病人本人或经授权的亲属签字。
5．遇重大手术或涉及术后影响病人工作生活及经济困难等因素时，或遇有公安、司法、法律等情况时应向医务科或总值班报告。
6．特殊或紧急情况，家属或单位领导不在时，应及时向科主任汇报，并由科主任报告医务科、总值班。
7．除涉及保护性医疗制度外(如死亡、癌变、重大致残)，对一些矫形或改善功能手术(如骨折整复、肌腱手术、周围神经手术等)，应向病人本人谈话，并由病人本人签字。
8．术前谈话除详细填写规定项目外，还应重点谈明术后并发症、后遗症及病人治疗预后。
9．术前谈话书写要求字迹端正，不潦草、不涂改。
(五)参加手术范围及手术批准权限
1．医师：在上级医师指导下，可主持I类手术。
2．年资住院医师：可主持I类手术。在熟练掌握I类手术的基础上，在上级医师临场指导下可逐步开展II类手术。
3．主治医师：可主持II类手术。
4．高年资主治医师：经上级医师批准，可主持III类手术。
5．副主任医师：可主持III类手术，在上级医师临场指导下，逐步开展IV类手术。
6．高年资副主任医师：可主持IV类手术，在上级医师临场指导下或根据实际情况可主持一般新技术、新项目手术及科研项目手术。
7．主任医师：可主持IV类手术以及新技术、新项目手术。
8．资深主任医师：主持IV类手术及新技术、新项目手术和一般科研项目手术，经主管部门批准主持高风险科研项目手术。
9．越级手术需报医务科批准。
10．Ⅳ类手术、特类手术、破坏性手术、本院新开展手术、病情严重风险大的手术、无人陪同的急诊手术，有行政干预的手术，其他正、副主任医师或病区科主任认为要审批的手术，均须填写手术审批表并由正、副主任或科主任签署意见，上报医务科，由主管业务院长审批或医务科长代批。
(六)手术通知单
1．手术通知单应在手术前一天上午送往手术室(急诊例外)。
2．紧急手术通知单应当面送交手术室护士长或值班人员。
3．手术通知单一律由本院医师签发。对非经本院医师签名的手术通知单，手术室不得受理。
(七)手术安排
1．手术安排由手术室护士长执行。
2．若安排困难需要停刀时，护士长应及时(至少在术前12小时) 当面与有关科室负责人(或手术医师或经管医师)协商。
3．急诊病人应优先安排。护士长应保证紧急手术及时进行，不得借故推诿或拖延时间。
(八)麻醉人员安排
1．麻醉人员由麻醉科主任或委托的上级医师安排。
2．每例手术均须由本院麻醉师进行麻醉，进修实习人员不得单独执行麻醉操作及管理。
3．麻醉科主任应至少在术前 12 小时把安排情况通知麻醉人员。
4．麻醉人员应做好术前的随访工作，必要时应及时与手术主刀医师或经管医师协调麻醉方法。
(九)手术病人接送规定
1．手术病人一般由手术室卫生员负责从病区接到手术室，如遇急重危病人应由手术室护士(巡回护士)陪送。已通知病危的手术病人应由病区经管人员陪送到手术室，并与手术室工作人员做好交接班工作。
2．手术室工作人员一律凭手术通知单接手术病人。
3．病人所在科室当班护士应在接到送病人通知后，仔细核对床号、姓名、诊断、手术名称，并做好术前必要的工作(如术前用药、检查病人衣帽)，同时将病人有关资料与病人一并交给手术室人员。
4．手术室巡回护士在病人送到手术室后，再次核对病人姓名、床号、手术名称，并安置好手术体位。
5．危重病人(包括高热、休克、烦躁等)或神志不清病人进入手术间后，巡回护士应坚守岗位，不得离开，直至手术结束。
6．麻醉人员在进行麻醉前应重新核对病人姓名、床号、诊断、手术名称，核对无误后填写麻醉单。
二、术中管理
（一）坚守岗位
1．手术病人麻醉开始后，麻醉人员就应坚守岗位，不得离开，直至病人麻醉结束，神志清醒。
2．手术开始后，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
3．手术结束后，在病人未离开手术室前，巡回护士应坚守岗位，不得擅自离岗。
4．手术结束后，由麻醉人员或手术医师共同商议决定病人是否可送病房。
（二）术中意外及处理
1．病人进入手术室前，经管医师或护士应通知直系亲属在病区等候，不得离开。
2．术中发生意外情况或需改变手术方案时，应立即报告上级医师或所在科室主任，由上级医师或科主任决定是否告诉家属。
3．遇到特殊情况时，须向病人家属重新谈话并签字，必要时可允许病人家属进入手术室，但应征得手术室护士长同意。
4．手术病人在手术室发生病情突变或生命危险时，应立即报告手术室护士长及麻醉科主任，并立即组织人员全力抢救，同时在 30分钟内报告医务科。医务科接到报告后应立即前往手术室并决定是否报告院领导，如抢救无效决定放弃治疗前应立即报告院领导，在院领导到达手术室前不得停止抢救。
5．手术中手术者发生困难需求助上级医师或其他医师时，被邀者应立即前往。
三、术后管理
（一）手术病人送回病区：
1．手术结束待病人完全醒后，一般病人由手术室巡回护士陪送病人回病房，重危、Ⅳ类手术或全身麻醉病人由麻醉人员护送。
2．手术病人到达病区后，巡回护士或麻醉师应详细向病区工作人员交接班。
3．病区护士在接到手术病人后，应详细查阅术中情况、术后医嘱，并诊视病人，同意交接后即在交接单上签名，并护送病人到病床，此时手术室护送人员方可离开病人。
4．在护送过程中或病人到达病区未交接前，如果病人发生意外情况，手术室护送人员应立即投入抢救，并同时通知病区值班医生，共同进行抢救，未脱险或经得病区医师同意，手术室护送人员不得离开病人。
5．凡术后需立即进行拍片复查等辅助检查的手术病人，手术医师应陪同手术室人员到检查科室。病人未到病房前，手术室护送人员及手术医师均不得擅离职守(病人从手术室送往辅助科室检查这段时间以手术医师为主，检查后送往病区途中以手术室人员为主)。
（二）术后观察
1．Ⅱ类以上手术病人，术后均应列入Ⅰ级护理。
2．Ⅱ类手术病人术后回病房后应常规测血压、脉搏、呼吸一次；椎管内麻醉术后常规测血压、脉搏、呼吸、体温四次，间隔一小时；特殊情况按医嘱执行。
3．手术医师或经管医师对当天手术后病人至少应作一次常规巡视，并作术后记录，特殊情况应多次反复诊视。
4．值班医师夜间查房时应重点诊视当天手术病人，并作记录。
5．对术后24小时内病人，当班护士应在病人一览表上作出鲜明标志。
6．允许病人家属陪伴术后病人：Ⅰ～Ⅱ类 1～2 天；Ⅲ～Ⅳ类 3～5 天。病情需要另行考
护 理 交 接 班 制 度
一、交接班要求
（一）交班者在交班前应完成本班的各项工作，按护理文书书写规范要求做好护理记录。
（二）交班者整理及补充常规使用的物品，为下一班做好必需用品的准备。
（三)交接班必须按时。接班者提前到科室，完成各种物品清点、交接并签名，阅读重点病人(如危重、手术、新病人)的病情记录。
(四)交接班必须做到书面写清、口头讲清、床前交清。接班者如发现病情、治疗、器械、物品交待不清，应立即询问。接班时如发现问题应由交班者负责，接班后发生问题应由接班者负责。
(五)交接双方共同巡视病房，注意查看病人的病情是否与交班相符，重病人的基础护理、专科护理是否符合要求以及病室是否达到管理要求等。
(六)对特殊情况者，如情绪、行为异常和未请假外出的病人，应及时与主管医生或值班医生联系，并采取相应的措施，必要时向院部汇报。除向接班护士口头交班外，还应做好记录。
二、交接班方式
(一)书面交班：每班书写护理记录单，进行交班。
(二)口头交班：一般患者采取口头交接。
(三)床边交班：与接班者共同巡视病房，重点交接危重及大手术者、老年与小儿患者及特殊心理状态的患者。
三、交接班内容
(一)病人动态：包括病人总人数，出入院、转科、转院、分娩、手术等人数，重危病人病人、抢救病人、一级护理病人、大手术前后或者有特殊变化的病人及死亡等情况。
(二)病人病情：包括病人的意识、生命体征、症状和体征、与疾病密切相关的检查结果，治疗、护理措施及效果(如各种引流管是否通畅，引流液的色、性状、量；输液的内容及滴速；注射部位有无红肿、渗漏)；病人的心理变化，病人对疾病的态度，家庭、单位的态度和支持情况等。
(三)物品：包括常备毒、麻药品、抢救物品、器械、仪器等数量及完好。
护 理 查 房 制 度
一、行政查房
（一）内容
1.查护理质量，尤其是重危病人的护理质量。
2.查服务态度、规章制度的执行情况。
3.查岗位职责落实情况。
4.查护理记录。
5.查护理操作。
6.查病房管理。
7.查护理安全隐患。
（二）要求
1.护理部查房：由护理部主持，科护士长(或护士长)参加，每月一次以上，有重点检查内容。
2.科护士长查房：由科护士长主持，各病区护士长参加．每月一次，有重点地检查本科各护理单元的工作。
3.病区护士长查房：有计划地安排检查内容，每周一次。
4.做好查房记录。
二、业务查房
（一）内容
1.分析讨论重危病人、典型、疑难、死亡病例的护理。
2.查基础护理、专科护理落实情况。
3.结合病例学习国内外护理新动态、新业务、新技术。
（二）要求
1.护理部组织每季全院业务查房一次。
2.科护士长或病区护士长组织业务查房，一年10次。
3.科、病区护士长参加医生查房每月1-2次。
4.查房前预先告知有关人员查房的内容、目的，做好查房记录，保存资料。
三、教学查房
（一）内容:
1.分析典型病例，指导护生运用护理程序。
2.检查教学计划、教学目标落实情况。
3.指导或示范护理技术操作。
（二）要求:
1.负责教学的护理部主任应参与护理教学查房。
2.带教老师应负责组织教学查房，每一轮学生至少一次。
3.护士长安排护生每月参加护理查房一次。
四、夜查房
（一）内容：
1.检查护士是否有违纪情况，包括仪容仪表、文明礼貌、劳动纪律等方面。2.检查病室是否整洁、安静。
3.了解夜班护士的工作情况，重点检查急诊、危重及抢救病人的治疗、护理情况。协助并指导护理抢救工作及解决护理工作中的疑难问题。(4)有关护理管理制度执行情况。
（二）要求
1. 由护理部安排，科护士长、各病区正、副护士长轮流参加夜间值班，每天一次。
2.帮助解决疑难问题，遇到特殊情况做出应急处理。
3.查房中发现问题应立即向值班护士指出并逐条记录，次日查房者向护理部主任口头汇报并提交值班记录。
4.检查结果纳入季度质量检查项目中。
分级护理制度
一、特级护理
（一）病情依据
1.病情危重，随时发生病情变化需要进行抢救的患者；
2.重症监护患者；
3.各种复杂或者大手术后的患者。
4.严重外伤和大面积烧伤的患者；
5.使用呼吸机辅助呼吸，需要严密监护病情的患者；
6.实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），需要严密监护生命体征的患者；
7.其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
（二）护理要点
1.严密观察病情变化和生命体征，监测患者的体温、脉搏、呼吸、血压；
2.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
3.准确测量24小时出入量；
4.正确实施口腔护理，压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.保持患者的舒适和功能体位；
6.实施床旁交接班。
二、一级护理
（一）病情依据
1.病情趋向稳定的重症患者；
2.手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者；
3.生活完全不能自理的患者；
4.生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
（二）护理要点
1.严密观察患者病情变化；
2.根据患者病情，每日测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4.正确实施口腔护理，压疮预防和护理、管路护理等护理措施，实施安全措施；
5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
三、二级护理
（一）病情依据
1.病情稳定，仍需卧床的患者；
2.生活部分自理的患者；
3.行动不便的老年患者。
（二）护理要点
1.观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4.根据患者身体状况，实施护理措施和安全措施；
5.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
四、三级护理
（一）病情依据
1.生活完全自理，病情稳定的患者；
2.生活完全自理，处于康复期的患者。
（二）护理要点
1.观察患者病情变化；
2.根据患者病情，测量患者体温、脉搏、呼吸等生命体征；
3.根据医嘱，正确实施治疗、用药；
4.对患者提供适宜的照顾和康复、健康指导。
五、日常生活能力(ADL)的评定和护理要求
护士应对病人进行ADL评定，并提供相应的护理。
（一）级别
1.一级：完全独立，各项活动能在正常时间内安全完成。生活可以自理，不需要借助帮助。
2.二级：部分独立，在完成各项日常生活活动中，需要使用辅助器具并超过正常完成活动时间，动作不够安全。若提供必要的物品，生活可以自理。
3.三级：部分依赖，已尽最大努力仍不能独立完成日常活动。需要指导、监督或说服，协助生活护理和功能锻炼。
4.四级：完全依赖，完全需要帮助。需要协助被动活动，指导部分主动活动。
（二）护理质量标准
1.床铺平整、清洁、舒适，无碎屑、无尿渍、无血渍。
2.卧位舒适，符合病情和治疗要求。
3.口腔清洁，妥善处理口腔黏膜溃疡、出血等。
4.皮肤清洁、完整无破损，会阴、肛门清洁无异味，指、趾甲、须发等洁净。
5.满足进食的需求。
6.满足饮水、排泄的需求。
7.根据肢体功能，协助和指导适当的功能锻炼。
护理安全管理制度
1、 严格执行各项规章制度及操作规程，确保治疗、护理工作的正常进行。护理部定期检查考核。
2、 严格执行查对制度，坚持医嘱班班查对，每天总查对，护士长每周总查对一次并登记、签名。
3、 毒、麻、限、剧药品做到安全使用，专人管理、专柜保管并加锁。保持固定基数，每班交接并登记。
4、 内服、外用药品分开放置、瓶签清晰。
5、 各种抢救器材保持清洁、性能良好；急救药品符合规定，用后及时补充，专人管理；无菌物品标识清晰，保存符合要求，确保在有效期内。
6、 供应室供应的各种无菌物品经检验合格后方可发放。
7、 对于所发生的护理差错，科室应及时组织讨论，并上报护理部。
8、 对于跌倒、压疮、坠床做好高危因素的评估与防范措施的落实。
9、 对于有异常心理状况的患者要加强监护及交接班，防止意外事故的发生。
10、 病房内严禁患者使用非医院配置的电磁炉、电饭煲等电器，确保安全用电。
11、 制定并落实突发事件的应急处理预案和危重患者抢救护理预案。
消毒隔离制度
根据卫生部颁布的《医院感染管理规范(试行)》的《医疗卫生机构消毒技术规范》制定本制度。
一、医务人员上班时间要衣、帽、鞋整齐，并保持清洁。到食堂就餐时应脱去工作服。
二、接触病人和治疗、诊疗、换药处置等前后均洗手，必要时使用手消毒剂。无菌操作时严格执行无菌操作技术的基本原则。
三、无菌器械、容器、器械盘、敷料罐、持物钳等要定期灭菌。消毒剂、灭菌剂定期更换。消毒剂、灭菌剂浓度定期监测。
四、严格遵守消毒灭菌原则，进入人体组织或器官的医疗用品必须灭菌，接触皮肤黏膜的器具和用品必须消毒。所有需要消毒灭菌的物品都必须先彻底清洗。
五、用过的医疗器材和物品，应先去污，彻底清洗干净，再消毒或灭菌，其中感染病人用过的医疗器材和物品应先消毒，彻底清洗干净，再消毒或灭菌。所有医疗器械在检修前先应消毒或灭菌处理。
六、病人使用的各种导管、连接管、医疗用品等，做到一人一更换。连续使用时应每日更换消毒。病人体腔内的各种导管定期更换。
七、无菌物品要标明消毒日期和失效日期。无菌盘使用时间为4小时。无菌物品与污染物品严格分开放置。
八、病房应定时通风换气。每曰用消毒液擦拭病室床头桌、凳子、餐桌、门、卫生洁具等。地面每日应湿打扫，如被血迹、粪便、体液等污染时，即时用消毒液就地消毒拖洗。各区域的拖把、抹布等用具须专用，定期消毒。病人出院、转院、转科、死亡后应进行终末消毒。
九、传染病病人应按医院的《传染病防治工作制度》的要求执行。因为其他疾病不能转到传染病医院治疗的传染病人，应根据传染病传播的途径选择隔离种类和措施。病人的体液、血液、分泌物、排泄物及使用过的医疗用品、物品等必须消毒后再分类处置。
十、医疗废物按医院的《医疗废物管理工作要求》执行。
饮食管理制度
病人饮食是治疗的一部分。除药物治疗外，还必须有合理的饮食．以适应机体的需要和营养补充，增强机体的抵抗力，促进组织的修复，从而提高治愈率。
一、病人的饮食种类由医生根据病情决定。新开医嘱或更改医嘱后，护士应填与饮食单及时通知营养室，并做好饮食单及床头卡饮食标志，同时告知病人有关事项。禁食病人的饮食单或床尾应设有醒目标志，并告诉病人禁食的原因和时限。
二、开饭前停止一般治疗，对卧床病人要给便器、洗手、安排卧位。
三、开饭时工作人员应洗手、戴口罩，穿开饭衣，保持衣帽整洁并严格执行查对制度。
四、冬季时饮食应注意保暖，将饭菜及时送到病人床旁，保证病人吃到热饭菜。
五、注意病人饮食习惯，观察病人进食量及饮食是否符合治疗要求。对特殊需要者，在不违反治疗原则前提下，尽最满足病人需求，及时和营养室取得联系。
六、传染病人餐具使用后经初步单独消毒清洗后再煮沸或蒸汽消毒。
七、向病人说明治疗及检查饮食的目的，保证饮食的落实，对禁忌或限制的食品给予解释。
八、病人家属送来的食物，须经医护人员认可后方可食用。
供应室质量管理制度
一、严格遵守和执行消毒、灭菌、隔离制度和物品保管制度。
二、供应室人员应熟练掌握各种器械、物品的性质，严格执行消毒、清洁、灭菌、保养等规则。
三、严格区分污染、清洁、灭菌三类物品。灭菌物品应在专室有序安放，并保持清洁干燥。每日检查有效日期(通常7天，霉季5天)。消毒期限已过或疑有污染的物品应重新消毒灭菌。无菌室内不放任何杂物，非本室工作人员不得擅自入室。进入无菌室应洗手、戴口罩、更衣、换鞋。
四、各种器械包、治疗包应按操作规程包装。所用包布要每次换洗，器械治疗包两人核对后包装，并注明名称、灭菌有效期，器械包装不超过7kg无菌包体积预真空不超过30cm×30cm×50cm；下排气不超过30cm×30cm×25cm。灭菌包内应有灭菌指示卡测定灭菌效果，包外应有指示胶带，未达到灭菌要求应重新灭菌。盘、盒、器皿类物品应单件包装，若确需将不同类型的器皿包装在一起时，要打开盖子，所有器皿开口朝一个方向，器皿之间用吸湿毛巾隔开。不用破损包布和无孔金属盒。
五、做好灭菌物品的清洁灭菌监控。灭菌物品每月抽样作细菌培养一次，玻璃管、橡皮管类加糖含量测定，各项监测应符合标准并有记录。
六、每日定期下收下送，下送车内灭菌物品与污染物严格分层放置。每季下科室核对物品帐目，并听取意见，以便改进工作，提高供应质量。
七、物品的清洗应按照规定步骤和操作程序。凡是接触过病原微生物的物品，应先以安必洁快速酶浸泡7—8min后，再化学消毒剂处理(浸泡30min)，然后进行常规消洗、烘干、包装、灭菌。用流水冲净的物品，需用蒸馏水冲冼，测pH值中性后，方可包装、消毒、灭菌。各导管经常规处理后应用加压器冲冼各导管15min，晾干并检查完整无损后备用。
八、用过的器材，须由科室初步清洁洗涤。传染病病人用过的物品由科室先行消毒后退还供应室。
九、压力蒸汽灭菌时，必须严格掌握各类物品灭菌的压力、温度和时间，每锅进行工艺监测，放5个定点指示剂及留点温度计测定，并详细记录。每个灭菌包均应经化学监测，大手术包尚需进行中心部位的化学监测。预真空压力蒸汽灭菌器每日灭菌前进行B-D试验，每月做生物监测。环氧乙烷气体消毒，必须每锅进行工艺监测，每月进行生物监测。消毒物品不能超过灭菌器容积的85%。消毒好的物品要达到干燥。灭菌物品和非灭菌物品应严格分室放置。提取无菌物品时必须洗手，戴口罩。
十、每日做好清洁整理工作，每周大扫除一次，每日空气消毒一次，每月空气培养一次。
临床查对制度
一、医嘱查对制度
开具医嘱、处方或者各种申请单、治疗单、手术单等医疗文件，应查对病员姓名、性别、年龄、床号、住院号(门诊号)以及相关信息资料，加以核实。
(一)处理医嘱时，应查对医嘱是否符合书写规范，并在确认无误后方可执行。
(二) 各班应查对医嘱。输入电脑或处理医嘱者、查对者均需签全名，每日必须总查对医嘱一次，并有记录(尚未取消医嘱本的，每班查对新医嘱，每周总查对一次)。
(三)对有疑问的医嘱，应查清后执行。
抢救病人执行口头医嘱时，执行者必须口头复诵一遍，核对无误后方可执行，并将使用后的空安瓿、药瓶或者相关包装等物品保留备查。
采集标本时应查对患者姓名、性别、床号与标本标签相符，标本质量与检查要求相符，在规定的时限内及时送检。
二、服药、注射、输液查对制度
(一)服药、注射、输液须严格执行三查七对。
三查：备药前查、备药中查、备药后查。七对：对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间和用法。
(二)备药前要检查药品质量，注意有无变质，针剂有无裂痕、失效。如不符合要求或标签不清者，不得使用。
(三)备药后必须经第二人核对后方可执行。配药时应注意配伍禁忌。
(四)凡需做过敏试验的药物，在试验前，应详细询问过敏史。试验结果应由执行者和复查者双签名。阴性者方可使用。
(五)发药和注射时，病人如提出疑问，应及时查清，核对无误后执行。
三、手术室查对制度
(一)接病员时，要查对科别、住院号、床号、姓名、年龄、性别、诊断、手术名称、手术部位(左、右)及其标志，术前用药、药物试验结果，术中备用的特殊药品或者特殊耗材等
(二)手术前，必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药。有关人员要查无菌包内灭菌指标，手术器械是否齐全，各种用品类别、规格、质量是否合乎要求。手术中切除病灶或器官时，应再次核实，确认无误后方可实施切除手术，术中切除或者留取的标本应与标签、病历、病理申请单一同核对姓名、性别、年龄、科别、床号、住院号等基本信息以及标本的名称、部位、数量，及时送检。
(三)凡体腔或深部组织手术，要在缝合前由器械护士和巡回护士严格核对大纱垫、纱布、线卷、器械等数目是否与术前数目相符，核对无误后，术者、助手、洗手护士、巡回护士须在手术器械敷料登记表上签字，方可通知手术医师关闭手术切口，严防将异物遗漏体腔内。
(四)严格按输血查对制度输血，两人查对签全名。
(五)术后病员送回复苏室、病室或者监护室时，交接双方应再次对病员的基本信息、生命体征、用药情况进行查对交接。
四、理疗科及针灸室查对制度
（一）治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。
（四）针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
五、临床检验查对制度
（一）采取标本时，查对科别、床号、姓名、检验目的。
（二）收集标本时，查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。
（三）检验时，查对试剂、项目，化验单与标本是否相符。
（四）检验后，查对目的、结果。
（五）发报告时，查对科别、病房。
六、输血查对制度
（一）抽血交叉配血查对制度
1.认真核对交叉配血单，病人血型验单，病人床号、姓名、性别、年龄、病区号、住院号。
2.抽血时要有２名护士（一名护士值班时，应由值班医师协助），一人抽血，一人核对，核对无误后执行。
3.抽血（交叉）后须在试管上贴条形码，并写上病区（号）、床号、病人的姓名，字迹必须清晰无误，便于进行核对工作。
4.血液标本按要求抽足血量，不能从正在补液肢体的静脉中抽取。
5.抽血时对验单与病人身份有疑问时，应与主管医生、责任护士重新核对，不能在错误验单和错误标签上直接修改，应重新填写正确化验单及标签。
（二）取血查对制度
到血库取血时，应认真核对血袋上的床号、姓名、性别、血袋号、血型、输血数量、血液有效期，以及保存血的外观，必须准确无误；血袋须放在专门容器内取回。
（三）输血查对制度：
1.输血前病人查对：须由２名医护人员核对交叉配血报告单上病人床号、姓名、住院号、血型、血量，核对供血者的姓名、编号、血型与病人的交叉相容试验结果，核对血袋上标签的姓名、编号、血型与配血报告单上是否相符，相符的进行下一步检查。
2.输血前用物查对：检查袋血的采血日期，血袋有无外渗，血液外观质量，确认无溶血、凝血块，无变质后方可使用。检查所用的输血器及针头是否在有效期内。血液自血库取出后勿震荡，勿加温，勿放入冰箱速冻，在室温放置时间不宜过长。
3.输血时，由两名医护人员（携带病历及交叉配血单）共同到病人床旁核对床号，询问病人姓名，查看床头卡，询问血型，以确认受血者。
4.输血前、后用静脉注射生理盐水冲洗输血管道，连续输用不同供血者的血液时，前一袋血输尽后，用静脉注射生理盐水冲洗输血器，再继续输注另外血袋。输血期间，密切巡视病人有无输血反应。
5.完成输血操作后，再次进行核对医嘱，病人床号、姓名、血型、配血报告单、血袋标签的血型、血编号、献血者姓名、采血日期，确认无误后签名。将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科（血库）至少保存一天。
七、 供应室查对制度
（一）接受器械包时查对名称、核定数量、质量、有无破损及初步清洁处理情况。
（二）准备器械包时，查对名称、核定数量、质量、有无破损、清洁处理情况以及送消毒的日期。
（三）灭菌时查对温度、压力、时问，灭菌后查对灭菌效果、指示剂及无湿包情况以及消毒曰期。
（四）发器械包时，查对名称、数量、以及消毒灭菌日期。
八、 饮食查对制度
（一）每日查对医嘱后，应核对病床上饮食标记，有更改时及时调换标记，并通知营养室及病人。
（二）发饮食前，查对床头饮食卡与病人饮食种类是否相符
（三）开饭时，再次查对饮食是否正确。
（四）对特殊治疗饮食、检查饮食，护士应查对落实。
九、病理科查对制度
（一）采集标本时，查对科室、姓名、性别、联号、标本、固定液。核对无误后，送标本者与收集标本者实行双签字。
（二）制片时，查对编号、标本种类、切片数量和质量。
（三）诊断时，查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。
（四）发报告时，复核检查项目、结果、患者姓名、性别、年龄、住院号、科室。核查无误后，发报告者与收报告者须行双签字。
十、放射科查对制度
（一）检查时，查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。
（二）治疗时，查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。
（三）报告时，查对科别、病房。
十一、理疗科及针灸室查对制度
（一）治疗时查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。
（二）低频治疗时，应查对极性、电流量、次数。
（三）高频治疗时，应检查体表、体内有无金属异常。
(四)针刺治疗前，检查针的数量和质量，取针时，检查针数和有无断针。
十二、特殊检查室(心电图、脑电图、超声波、基础代谢等)查对制度
（一）检查时，查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。
（二）诊断时，查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。
（三）发报告时查对科别、病房。
病历书写规范
一、病历书写应符合卫生部《病历书写基本规范（试行）》和浙江省卫生厅《浙江省病历书写规范》的相关规定，并在此基础上实施下列规范。
二、病历书写统一应用碳素墨水，门（急）诊病历和需要复写的资料也可以使用黑色圆珠笔。
三、各项记录时间统一使用公历，按照“年、月、日、时、分”顺序记录，时刻统一采用24小时制式。
四、病历书写应使用中文和医学术语以及通用的外文缩写，尚无正式译名的外文可用外文原文。简化字按照1964年中国文字改革委员会、文化、教育部联合公布的“简化汉字总表”规定执行。数字一律应用阿拉伯数字书写。
五、 药名使用中文书写，确无译名可使用拉丁文或英文书写，不能用代替性符号或者缩写，一种药名不能中英文混写。
六、度量衡单位一律采用中华人民共和国法定计量单位，血压可以应用mmHg或者kPa。
七、凡过敏史明确时，直接在过敏史栏中填写过敏药物或者过敏原名称，如果病人认定无过敏史则填写“未发现”，如果病人昏迷或者监护人无法确定无过敏史时填写“不详”。
八、病历中由患方提供的现病史和既往史中的疾病名称应加引号表示。
九、疾病诊断名称、编码依照“国际疾病分类”（ICD-10）书写，手术操作名称依照ICD-9-CM-3书写。疾病名称应主次分清、顺序排列，不可书写不恰当的简称。
十、诊断名称使用“初步诊断”、“入院诊断”与“出院诊断”。住院医师入院记录时的诊断为“初步诊断”，主治医师首次查房时确定的诊断为“入院诊断”。若“初步诊断”与“入院诊断”一致，主治医师应在“初步诊断”后签上姓名和时间；若不一致则在“初步诊断”后写出“入院诊断”并签上姓名和时间。若“入院诊断”与“出院诊断”不一致时，其“出院诊断”应由主治医师或者正（副）主任医师签上全名和时间。
十一、入院体格检查者或者其他医院拟诊某疾病入院复查经检查未见异常者可诊断为“健康”或“排除某疾病”。如肿瘤已行切除手术再次入院治疗者，可将原有肿瘤诊断作为本次入院诊断，并在其后注明“（术后）”。
十二、报告单分门别类按照时间顺序粘贴，报告单小于A4规格的呈叠瓦状整齐粘贴。
十三、表格式病历经省卫生行政部门审核批准实施。试行的电子病历符合“电子病历规范”要求，按照现行书写要求打印，签名在打印名字后应用手工签全名。严禁单独应用电脑文档格式和通过拷贝其他同类病历为模版单独应用打印病历。
十四、病程记录中三级医师查房应根据我院实际聘任的专业技术职务记录，即医疗组长为高级职称人员按照实际具备的医疗技术职称（主任医师或者副主任医师）记录，主管医师、经管医师职务（包括高职低聘者）分别按照主治医师、住院医师职称记录。行政领导履行行政职责参与组织会诊抢救、行政查房时，按照行政职务记录；履行三级医师查房职责时，按照聘任的技术职务记录。
十五、根据要求实施知情同意手续时应由患者本人签署同意书，患者不具备完全民事能力或者因病无法履行签字时，由其法定代理人、或者近亲属、关系人签字，在其法定代理人、或者近亲属、关系人无法到达现场及时签字的情况下，可通过电话等便捷通讯工具与法定代理人或者近亲属、关系人取得联系，征求意见，并根据其答复的意愿执行。如果无法取得联系或者患者紧急抢救需要时可由院长或者授权处理医疗事务的业务副院长、医务部主任或副主任、总值班正班签字。
十六、门（急）诊病历由接诊医师书写，一般项目由患者本人或者挂号人员填写，药物过敏史由接诊医师填写。住院志由经治医师书写。
十七、实习及试用期医务人员在学习期间，轮转的每个专业应书写完整大病历不少于5份，上级医师在全面了解病情基础上进行审查、修改并签字以示负责。实习医务人员书写的日常病程记录，带教医师应在24小时内进行审查、修改并签字以示负责。
十八、具备执业资格的进修医师由科室根据其实际工作能力，报医务部考核合格后认定病历书写资格和医嘱处方权。
十九、病历书写、记录者均应由相应的医务人员签署全名，字迹应清楚易于辨认，不准冒用或者临摹他人签名，不准采用编码代替签名。上级医师修改后签名应在下级医师签名的左侧，实习及试用期医务人员应在签名左侧划一斜杠，带教医师修改后签名在斜杠左侧。
病案管理制度
一、医院病案统计室负责做好全院住院病案的收集、整理、存档、保管工作。门诊病案由门诊病人自行保管，观察病案由观察室保管。
二、病案统计室工作人员每天收集病案，在病区依序整理的基础上，对病案进行复核、整理，将符合要求和稍加整理就符合要求的病案装订成册，及时做好计算机的病案首页内容输入和计算机分类索引输出工作。
三、病案统计室工作人员将整理就绪的病案要及时反馈给各病区的病案质量专管员，在两周内病区完善后，再及时收回，并做好登记、签名手续。
四、每月定期按病案借阅制度清理借条一次，对到期或超期未还者进行催讨。
五、建立病案归档奖罚制度。住院病人应在病人出院后5个工作日内送交病案，节假日顺延，迟送者按每本病案10元/天扣罚。
六、建立医院病案质量管理、病案借阅、复印等规章制度(另订)。
七、住院病案原则上应永久性保存。
病案借阅制度
一、医务人员借阅病案必须办理借阅手续，阅后按期归还，一般每次借阅不得超过20份，借期不得超过1个月。
二、进修、实习生必须持有带教医师或病区主任签名借条，方可借阅。
三、非医务人员一律不得借阅病案。
四、需要续借病案者，必须办理续借手续，但续借期最长不得超过两周。逾期不还者，由病案室发出“病案催讨单”；催交超过两周仍不归还者，由病案室会同医务科通知财务科，按每份病案每天10元进行扣罚。
五、住院病案一般不准外借。特殊情况需经公安、司法部门或上级主管部门证明，经医务科批准方可借阅、摘录或复印，摘录或复印件须经医务科盖章。
六、借阅者对借阅的病案应妥善保管，不得涂改、转借、拆散和丢失。对丢失或损毁病案者按情节轻重进行扣罚。
病历质量管理制度
一、医院医疗质量委员会负责全院病案的技术指导、咨询和质量管理，组织检查评比及执行奖惩措施。
二、病案室负责做好全院病案的收集、整理、存档、保管工作。
三、病案上架前，由医院病历质控（QC）小组负责对病案书写质量进行评审，对不符合质量要求的病案提出修改意见。
四、各临床科室设病案质量专管医生和专管护士，负责做好本科室的病案质控的管理工作。其工作职责：
（一）做好本科室病案质量自查工作。仔细核对住院病案首页各项目的填写是否正确、完整，如发现项目不全或记录不完整、不符合规定要求，应及时通知有关医务人员填补或更正。对问题较多需部分或大部分重写的病历，应提出修改意见后退还给书写医生重写。
（二）做好出院病案、卡片的检查与催办工作，防止病案积压，保证病案流程的及时性。
（三）对病历质控小组抽查后反馈回来的不符合质量要求的病案，在两周内完成修改、订正，做到病案不缺项、书写规范、装订符合要求，检查评分达到90分以上。
（四）做好本科室病案的收集、保管工作，确保住院病案不遗失、不缺损。
五、病案质量检查与奖罚
（一）检查方法
1．病案质量检查分院、科两级。各科室病案质量专管员应对每份出院病历先进行自查，确认达标后，在五个工作日内送到病案室。
2．医院病历质控小组每月在各病区随机抽查5份病案，检查评分结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
3．除医院病历质控小组每月对归档病案抽查外，医院医疗质量管理委员会不定期对现病历组织抽查，抽查结果与病案书写医生、上级医师和科主任的奖金挂钩，奖罚结果公开。
（二）奖罚措施
根据病历质量，给予不同比例的奖罚。
术前必备医疗文书制度
一、急诊手术必备医疗文书
（一）首次病程录。
（二）血常规、出凝血、血糖、电解质等检查单。
（三）急诊手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI等报告单或穿刺检验报告单）。
（四）术前小结、手术同意书（包括主刀医签名和患方签名）。
（五）其他所须的各种知情同意谈话单。
二、择期手术必备医疗文书：
（一）入院记录。
（二）首次病程录。
（三）术前上级医师查房记录。
（四）手术医嘱。
（五）血常规、血型、尿常规、出凝血、肝肾功能、血糖、电解质、心电图、胸片、传染病四项（HBsAg、抗HCV、艾滋病抗体、梅毒RPR试验）、60岁以上患者心超、肺功能等检查单。
（六）择期手术疾病诊断和鉴别诊断的其它检查单（如B超、拍片、CT、MRI、胃镜、气管镜等报告单）。
（七）术前小结、手术同意书（包括主刀签名和患方签名）。
（八）其他所须的各种知情同意谈话单。
（九）重大、疑难手术审批单（与准入相对应）。
运行病历管理制度
医疗质量是医院管理的核心内容和永恒的主题，病历质量的控制又是医疗质量管理的基本单元。病历记载着病人的病史、各种客观检查所见、诊断与治疗护理过程、病情的转归变化，是医疗机构向病人提供医疗服务过程中形成的医学文件，是医院和医务人员医疗行为及过程的客观记录与文字见证。因此加强运行病历的环节监控，是提高医疗质量，确保医疗安全的重要举措。
医院的病历质量控制部门应把管理重心转移到运行病历的实时监控上，以提高管理效能。同时，由于医学分科较细，病历的内涵质量控制应交给临床科室指定的具有扎实医学基础理论、丰富临床经验、责任心强的专业人员负责。两者相结合既能在广度上又能在深度上对病历进行有效的实时监控。
运行病历的实时监控主要从以下七个方面来控制：
一、准入制度审核：通过对运行病历的检查，可以发现病历书写者、治疗操作者、值班人员等是否具备相应的权限和资格；同时可以及时了解临床所开展的诊疗项目是否规范，新项目是否已经医院审批备案。通过监控进一步做好依法执业、规范行医工作。
二、病历书写时效性：主要监控入院记录、首次病程录、抢救记录、术前讨论、手术记录、术后病程录、会诊记录等是否规范及时、全面、准确、客观。是否符合《浙江省病历书写规范》的要求。上级医师是否及时审核修改下级医师书写的病程记录、查房记录等并签字确认。确保病历记录的客观性和有效性。
三、医嘱的规范性：主要检查医嘱单上检查、化验等名称书写是否准确规范，医师签名是否规范、清晰可辨。医嘱单与病程记录中内容是否对应，比如通过对临时医嘱查对，可以发现病程记录是否及时，抢救记录是否记录到位。
四、知情同意制度是否落实到位：主要检查在72小时内知情告知、手术前知情同意书、麻醉前知情同意书，各种创伤性检查或治疗前谈话穿刺、以及其他诸如：病理活体组织检查、尸检、输血、化学治疗等，必须有患者及其家属或患者委托人、告知医师共同签署的《告知同意书》。各类《告知同意书》填写是否规范、及时。如诊断、治疗指征和措施、风险和预后、植入材料的厂家和价格等。告知的内容是否详尽，保护医患双方的合法权利。
五、辅助检查的合理性：主要对各种辅助检查结果的及时粘贴、及时记录、及时分析、及时告知、及时处理进行五个及时的监控。以促进各种辅助检查项目合理性、及时性。特别对特殊或有重要价值的辅助检查，查病程记录中有无说明；检查报告，特别是阳性结果是否及时记录分析，及时进行处置。
六、三级查房制度：各级医师是否在规定时间内进行查房，查房记录书写是否完整等，着重加强对双休日、节假日期间查房情况进行检查，保证节假日期间的医疗质量，有效避免薄弱环节的医疗缺陷发生。
七、加强对重点病人的管理：加强对急症病人、危重病人、疑难病人、重大手术及二次手术病人、纠纷病人的管理。对重点病人，经管医师、值班医师应严格按医院有关制度及时上报科主任、院部或总值班，并认真做好交接班工作；上级医师或科主任应做到及时查房，积极组织会诊及病例讨论。对危重病人、高危手术病人是否能及时转入重症监护病房进行救治也是监控的内容之一，提前防范医疗风险。
对于监控过程中发现的问题一式两份，一份现场反馈给科室医疗组，尽可能的将缺陷落实到当事人，要求立即整改，有利于及时发现问题，改正错误，杜绝医疗安全隐患。同时身体力行的讲解医疗类的核心制度，使临床医师能更好领会制度的要点，落到实处。另一份医务科存档，进行统计分析，落实整改方案，修订系统不足，及时纠正系统偏差，有利于医院的规章制度不断完善。
质量管理要达到公平性与均衡性必须对控制对象要有量化标准，运行病历的实时监控也不例外，应根据医院制定的运行病历检查评分表进行评分，结果可以与医疗组的绩效考核、个人绩效考核挂钩。
医疗证明文件管理制度
医疗证明包括疾病证明、病假证明、死亡证明和转院证明。
一、开具疾病证明和病假证明具体要求：
（一）具有执业医师资格且在本院注册的医师，有权开具疾病诊断意见书。用于申办麻醉卡的疾病诊断意见书须由主治以上任职资格并获得麻醉处方权的医师签字并加盖处方章。门诊患者一般不开疾病诊断证明，诊断写在病历上。若医疗单位或患者单位需要时，对诊断已明确的患者也可开具诊断证明。
（二）医师必须亲自诊查、调查，并获得一定科学依据方可出具疾病诊断意见书。不得单纯凭患者简单主诉或因人情关系，利用职权，滥用疾病诊断意见书；不得伪造疾病诊断意见书；不得出具与自己执业范围无关或者与执业类别不相符的疾病诊断意见书。
（三）原则上疾病诊断意见书必须由本人前来办理，特殊情况可由患者直系亲属持患者病历及委托书代办，疾病诊断意见书须由执业医师签字，经门诊办公室或医务科审核盖章后方能生效。开具疾病诊断意见书的医师应对所作出的诊断负法律责任。
（四）病假时间的规定，原则上应按疾病诊断的性质来确定假期时间的长短：1.一般疾病一周以内；
2.严重、慢性疾病一个月以内；
3.严重影响日常生活或生活不能自理的疾病，如大手术、晚期癌症、严重脑外伤、中风等可酌情延长至二～三个月；
4.急诊病人或不能明确诊断者3天以内。
（五）凡涉及司法办案、病退、评残、补开病假证明、交通事故与保险索赔等特殊情况要求补办的疾病诊断意见书和病假证明，主管医生须凭本院原始病历及有关部门出具的补办证明才可办理，并注明“补办”字样及补办时间，并经医务科审核盖章后生效。
（六）疾病诊断意见书的领取与管理
1.凡已取得执业医师资格且在医院注册的临床医师，可在医务科登记领取《疾病诊断意见书》。
2.已领取的疾病诊断意见书，应由领取人妥善保管使用。不得随意外借他人使用。
3.严禁出具虚假证明、人情证明，凡利用工作之便，开假疾病证明书者，要严肃查处，自行承担由此引发的后果；造成重大后果者，除追究责任外，医院有权吊销本人处方权，并根据执业医师法有关规定给予行政处分。
二、死亡证明：病人死亡后由病人的经管医生负责填写居民死亡医学证明书，各项内容必须如实填写完整，此为居民死亡医学证明第二联，交给死者家属去防保科开具居民死亡医学证明三联单，防保科按规定将第三、第四联交死者家属。节假日或夜间在总值班处办理相关手续。
三、转院证明：本院门诊、住院的病人转外地检查治疗一律须经副主任及以上职称医师或科主任同意后，由经管医师开具转院证明或疾病诊断意见书，到医院指定的管理部门办理审核手续后方可转院
知情谈话书制度（医患沟通制度）
为加强医务人员与患者的沟通，维护患者合法权益，防范医疗纠纷的发生，维护良好的医疗秩序，确保医疗安全，根据卫生部《医院管理评价指南（试行）》的要求并结合实际，制定本制度。
一、在为患者提供医疗服务时，医务人员应尊重患者的知情权，认真与患者或家属进行良好的沟通与交流。
二、医患沟通的时机
（一）门急诊医师接诊时，应在规范诊疗的基础上，就疾病诊疗的有关情况向患者或家属做必要的告知，争取患者和家属对诊疗的理解和配合，必要时，将沟通的关键内容记录在门诊病历上。
（二）病区医护人员接诊时，应与患者或家属就住院事项进行沟通。
（三）主管医师必须在患者入院后72小时内与患者及亲属就疾病的诊断和治疗等相关问题进行充分的交流和沟通，并签署《入院病情告知书》。
（四）患者住院期间，医护人员在下列情况下，必须与患者及时沟通 。
1.患者病情变化时。
2.有创检查及有风险处置前。
3.变更治疗方案。
4.贵重药品使用前。
5.发生欠费及影响患者治疗时。
6.危、急、重症患者疾病变化时。
7.术前和术中改变术式时。
8.麻醉前（应由麻醉师完成）。
9.输血前。
10.对医保患者采用医保以外的诊疗或药物前。
（五）患者出院时，医护人员应与患者或家属就诊情况，出院后饮食，用药等注意事项以及是否定期随诊等进行沟通。
（六）沟通时细节要求
1.《入院患者须知》住院患者均应填写（入院当即完成）
2.《入院病情知情书》住院患者均应填写（入院72小时内完成，最好在入院当即完成。）
3.《知情选择书》凡患者选择本人的，由患者签字。其各项医疗活动同意书可由患者本人签字；如患者选择授权方式的需要加填《患者授权书》。
4.《有创诊疗操作知情同意书》凡有创诊疗操作的应事先征得患者或家属同意并签字。
5.《手术知情同意书》凡手术患者均应填写，表中没有提到的专科情况，临床医师根据病情不同，可以在空白处用钢笔再写上，所谈及的内容均应事先征得患者或家属同意并签字。
6.《手术情况知情书》凡手术患者术后临床医师应告知患者或家属，由患者或家属签字。
7.《术中告知》手术中需要扩大手术范围、改变手术方式或切除功能性器官时，由助手告知患者家属，在病程录中签字同意，方可进行。
8.《输血治疗同意书》凡输血患者均应填写，并征得患者或家属同意签字。
9.《放射治疗知情同意书》凡放疗患者放疗前均应填写，并征得患者或家属同意签字。
10.《住院自费用药或大型设备检查同意书》公费、医保及医保参照者，应用前均应填写，并征得患者或者家属同意签字。
11.《肿瘤化疗知情同意书》凡肿瘤患者化疗前均应填写，并征得患者或家属同意签字。
12.《高值医用耗材、植入医疗器械告知书》填写《医用特殊材料知情同意书》，凡植入体内医疗器械或使用医用特殊材料以及单价200元以上材料时应事先征得患者或家属同意并签字。
13.《进口或贵重药品告知书》根据病情取得患同意，医疗组提出申请，科主任、分管院长逐级审批。
14.《麻醉前谈话》由麻醉科医师在麻醉前进行，并征得患者或家属同意签字。
15.《重大手术或破坏性手术前谈话》由手术医师及科主任谈话，经患者或家属签字后交医务科及分管院长签字，备案。
16.《入院后诊疗知情告知书》入院后在诊疗过程中出现病情进一步变化发展，甚至恶化，或诊断需要修正，治疗方案需要明显调整，预后又需新的交待，应及时告知患者并签字。
17.《大剂量或长疗程激素治疗告知书》若激素用量超过常规剂量或用药时间超过3天（含3天），均需向患者告知激素的副作用，在征得患者同意并签字后，才能应用。
18.《抗病毒药物告知书》（如拉米夫定、阿德洛韦等）。在乙型肝炎的抗病毒药物治疗前，必须向患者告知用药方案。可能出现想病毒变异及耐药性的产生情况，征得患者同意并签字后才能使用。
三、医患沟通的内容
（一）在诊疗前，医护人员应主动听取患者或家属对诊疗方案的意见和建议，在不违背医疗原则的前提下，充分考虑患者或家属的意见。
（二）在诊疗中，医护人员应就疾病诊断、主要治疗措施、重要检查目的、患者的病情及预后、某些治疗可能引起的严重后果、药物不良反应、手术方式、手术并发症及防范措施，医疗收费等与患者或家属进行沟通，听取患者或家属和建议，解答提出的问题，争取患者和家属的密切配合。
（三）在诊疗中，医务人员要对患者病情进行充分的综合评估，科学预测推断疾病转归及预后，与患者或家属进行诊疗转归的详细沟通，使其对疾病发展有所了解。
（四）出院时应明确告知带药及注意事项、复诊的具体时间、联系电话等。
四、医患沟通的方式
可根据实际情况采取床旁沟通、分级沟通、集中沟通、出院回访等多种方式进行医患沟通。
（一）根据患者病情的轻重、复杂程度以及预后可能，应由不同级别的医护人员及时沟通。
（二）在责任医师与患者或家属沟通有困难或患者家属情绪激动时，应调换沟通者，即另换其他医务人员或上级医师、科主任与其进行沟通。
（三）对发现可能出现问题或纠纷的病人，责任医师应立即采取预防为主的方法，将其作为重点沟通对象，针对性地进行沟通。还应在早交班时，作为重要内容进行交班，使下一班医护人员做到心中有数，并进一步有的放失地与患者沟通，消除患方心中疑惑。
（四）如已经发生纠纷的病人，应由主管的副主任医师或主任医师重点沟通。
（五）当下级医生对某种疾病的解释不肯定时，应当先请示上级医师或上级医师一起共同与患者沟通。
（六）病人诊断不明或病情恶化时，在沟通前医师之间、医护之间、护士之间要先进行相互讨论，统一认识后由上一级医师对家属进行解释，避免由于沟通不统一导致病人和家属的不信任和疑惑。
（七）对需要进行某些特殊检查、治疗、重大手术的患者，不配合或不理解医疗行为的患者或家属，或一些特使（如丧失语言能力）的患者，应当采用书面形式进行沟通。
（八）各病区要加强对患者的健康教育，坚持落实病员座谈会制度，每月至少组织1次座谈会，与患者及家属进行集中沟通，并做好记录。
五、沟通技巧
与患者或家属沟通时应体现尊重对方，耐心倾听对方的倾诉，同情患者的病情，愿为患者奉献爱心的姿态并本着诚信的原则，坚持做到以下几点：
（一）一个技巧：多听病人或家属说几句，尽量让病人和家属宣泄和倾诉，对患者的病情尽可能做出准确解释。
（二）二个掌握：掌握病情、检查结果和治疗情况；掌握患者医疗费情况及患者、家属的社会心理状况。
（三）三个留意：留意沟通对象的教育程度、情绪状态及对沟通的感受；留意沟通对象对病情的认知程度和对交流的期望值；留意自身的情绪反应，学会自我控制。
（四）四个避免：避免使用刺激对方情绪的语气、语调、语句；避免压抑对方情绪、刻意改变对方的观点；避免过多使用对方不易听懂的专业词汇；避免强调对方立即接受医生的意见和事实。
六、医患沟通的记录
（一）对医患沟通的情况，医护人员须在病人的病历中结合《病历书写规范》的要求按规定记录清楚。
（二）沟通记录的内容要着重记录沟通的时间、地点，参加沟通的医护人员、患者及其家属姓名、沟通的实际内容、沟通结果。必要时在记录的结尾处要求患者或家属、参加沟通的医护人员签名。
七、医患沟通的评价
（一）院、科两级对医患沟通制度的执行情况，定期进行检查和考评，并纳入医疗质量管理。
（二）因未被要求进行医患沟通，或医患沟通不当引发的医疗纠纷，医院从经济或行政方面给以从重处理。
八、各种告知书一览表
（一）患者知情选择书、患者授权书
（二）入院72小时内诊疗知情同意书。入院后诊疗知情告知书。
（三）手术知情同意书【外科门诊小手术告知书、皮肤科小手术告知书（含皮肤科病理活检术、激光冷冻微波治疗、面部粉刺挤压术）、美容手术术前谈话、妇科各种操作小手术告知书（人流术、放、取环术、清宫术、会阴侧切术、产钳助产术、臀位牵引助产术）、拔牙告知书】。
（四）麻醉知情同意书及无痛人流、无痛胃镜。
（五）各种内镜检查（膀胱镜检查、胃镜检查、支气管镜检查、肠镜检查、宫腔镜检查）。
（六）放疗、化疗知情同意记录。
（七）输血前各项检查及输血知情同意书及自体血回输术谈话。
（八）其他特殊治疗知情同意书（药物流产、中期引产、子宫肌瘤及功血射频治疗、Leep刀治疗术、肝癌射频治疗）
（九）各种介入治疗知情同意书（TACE、TIPS、ERCP、脑外科、心内科各种支管术告知）。
（十）各种有创操作告知（颈内静脉穿刺置管，腰穿胸穿、膀胱穿刺造瘘、前列腺穿刺、骨穿）
（十一）各类医保病人自费自理用药物、内置物、手术物品及检查同意书。（签置同意书后必须告诉收费人员在自费栏内收取）。
（十二）各种内置物告知书（如钢板、各种支架、各种吻合器等）。
（十三）有可能造成过敏的各种造影前告知及相应过敏试验（CT增强扫描、KUB+iVP、DSA、核磁共振）。
（十四）术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
（十五）大剂量或长疗程激素治疗告知书。
（十六）OMOM胶囊知情同意书。
（十七）乙型肝炎抗病毒药物治疗告知书。
九、知情选择制度
（一）对按照有关规定需要取得患者方面同意方可进行的医疗活动，应当由患者本人签署同意书。
（二）为避免对患者产生不利后果，患者可以选择以授权方式进行使其在医疗期间的知情同意权和选择权。但患者必须事先填写患者授权书，被授权人必须填写愿意接受授权的同意书。一经授权，被授权人之行为视同患者本人知悉与同意。
（三）患者不具备完全民事行为能力时，应当由其法定代理人签字。
（四）患者因病无法签字时，应当由其近亲属签字，没有近亲属的，由其中关系人签字。
（五）抢救患者，在法定代理人或近亲属、关系人无法及时签字情况下，可由医务科科长或总值班签字。
十、入院病情告知、签字制度
（一）病人自入院当天后的72小时内，经管医师必须与患方进行一次病情、诊疗措施的告知同意谈话，并以书面形式在入院病情知情书上记录并签字。
（二）记录内容包括患者入院后的主要病情、重要的体格检查结果、辅助检查结果、诊断、已采取的医疗措施、进一步的诊疗措施、医疗风险、并发症及预后、患者本人或家属应注意的事项等。
（三）3天内手术的病人，可以以手术前谈话告知记录代替入院的病情告知。
十一、诊疗知情告知书
入院后在诊疗过程中出现病情进一步发展变化，甚至恶化或诊断需修正治疗方案，及需要明显调整治疗方案，预后预测又需要新的交待，均应及时告知患者并签字。
十二、手术知情告知
对需要手术的患者，经管医师或手术主刀医师在术前应当向其本人或家属详细交待术前诊断、手术指征、手术方式和范围及术前准备和预防措施等，同时还应详细介绍术中可能发生的意外和危险性、手术后可能出现的意外和并发症以及防范措施。主刀医师和患者本人或其直系亲属均应在手术知情同意书上签字。除急诊外，术前谈话应在12小时前完成，使患者或家属有充足的时间理解术前谈话、阅读手术知情同意书、决定手术与否并签署意见。
十三、麻醉知情告知
麻醉人员应在手术前一天到病房详细了解病人的情况（疾病诊断、拟手术方式、全身状况、药物过敏史、各种检查结果），制定麻醉方式，向患者或家属交代麻醉中或麻醉后可能出现想意外和并发症，取得患者或家属的签字同意。
十四、术后知情告知：
指参加手术的医师在患者术后即完成的病程记录。内容包括手术时间、术中所见（病灶描述）、术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术简要经过。病人回病房时的一般情况、术后处理措施、术后应当特别注意观察的事项、患者签名、医师签名。
十五、特殊检查、治疗（特殊用药）知情告知，新技术开展告知
是指在实施特殊检查、特殊治疗前，经治医师向患者告知特殊检查、特殊治疗的相关情况，并由患者签署同意检查、治疗的医学文书。内容包括特殊检查、特殊治疗项目名称、目的、可能出现的并发症及风险、患者签名、医师签名等。特殊检查、特殊治疗新技术开展告知是指具有下列情形之一的诊断、治疗活动：
（一）有一定危险性，肯能产生不良后果的检查和治疗。
（二）由于患者体质特殊或者病情危急，可能对患者可能产生不良后果的危险的检查和治疗。
（三）临床试验性检查和治疗。重大手术或破坏性手术前谈话。
（四）收费可能对患者造成较大的经济负担的检查和治疗。
（五）大剂量或长疗程激素治疗告知。
（六）乙型肝炎抗病毒药物告知。
（七）放、化疗治疗告知。
（八）术中快速冷冻切片病理诊断患者告知书。
十六、输血治疗前谈话
输血前，经管医师应向患者或家属介绍临床诊断，输血成分等情况，并说明输同种异体血的不良反应和经血传播疾病的可能性。要认真履行输血治疗同意书的内容，在征得患方同意并签字后，方可以输血。对无陪护家属且丧失自主行为能力需紧急输血治疗的急诊患者，按“绿色通道”有关规定，办理输血手续。
十七、自体输血治疗告知
自体输血前，经管医师应向麻醉科申请，由麻醉科医师向患方介绍自体输血的方法（等血液稀释自体血回收），临床诊断，输血目的等情况一并向患方介绍自体输血的优缺点，认真理解自体输血治疗同意书的内容，在得到患方同意并签字后，方能输血。
十八高值耗材、贵重药品、自费项目使用前谈话
医疗过程中高值耗材、贵重药品或特殊用药时，应在使用前与患方沟通，征得患者方同意并签字。享受公费医疗、大病统筹、医疗保险等条件的病人住院，因治疗需要使用自费项目（包括自费用药品、自费材料、自费检查及治疗等），经管医师应先向患者或家属详细介绍使用的必要性及其目的，在征得患方同意并在住院病员使用自费项目协议书上签字后，方可以执行。门诊病人使用自费项目，也必须先征得患方同意方能使用。
十九、有创诊疗操作前谈话
对以各种内窥镜检查、治疗及有创诊疗操作（包括重要脏器的穿刺、介入、骨穿、胸穿和各类血管穿刺造影等），操作医师在术前应向患者或家属详细交待诊断、拟行诊疗操作的名称、诊疗操作的指征和目的、诊疗操作过程中及可能出现想意外。并发症及防范措施，认真填写有创诊疗操作知情同意书，并由操作医师和患方家属签字。
药事管理制度
第一章 总 则
第一条 为加强医疗机构药事管理制度建设，规范药事管理工作，根据《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律、法规和规章，制定我市医疗机构药事管理核心制度。
第二条 全市二级以上各类医疗机构均应按照本制度执行。
第二章 药事管理委员会制度
第三条 二级以上医疗机构应成立药事管理委员会；各区县社区卫生服务管理中心组建本区县社区卫生服务药事管理委员会；其它医疗机构应设立药事管理小组。其工作职责为：贯彻落实各级政府部门制定的药政法规等内容；加强药事管理工作；促进合理用药；监督、指导医疗机构科学管理及合理使用药品。
第四条 药事管理委员会（小组）由主管业务的院长或副院长和具有高级职称（或中级职称）的药学、临床医学、医疗行政管理、医院感染管理等方面的专家组成。主管/院长任主任委员，药学部门负责人任副主任委员。由药学部门负责日常工作并定期向药事管理委员会（小组）汇报。
第五条 认真贯彻落实《中华人民共和国药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《麻醉药品和精神药品管理条例》、《处方管理办法》等法律、法规，制定本机构相关制度并监督实施。
第六条 药事委员会下设“药品质量监督领导小组”、“不良反应监督委员会（或小组）”、“合理用药领导小组”
第八条审批购药渠道，制定本院药物遴选办法，审核、批准新药采购申请，替代及淘汰疗效不确切、不良反应多发和滞销的药物品种。
第九条 审订医院基本用药目录/处方集，依据临床用药需求定期调整基本用药。制定本院特殊用药程序和审批方法。
第十条 审核、报批本院医院制剂品种的申报工作。
第十一条加强临床用药管理，规范医师处方行为，监督（或督促）落实各项临床用药指导原则。对不合理用药进行用药干预，促进药物合理使用。
第十一条 推动开展临床药学工作，促进药物利用研究、不良反应监测、临床药物评价工作。
第十二条 定期分析药品管理情况，实行药品用量动态监测及超常预警管理，重点加强对抗菌药物、抗肿瘤药物和高价位药品的监测管理。研究决定药品使用、管理中的重要问题，责成有关部门执行。
第十三条 组织宣传合理用药知识，开展对医务人员的合理用药教育，监督、检查临床科室的合理用药情况并持续改进。
第十四条 倡导医务人员因病施治、合理用药、规范调配，纠正不合理用药等违规行为。
第三章 临床合理用药管理制度
第十五条 医师和药师在药物临床应用时须遵循安全、有效、经济的指导原则。
第十六条 在药事管理委员会（小组）领导下，药学部门、医疗部门及医院感染办公室根据各自职责，负责对本机构临床合理用药进行监督、管理、培训。
第十七条 临床用药须根据医疗需要，按照诊疗规范、药品说明书、疾病治疗指南合理施治，原则上在本院基本用药目录/处方集范围内用药。
第十八条 建立抗菌药物、麻醉药品、一类精神药品、高价位药品使用管理规定。
第十九条 建立临床用药动态监测和超常预警管理机制，临床药师和医务部门应定期评估临床用药的合理性并与医疗质量评估、绩效考核挂钩。
第二十条 药学部门建立处方点评制度，填写处方评价表，登记并通报不合理处方，对不合理用药及时予以干预。
第二十一条 医院监察部门和医院感染办公室负责耐药监测和抗菌药物合理使用的监督。
第四章 抗菌药物合理使用管理制度
第二十二条 抗菌药物临床使用基本原则 落实《浙江省抗菌药物临床合理应用指导方案（试行）》《抗菌药物临床应用指导原则》《进一步加强抗菌药物临床应用管理的通知》卫办医发〔2008〕48号
（一）抗菌药物应用于治疗和控制细菌、真菌、支原体、衣原体、螺旋体、立克次体及部分原虫等病原微生物所致的感染。
（二）尽早确立感染性疾病的病原学诊断，有条件的医疗机构，住院病人应该在开始抗菌治疗前先留取相应的标本，立即送细菌培养，以尽早明确病原菌和药敏结果。对于未明确致病菌的危急病例，可根据患者年龄、发病情况、发病场所、原发病灶、基础疾病等临床特点，给予抗菌药物经验性治疗。获知细菌培养及药敏结果后，对疗效不佳的患者调整给药方案。
（三）根据抗菌药物的药动学、药效学特点选择用药。包括选用品种、剂量、给药次数、给药途径、疗程及联合用药等。
（四）加强围手术期抗菌药物预防应用的管理 正确掌握围手术期预防性使用抗菌药物的适应症和疗程。清洁手术：通常不需要预防性使用抗菌药物，仅在如下情况可使用抗菌药物：①手术范围大、时间长、污染机会增加；②手术涉及重要脏器，一旦发生感染将造成严重后果者，如头颅手术、心脏手术、眼内手术等；③异物植入手术，如人工心瓣膜植入、永久性心脏起搏器放置、人工关节置换等；④高龄或免疫缺陷者等高危人群。清洁－污染手术：由于手术部位存在大量人体寄殖菌群，手术时可能污染手术野引致感染，故需要预防性使用抗菌药物。污染手术：由于手术野严重污染，此类手术需预防性使用抗菌药物。
（五）抗菌药物联合应用要有明确指征。只适用于单用一种抗菌药物不能控制的严重感染、混合感染及难治性感染，联合应用后应能达到协同或相加疗效，减少不良反应严格遵守卫生部抗菌药物临床应用指导原则中对药物选择、给药时间、给药方法、疗程等规定。
（六）加强对氟喹诺酮类药物临床应用的管理
（七）普通感冒、麻疹、水痘等病毒性疾病，昏迷、休克、中毒、心力衰竭、肿瘤应用肾上腺皮质激素等患者通常不宜常规预防性应用抗菌药物。
第二十三条 建立健全抗菌药物分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理应用抗菌药物的现象。抗菌药物临床使用分级管理
对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）；严重感染、免疫功能低下者合并感染或病原菌只对限制使用抗菌药物敏感时，可选用限制使用抗菌药物治疗（一般为二线药物，主治医师以上专业职称可使用）；特殊使用抗菌药物的选用应从严控制（一般为三线药物，副主任医师及以上职称可使用）。各医疗机构应根据本院具体情况制订，一、二、三线药物名录。
第二十四条 抗菌药物临床使用监督管理措施
（一）医院感染管理科，应加强对抗菌药物使用的监督管理工作，定期分析总结，指导临床合理使用抗菌药物。
（二）建立抗菌药物使用超常预警制度。每季度由药剂科向医院感染管理科上报抗菌药物使用情况，对无特殊原因使用量突然增加的品种应调查原因，并进行合理性评价，以保证用药安全，
第五章 麻醉药品、第一类精神药品管理制度
第二十五条 认真落实浙江省医院药事管理质控中心[2007]3号文件精神，建立由主管院领导负责，医、药、护和保卫等部门参加的麻醉、精神药品管理组织，结合医院实际情况制定麻醉药品、第一类精神药品管理制度和人员职责；定期组织专项检查，保证麻醉药品、第一类精神药品药品安全及合理用药。
第二十六条 建立并严格执行麻醉药品、精神药品的采购、运输、验收、储存、保管、发放、调配、使用、报残损、销毁、丢失、自查及被盗案件报告等制度，制定各岗位人员职责。
第二十七条“印鉴卡”管理
药学部门应指派专人依据“印鉴卡”的申办规定,负责向辖区卫生局申办、换发“印鉴卡”，申报用药计划及变更手续。按要求报送药品购用情况统计报表。批准核发的“印鉴卡”由专人保管。
第二十八条“专用病历”管理 持《麻醉药品、一类精神药品使用专用病历》患者，首次必须办理相关的登记手续，采用凭处方给药，同时交还空安瓿（含用过的贴剂包装）。专用卡须在有效期内使用。
第二十九条 专用保险柜和基数卡管理
药库、各调剂部门及需要储存麻醉药品、第一类精神药品的临床科室贮存麻醉药品、第一类精神药品，必须使用专用保险库（柜）、专人负责，各调剂部门与临床用药科室实行基数管理，基数卡需注明所用药品名称、规格、数量，人员变更时，须办理相应变更手续。
第三十条 采购与验收
麻醉药品、第一类精神药品的入库验收必须货到即验，至少双人开箱验收，清点验收到最小包装，验收记录双人签字。入库验收应当采用专簿记录。在验收中发现缺少、缺损的麻醉药品、第一类精神药品应当双人清点登记，报医疗机构负责人批准并加盖公章后向供货单位查询、处理。
第三十一条 储存
麻醉药品、第一类精神药品全部贮存于专用库（柜）内，实行双人双锁负责到，钥匙由麻醉药品、一类精神药品专管人员和药品保管员保管。
第三十二条 调剂部门药品使用管理
调剂部门应指定符合资质的药学专业技术人员管理麻醉药品、第一类精神药品，做好相应的登记，做到“日清日结”，药品调剂应指定发药窗口，调配人员应严格按照麻醉药品、精神药品处方管理规定审核、发药。调剂部门贮存的麻醉药品、第一类精神药品必须有严格的安全防范措施。每天下班（或交接班）前，管理人员应核对药品和交接班相关记录。
第三十三条 过期、损坏与销毁管理
麻醉药品、第一类精神药品管理人员应定期检查药品有效期和质量情况，保证质量合格。过期、破损的药品须单独存放并有明显标识，统计汇总后经主管院长审批后报所在区县卫生局批准，进行监督销毁、并做好记录备查。
第三十四条 空安瓿、废贴处理
收回的麻醉药品、第一类精神药品注射剂空安瓿、废贴由专人负责计数、监督销毁，并作记录。
第三十五条 药品丢失、被盗案件报告
药品使用中一旦发现骗取、冒领，或发生药品丢失、被盗、被抢案件，须立即报告药学部门、医务部门、保卫部门及所在区县卫生、公安及药品监督管理部门
第六章 第二类精神药品管理规定
第三十六条 建立二类精神药品管理、使用制度
根据临床用药需求制定采购计划。从药品监督管理部门批准的具有第二类精神药品经营资质企业购买。购入后，双人验收、清点药品数量、检查药品质量。
第三十七条 遵循专用处方和用量要求。处方至少保存2年。
第三十八条 单张处方超过规定用量的特殊情况，必须由处方医师注明理由并双签字后，方可调配。对于用药不合理的处方应拒绝调配。
第三十九条 对过期、损坏的药品要登记造册、单独保存、明显标示，定期向所在区县卫生行政部门申报销毁。医疗机构应根据二类精神药品处方开具情况，按照品种、规格对其消耗量进行专册登记。
第七章 药品管理制度
第四十条 应建立药品验收、养护制度 药品保管员对每批次购进药品都必须进行内外包装及标识的检查；库房内必须具有防潮、防尘、防鼠、避光的设备及温度、湿度监测及调控的设备相关记录等资料。
第四十一条 药品管理部门应建立药品效期管理制度，药剂科对采购的药品和自制制剂必须标明有效期，距有效期不大于六个月的药品为近效期药品，特殊情况需采购近效期药品的，应由药品使用部门做出使用计划，严格按计划采购。
第四十二条 药品销后退回管理制度 根据卫生部《医疗机构药事管理规定（暂行）》规定原则上药剂科发出的药品，概不退换。如确属需退回药品必须是本药剂科所发出药品，检查批号与本院见入药品相符；药品应包装完整、清洁；封口密闭完好；药品在有效期。
第八章 处方管理制度
第四十三条 医疗机构处方管理应符合《处方管理办法》中相关规定。
第四十四条 麻醉药品、第一类精神药品的处方开具和调剂人员应具有相应资质。处方格式、使用和管理要求应符合相关规定。
第四十五条 医务部门负责本单位执业医师处方权的审批、授予，被授权的执业医师方可开具处方。药师在执业的医疗机构取得处方调剂资格。
第四十一条 凡被授权的执业医师和药学专业技术人员，医务部门须统一制作签字式样，签章应由医疗机构统一制作，签字及签章式样留存医务部门、药学部门备案。医师和药师在执业过程中的处方签字/签章必须与留存式样一致。
第四十六条 药学部门应按照处方评价表的内容定期进行处方分析，将结果报医务部门或相关部门，并有持续改进措施。
第四十七条 处方必须经药学专业技术人员进行药学审查后方可调配，对不合理用药，应进行干预和记录，对严重不合理用药或者用药错误，应拒绝调剂。为保证患者用药安全，原则上发出的药品不得退换。
第九章 药品不良反应（事件）监测与报告制度
第四十八条 医疗机构应设立由临床医师、药师、护理人员组成的药品不良反应/事件监测委员会（小组），药剂科作为常设机构负责本院药品不良反应/事件的监测、报告及评估。
第四十九条 鼓励医务人员应主动报告药品不良反应/事件，减少漏报。药学部门负责药品不良反应/事件的上报、资料保管和信息反馈工作。
第五十条 药品不良反应/事件的报告原则应为可疑即报，应特别关注新药的不良反应/事件。药品不良反应按照《药品不良反应报告和监测管理办法》要求上报，药品不良事件根据《北京市医疗机构药品（医疗器械）安全事故应急预案》分级响应的有关规定执行。
第五十一条 医务部门负责对医务人员培训药品不良反应/事件相关知识，对监测工作进行业务技术指导。定期或不定期对药品不良反应/事件病例进行因果关系专家评价。
第五十二条 对严重药品不良反应/事件有意隐瞒不报者应追究相应责任。
第十章 突发事件药事应急管理制度
第五十三条 医疗机构应以“统一领导、分级负责、反应及时、措施果断、依靠科学、加强合作”为原则，加强突发事件的应急处理培训和教育，全员树立预防为主，常备不懈的思想。
第五十四条 医疗机构须制定突发性应急事件的药事管理应急预案。
第五十五条 认真落实医院的相关应急事件管理的规章制度、应急预案、工作方案，根据工作职责落实应急事件的药品保障。
第五十六条 药学部门应做好应急药品的储备工作，健全急救、抢救药品的供给系统，保障药物应急供应。
第五十七条 药学部门设专人负责应急药品的管理。做好应急药品的储备、保管、定期养护和更换工作。
第五十八条 药学人员应注意应急药品知识和经验的积累，能够对常见的传染病、急性中毒的治疗提供药学信息咨询。
第十一章 临床药师制度
第五十九条 医疗机构应以病人为中心，以临床合理用药为目标，制定本院临床药师培养的实施计划，建立临床药师参与临床药物治疗,与医生、护士共同组成治疗团队的临床药师制度。
第六十一条 临床药师应协助医生促进临床用药的安全、有效、经济、合理。其职责包括：参加查房、会诊、疑难病例讨论、个体化给药方案设计、药品不良反应监测、药品信息咨询、医护人员培训和患者教育等。努力满足临床医患需求，以达到改善疾病症状指标、减少发病率、缩短住院时间、提高治疗依从性、预防药物不良反应、节约治疗费用和帮助公众提高健康意识的目的。
第六十二条 临床药师应由具有药学或医学专业本科及以上学历，经过毕业后五年药师规范化培养或取得中级以上药学专业技术职务，具有一定临床医学、药物治疗学和相关专业基础知识与技能的人员担任。临床药师应遵守各项规章制度并具备药学专业人员的职业道德。
第六十三条 临床药师应与临床医生、护士共同组成治疗团队，发现、解决并预防药物治疗中存在或潜在的用药问题。
第六十四条 医疗机构必须重视临床药师的配备和培养工作。三级医院二级医院应配备2-3名专职（或兼职）临床药师。
第六十五条 临床药师应接受定期或不定期的专业培训和教育，以满足促进合理用药所需的知识与技能。
第十二章 医疗机构制剂管理制度
第六十六条 医疗机构制剂是指医疗机构根据本单位临床需要而常规配制、自用的固定处方制剂。医疗机构配制制剂应取得市药品监督管理局颁发的《医疗机构制剂许可证》。
第六十七条 医疗机构配制的制剂应取得市药品监督管理局颁发的医疗机构制剂批准文号。
第六十八条 医疗机构开展制剂配制工作，须在药学部门下设制剂室及药检等质量管理组织。机构与岗位人员的职责应明确，并配备具有资格的专业技术人员。
第六十九条 制剂室和药检室的负责人应具有大专以上药学或相关专业学历，具有相应的管理实践经验，对工作中出现的问题能够及时作出正确判断和处理。制剂室和药检室的负责人不得互相兼任。
第七十条 制剂室和药检室应制定以下几方面的管理文件：
（一）人员管理（岗位职责、人员培训、健康档案等）
（二）物料管理（原料、辅料、包材、标签等）
（三）设备与器具使用规程
（四）卫生清洁规程（工作间、操作台、设备、器具、工作服、清洁工具等）
（五）凭证文件（配制记录、检验记录、质量管理组织工作记录、自检与接受主管部门检查记录、制剂室总平面布局图、检验仪器、仪表、衡器校验证明、关键工序、主要设备、制水系统及空气净化系统的验证等）
（六）配制管理（制药用水质量控制、各剂型配制标准操作规程等）
（七）质量管理（质量管理组织的职责、药检室职责、有效期制定、返工制剂与不合格制剂的处理、不良反应报告等）
第十三章 药学服务制度
第七十一条 药学部门要建立以合理用药为中心的临床药学服务模式。
第七十二条 开展下列形式的药学服务：
（一）发药时在药品包装上粘贴用法标签和特殊提示标签，向患者交待服药方法和注意事项，帮助患者增加用药依从性。
（二）在门诊药房设置用药咨询窗口或咨询室，由资深药师为患者解答药物治疗的相关问题。
（三）在适当场所张贴、发放合理用药宣传资料。
（四）为出院带药患者提供书面或面对面的用药指导。
（五）临床药师参与临床药物治疗方案的制定、评价和监测，对不合理用药进行干预。
（六）为医务人员提供及时、公正的药物信息。
（七）开展讲座、随访等各种形式的患者用药教育。
第七十三条 为保证药学服务的质量，药学部门应具备下列条件：
（一）分别设立门诊、急诊、病房等药房，具有保证药品安全的工作空间和环境舒适的患者等候区。
（二）根据工作量设置相应的发药窗口，并配备相应数量的药师和调配人员。
（三）发药窗口应尽量接近患者，便于与患者交流。
（四）咨询窗口应相对独立，有利于保护患者隐私。
（五）设置专用电话并向社会公布电话号码，方便患者电话咨询。
第七十四条 定期调查患者及医务人员对药学服务的满意程度，提出相应的改进措施。
检验科质量控制制度
1、 检验科质量的管理是检验科工作的核心，本科室的质量管理目标是全程质量管理，措施是质量管理操作规程（SOP）。
2、 普及质量管理和质量控制知识，使之成为每个检验人员的自觉行动。
3、 建立健全科、组二级质量管理组织，并配有兼职人员负责管理。各个管理组织具体人员与职能参见各有关文件。管理内容包括：目标、计划、指标、方法、措施、检查、总结、效果评价及反馈，定期向上级书面报告。
4、 设质量主管岗位，由技术骨干兼任，全面负责与质量有关的业务，质量主管的职责、权限、义务等在《质量手册》中规定和描述。
5、 重视分析前质量控制，确保标本的质量，严格执行《标本送检制度》和《标本拒收制度》。
6、 仪器和试剂有专人分管，做好仪器的日常维护，按规定定期校检。试剂的使用执行《试剂管理制度》，确保使用合格的试剂。每一台大型仪器都建立仪器档案和仪器操作SOP文件，建立健全各个仪器运行和维护的记录表格。
7、 各专业实验室按照程序开展室内质控，严格按室内质控规范操作，做到日有记录，月有小结，年有总结。有原始记录及质控图，对失控情况及时纠正，未纠正前停发报告。失控纠正后再行重检和发出报告。
8、 认真参加临检中心规定的室间质量评价活动，努力提高室间质评成绩。
9、 对分析后的质量严格把关，每项检验结果须经核对无误后才发出报告。
10、 急诊检验记录收到标本时间和结果报告时间，电话报告的记录接收报告者的标识。
11、 将所有检验的原始数据定期备份并妥善保存。
12、 加强人员培训，不断提高技术人员的业务素质。每年提出人员培训计划，每个职工的培训都留下完整的记录。
13、 及时掌握业务动态，统一调度人员、设备，建立良好的工作秩序，保证检验工作的正常运转。
14、 建立岗位责任制，明确各个岗位的职责，严格遵守规章制度，执行各项操作规程，严防差错事故发生。
15、 制订技术发展计划与工作计划，并组织实施，定期（一般为每年两次）对技术发展计划和工作计划的实施情况进行检查。
放射科质量管理制度
第一章 放射科组织管理制度
一、实施放射科主任对放射科各个部门（包括普通X线诊断、CT、MRI、介入治疗等）的统一领导和管理。可分设副主任或组长协助科主任工作。
2、 住院医师应实行不同影像学方法的轮转学习、力求全面掌握影像学各种方法，以便发挥综合诊断优势。鼓励高年资主治医师按人体解剖系统分专业深入钻研、培养成某一方面的专家。技术人员实施相对固定、定期轮转，能够掌握放射科各种设备的操作、使用，实现一专多能。
3、 全面抓好科室的各项质量管理和优质服务。科主任要全面管理好各岗位人员的工作，有计划地安排好各级人员的专业培养和提高。
第二章 登记室管理制度
1、 根据疾病摄影要求和病人体形正确划价，若对检查有不明之处及时请示本科医师或技师。
2、 严格核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和收费标准等项目，并登记记录或将所有资料输入电脑。
3、 为首诊病人编写新号码，为复诊病人查找老号码或按序列编号。
4、 对申请造影检查患者，详细交代检查前准备事项。
5、 坚守岗位，主动、热情、耐心接待前来检查的患者，有问必答，树立放射科良好的窗口形象。
第三章 资料存档保管制度
1、 X线片、X线检查申请单、报告单、存档光盘等资料要保存15年。影像资料要双备份保存。
2、 X线检查资料要有专门储藏场地，专人负责，保证资料完整，不得遗失、破损。
3、 即时查找，明确去向。
4、 每天整理、汇总、归类。
5、 遇有借阅，要办理好借片手续。定期催还，如遇遗失及时落实责任，作好记录。
第四章 借片管理制度
1、 借取存档片由登记室人员负责，其他人员不得擅自借取。
2、 急诊借片：根据急诊室要求，急诊病人拍片后，可先借片，后写报告。
3、 平诊借片：借片需由借片医生开具借片条后至登记室借取；外借片需由借片人出具借条，留下借片人身份证复印件及联系电话号码。
第5章 X线摄影室管理制度
1、 每日上班后应先开机、开空调。检查病人前先作球管预热，不许在未预热状态下检查病人。机器出现故障时，应记录在案，维修情况也应记录。
2、 进行X线检查前，应仔细核对病人姓名、性别、年龄、科室、床号、住院号、摄片部位和会诊单，检查号码是否准确，严防错号、重号和病人重名重姓。除去病人身上金属物、膏药等物品。对检查有不明之处应及时请示本科医生或上级技师，或与临床取得联系。
3、 摄影操作时注意周围有无障碍物及诸附件有无固定。危重病人或怀疑脊椎骨折病人应有临床医生陪同，协助移动病人和摆位，以免因摄影操作而加重病情，发生意外。
4、 病人检查结束后，应填写曝光条件、日期，特殊摄影应记录摄影体位，最后签名。
5、 按规定持证上岗。
6、 保持机房内整洁，下班前要及时关机、关灯及空调，并在机器复位后进行清洁卫生工作。
第6章 暗室管理制度
1、 每天早晨清洁暗室、洗片机、打印机，检查自来水、红灯，备足胶片
2、 检查、清洁洗片机和打印机各部分结构，检查运转情况，包括循环、补液、显影和干燥温度。
3、 洗片机工作前先走废片数张，并记录走片时间是否正常。打印机每天工作前先Reset，确定情况正常再进行日常工作，并装满胶片。
4、 定期检查、清洁暗盒有无破损、污迹，并做好记录。
5、 暗室工作人员应随时关灯，非暗室工作人员无特殊情况不得入内。
6、 下班前进行安全检查，包括电源、水源、空调、洗片机和打印机等，并做好桌面卫生保洁工作。
第7章 CT室管理制度
1、 非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
2、 机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
3、 工作人员不得擅自使用机器做工作以外的病人。
4、 工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生。
5、 维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
6、 工作人员应爱护公物，托架等CT室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
7、 护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
8、 技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
9、 随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。
10、 应定期对机器做清洁、CT值校正等日常维护工作，并做好记录。
11、 所有病人资料应及时保存，防止丢失。
第8章 MRI室管理制度
1、 非工作人员不得进入机房，工作期间不得在机房内喧哗，保持工作环境安静。
2、 机房内严禁吸烟，严禁吃零食，保持机房整洁。
3、 工作人员不得使用机器做工作以外的病人，一经查处，严惩不怠。
4、 工作人员在工作期间应注意安全，防止意外情况发生（参照磁共振安全注意事项）。
5、 维持机房温度和湿度恒定，保证机器处于正常工作环境。
6、 工作人员应爱护公物，线圈等MR室一切附属设备应放在指定位置，不得乱放。
7、 护理人员应在每日工作结束前，对高压注射器进行清理。
8、 技师、医生、护理人员的工作应遵守操作规程。
9、 随时做好对比剂过敏反应的抢救准备，定期检查抢救药品有无过期、抢救设备运行是否正常。
10、 应定期对机器做清洁、匀场等日常维护工作，并做好记录。
11、 所有病人资料应及时保存，防止丢失。
第9章 DSA室管理制度
1、 严格执行各项规章制度和操作规程。
2、 DSA机必须由专业技术人员按操作程序进行操作，持证上岗。
3、 技术操作参数，如造影程序、对比剂总量、每秒流量须在医生的指导下操作，由技师记录。
4、 DSA机未经操作人员许可，其他人员不得随意操作。
5、 DSA机每周保养一次，做到干净、清洁、卫生。
6、 导管室按照无菌操作原则管理，严格执行相关管理条例，保持室内肃静和整洁。
7、 进入导管室见习、参观人员，须经有关部门批准。在房间内不得随意游走和出入。
8、 入室人员均需戴口罩、帽子、穿白大衣、室内套鞋套或室内鞋。
第十章 综合读片制度
1、 设立专门的读片室。
2、 每天上午科主任带领全科医生、进修、实习医生进行读片。
3、 值班医师准备读片内容，挑选疑难的、典型的或具有教学意义的病例，并收集这些病例的病史及各种影像检查信息。
4、 读片时值班医师汇报病史，分析影像，得出初步结论，并提出需解决的或存在的疑问，上级医师进一步分析病例，综合各种影像信息，相互印证，做出最终结论。
5、 记录疑难病例讨论结果。
第十一章 疑难读片讨论制度
1、 定期举行疑难读片讨论或每天综合读片时选取疑难病例，展开科室内讨论。
2、 定期或不定期与相关科室联合读片。明确分工，专人负责各系统的读片，准备读片内容并负责联系相关科室的读片。
3、 重大疑难介入手术病例多科室联合读片，制订最佳手术方案，并报院领导批准。
4、 专人负责记录疑难读片结果。
第十二章 影像诊断手术随访制度
1、 明确分工专人负责各系统疾病的手术病例追查并作记录，或每周安排人员负责手术病例的追查。
2、 登记疑难病例定期安排医师进行手术或临床随访。
3、 定期或不定期进行手术随访结果讨论，每年至少6次。
4、 定期统计影像诊断的正确率。
第十三章 设备专人负责与维修保养制度
一、设备专人负责制：每台设备由专人负责维修保养工作。
二、设备定期维护（每三个月进行一次）
1、 设备机械性能维护：配重块安全检查装置，各机械限位装置有效性检查，各种运动运转检查，操作完整性检查。
2、 设备电气性能维护：各种应急开关有效性检查，透视曝光参数（KV、MA、MAS）检查。
3、 剂量检测：每六个月进行一次。
4、 每日对CT、MRI进行一次水模检查。
三、设备日常维护（每日进行）
1、 每日开机后先检查机器是否正常，有无提示错误等，如有必须先排除。
2、 对于X线机和CT机开机前必先WARM-UP后才能工作。对于MRI机，工作前先查看液氦和氦气情况，检查水冷机工作状态。
3、 每日工作完成后，需清洗机器上的赃物和血迹等。
第十四章 导管室消毒隔离制度
1、 执行《总则》和《手术室消毒隔离管理细则》。严格执行无菌操作的规程。
2、 专人负责管理，术前必须穿手术衣，戴口罩、防护眼罩和帽子，按外科手术洗手规程洗手。
3、 凡规定一次性使用的无菌医疗用品不可回收再用，一次性使用导管不得重复使用，医用污染垃圾扔入黄色污物袋按规定统一处理。
4、 国家药品监督管理部门审批的药产品，其说明书未规定一次性使用的导管，应按规定行去污染、清洗、灭菌等程序处理。
5、 每次操作后做好终末消毒处理，每天用含氯消毒液擦拭物体表面，每周大扫除一次，保持室内清洁干燥。
6、 常规每天空气消毒一次，必要时随时消毒，并记录在册。每月空气培养一次，如不合格时，应立即查明原因并消毒处理。
7、 每月监测：手指、空气、消毒液、操作台、医用器材（熏蒸、浸泡）。
十、 保证新风机畅通。
第十五章 介入诊疗围手术期临床管理制度
一.术前准备。
1、 建立严格的病房会诊制度，严格掌握介入诊疗的适应症和禁忌症。重大疑难介入手术实行主管领导申批制度。
2、 对拟进行介入诊疗的患者，手术医师术前制定完善的诊疗方案，并详细向患者或家属说明本次手术的目的、方法、风险，取得其同意后并签署同意书。
3、 术前1—3天作好相应的术前检查，如心、肺、肝、肾功能，血常规、出凝血时间，对比剂过敏试验、备皮、肠道准备、禁食等工作。做好导管室器械，医疗用品的消毒、灭菌准备。做好各类急救用药，抢救措施的准备。
二.术中操作。
1、 手术过程中，介入医师严格遵守各项规范化介入诊疗操作原则与技术，如无菌操作原则，熟练轻柔的操作技术。
2、 介入诊疗医师对患者术中的生命体征变化及其意义须十分了解，并掌握各类危急症的急救用药和抢救措施。
3、 对于重大手术或有严重心脏、肺合并症的患者实行介入诊疗术时应与相关临床专科医师密切配合，共同完成手术。
三.术后处理。
1、 手术部位的包扎、压迫止血。
2、 24小时内密切观察患者生命体征的变化。
3、 按法规、条例严格书写相关病历及诊疗护理记录。
4、 针对各类疾病实施介入治疗术后的常规处理。
第十六章 机房管理及机器操作管理制度
1、 非本科医技人员、严禁操作本科X光机、CT机、MRI机、DSA机、计算机及洗片机等医疗设备。
2、 本科医技人员必须先了解影像设备的使用常规,遵守操作规程,经培训合格后，方可独立使用影像设备。
3、 进修、实习人员必须在带教老师指导下，操作机器。
4、 保持机房清洁卫生，每天上班时，必须清洁机房，清洁机器，发现故障及时与技术组联系，并向科室主任汇报。
5、 使用机器时，合上电源，开机后必须等待自检显示正常后，方可使用。机器使用完毕，严格按操作程序关机。
6、 曝光过程中，禁止改变任何参数，以防机器损坏。
7、 机器设备保养、维修工作由专人负责，每周保养维修一次，建立机器设备使用日志及故障维修档案并认真做好记录。
8、 严格控制非工作人员进入机房控制室。
9、 机房内严禁吸烟。
第十七章 放射科放射线防护制度
一 、放射防护原则
在实施放射防护工作时，必须对利益、代价和效果进行权衡，以求付出最小的代价获得最大的防护效果。尽可能做到放射实践的正当化、放射防护的最优化，保证个人所受辐射剂量不超过国家防护规定的相应限值，避免一切不必要的照射。采取各种防护措施，使人体受照射剂量保持在可以合理达到的最低水平。
二、防护措施
1、放射科工作人员必须加强放射防护意识，具有明确的针对工作人员和患者以及环境的辐射防护措施，树立“以人为本”的服务理念。
2、机房建设必须符合国家有关辐射防护的要求，并经有关专业辐射检测部门检测，达到国家规定的防护标准，以保证周围环境无辐射污染。
3、放射科工作人员必须严格执行操作规范，在保证检查质量的前提下，尽量降低照射条件，减少患者的辐射剂量。
4、并对受检者的非检查部位中的敏感部位（性腺区）采取必要的防护措施。
5、怀孕妇女一般情况下禁止照射，因抢救生命等特殊情况必须行放射检查时须经上级批准并征得患者或家属的同意。
6、尽量避免非受检者进入操作现场，对因病情需要必须陪同患者进入机房的家属须采取必要的防护措施。
7、放射工作者应遵守国家相关规定建立个人健康档案，定时参加体检。工作中必须按规定佩带个人辐射剂量检测计，定时检测并记录入档。禁止超剂量、长时间在辐射环境下工作。
8、放射科工作人员必须具备放射防护培训合格证。
特检科质量控制制度
（一）放射科室业务质量管理制度
一、放射科工作质量管理第一责任者是科主任。
二、诊断工作质量管理内容：
1.诊断工作人员应通晓本专业质量控制的理论和方法，明确岗位责任，诊疗工作质量管理由主治医师以上人员具体监管。
2.每天由科主任或高年资医师带领对常规X线、CT、MR、介入重点疑难病例进行综合读片。
3.造影、CT、MR检查应按操作规程进行，注意放射防护、灭菌消毒，严防意外事故发生。
小时内发出报告：书写报告字迹清楚，各项内容填写准确，影像所见描述简明确切，诊断结论应密切结合临床，务求客观和确切，符合规范要求，报告需经主治医师以上复签方可发出。
三、X线诊断报告书写规范要求X线诊断报告是临床诊疗工作中必不可少的记录和总结，它能对临床医疗、教学和科研提供重要的参考价值。书写报告规范化对提高医疗质量和本专业管理水平具有促进作用。
1.一张质量较好的X线片能客观确切地反映疾病在某一阶段的病理变化；
2.书写报告要求如实地描写照片上的X线表现，并运用综合分析的方法提出比较客观的诊断意见。
3.书写报告要字迹清楚，其顺序如下：
（1）姓名、性别、年龄、病案号、病房及床号、X线号、检查及报告日期等，均应一一填写。
（2）检查项目及名称：
①投照部位（左或右）、投照位置（正位或侧位）以及片序。
②特殊检查要写检查的名称、造影剂的名称，剂量及造影方式均应写清楚。
（3）报告描写部分要如实反映片上X线表现，要求重点突出，条理清楚，术语准确明了，阳性X线征象（尤其是特征性）描写尽可能详细，说明病灶发生的部位、形状、大小（有时还应用测量数字表明）、病灶的边缘、密度、病灶与周围组织和器官的关系，具有鉴别诊断征象虽阴性也需提及。
（4）结论或印象。对各种疾病的检查，应尽可能作出结论，以有利于临床治疗上参考，若有困难时，应对X线表现作详细描述。同一张片上可能有两种以上的疾病时，应根据主次写明，不得遗漏。
（5）建议：有两个以上的诊断意见时，说明诊断尚未最后肯定，必须尽可能通过其它检查途径掌握必要的资料再来确认。
4.报告写完，由医师签名后须经主治医师审核、复签发出。
（二）超声科质量控制制度
1、需做检查的病员，由医师填写检盒申请单，检查当日送超声波室登记，登记后病员按电脑分诊叫号系统，到指定超声波室检查。
2、预备检查的病人要详细交待注意事项，检查前操作医生应详细阅读申请单，了解病人是否按要求做好准备。
3、是传染病者，应排在最后检查，完毕后严格消毒仪器及用具。
4、重病员检查，应有医护人员陪同或到床旁检查，出现阳性结果应核查，病变图象应拍照记录，疑难病例应会同有关医师检诊。
5、操作医生要熟练各种仪器的操作方法，严格按操作规程进行操作，每项检台必须严肃认真、准确无误。
6、及时报告检查结果，报告内容应客观、准确、全面，遇疑难、罕见的病例，应集体讨论会诊后才能报告，并及时与临床医生联系，以便正确处理。
7、超声波室诊断报告由操作医生亲笔签名，必要时须经上级医师审签。
8、坚持追踪随访，对误诊、漏诊的病例应组织全科讨论，总结经验教训，提高诊断质量。
9、各种检查记录应统一保管，按顺序号入档。检查记录单一般不外借，特殊情况须经医务科批准并办理借阅手续。
10、对各种仪器、设备指定专人管理，操作人员应遵守操作规程，定期维护和保养，并做好仗用、维修记录，注意用电安全。
11、检查室应保持整洁，定期清扫、消毒。冬季应注意保暖，室内禁止吸烟。
（三）心电图室工作制度
1、需做检查的病员，由医师填写检查申请单，须做床旁检查者应注明，申请做急诊心电图者，应及时安排检查。
2、常规心电图报告于检查当日发出，急诊心电图检查完毕发初步报告，当天发正式报告，有疑难病例，应组织集体讨论或与临床医师共同研究及书写报告，必要时随时复查。书写报告时，应做到对图形分析认真，剪贴规范。
3、对申请做运动试验的病员，应当严格掌握适应症，检查时须有医师在场，密切观察病情，并做好应急处置准备。
4、遵守操作规程，要求图像基线稳定，图形完整，遇有特殊病例须增加导联检含。
5、各种检查资料须归档统一保管，室内仪器、设备指定专人管理，每月对心电图进行一次检查调试，并做好使用、维修记录。
6、心电图室应保持整洁，定期清扫、消毒和更换卫生被服，室内禁止吸烟，传染病员应专人负责检查，并做好消毒隔离T作。
麻醉科质量控制制度
1、 岗位责任制
2、 术前会诊、讨论制度
3、 术后访视制度
HYPERLINK " 交接班制度
4、 疑难危重病例讨论制度
5、 安全防范制度
6、 业务学习制度
7、 药品管理制度
8、 仪器、设备保管制度
9、 麻醉用具保管消毒制度
麻醉科岗位责任制
1、 麻醉前要详细了解病情，进行必要的体检。认真检查麻醉药品、器具准备情况和仪器能否正常运行。
二、 实施麻醉前，认真核对病人姓名、性别、年龄、床号、诊断、手术部位、手术名称等。
三、 根据病情与麻醉方法，实施必要的监测，随时注意监测仪是否正常运行。
四、 实施麻醉时，严格执行操作规程及无菌操作制度。
五、 麻醉期间不得兼顾其他工作，不得擅自离开岗位，必须保持高度警惕，严密观察病情，及时发现病情变化，准确诊断，妥善处理。
六、 如病情发生突变，应迅速判断其临床意义，并及时向上级医师报告；同时告知手术医师，共同研究，积极处理。必要时，应与患者家属沟通。
七、 认真及时地填写麻醉记录单，术中每5分钟记录一次血压、脉搏、呼吸、氧饱和度。必要时给予心电图、中心静脉压、尿量、体温、呼气末二氧化碳、血气分析等监测，每30分钟记录一次。如病情不稳定，应反复监测并记录。术中详细记录麻醉期间的用药、输血输液量、体液丢失量、主要手术步骤及有关并发症等。
八、 严格掌握病人麻醉恢复标准，不达标准，不离病人。全麻及危重病人，须待病情许可后由麻醉者或恢复室医师护送病人回病房，认真做好交接班工作。
九、 麻醉中使用过的药品空瓶，均应保留至病人送出手术室为止。十、 术毕应写麻醉后医嘱并按规定写好麻醉分析小结。
术前会诊、讨论制度
一、 麻醉前一天由专人或实施麻醉者到病房访视病人。
二、 详细了解病情，进行必要的体检，如发现术前准备不足，应向手术医师建议或补充实验室检查或特殊检查项目，并商讨最佳手术时机。
三、 估计病人对手术和麻醉的耐受力，进行ASA（American Society of Anesthesiologists，简称ASA）评级；选定麻醉方法和麻醉前用药；开具麻醉前医嘱。
四、 向病人介绍麻醉方式及围手术期必须注意与配合的事项，解除病人思想顾虑，使之增强信心。
五、 向病人或病人监护人介绍病情和与麻醉有关的情况，填写麻醉知情同意书，并办理患者本人（或患者委托人）、监护人签字手续。
六、 认真填写术前会诊单。
七、 手术当天早会由会诊者向全科报告会诊情况，决定麻醉方法。遇有疑难危重病人，应重点进行讨论，制订合适的麻醉实施方案，对麻醉中可能出现的问题提出积极的防范对策。
八、 麻醉前讨论在科主任主持下认真进行，必要时向医教科汇报备案，载入病程录内并通知经管医师。
术后访视制度
一、 一般应在术后24小时内对麻醉后病人进行首次随访，特殊病人特殊情况应随时加强随访，以了解麻醉后医嘱执行和有关麻醉并发症等情况。
二、 将随访结果详细记录在麻醉记录单上，必要时在病程录上记述。
三、 遇与麻醉有关的并发症，应会同经治医师共同处理或提出处理意见，随访至情况好转。
四、 对出现严重的麻醉并发症，必须在科内进行讨论，分析原因，提出对策，吸取教训，并向医院主管部门报告。
五、 如发生麻醉意外、事故、差错应按医疗安全管理规定执行。
交接班制度
一、 值班人员须遵守“接班不到，当班不走”的原则，特别是危重病人正处于危险中，不应进行交接班，应协同处理，直至病情稳定。
二、 值班人员必须坚守工作岗位，履行职责，保证各项工作及时准确有序地进行。
三、 每班必须按时交接班，接班者提前10分钟到科室进行当面交接班；在接班者未明确交班事项前，交班者不得离开岗位。不允许转换交班方式或电话交班。
四、 交接事项包括病人情况、麻醉经过、特殊用药、监测数据、输血输液量、抢救气管插管用品和其他麻醉器械的功能、管理药品等内容。
五、 接班者如发现病情、治疗过程、器械药品交待不清等问题，应立即查问直至明确。接班时发现问题，应由交班者负责；接班后因交接不清发生差错事故或物品遗失，应由接班者负责。
疑难危重病例讨论制度
一、 对疑难危重病例，应由科主任组织全科进行讨论。由负责医师介绍病情，提出麻醉方案和并发症或意外的防范措施，经全科讨论加以确定。
二、 对讨论情况应作详细记录。
三、 麻醉科医师应参加手术科室组织的术前讨论会，从麻醉学科的角度，提出麻醉意见并作详细记录，同时向麻醉科主任汇报。
四、 对危重病人（包括术中病情恶变者），应组织术后讨论，总结经验，吸取教训，提高理论和技术水平。
安全防范制度
一、 经常开展医疗安全教育，不断加强麻醉科专业技术人员的工作责任性和安全意识。
二、 严格遵守各项制度和操作规程，定期检查实施情况并进行奖罚。
三、 充分做好麻醉前的准备工作，不论施行何种麻醉都必须做到思想、组织、药品、器械四落实。熟悉急救用品的位置，熟练掌握气管内插管等应急技能和心肺脑复苏技术。
四、 凡遇危重疑难病人，上级医师、科主任要亲临第一线，负责医师要密切观察病情并随时记录，发现问题及时处理。
五、 严格查对制度，熟悉使用药物的药理作用、配伍禁忌，用药须两人核对药名、浓度、剂量。熟练掌握麻醉机、呼吸机及各种监护设备的使用和具备正确判断伪差及排除故障的能力。
六、 使用易燃易爆麻醉药品时，严防起火爆炸。室内各种气体钢瓶要有醒目标记，用后空瓶应移出手术间并挂牌表明。接触病人的电器设备应严防漏电。
七、 疼痛治疗和术后镇痛等是新开展的技术，应加强管理。要有相应的质量和安全保证制度，不断总结经验，确保病人的安全和治疗效果。
八、 凡发生重大麻醉事故，按《医疗事故处理条例》第十四条执行，并在24小时内报告所属市（地）级麻醉质控中心，一周内书面报告省麻醉质控中心。
业务学习制度
一、平时以自学为主。每月定期进行小范围讲课一次，并作好记录，包括时间、地点、主讲人、参加人员名单和主要内容等。并定期考核。
二、使用新技术、新药品时，应首先通过有关部门认可，并认真组织学习，包括其药理、适应证、使用方法、副作用、并发症与发生意外时的应急措施等，同时要有书面材料。
三、对疑难危重病例和发生麻醉并发症意外的病例，事后应认真组织讨论，提高专业技术水平。
四、订阅国内外麻醉专业杂志，对相关学科杂志也应关注。
五、积极参加学术活动、岗位培训、继续教育、参观学习、进修等，不断进行知识更新。
六、按不同职称，规定每年撰写论文的数量。
药品管理制度
一、 麻醉过程中消耗的药品，应于麻醉结束当日，由麻醉科医师书写处方，专人领取或进入电脑统一管理。
二、 毒性药品、精神药品，应按有关法律法规执行，杜绝差错，严防丢失。
三、 麻醉药品包括阿片类、可卡因类如哌替啶、吗啡、芬太尼等，应实行“六专”（专人、专柜、专锁、专册、专处方、专交班）管理，班班交接，定期清点。其中，专册登记内容包括病人姓名、手术名称、麻醉方法、用量、残药处理等。
四、 抢救用药品要定量并按规定地点和顺序放置，保证供应，并应及时补充消耗药品和清理过期失效药品。
五、 药品一律不准出借。
麻醉用具保管消毒制度
应指定专人负责麻醉用具的申领和保管工作。在每个病人进行麻醉操作前后，麻醉者须用肥皂流水洗手。入手术室前应按规定着装。
一、 麻醉机、回路、抽吸设备等处理
（一） 每个病人麻醉结束后，所有废弃的物件如吸痰管、气管导管、牙垫、螺纹管等一次性用品，都应按医院感染质控管理要求放在手术室指定的地方统一处理，重复使用的物品，如呼吸囊、双腔导管等，应用流水冲洗后放入熏箱或以环氧乙烷进行消毒。
（二） 所有重复使用的金属器具都应进行高压灭菌消毒。
（三） 咽喉镜在每次使用后，都须用水及消毒液冲洗，并用酒精擦净。遇有传染病者，必须用消毒水浸泡。检查电源处于备用状态。
（四） 麻醉结束后，擦净麻醉机、手推车、监护仪等。
二、 椎管内及局部阻滞麻醉的设施处理
（一）一次性穿刺包，应在使用前检查灭菌有效期、包装完整性及消毒标志，不合格者应更换；
（二）一次性穿刺包内的硬膜外导管、连接器、注射器等，使用后应废弃。
三、药物及液体
（一）麻醉科使用的药物大多是单剂量的，一个病人未用完的药液，原则上应废弃；
（二） 静脉输液的液体及一次性使用的输液管、针头，输液完毕应废弃；
（三） 二氧化碳吸收剂——碱石灰，不再有化学活性时，应废弃。
四、病人及消耗品
需隔离的结核病人、乙肝病人等传染性病人，按医院感染质控的规定作特殊处理，消耗品严格选用一次性用品。
五、其他
物品定期作细菌培养或院感科培养后，应把报告单粘贴在执行记录本内，超标者应分析、寻找原因并及时纠正。
医院感染管理报告制度
医院感染管理是医疗工作中十分重要内容之一，为进一步加强感染管理质控，提高医疗、护理质量，防止医院感染发生，制订医院感染管理报告制度。
一、医师必须掌握医院感染概论和医院感染诊断标准。
二、医师发现医院感染病例，及时送病原学检查及药敏实验，查找感染源、感染途径，控制蔓延，积极治疗病人，如实填写医院感染报告卡，并详细记录在住院病例首页。发现未报卡给予一定处罚。
三、临床科室发现医院感染流行趋势时，必须及时报告医院感染管理科，并查找原因，协助调查和执行控制措施。
四、医院感染管理科接到报告，应于24小时内报告主管院长和医务科，并通报相关部门。（医院感染管理科及时进行流行病学调查：证实流行或暴发；查找感染源、感染途径、感染的因素；结合实验室检查结果，制定和组织落实有效的控制措施；及时判断控制措施的效果，并总结经验，制定防范措施。）
五、主管院长接到报告，应于24小时内报告当地卫生行政部门，并及时组织相关部门，协助医院感染管理科开展流行病学调查与控制工作，从人力、物力和财力方面予以保证。
六、确诊为传染病的医院感染，按《传染病防治法》的有关规定进行报告。
自动出院病人管理制度
对年满18周岁且具有完全民事行为能力的病人（或是病人的监护人），拒绝医院的医疗服务，要求离开医院或病情不宜出院而病人或家属要求放弃治疗自动出院者，医生要加以说服劝阻，告知病人或家属自动出院可能对患者健康甚至生命安全造成危险及不良后果。经劝阻无效，仍然坚持离开医院，病人有权选择自动出院。病人自动出院由主管医师批准，并在病历中记录清楚，病人或家属必须在病历中签名承诺自愿承担自动出院所带来风险和后果，方可按自动出院办理出院手续。主管医师在出院小结上注明自动出院。对诊断明确的自动出院者主管医师应在出院小结上注明自动出院的原因；对诊断不明的自动出院者在病历中应有病例讨论记录。
抗菌药物使用分线分级管理制度
为加强抗菌药物临床应用的管理，按“非限制使用”、 “限制使用”和“特殊使用”分级管理规定，建立抗菌药物分线分级管理制度，明确医师使用抗菌药物的处方权限，预防和纠正不合理使用抗菌药物的现象。
一、抗菌药物分级原则：
（一）第一线药物：抗菌谱相对较窄、疗效肯定、不良反应小、价格低廉、货源充足的抗菌药物，依临床需要使用。
（二）第二线药物：抗菌谱较广、疗效较好但不良反应较明显或价格较昂贵的药物，例如第三代头孢菌素等，应控制使用。
（三）第三线药物：疗效独特但毒性较大、价格昂贵、新研制上市的抗菌药物以及一旦发生耐药即会产生严重后果的品种，例如万古霉素、第四代头孢菌素、碳青霉烯类、两性霉素B、恶唑烷酮类等，应严格控制使用。
各医疗机构应根据本院具体情况制订一、二、三线药物名录，并定期调整、更新。
二、抗菌药物分级使用管理：
（一）对轻度与局部感染患者应首先选用非限制使用抗菌药物进行治疗（一般为一线药物，主治医师及以下专业职称可使用）。
（二）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要二线药物治疗时，由药敏结果证实；若无，应由高级职称医师签名，无高级职称医师的科室须由科室主任签名或有感染专科医生会诊记录。
（三）根据患者病情需要，按临床治疗用药方案需要三线药物治疗时，应由具有高级职称科主任签名或有感染专科医生会诊记录，或有全院疑难病例讨论意见，或报“合理使用抗菌药物专家咨询小组”批准。选用特殊使用抗菌药物应从严控制，须经医疗机构药事管理委员会认定、具有抗感染临床经验的感染或相关专业专家会诊同意，由具有高级专业技术职务任职资格的医师开具处方后方可使用。
（四）下列情况可直接使用一线以上药物进行治疗，但若培养及药敏证实第一线药物有效时应尽可能改为第一线药物。
1.感染病情严重如：①败血症、脓毒血症（Sepisis）等血行感染，或有休克、呼吸衰竭、DIC等合并症；②中枢神经系统感染；③脏器穿孔引起的急性腹膜炎、急性盆腔炎等；④感染性心内膜炎、化脓性心包炎等；⑤严重的肺炎、骨关节感染、肝胆系统感染、蜂窝组织炎等；⑥重度烧伤、严重复合伤、多发伤及合并重症感染者；⑦有混合感染可能的患者。
2.免疫功能低下患者发生感染时，包括：①接受免疫抑制剂治疗；②接受抗肿瘤化学疗法；③接受大剂量肾上腺皮质激素治疗者；④血WBC＜1×109/L或中性粒细胞＜×109/L；⑤脾切除后不明原因的发热者；⑥艾滋病；⑦先天性免疫功能缺陷症；⑧老年患者。
3.病原菌只对二线或三线抗菌药物敏感的感染。
（五）紧急情况下临床医师未经会诊或越级使用高于权限的抗菌药物，处方量不得超过一日用量，并做好相关病历记录。
（六）在经验使用三线抗菌药物前，应做细菌培养与药敏试验，获得药敏试验结果后，参照药敏试验结果调整抗菌药物。
交接班制度
一、临床医师交接班制度
（一）值班制度
各科室值班、排班工作由住院总医师（或科秘书）负责。科室排班可以周安排，也可以月安排。排班表一式二份，一份留科室，一份送医务科。值班人员一经确认，无特殊情况、未经许可不准个人私自换班。
（二）值班医师必须具备注册执业医师条件和独立胜任本职工作能力。在读研究生、未取得执业医师资格的规范化培训医师、见习医师、实习医师不得独立值班。具有注册执业资格的进修医师必须经所在科室试用考核合格后，由科主任审签后报医务科审核，获得阶段性处方后方可独立值班。
（三）各科在非办公时间及节假日均须设医师值班。值班人员应由具有我院执业资格的医师担任。值班期间急诊入院病人，原则上要及时完成病历书写，如需急救处理或急诊手术来不及书写病历时，应记首次病程记录，然后根据时间情况补写病历。
（四）值班医师在班期间，必须尽职尽责，负责各项临时性医疗工作和病员的临时处理，遇有疑难问题时应请上级医师会诊和处理。
1.医院实行一线、二线、三线值班制。不具备条件的科室可以实行二线医师负责制原则上一线值班为住院医师及经医务科备案已获得本院处方权的进修医师，二线值班为主治医师，三线值班为副主任医师以上人员。
2.各科室根据实际工作需要和技术人员构成情况，决定安排一线、二线或三线值班，如不完全参照上述技术结构安排值班，或低职称值高一线班时应上报医务科备案。
3.一线、二线班均须住病房值班，三线医师实行听班制，但必须去向明确、通讯畅通，二线班医师值班时应带领一线班、进修医师及实习医师查房，巡视所管病区。
4.一线、二线班实行二十四小时值班制，即自值班当日早晨上班至第二天早晨交好班，并安排好经管病员的医疗工作后下班。
5.三线班接班后巡视病房一次，并听取二线班医师汇报，做到对危重抢救病人心中有数。夜间或节假日家中值班时，不得擅自去他处，如有事离开时，必须向值班医师说明去向，并保持通信联络畅通。
6.值班医师在每天17：00时前到科室，接受各级医师交办的医疗工作，巡视病房，了解危重病员情况并做好床前交接。
7.夜班医师对危重病员应做好病程记录和医疗措施记录。
8.值班医师负责临时性医疗工作和病员临时性情况处理，对急诊入院病员及检查、书写病历，并予必要的医疗处理。
9.各科值班医师必须在值班室留宿，不得擅自离开，护理人员唤请时应立即前往诊室。值班医（技）师必须坚守工作岗位，履行岗位职责，因手术、急会诊等工作需要离开病区，应向其他值班医师和值班护士交待去向，以保持联络。听到呼叫后5分钟内必须到岗。如遇到特殊情况，应在5分钟内先电话联系。值班人员轮流进餐，值班医师原则上不得参加择期手术，情况特殊而参加者，必须由同级或高一级医师代班，并通知当班护士。
10.各科值班医师医师上岗后，应对科室各种抢救器械进行检查，以免应用时出现故障，影响抢救。
11.凡配有手机的值班人员，上岗前必须试机，确保手机无故障。因工作暂时离岗，除标明去向外，离岗不到者而影响工作的，追查手机值班人员的责任，并承担后果。
12.值班医师在值班期间进行的医疗处置工作必须及时做好医疗文书记录，值班情况按规定记入值班本，各级值班人员在当日交班记录上签字确认，次晨早会上进行集体交班。值班技师应将设备运行情况记录签字后进行集体交班。
二、交接班制度
（一）住院医师下班前应向当日值班医师做好重点病人的书面交班工作，对尚在抢救的危重病人应继续处理，待病情稳定后，方可以交给值班医师。
（二）各病房应设交接班记录本，对危重病人除做好床头交接班，还应重点书面交班。
（三）值班医师和值班护士在次日晨交班会上汇报重点病人的病情和处理，以及其它重要情况和尚待处理解决的问题。并写好值班病程记录和医嘱。
三、上班制度
（一）上班医师必须准时上班、不迟到、不早退。
（二）门诊上班医师不得随意离岗、脱岗，若因特殊原因需要离岗时，应向门诊组长或者护士请假，并妥善安排好就诊病人。
（三）病房上班医师，除上午查房或手术外，下午均应在上班后再次对所负责的病员进行巡视。住院医师必须认真执行夜查房，发现病人病情改变应及时汇报上级医师，并写好重危病人交接班记录。
（四）上班时间，病区每个医疗组均应有医师在岗，整个病区至少有一名主治医师或主治医师以上医师留在病区。其他医师离岗时，均应在去向牌上明示去向，若不标明去向，或未到所示去向处，均按脱岗处理。
（五）上班时间，各科必须有一位科主任在岗，若有事联系，无科主任在岗，科主任又未标明去向。则按脱岗处理。
（六）上班时，各级医师必须坚守岗位，不得私自或科内自行安排从事非医院指派的兼职工作。如属横向联系，必须经医务科批准，在完成本科业务工作的前提下，由科内统一计划安排，并在排班表上体现，方能实施。
（七）病区各级医师如由于擅自离岗而影响病人抢救及治疗者，应及时报医务科，根据所造成的后果严重程度追究当事人责任。
（八）医师的休息要在科室登记，要与年休和值休相符合，未登记的按脱岗处理，并承担后果和责任。
临床用血管理制度
为提高医院临床用血管理水平，保障临床用血安全，根据国家《献血法》、卫生部《医疗机构临床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等规定，结合医院实际情况，制定本制度。
一、医院输血管理委员会由医院领导、业务主管部门、输血科及相关临床科室负责人组成。其主要职责：①贯彻落实国家、地方有关临床用血的法律、法规及行业规章制度；②负责全院临床用血的规范管理和技术指导；③指导临床血液、血液成份和血液制品的合理使用，开展临床合理用血、科学用血的培训和教育；④协调处理医院临床输血工作的重大问题。
二、输血科在医院及输血管理委员会的领导下开展工作，负责执行临床用血管理的具体业务。其主要职责：①血液收发和交叉配血职能，保障临床科学、合理用血的供给；②负责临床用血计划的申报；③对单位临床用血制度执行情况进行检查；④临床用血的技术指导，科学、合理用血措施的执行；⑤参与临床有关疾病的诊断、治疗与科研。
三、医院临床用血，由县级以上人民政府卫生行政部门指定的血站供给，不得私自组织血源、采集血液及单采血浆。
四、医院加强临床医师输血知识的培训教育，促进医院科学、合理、节约用血，杜绝血液浪费和滥用，输血适应症应严格依照《临床输血技术规范》要求执行，控制2U及2U以下的输血，杜绝输“安慰血”、“营养血”，并积极推行成份输血。医院各科室临床成份输血比例应达到卫生部规定的要求。
五、临床医师应严格执行《医疗机构临床用血管理办法》和《输血技术规范》，使用临床用血做到科学、合理，保证输血安全；输血申请由经治医师填写输血申请单，按要求填写完整，标明输血适应症，上级医师核准签字，交输血科备血；具体详见《临床输血申请及会诊制度》。
六、临床用血前，经治医师应根据输血技术规范要求对患者进行传染性指标检测，对符合输血指征的应当向患者或其家属告知输血目的、可能发生的输血反应和经血液途径感染疾病的可能性，由医患双方共同签署输血治疗同意书并存入病历。对无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
七、用血科室应积极开展自体输血工作，术前自身贮血由输血科负责采血和贮血，经治医师负责输血过程的医疗监护，手术室内自身输血包括急性等容血液稀释、术野自身回输及术中控制性低血压等医疗技术由麻醉科医师负责实施；经治医师应当动员符合开展自体输血条件的患者自身储血、自体输血，或动员亲友互助献血，医院将上述工作情况作为医生个人工作业绩的重要考核内容。
八、输血科配血试验应建立标准操作程序，血液收领核查、入库登记及储存管理符合要求，建立健全输血科规章制度，并严格依照《医疗机构血液冷链管理技术规范》贮存、运输血液；输血科所备各型血液及血液制品，应有明显标志，按要求保存于不同温度冰箱或血小板振荡箱内，做好血液贮存冰箱的温度观察与记录。
九、临床用血由临床科室医务人员持取血单及专用血液运输箱领取；取血时，应认真核对受血者姓名、床号、住院号、血型及交叉结果、储血号和血液有效期、血型等各项内容，核对无误后方可将血液取出血库。输血科不得为取血单项目填写不全、未按规定审批的用血发放血液。
十、临床科室医护人员给患者输血前，应严格执行核对手续，由两人床旁核对无误签名后，方可进行输血，输血记录应包括输血、开始结束的时间，并将输血情况记入护理病历。如出现输血反应等情况，应详细记入病程记录，填写患者输血反应回报单。
十一、临床输血完毕后，应将输血记录单（交叉配血报告单）贴在病历中，并将血袋送回输血科在4℃冰箱内至少保存24小时以上。
十二、建立医院临床急救用血制度，在医院输血管理委员会的领导下，统一调度，确保临床的急救用血。①急救用血，按医院规定的绿色通道执行，事后应按规定补办各项用血手续；②输血科应积极支持和配合，确保血液供应，要有24小时为临床供血的应急能力；③与供血机构保持动态联系，掌握总体血量的储备情况，以便统一调度；④在紧急情况下，重点保证临床急救用血，严格控制平诊、择期手术的临床用血；⑤积极开展临床用血新技术与自体输血的应用，保证急救用血。
十三、为确保临床用血规范化、科学化管理，医院建立临床用血管理考核制度，定期对科室用血情况进行考核检查。对没有严格执行临床用血规章制度及操作规程的，或在临床用血过程中由于医务人员过失，造成不良后果的，由医院输血管理委员会依据考核标准进行相应处理。
输血科质量管理制度
一、输血科是直接实施医院输血管理、监督、检测的临床科室，在医院输血管理委员会领导下做好血液质量管理工作。
二、建立健全输血科各项管理制度：①各级各类工作人员岗位职责；②血液及血液成份登记、记录管理和保存制度；③血液储存、运输、发放制度；④门诊输血留观制度⑤工作环节查对、交接班制度；⑥差错登记、报告和处理制度；⑦血液报废及污物处理制度；⑧量器、衡器、仪器、设备管理制度和操作规程；⑨输血反应及因输血传播疾病的登记和报告制度；⑩消毒制度等。
三、输血科工作人员应树立高度的血液质量管理和输血安全意识，加强业务技能，认真贯彻执行《中华人民共和国献血法》、《临床输血技术规范》、《医疗机构临床用血管理办法（试行）》以及医院制定的《临床用血管理制度》开展工作，保证本院的用血安全。
四、输血科有职责和义务向临床医师提供输注血液和血液成份的咨询意见或建议，参与指导和协助临床的输血和对输血反应的处理。
五、医院统一使用卫生行政部门指定血站供应的血液及血液成分制品；对血站供应的血液做好核查工作；核查内容如下：①血站的名称及其许可证号；②献血者的姓名（或条形码）、血型；③ 血液品种；④采血日期及时间；⑤有效期及时间；⑥血袋编号（或条形码）；⑦储存条件。⑧血袋是否破损、血液是否存在凝血、溶血、气泡等。
血液包装不符合国家规定的卫生标准和要求应拒领拒收。
六、对入库血液应及时做好登记，登记时必须核对血型、血量、采血时间及血液质量检查，并按血型、种类、时间有序存放在血液专用冰箱内，定期检查储存血液的质量，发现问题应及时处理。
七、发放血液时，严格执行“三查七对”制度，同时检查血液质量包括外观及内在的质量,对质量不符合要求的血液一律不得出库；各科室应由医护人员取血，并配备专用血液运输箱贮存、运输血液，严格遵守《医疗机构血液冷链管理技术规范》要求；出库血液原则上不得退回。
八、在接收标本时要认真核查、签字。核查申请单上各项内容是否填写完整，号码是否一致。必须保证标本准确可靠，对不符合要求的标本应通知病房重新留取，受检标本应在4℃冰箱保存7天以上备查。
九、严格遵守操作规程，配血时,必须同时检查ABO、RH血型及抗体筛选检查；交叉配血除盐水法外应加做酶法、聚凝胺法、微柱凝胶法或抗人球法等其中一种，对可疑结果应重复检查，并及时向科室负责人汇报，与临床相关科室保持密切联系。
十、每日检查冰箱温度，同时观察血液质量，严格按照血液有效期限保存血液，发现质量可疑时，及时报告并妥善处理，避免血液过期。
十一、加强消毒管理，并按照要求进行生物监测：（1）血迹、体液及时消毒；（2）物表、地面、空气每日消毒（每次30-60分）；（3）贮血冰箱每周消毒一次；冰箱内空气培养每月一次，无霉菌生长或培养皿（900mm）细菌生长菌落＜8CFU/10分钟或＜200CFU/m3为合格。（4）紫外灯消毒室内空气1小时；（5）消毒剂应进行有效浓度监测，消毒容器定期消毒；（6）消毒工作完整记录。
十二、患者输血反应及输血感染相关疾病情况，并作详细记录，发现输血后感染相关疾病及较严重的输血反应要追踪查因，及时与供血机构联系，做好协调处理事项。
十三、接班工作有记录；每天下班前，检查室内用电情况，冰箱、冰柜等是否正常；贮血冰箱内严禁存放其他物品。
十四、加强输血科仪器管理，熟悉各种仪器性能，严格遵守操作规程，每天检查科内各种仪器设备是否完好、正常，并做好登记使用记录；定期检查及纠正各种仪器，做好维护和计量工作。
十五、每批新购进的试剂必须进行质量鉴定，合乎要求才能用于试验；将室内质控、室间质评作为科室常规化、制度化的质量保证体制。
十六、主动深入临床科室，分析临床各科的用血情况，对临床用血进行动态观察，加强输血质量的管理，做好医院用血管理的参谋。
临床输血申请及会诊制度
为规范医院输血管理，做到科学、合理、安全输血，根据卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定，结合医院实际情况，特制定临床输血申请及会诊制度。
一、输血申请
（一）申请输血应由经治医生逐项填写《临床输血申请单》，由主治医师核准签字后，连同受血者血样于预定输血日期前送交输血科备血；电话、口头备血无效。
凡患者Hb<100g/l、HCT<30%属输血适应症。
（二）决定输血治疗前，经治医师应向患者或其家属说明输同种异体血的不良反应和经血液途经传播疾病的可能性，征得患者或家属的同意，并在《输血治疗同意书》上签字；《输血治疗同意书》入病历。
无家属签字的无自主意识患者的紧急输血，应报医院医务科或总值班同意、备案，并记入病历。
（三）为配合做好我市医疗临床用血互助金管理的有关规定，经治医生对需要输血的患者应填写用血通知单，嘱患者或其家属办理用血手续。
（四）部分血液制品执行预约制度。如新鲜血、全血、特殊用血（包括Rh阴性血液、冷沉淀、血小板、白细胞）必须提前与输血科预约，以便输血科能与血站及早预约、分离、洗涤、分装。
（五）输血科人员接到临床用血申请单，根据临床用血需求，及时做好血液的预约或储血工作，确保按期发血，储备中如不能满足临床应及时与申请医生联系，共同协商解决。
（六）患者治疗性血液成份去除、血浆置换等，由经治医师申请，输血科或有关科室参加制定治疗方案并负责实施，由输血科和经治医师负责患者治疗过程的监护。
（七）输血科应严格核查相关手续，对合格者给予用血，不合格者退回。临床领取用血时，务必认真查对，一经出库不能退还。
（八）以上未尽事宜，以卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》规定为准。
二、输血会诊
（一）输血会诊制度是保证医疗服务质量，满足患者医疗需求，及时使患者得到优质的诊疗措施的重要内容之一，也是保障临床输血安全的重要举措。
（二）临床输血一次用血、备血量超过2000ml时要履行报批手续，经治医生须填写《临床输血会诊单》，经上级医生审核签字后交输血科，需经输血科医生会诊，由科室负责人签名后报医务科批准后方可用血；急诊用血事后应当补办有关手续。
（三）输血会诊由临床医生提出书面申请，会诊医师应对患者是否具有输血适应症、明确输血成份、用血量及输血时间和输血注意事项等情况进行审查；对符合科学合理用血指征的，按用血申请量和种类执行；对不符合用血要求的，应提出必要的建议，指导临床科学、合理、节约用血。
（四）临床输血会诊单随病历保存。
输血治疗同意书
姓名： 性别：（男/女） 年龄： 病案号： 科 别：
输血目的： 输血史：有/无 孕 产
输血成份： 临床诊断 ：
输血前检查：ALT U/L；HBsAg ；Anti-HBs ；HBeAg ；Anti-HBe ；Anti-HBc ；Anti-HCV ；Anti-HIV1/2 ；梅毒 ；
注：上述输血前检查已抽血检验，但结果报告未到，医师签名： ； 年 月 日
上述输血前检查结果填写日期为 年 月 日，医师签名：
输血治疗包括输全血、成份血，是临床治疗的重要措施之一，是临床抢救急危重患者生命行之有效的手段；但输血存在一定风险，可能发生输血反应及感染经血传播疾病。
虽然我院使用的血液，均已按卫生部有关规定进行检测，但由于当前科技水平的限制，输血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病。输血时可能发生的主要情况如下：
1、过敏反应 2、发热反应
3、感染肝炎（乙肝、丙肝等） 4、感染艾滋病、梅毒
5、感染疟疾 6、巨细胞病毒或EB病毒感染
7、输血引起的其他疾病
在您及家属或监护人了解上述可能发生的情况后，如同意输血治疗，请在下面签字。
受血者（家属/监护人）签字： ， 年 月 日 时 分
医 师 签 字： ， 年 月 日 时 分
备注：此同意书在患者本次住院期间有效。
医院自体输血治疗知情同意书
姓名： 病区： 床号： 住院号：
输血治疗包括输注异体血和自体血，是临床治疗的重要措施之一，是抢救危重患者生命的有效手段。虽然，异体输血仍是目前常用的输血手段，但由于当前科技水平的限制，输异体血仍有某些不能预测或不能防止的输血反应和输血传染病，如发生过敏、发热等输血反应及感染肝炎、艾滋病、梅毒等疾病。
自体输血就是当患者需要输血时，输入患者自体预先贮存的或失血回收的血液；其优点包括：
1．可避免输血相关性感染，如肝炎病毒、艾滋病病毒及其它血源性致病原。
2．既可避免输入供者淋巴细胞，防止输血相关性移植物抗宿主病，又可避免同种异体免疫作用所致的溶血、发热及异体输血配型失误所致的事故发生；降低因异体输血引起的免疫抑制所致的手术后肿瘤早期复发率。
3．回收式自体输血通过自体血液回收设备处理失血回收的血液，获得浓缩红细胞，可减少或不用异体血。稀释式自体输血可降低血液粘稠度、改善微循环、提高组织运氧能力及减少凝血物质损失。贮存式自体输血可减少对异体血的需要，提高输血安全性，增强造血功能。成分式自体输血可根据病人不同时段的需要输注相应的自体血液成分，既能提高疗效，减少输血不良反应，又能一血多用，更好的利用自体血而更多地节约异体用血。
自体输血有其适应证、禁忌证、不良反应以及方式选择等问题，我院医师将根据患方的病情选择适宜的自体输血方式，保证以良好的医德医术为患者进行自体输血治疗，严格遵守医疗规范，密切观察病情，及时处理可能发生的并发症和意外情况，力争将风险降至最低水平。同时，患方也可以向经治医师或施行医师咨询有关自体输血开展的具体方案。
经贵院详细检查和诊断后，认为需要施行自体输血治疗，有关输血中、输血后可能出现的各种并发症和可能发生的意外，医师已详细作了说明，我们已充分理解，经慎重考虑，自愿接受自体输血治疗，愿意承担由于疾病本身或现有医疗技术所限而致的并发症及意外情况，并全权负责签字，同意医师施行以下 方式的自体输血治疗。
1、□回收式自体输血 2、□稀释式自体输血 3、□储存式自体输血
患方签字： 与患者关系：
医师签字 年 月 日 时 分
医疗器械管理制度
为了加强医疗器械的管理，确保医疗器械使用中的安全有效，特制订医疗器械管理制度，本制度中涉及的医疗器械是指除属固定资产的医疗设备之外的所有医疗器械，适用于二级及以上医院。
一、医疗器械管理的基本任务
（一）做好医疗、教学、科研和预防保健需要的医疗器械的供应和管理工作，确保医院医、教、研工作的顺利运行和安全有效的使用。
（二）严格执行招标采购制度。
（三）做好医疗器械的验收及质量管理，特别是植入性材料的跟踪管理等。
（四）做好医疗器械的信息和资料管理，了解、索取并保管好有关医疗器械质量检验、储存等方面的技术资料。
（五）遵纪守法，严禁在医疗器械设备购置过程中出现违法行为和不正之风，并自觉接受监督约束。
二、医疗器械采购管理制度
(一)审批
1．凡属新增(医院尚未使用过的、集中招标目录中没有的)医疗器械，使用科室需填写申请表交医疗设备科，申请表内容包括：医务部门对临床使用必要性的意见(对一次性性医疗用品，还需有院感部门的审核意见)，财务部门对收费情况的意见和设备科管理部门对医疗器械市场准入的合法性审查意见，然后经设备科长审核送分管院长批准后实施采购。必要时经医院仪器设备管理委员会讨论批准。
2．非正常使用医疗器械的控制：
(1)新增审批的器械，属临床未使用过的，在当前医疗工作中需要长期使用的，在审批中，要说明长期使用。
(2)新增审批的器械，在目前临床使用中已有同类产品，是针对个别特殊病人需要的，应合理限制其使用量，使用量不应超过15%。
(3)新增医疗器械的价格先可使用三个月，然后根据使用量的情况，医院组织院内招标，以确定合理的价格。
(二)采购
1．医院购置和接受赠送的医疗器械必须符合医疗器械管理条例、卫生行政部门及海关、商检、计量等行政法规部门的有关规定。
2．属于上级卫生行政部门集中招标采购的医疗器械，应在招标后在中标单位中选购器械。
3．对于没有集中招标的量大、价值高的医用器械，医院应组织院内招标采购。
4．不属于固定资产管理的医用计量器具的购置凭医用计量器具购置审批单。
5．不得采购无证医疗器械。
6．在向中标单位或医院确定的经营单位选购医疗器械前，应订立购销协议或合同(合同的格式建议采用全市设备质控统一的格式)，以明确供货、验收、付款方式、质量保证、售后服务、双方的权利、义务等条款。
(三)索证
医疗器械产品采购前供应商必须提供下列证件：
1．销售人员必须提交带有身份证复印件的单位委托书；
2．提交医疗器械生产企业许可证或医疗器械经营企业许可证；
3．提供经营产品的代理证书；
4．提供产品的有效证件如：医疗器械注册证、计量器具制造许可证、3C认证证书等；
5．产品质量承诺；
6．所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。
三、医用耗材院内招标采购管理制度
(一)医院对部分医用耗材实行院内招标采购。凡列入医院内招标采购范围内的医用耗材，采购部门不得自行采购，如擅自采购并由此造成不良后果的，医院将依据有关规定追究相应责任并予以处理。
(二)医院耗材院内招标采购必须严格按照国家《招标投标法》和《政府采购
法》规定的程序和原则进行。
(三)组织机构及职责
1．医院应成立医用耗材招标领导小组，小组成员由分管院长、医院监察部门、医务、护理、临床科室负责人及医疗设备科科长及有关人员组成。
2．医院医用耗材招标领导小组负责组织医用耗材院内招标采购的开标、评标及有关事项的安排，医疗设备科负责做好院内招标采购的日常事务性工作。
3．医院医用耗材招标领导小组应根据临床医疗需要，定期或不定期地遴选医用耗材院内招标采购的具体品种。
4．各科室购置医用耗材需填写申请表，同时提出所需器材的技术参数、质量要求，但不得规定品牌。少数特殊器材，经招标领导小组同意后，使用科室须提出不少于两个以上的品牌供设备科参考，招标领导小组应从品牌、质量、疗效、价格等方面予以综合评定。
(四)参加医院院内招标采购的医用耗材生产企业、经营企业，必须具备以下条件：
1．具有医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营企业许证等相关的资格证书和有效证件；
2．具有独立法人资格；
3．具有一定的生产经营规模；
4．具有及时供货能力；
5．具有较好的商业信誉；
6．如代理产品必须提供该产品的上级供应商的代理证书。
7．招标领导小组要求的其他有关条件。
(五)招标领导小组必须严格执行有关规章制度，遵纪守法，照章办事，忠于职守，廉洁自律。
(六)由医疗设备科确定专人，认真做好招标前期的准备工作，做好招标过程中投标、开标、评标全过程的记录，并存档备查。
(七)对招标的医用耗材的中标单位，医疗设备科必须及时订立并履行购销合同。
(八)本采购制度适用于政府采购限额以下的属固定资产的医疗设备的院内招标采购。
四、医疗器械验收管理制度
医疗器械是用于人体疾病诊断、治疗中不可缺少的工具或材料，特别是高风险医疗器械更是用于支持、维持生命的，在使用中对人体存在着潜在危险性，为了确保医疗器械使用中的安全、有效，特订以下制度：
(一)对购入医疗器械产品有关证件的查验：要求实物与证件相符，具体要求查验的证件有：
1．医疗器械产品注册证；
2．《医疗器械经营企业许可证》或《医疗器械生产企业许可证》；
3.工商营业执照；
4.商检证、商检标志及商检报告（心脏起搏器等进口产品）；
认证
6．制造计量器具许可证；（计量器具）
7．产品合格证；
8．所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。
(二)对购入产品包装、标识、标签的查验
1．包装应当完好。
若小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换，情况严重的应报药监部门备案。
若外包装破损，确认此破损不会影响产品质量，并经设备科长签字后方可验收入库。
2．包装标识应包括：产品注册证号、生产企业许可证号、执行标准编号、制造计量器具许可证号（计量器具）、生产企业名称、地址、联系电话、生产批号、灭菌批号（无菌产品）等。
3．进口产品的外包装应有中文标识。
4．包装标识的有关证件编号应与实物相符。
(三)验收记录
1．对购进的医疗器械产品应做好验收记录。
2．验收记录应包括：产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论。验收人员签字等内容；有灭菌批号和有效期、应当记录灭菌批号、有效期。有商检报告要求的，要查验商检报告；有编号的植入器械还应记录产品编号，按照记录能追朔到每批器械的进货来源。
3．验收记录保存期：验收记录以及相关证件至少保存三年，有产品有效期的应当保存至产品有效期满后一年，无有效期的，应保存至不少于医疗器械终止使用后一年。
(四)对紧急使用或必须在手术现场选择的产品验收
对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，由手术室有关人员和手术医生共同验收产品；
手术后必须及时填写植入性医疗器械使用登记表(即验收及跟踪单)一式两份，一份存病历档案，一份与进货发票一起作为验收入库的凭据。
(五)入库：验收合格的医疗器械可以做财务入库。
五、不合格医疗器械管理制度
（一）定义：不合格医疗器械是指按器械验收制度对照产品技术条件验证后确定为不合格的产品 。
（二）下列产品确定为不合格医疗器械：
1.质量不合格的产品；
2.受污染的医疗器械（尤其是无菌医疗器械）；
3.无有效证件的医疗器械；
4.过期失效或国家明令淘汰的医疗器械；
5.包装不规范、标识不清的医疗器械。
（三）不合格医疗器械的处理
1.当验收到不合格医疗器械产品时应报告设备科长，并申请要求组织人员复验，对复验结果判定为不合格的产品按不合格品处理；
2.对不合格医疗器械产品应在验收记录单上写明“不合格”及有关原因；
3.对不合格或质量可疑的医疗器械，在验收中的，不准入库，在使用中的应停止使用，并及时报告当地药监部门，等候处理。
4.对不合格医疗器械的处理应有专门的记录本，具体记录产品不合格的原因、时间、产品名称、规格/型号、生产批号／编号、数量、处理情况、经手人等信息；
5.不合格医疗器械不得入库。
六、医疗器械档案管理制度
(一)档案管理的要求：要体现真实、完整、动态；
(二)医疗器械的审批表、合同的应妥然保管，保存期限应按验收制度规定的年限执行，由采购员负责。
(三)会计档案按会计制度规定执行，由库房会计负责；
(四)植入性材料跟踪记录、验收记录应按验收制度中规定的年限保存。有库房人员负责。
(五)档案管理人员工作变动时，应办理好档案移交工作。
七、医疗器械质量管理制度
（一）购置前的论证
为了保证购入的医疗器械质量可靠、性能优良，较好地满足临床需要，在购置前需要进行详细的质量调研。对新增医疗器械品种时，医务人员应写出详细的论证报告，医务部门应有明确使用意见。
（二）入库前的检验
入库前的验收是确保购入的医疗器械质量的关键，一定要做到先验收后入库。在验收过程中若发现质量问题，利用合同中的质量保证条款及时交涉处理。
(三）使用阶段的质量跟踪与评价
医疗器械的管理管理要对投入使用的医疗器械作质量跟踪，对发生质量问题的产品、品牌、供货单位、时间、现象、原因作详细的记录，每年对此品牌产品有一质量评价报告。
八、医疗器械库房管理制度
见“医疗设备管理制度”中的有关规定
医疗仪器设备管理制度
为了加强医疗仪器设备的管理，确保医疗仪器设备使用中的安全有效，特制订医疗仪器管理制度，本制度适用于二级及以上医院。
一、组织机构
医疗设备管理按照分级管理模式，实行临床医技使用科室、管理部门和分管领导的三级管理；医院设立医疗仪器设备管理委员会(或管理小组)，由医院相关领导主持领导工作。
二级及以上医院应设置医疗设备科，作为医疗仪器设备管理的职能部门，它由医疗设备管理、计量管理、仪器设备维修、器械库房等部门组成。按制度负责对全院医疗设备、器械材料的计划、供应、管理、维修、计量等工作。
临床医技使用科室是仪器设备的使用部门，按制度做好对仪器设备的使用管理，日常维护保养等工作，按操作规程正确使用仪器设备。
二、医疗仪器设备管理的基本任务
（一）根据能级配置原则、安全有效原则、效率原则及经济原则，制定医院仪器设备的中长期发展规划、年度购置计划；以满足医疗、教学、科研和预防保健等远期发展和近期的工作需要。
（二）严格执行招标采购制度。
（三）制定并执行医疗设备各项管理制度，确保医疗设备的使用安全有效。
（四）做好医疗设备的应用质量管理：包括安装调试、验收；制订操作规程；日常维护保养；预防性维修和故障维修；计量检定；设备性能检测；医疗器械可疑不良事件的报告等。
（五）做好医疗设备的信息和档案管理，在医疗器械的分类和代码应用、名称规范化方面不断创新。
（六）重视和加强医疗设备的效益分析和评估，确保医疗设备的资源充分利用。
（七）做好器械库房的环境和帐务管理，不得在库房积压医疗设备，定期盘点在用医疗设备，确保账物相符。按规定做好医疗设备的调剂和报废工作。
（八）遵纪守法，严禁在医疗设备购置过程中出现违法行为和不正之风，并自觉接受监督约束。
三、医疗仪器设备管理委员会的职责
（一）监督检查本院贯彻执行国家及有关部门关于医疗器械、计量、商检、政府采购、招投标等法律、法规的执行情况。
（二）制订本院医疗仪器设备的中长期发展规划。
（三）审核本年度医疗装备计划的执行情况及下年度医疗设备的装备计划。
（四）对单价在十万元(二级医院为五万元)以上的医疗设备进行可行性论证。
（五）评估当年购置的大型精密医疗设备的临床应用及效益。
（六）审定大型医疗设备(单价在十万元、二级医院为五万元以上)的报损工作，并监督报损医疗设备的处理。
（七）审查医疗器材的消耗量及合理性，评估医疗器材的质量情况。
（八）医疗仪器设备管理委员会由医疗设备科负责处理日常工作。
四、仪器设备购置计划、审批及采购制度
（一）年度购置计划：
单价1万元及以上的医疗仪器设备，由医疗设备科在每年年底前将各科室的需求申请表汇总后(单价10万元、二级医院为五万元以上的仪器设备还应提交仪器设备购置论证表)，提交经医院医疗仪器设备管理委员会讨论，提出下一年度的设备购置计划草案，再交由医院领导集体讨论后确定作为下一年度的采购计划。单价十万元(二级医院为五万元)及以上的仪器设备须报政府(或县区级政府)采购办批准后执行。
(二)急需和特殊性质的医疗设备的采购：
由临床科室填表申请：
1.五万元以上的仪器设备还需填写大型仪器设备购置计划论证表，经医务(审核临床必需性)、财务(审核收费标准)、设备(审核医疗器械的准入等合法性)等部门审核，经医院仪器设备管理委员会或院长办公会议讨论批准批准后：
(1)在政府采购限额以上的，报政府采购办批准后，按批准意见进行采购。
(2)在政府采购限额以下的，医院自行组织采购。
2．五万元以下的仪器设备，经由财务(审核收费标准)、设备(审核医疗器械的准入等合法性)等部门审核，报分管院长批准后执行采购。
(三)甲、乙类大型仪器设备须经卫生部或省卫生厅批准后再进行招标采购。
(四)医疗仪器设备的采购
1．根据临床需要的缓急程度，合理安排采购计划，临床急需的设备应优先采购。
2．已列入仪器设备购置年度计划的项目，按政府采购办批准的要求进行公开招标采购或其它方式采购。
3．医院购置和接受赠送的医疗设备必须符合医疗器械管理条例、卫生行政部门及计量、海关、商检等部门的有关规定，即要符合准入的合法性。
4．证件的索取
(1)招标采购的设备，在招标时，必须严格审查下列证件的有效性和合法性：如医疗器械产品注册证、医疗器械经营企业许可证、医疗器械生产企业许可证、计量器具制造许可证、压力容器制造许可证、3C认证、工商营业执照等在招标过程中必须具备的证件。
(2)非招标设备的证件，必须在设备购置前，严格查验和索取上述相关证件，核实其真实性和有效性。
(3)所有提供的证件复印件均要加盖单位红章。
5．严禁使用科室利用各种变相形式采购医疗设备。
6．招标采购的医疗设备应及时与中标单位签订协议或合同，以明确供货、验收、付款、质量保证、售后服务、双方的权利、义务等条款。招标采购的医疗设备其名称规格型号必须与中标通知书一致，合同格式采用市设备质控的统一格式。
五、医疗仪器设备验收管理制度
(一)医疗设备验收的依据是合同，要根据合同中关于数量、质量、包装、履约期限、地点等进行验收；没有书面合同的小设备应按厂家说明书中的技术规格、装箱清单及采购约定的数量和质量要求进行验收。
(二)查验医疗器械的有关合法证件。
(三)医疗设备的验收程序分到货验收和技术验收(即质量验收)两部分，只有验收合格后，才能做财务入库。
(四)不符合要求或质量有问题的产品应及时退货或换货索赔。
(五)对于紧急或急救购置的设备不能够按常规程序验收时，设备管理部门应突击组织力量配合临床科室进行验收，以满足临床科室的急需。
(六)对违反验收管理制度，造成经济损失或医疗伤害事故的，应追究有关责任人的责任。
(七)验收程序
1．大型医用设备(暂定为100万元及以上仪器设备，医院可根据具体情况调低限额)的验收：
(1)参加验收的人员：医院分管院长、设备科长及设备工程技术人员、临床科室负责人、厂商代表或经销商代表；如法检设备，必须由商检部门的商检人员参加。
(2)到货验收：
①应参照省“医疗设备管理与技术规范”(以下简称“规范”)中的大型设备到货验收报告和附表的格式进行；
②验收内容：外包装检查、开箱及数量清点，应按合同的品名、规格、型号、数量与主机、附属设备及有关部件的规格、型号、数量进行核对；并逐项做好详细的书面记录。
(3)技术验收(即质量验收)：
①验收内容：包括功能、技术指标的测量和临床验证二部分，在此，设备的软件也是验收的重点。
②验收时间：在设备安装调试结束后。
③验收方法(根据具体情况选择下述方法中的一种或二种方法)：
A.要求厂商根据合同提供的方法逐项测试、演示并做好详细的书面记录。
B.请省卫生厅授权的检测机构来院进行检测；
C.请地方质监、计量检测部门进行测量。
D.一般设备由设备科工程师进行测量和检验。
④临床验证
通过上述验收过程，验收合格的前提下，进行临床验证；临床验证工作必须在厂商代表或设备科工程师在场的情况下进行。
2．一般医用设备的验收，参照上述大型设备的验收方法，参加验收的人员应有设备工程技术人员、临床科室负责人、厂商代表或经销商代表等，具体视设备价值高低作灵活调整。
(八)验收报告的填写
设备验收结束后，应填写设备验收报告，具体要求如下：
1．对于100万及以上的大型医用设备应有二份报告：即到货验收报告和安装调试验收报告即技术验收报告。
2．对于一般设备(100万以下的)，必须填写设备安装调试验收报告，它包括了货物的清点和性能的检验的结果。
3、验收报告上应有使用科室负责人、厂商代表(合同签约人)、医疗设备科长三方代表签订字，安装工程师也要在验收报告上签字。
(九)档案资料的收集
验收结束后，应收集仪器设备技术资料(包括使用说明书、维修手册、产品合格证等)、验收报告、测试报告等为设备建档工作做好准备。
六、医疗仪器设备安全使用管理制度
（一）医疗设备使用前必须制定操作规程，使用时必须按操作规程操作，仪器设备使用人员必须经技术培训、考核合格后才能上岗操作。
（二）对卫生部或卫生厅规定的有关大型仪器设备，须取得卫生部规定的《大型医用设备应用质量合格证》方能投入使用，使用人员须持有《大型医疗设备上岗人员技术合格证》方能进行操作。
（三）使用科室对仪器设备的管理
1．建立使用登记本（卡），对开机状态、使用时间、运行状况、出现的问题进行详细登记。
2．高值仪器设备(三级医院定10万元及以上的设备，二级医院定5万元及以上设备)应由专人保管，专人使用(科室主任和护士长是第一责任人)，无关人员不能上机。维修部门应确定一名维修专管人。
3．医疗设备使用科室，应指定专人负责设备的管理，包括科室设备台账管理、各台设备的配件附件管理、设备的日常维护检查。如管理人员工作调动，应办理移交手续。
4．新购贵重仪器应定期报告使用率、经济效益、社会效益等情况。
5．未经医院领导批准，科室使用的仪器不准外借。
6．使用科室与人员要精心爱护设备，不得违章操作，如违章操作造成设备人为责任性损坏，要立即报告科室领导、医疗设备科及分管院长，并按规定对责任人作相应的处理。
（四）使用操作人员在医疗设备使用过程中必须做到：
1．不得离开工作岗位，如发生故障后应立即停机，切断电源，停止使用；同时挂上“故障”标记牌，以防他人误用。
2．急救仪器设备发生故障时应立即采取应急预案，用手动方式代替仪器设备进行工作，然后调用同类仪器设备，再通知维修技术人员到达现场维修。
3．大型仪器设备或对临床诊断治疗影响很大的仪器设备，发生故障停机时应及时报告院领导，通知医务部门、临床科室，停止开单，以免给病人带来不必要的麻烦。
4．对有故障的仪器设备，操作人员不得擅自拆卸或者检修，应由技术人员负责检修，待故障排除后方能继续使用。
5．使用人员在下班前应按规定顺序关机，并切断电源、水源，以免发生意外事故。需连续工作的设备，应做好交接班工作。
6．操作使用人员应做好日常的使用保养工作，保持设备的清洁。使用完毕后，应将各种附件妥善放置，不能遗失。
七、医疗设备档案管理制度
医疗仪器设备档案是医院整个档案的组成部分，也是医疗仪器设备动态管理工作中不可能缺少的部分。它对医疗仪器设备的计划、购置论证、安装、验收、使用、维护、计量、质量管理、调剂、报废等全过程管理中有着特别重要的作用，特订如下制度：
（一）档案管理的要求：要体现真实、完整、动态。
（二）确定兼职档案员一名，负责医疗仪器设备的建档工作。
（三）凡属固定资产管理的医疗设备，均应建立医疗设备档案；5万元及以上的医疗设备应建立完整的档案，5万元以下的医疗设备建立简易档案(具体简易程度要根据仪器设备的特性、使用的场合来决定)。
（四）医疗仪器设备完整档案的内容包括：
1．筹购资料：申请报告、论证表、合同、安装调试、验收记录及有关医疗器械的合法证件等。
2．仪器设备随机资料：产品样本、使用手册、维修手册、线路图及其它有关资料。
3．管理资料：操作规程、维修保养制度、应用质量检测与评价、计量、使用维修记录、效益评价及调剂、报废情况记载等。
（五）档案的建立：
1．兼职档案员参与大型仪器设备的开箱验收，并详细记录随机所附的有关技术资料。
2．收集建档范围内的有关资料。
3．整理、分类、登记，建立设备档案。
（六）档案的管理：
1．5万元以上的医疗设备档案交医院总档案室保管，5万元以下的档案由医疗设备科负责保管。
2．上一年度的医疗仪器设备技术档案应在本年度末完成建档工作，5万元及以上的设备档案移交给医院总档案室保管。
3．及时做好动态档案信息的补充更新工作。
4．医疗设备档案的借用手续，遵守医院总档案室的规定。
5．技术档案要按规定保存时间进行保管；销毁档案资料要经过批准。
6．兼职档案管理人员工作变动时，要办理好档案移交工作。
八、医疗仪器设备质量管理制度
（一）购置前的论证
为了保证购入的仪器设备质量可靠、性能优良，较好地满足临床需要，在购机前需要进行方案论证、质量调研。然后根据仪器设备的性能价格比、可靠性、售后服务、消耗品供应等情况确定优先考虑的仪器供货厂家、规格型号。
（二）入库前的验收
入库前的验收是确保购入仪器质量的关键，一定要做到按验收制度和验收程序验收，待验收合格后入库。在验收过程中若发现质量问题，应利用合同中的质量保证条款及时交涉处理。
（三）使用阶段的质量跟踪
对新购入并投入使用的仪器设备要作质量跟踪，对故障发生的时间、现象、原因、检修要作详细的记录。对仪器设备的性能作及时调查，从长时间使用中和从大量的故障中分析得出仪器的故障规律，为今后购买新机和订立仪器的保修合同等提供决策依据。
（四）做好预防性维护：医院仪器设备管理部门要有预防性维护的计划包括仪器设备的目录、计划的内容、实施的周期以及报告等。
（五）逐步开展对有关仪器的应用质量检测：有计划、有仪器设备目录、有实施措施和检测报告。
(六)对医用计量器具，按计量管理制度执行，保证使用的医用计量器具准确有效。
九、医疗仪器设备维修保养制度
（一）维修人员按专科分工和设备科布置的任务开展仪器设备安装调试和维修工作。
（二）对使用科室提出的仪器设备维修申请：
1．维修人员应及时予以响应和处理，仪器设备修复后应及时通知使用科室恢复使用。
2．对急救仪器设备的维修申请，维修人员应以最快的速度到达仪器设备现场，进行维修处理，以保证临床第一线的急需。
（三）对无法解决的或疑难的问题应及时上报上级领导。
（四）协助使用科室制订好仪器设备的操作规程，指导使用科室做好仪器设备的日常保养工作，并检查执行落实情况。
（五）各维修人员按岗位职责要求每周或每月一次定期下科室巡回检修，及时发现问题及时处理，确保仪器设备的正常运行。
（六）积极创造条件开展预防性维修(PM)，降低仪器设备故障发生的概率。
（七）对保修期内或购置保修合同的仪器设备，要主动掌握其使用情况。出现问题时，及时与保修厂方联系，对维修结果应做好相应的维修记录，并检查保修合同的执行情况。
（九）应做好节假日的维修值班，确保节假日时间内均能处理突发的维修要求。
（十）定期召开业务碰头会，每月至少组织一次业务学习，研究、分析疑难问题，交流维修心得。
（十一）送外维修的仪器设备应由专人负责登记，修回后应及时注销。
（十二）做好仪器设备安装调试、验收记录、维修记录及个人工作量记录。
十、医疗器械不良事件和突发事件报告制度
获准上市的、合格的医疗器械在正常使用情况下，由于其产品的固有风险，偶然性的故障或损坏使致不能按照预期的意愿达到所期望的功能，在标签和说明书中存在的错误或缺陷；医疗器械上市前研究的局限性及临床评价的局限性，使得在医疗器械使用中会发生或可能发生任何与医疗器械预期使用效果无关的有害事件。为了保证医疗器械使用的安全、有效；促使医疗器械产品质量的不断提高；临床使用的更加合理，特建立医疗器械不良事件报告制度：
（一）报告的范围：本医院报告的医疗器械不良事件是可疑医疗器械不良事件，尽限于死亡和严重伤害，其中，严重伤害是指①危及生命；②导致机体功能的永久性伤害或者机体结构的永久性损伤；③必须采取医疗措施才能避免上述永久性伤害或损伤。
（二）报告原则：
1．基本原则：造成患者、使用者或其它人员死亡、严重伤害的事件已经发生，并且可能与所使用的医疗器械有关，则按可疑医疗器械不良事件报告。
2．濒临事件原则：有些事件当时并未造成人员伤害，但临床医务人员根据自己的临床经验认为再次发生同类事件时会造成患者或医务人员死亡或严重伤害，则也需报告。
3．不清楚即报告原则：在不清楚是否属于医疗器械不良事件时，按可疑医疗器械不良事件报告。
（三）报告程序和时限：
1.死亡事件：12小时内报告当地药监部门、24小时内报告浙江省医疗器械不良事件监测中心。
2.严重伤害：10个工作日内报告当地药监部门，20个工作日补充报告。
3．常规定期报告：按省、市药监局及医疗器械不良事件监测中心的具体要求。
（四）医疗器械不良事件报告表的填写：
医院临床科室发生以上医疗器械不良事件后，应负责填写医疗器械不良事件报告表，并按上述规定时限报告医疗设备科再汇总到医院医疗器械不良事件监测小组，按要求报告到市药监部门。
十一、医疗设备调剂管理制度
凡符合下列条件之一者可以作调剂处理：
（一）因工作变更不再使用的设备：技术指标下降，但未达到报废标准尙能降级使用的仪器设备；重复购置的同种仪器设备。
（二）调剂设备中可供家用者，应严格审批和把关。
（三）所有调剂设备，包括无偿调拨和有偿调拨的医疗设备,均要经卫生局及国有资产管理部门批准后才能处理。
（四）严禁把国家有关部门明文规定不准生产、淘汰、不许扩散和转让的医疗设备或待报废的设备作为闲置设备调剂。
十二、医疗仪器设备报损（废）管理制度
凡临床不能使用的，符合医疗设备报废条件的，应予以报废。
（一）医疗仪器设备的报废条件：
凡符合下列条件之一的属固定资产的医疗仪器设备应按报废处理：
1．严重损坏无法修复者；
2．超过使用寿命，基础件已严重损坏或性能低劣，虽经修理仍不能达到技术指标者；
3．技术严重落后，耗能过高（超过国家有关标准20%以上）、效率甚低、经济效益差者；
4．机型已淘汰，主要零部件无法补充而又年久失修者；
5．原设计不合理，工艺不过关，质量极差又无法改装利用者；
6．维修费用过高，继续使用在经济上不合算者；
7．严重污染环境或不能安全运转可能危害人身安全与健康者；
8．计量检测或应用质量检测不合格应强制报废者。
（二）医疗仪器设备的报损条件：
属固定资产的医疗仪器设备由于人为或自然灾害等原因造成毁损，丧失其使用功能的，按报损处理。
（三）医疗仪器设备报损、报废的处理原则
1．需要报废报损的属固定资产的医疗设备均由使用科室提出申请，并填写“报废、报损固定资产审批单”，经由技术鉴定部门鉴定确认无法修复使用的，再由医疗设备科审核(对十万元、二级医院为五万元及以上的仪器设备须经医院仪器设备管理委员会讨论同意)，报主管院长同意后，由财务部门负责填写《行政事业单位国有资产处置申报表》，报市卫生局、国有资产管理部门审批。
2．凡减免税进口的医疗设备，除以上规定外还应按海关有关规定办理。
3．对于可供家用设备的报废处理，应加强审核，严格控制。
4．待报废固定资产在未批复前应妥善保管，已批准的报废的大型医疗设备应将其可利用部分拆下，折价入账，入库保管，合理利用。
5．已批准报废的固定资产可办理财务减账手续。其残值收益应列入医疗设备更新费、改造基金项目专项使用。
6、经批准报废的医疗设备，使用单位和个人不得自行处理，一律交回设备主管部门统一处理。如有违反者应予追查，交主管部门处理。
十三、医疗器械库房管理制度
医疗器械库房负责医疗仪器设备、医用器材的购置、验收、保管、领用、调剂、报损(废)等工作。
（一）库房的人员结构及库房环境
1．医疗器械库房的岗位分：采购、库房会计、库房保管等
2．医疗器械库房的物资存放地点按有关规定划分为待验区、合格区和不合格区和退货区并分别以黄色划线、绿色划线、红色划线和白划线进行分区。黄色区域内存放待验物品，绿色区域内存放验收合格的物品，红色区域内存放不合格的物品、白色线区存放退货的物品。
（二）采购：按医疗设备和医疗器材的采购制度办事。
（三）验收：医疗设备按医疗设备验收管理制度进行，医用器械按医疗器械验收管理制度进行；验收合格后，对购入的医疗器械设备分固定资产、卫生材料、低值易耗器相关类别进行分类财务入库。
（四）入库原则
1．医疗设备、医疗器械的入库操作必须以产品验收合格为前提。
2．医疗器械(除必须跟台手术的植入性材料外)必须坚持先入库后出库的原则。
3．医疗设备经验收合格后，无论实物是否进入库房存放或直接进入使用科室，均需进行入库处理。
4．必须跟台手术的植入性材料，需凭进货发票以及植入性器械使用验收登记表，办理入库手续。
（五）出库原则
1．医疗器械设备的出库必须遵循先进先出的会计核算原则。
2．固定资产出库后，按财务要求开始计提大修基金。
3．无形资产出库后，按财务要求计提摊销。
（六）账务
1．库房应建立明细分类账，分固定资产、无形资产、低值易耗品及卫生材料等四大类，且固定资产还应建立台账。
2．对库存物资要定期盘点，做到账账相符，账物相符。
3．对固定资产、无形资产要定期盘点做到账账相符，帐物相符。
4．对盘盈盘亏物资按财务有关规定处理。
5．每月向医院提供各类医疗器械设备的财务报表。
（七）仓库管理
1．医疗器械的储存养护制度
(1)医疗器械库房应确保存放物品的安全，应做好防火、防盗、防潮、防止小动物的工作。
(2)医疗器械库房的存储环境：包括温度、湿度等方面应满足医疗设备和医疗器械存储的要求。
(3)每天应对环境状态数据作好记录。
(4)定时对空调、除湿机等环境设备作好维护。
(5)医疗器械库房环境应保持清洁、整齐，对库存物品应按医疗器械的分类要求分类存放、保管，有效期的产品应按效期先后存放，堆放整齐。
(6)医疗器械产品的贮存堆放应离地面大于20㎝、距墙壁在于5㎝、距顶面大于50㎝，行列间应保持一定的间距。
(8)保管员应经常巡视仓库环境，严格做好医疗器械物品的效期管理。
(9)已拆除外包装的一次性医疗用品必须存放于无菌室或无菌物品专用柜。
2．出库复合制度
(1)器械库保管员负责产品的入库至交付发放前的管理。
(2)所有科室领用医疗器械设备，均应办理出库手续，库房保管员应做到账物相符，产品规格相符，有效期的产品必须在有效期内。
(3)有消毒灭菌要求的医疗用品，必须登记出库批号，做到出库跟踪管理。
（八）调剂：按有关调剂管理制度执行。
（九）报损(废)：按仪器设备报损（废）制度执行。
医用计量管理制度
为了加强计量监督管理，保障国家计量单位制的统一和量值的准确可靠，确保医用计量器具在医疗诊断和治疗中准确、安全有效，特制定医用计量器具管理制度，本制度适用于二级及以上医院。
一、组织机构：
医院设立计量管理室，归属于医疗设备科，是医院的职能管理部门，设备科长在分管院长的领导下全面负责医院的计量管理工作，计量管理员负责具体的实施工作，各科室的护士长或科主任负责本科室的计量管理工作。
计量管理室的工作职责：
（一）宣传、贯彻实施《中华人民共和国计量法》，对计量实施监督管理。
（二）制订本单位医用计量器具的管理制度，报院长批准后实施。
（三）统一管理医用计量器具的申购、采购、验收、入库、贮存、发放、降级和报废的各个环节。
（四）组织对计量器具确认间隔，以保证在用计量器具的准确可靠。
（五）做好计量资料、档案的管理工作。
（六）做好计量器具的维护保养及维修管理，确保计量器具始终在合格的情况下使用。
（七）做好法定计量单位的管理。
（八）做好计量人员的管理。
二、计量器具管理工作制度
（一）属于强制检定的计量器具应由专人（计量管理员）负责管理和协调。
（二）在上级计量部门的监督和指导下，医院计量室按照《计量法》的要求和有关的规定，统一管理全院的计量工作。
（三）统一建立全院强制检定计量器具的台账、分户账、分类账，保管好有关的技术档案和检定证书。
（四）加强与计量检定部门的业务联系，做好年度强制检定计量器具的周期检定工作。
（五）随机地对在用计量器具进行抽检，停止使用超期或不合格的计量器具。
（六）对违反计量工作制度产生的后果，报领导作相应的处理。
三、计量器具的采购、验收、入库、降级和报损制度
（一）采购：
1．证件的查验
对国产计量器具应查验计量器具生产许可证及制造计量器具许可证标志CMC；对一次性强检的计量器具应查验CCV标志；对列入《中华人民共和国进口计量器具型式审查目录》内的进口计量器具，在购置前应查验由国务院计量行政部门颁发的《中华人民共和国进口计量器具型式批准书》，采购符合计量管理和技术要求的计量器具。
2．技术要求的把关
购置时，要审查计量器具的型号、规格、精度等级、测量范围、计量性能等，以保证计量性能的准确可靠。
（二）验收：
1．查验产品说明书、计量检定证书、合格证、计量器具生产许可证及标志等文件资料；
2．按产品的技术条件，对照说明书逐项进行测量、验收；
3．填写安装、验收报告。
4．若强制检定的计量器具，首次使用前(有出厂计量检定证书的除外)，应送有资格的计量检定部门进行检定。只有检定合格的计量器具才能投入使用。
5．对验收或检定不合格的计量器具，不得入库并作退货处理。
（三）入库：
验收和检定合格后的计量器具方可入库，并做好财务入账。
（四）贮存：
计量器具的贮存应严格按照该产品要求的环境条件（如温度、湿度、抗电磁干扰、清洁、防震等）贮存，并注意放置方向。
（五）领用：
领用前对计量器具要进行统一编号，由计量管理员建立台账并编制周期检定计划。发放时，要提醒操作者使用的注意事项，必要时，制订操作规程，以便正确操作和使用。
（六）降级处理
在用计量器具检定后不符合精度、准确度要求时，应进行修理，若修理后仍达不到原精度或准确度等级的，或在用的某几项指标合格，其余指标不合格者，应予以降级使用，在计量器具历史记录卡中作好记录。
（七）报废：
对于检定后不符合精度或准确度要求的计量器具，经修理仍达不到最低精度或准确度要求的，应予报废。报废手续按医疗设备报损、报废制度执行，待有关部门批准后，在计量台帐及财务账目中注销。
四、计量器具的使用、维护、保养制度
（一）使用计量器具的部门，必须做好计量器具的使用与保养工作，制订出相应的使用操作规程，由专人负责，并严格按照说明书及操作规程进行操作。
（二）所有计量器具都应建立使用记录和定期维护保养；常用计量器具应每次使用后擦净保养，不常用者应定期做通电试验。
（三）存放计量器具的场所，要求清洁卫生。温度、湿度要符合检定规程的规定，并保持相对稳定。易变形的计量器具，要分类存放，妥善保管。严禁计量器具与酸、碱等腐蚀性物质及磨料混放。
（四）在用计量器具必须有计量鉴定证书和合格标记，发现合格证书丢失或超期，要及时查找原因，办理补证手续。
（五）计量器具发生故障时，应及时报计量管理员处理，各使用部门无权擅自修理计量器具。精密贵重仪器经主管领导批准后送修，并做好记录。
（六）计量器具的外协修理
本单位不能修理的计量器具，应委托已取得《修理计量器具许可证》的单位并由质量技术监督部门认可的单位修理，并有被委托方的检修证书。修理后应开具合格证书。
（七）有下列情况之一的计量器具不得使用：
1．未经检定或检定不合格；
2．超过检定周期；
3．无有效合格证书或印鉴；
4．计量器具在有效使用期内失准、失灵；
5．未经政府计量行政部门批准使用的非法定计量单位的计量器具；
五、计量文件、技术档案资料管理制度
（一）计量资料档案由计量管理室兼职计量管理员专人负责收集、保管和建立。
（二）计量器具资料档案与医疗设备档案相配合构成完整的计量档案。
（三）计量器具的档案内容：
1．如计量器具是固定资产，则按医疗设备档案内容建立档案外，还应有检定证书等。
2．如计量器具是低值易耗品，则档案内容应包括申购单、合同、说明书、合格证、检定证书等。
（四）计量器具的台帐包括：①计量器具管理目录;②计量器具管理台帐;③工作计量器具分户管理台帐;④计量器具历史记录卡;⑤计量器具周期检定计划表。
（五）按规定的保存时间保管好计量文件和技术档案资料，若销毁档案资料须经批准。
（六）对发生丢失计量档案的事件，应做好记录、查清原因再追究责任。
（七）需要查阅档案文件资料，履行借用手续，以防丢失和损坏。
六、计量管理实施细则
（一）强制检定
1．对在册的强检计量器具应有送检年度计划明细表。
2．所有强制检定的计量器具应按规定的确认间隔(即检定周期)进行检定。
3．对送检的计量器具应作出受检率（送检数/在用数）、合格率（检定合格数/在用数）的统计表。
4．工作计量器具应连续定期检定，并保存好检定合格证或校对记录。
（二）计量器具的标记管理
1．对所有计量器具试行A、B、C等标志管理，A类代表强检计量器具，B类表示依法管理计量器具，C类表示一次性或指示性计量器具。
2．对强检计量器具试行彩色标志，合格的标记用绿色，准用标记用黄色，不合格禁用标志用红色。
(三)不合格计量器具管理
1．对不合格的计量器具应有禁用红色标记，停止使用，隔离存放。并设立专用不合格计量器具禁用、停用登记本。登记本内应记录名称、使用部门、检定日期、检定单位、检定人、不合格原因、处理意见、最后结论、备注等内容。
2．不合格计量器具经修理并检定合格后，可再次投入使用，把维修报告及检定证书存档。
七、中药配方计量数据管理
中药配方计量准确性应符合规定要求。
八、法定计量单位管理
（一）各种文件、处方、医疗规范、统计资料等应使用法定计量单位。
（二）使用非法定计量单位应经质量技术监督部门同意并备案。
九、计量人员管理
（一）确定兼职计量管理员，具体负责计量管理工作。
（二）有计划地对计量人员进行培训，检定持证上岗。
十、计量事故管理
在医疗过程中，可以是因医疗计量器具准确度或其他计量问题，而引起的医疗纠纷或医疗事故。如发生这种问题，可按以下方法处理：
（一）处理计量纠纷的方式有检定和调解，首先要查清事实、分清是非、明确责任，在相互谅解的基础上促使双方当事人解决问题。
（二）计量调解是由县级以上质量技术监督局对计量纠纷双方进行的调解。根据计量纠纷的特殊情况，计量调解一般应在仲裁检定以后进行。
（三）仲裁检定是指由县级以上质量技术监督局用计量基准或者社会公用计量标准所进行的以仲裁为目的的计量检定、测试活动。仲裁检定可以由县级以上质量技术监督局直接受理，指定有资质的计量检定机构进行。
（四）情节严重并引起医疗事故，应保护现场，以便有关人员前来找出事故原因并记录；按照国家的相关法律处理。
（五）一般事故如是人为因素引起，则对当事人给予相应的处理；对于管理不善引起的，应分析原因，并制定相应的管理制度，以免类似事件的再次发生。
植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度
为了加强医疗器械的管理，确保植入性材料和一次性无菌卫生材料在使用中的安全有效，特制订植入性材料和一次性无菌卫生材料管理制度，本制度适用于二级及以上医院。
一、植入性材料管理制度
（一）购置植入性医疗器械时，必须先查验医疗器械产品注册证、医疗器械生产企业许可证、医疗器械经营许可证、工商营业执照、产品合格证，以及生产厂商(直接或间接)合法销售授权书。
（二）合同中产品的质量保证条款（包括保险方式）必须明确并可操作执行，排除承诺人能力范围之外的承诺，并将质量保证条款以适当形式告知病人。质量保证条款的签章可采取以下3种方式①由生产者签章；②由生产者在中国的办事处或代表处签章；③由生产者委托在中国负责代理销售产品的单位签章。
（三）植入性医疗器械的使用培训及考核工作由医疗器械厂商配合医院进行。经培训考核合格后，应由去进修的医院或本医院医务部门发给准许使用此植入性器械的证书。
（四）应建立统一的采购和使用登记制度，记录保存已购入或已使用的植入性医疗器械的基本信息，包括器械名称、规格、型号/批号，数量、注册证号、生产厂家、供货单位、进货日期、手术日期、手术医师姓名、患者姓名、住院号、地址、联系电话等。植入性医疗器械的使用登记表采用市设备质控统一的格式。
（五）产品验收时，应有企业确认的可追溯的唯一性标识如条码或统一编号,并对唯一性标识的内容、位置、标识方法以及可追溯的程度做出记录。
（六）对紧急使用或必须在手术现场选择型号、规格的植入性医疗器械，可以临时由经确认有资格的厂商直接提供使用，但在手术后必须及时填写植入性医疗器械使用登记表(即验收单)，与进货发票一起作为验收入库的凭据，植入性医疗器械使用登记表与病人病历档案一起完整保存。
（七）有些贵重或技术难度较高的植入医疗器械，需请厂家派专业人员进行现场技术指导,如跟台参与手术等，但必须按相关规定具有由当地卫生行政部门核准的从事医生工作的资格，并有双方签字的安装记录。
（八）对植入性医疗器械正常使用中发生的可疑不良事件，应按规定及时上报省、市医疗器械不良事件监测中心。
二、一次性无菌卫生材料管理制度
一次性无菌卫生材料，是指无菌、无热原、经检验合格，在有效期内一次性直接使用的医疗器械。如无菌注射器、无菌注射针、无菌输液器、无菌输血器和无菌输液袋等。
（一）严格执行医院医疗器械管理制度，对一次性无菌器械进行采购和验收。验收记录应包括：产品名称、型号规格、产品批号(生产日期)、灭菌批号、产品有效期、产品合格证、生产厂商、供货单位、购货数量、购货价格、购货日期、验收日期、验收结论，验收人员签字等内容；按照记录能追朔到每批无菌器械的进货来源。
（二）从医疗器械生产或经营企业采购无菌器械，应验明医疗器械生产或经营企业的必要证件（医疗器械生产许可证、医疗器械经营许可证、医疗器械产品注册证）、销售人员的合法身份，如果是代理产品，还应有效的产品代理证书。
（三）建立无菌医疗器械使用后销毁制度。使用过的无菌器械必须按规定销毁，零部件不再具有使用功能的因经消毒无害化处理，并做好记录。
（四）若发现小包装已破损、标识不清的无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时与生产厂家联系，予以更换。
（五）若发现不合格无菌器械，应立即停止使用、封存，并及时报告所在地药品监督管理部门，不得擅自处理。经验证为不合格的无菌器械，在所在地药品监督管理部门的监督下予以处理。
（六）使用无菌医疗器械发生可疑不良事件时，应按规定及时报告省、市医疗器械不良事件监测中。
转科、转院管理制度
一、转科
（一）凡因病情需要转科的住院患者须经转入科室会诊同意。转出科室凭会诊单联系好床位，住院处办妥转科手续后才能转科。
（二）转入科室对转科患者应优先安排床位，及时转科。
（三）如系危重症患者，转入科室应按急诊要求尽快解决床位。如转科过程中有导致生命危险者，应待患者病情稳定后，由转出科室医护人员护送至转入科室，并与值班（或经管医师）做好床边交接工作。转入科室应及时诊治或抢救，并按时完成接班记录。
（四）患者转科前转出科室经管医师应下达转科医嘱，完成转科记录。护士将本科室相关账目结算完毕后向电脑发送。同时电话通知转入科室准备接收，可行走的患者由医务人员携带全部病历资料护送患者到转入科室。须用轮椅或平车的转科患者须派医师或护士随同前往，并做好交接工作。
（五）转入科室应按照转入患者接收，及时开出转科医嘱。转科前医嘱全部停止。
（六）转科后终末消毒同出院患者。
二、转院
（一）转往他院
1．凡因我院技术或设备条件限制不能解决的疑难病例，需转至外院诊治的患者，在病情允许转送的前提下，由经管主治医师提出，上级医师和科主任同意，上报医务科(班外时间报总值班)审批并备案。由医务科或总值班与转入医院联系或请会诊，征得对方同意后方可转院。
2.转院必须严格掌握指征，生命体征不稳定的患者不予转院，应暂留院处理，待病情稳定后再转院。
3.转院的费用结算及手续与出院相同。
4.患者转院时可按照有关规定复印并带走部分病历资料，如检查化验单、病情摘要、出院小结以及转院介绍信等。
5.患者转院时，如有需要，由原经管科室酌情派医护人员随救护车护送。
6.因各种原因主动要求转院的患者，应由患者本人和家属在病程记录中写明“要求自动出院”字样并签名及按手印。转院手续由其本人、家属或单位自行联系解决，按自动出院处理。
7.医保患者的转院或转外地诊治问题按医院相关规定办理相关手续。
8.转院患者的终末消毒同出院患者。
（二）转入我院
1．外院要求转入我院的患者，须经我院会诊同意，由会诊医师开具《住院通知单》，并与转入科室联系好床位后方可办理转入手续。
2。转入手续与住院相同。
进修实习医师管理制度
一、进修医师管理制度
（一）进修工作由分管副院长负责，科教科统一管理，其他科室及个人不得擅自接受进修任务。
（二）进修期间一般为6个月至1年，专科进修班按有关要求定，6个月以内的为短期学习或培训，一般不安排住宿。
（三）进修人员必须具备相应的专业资格，要求为：
1.普通进修
临床专业必须为大专及以上学历、在县及相当医疗单位从事本专业工作三年以上。
医技、护理及其他专业必须为中专及以上学历、在县及相当医疗单位从事本专业工作三年以上。
2.短期培训、学习
专业资格标准同普通进修。
（四）需要进修的人员，必须认真填写进修申请表，经选派单位同意盖章后交科教科，凡预计进修期间有重要的事情如晋升、结婚、生育等请勿联系进修，上级部门委托举办的专科进修班的申请需由其转交。科教科进行审核，必要时可组织进行水平考试，择优录取后发出进修通知，并将进修人员情况提早通知各科室。
(五)进修人员在接到通知后，应按时报到，及时交纳进修费用。未交纳费用或无故逾期报到的，不予接受进修。
（六）科教科由专人负责进修管理工作。进修人员报到后，应向其详细介绍医院情况和各项规章制度，并陪同到财务科、图书馆、病案室、食堂、宿舍等地，安排好生活、学习等事宜，送到进修科室。进修结束后，应给予办理相应的离院手续。
（七）科教科要经常了解进修人员的思想、学习、生活等方面的情况，定期召开座谈会，征求意见，帮助解决问题，不断改进工作。
（八）科教科对各科室的进修带教工作应定期检查、认真考核，帮助提高进修带教质量。
（九）各科室进修工作由科主任负责，可委托其他主任或住院总医师管理。要选派合适的人员指导进修，要根据进修目的，拟定计划，认真落实，努力完成。带教质量差的人员要及时更换，好的要及时表扬。临床科室三年以内人员不得承担进修带教任务。专科进修班带教老师须为主治医师以上人员。
（十）科室对进修人员应定期进行考核，考核内容包括医德医风、工作质量、业务水平、组织纪律性等，并记入其进修考核成绩中，考核结果要及时上报科教科。对进修期间工作表现突出、有特殊贡献的进修人员应及时表扬，对医疗作风恶劣、业务水平差、劳动纪律松驰或犯有其他严重错误的进修人员，科室应及时报告科教科，提出处理建议，表现差的应及时退回。进修结束后，科室应及时对进修人员进行考试考核，做好书面签字，交科教科。
（十一）科室带教人员对进修人员在医院进修期间的工作负责。
（十二）进修人员在进修期间，应遵守医院各项规章制度，服从科室工作安排，尊重带教老师及其他人员，虚心学习，认真工作，努力完成进修任务，同时应积极参加医院其他各项活动；是党、团员的应转办临时组织关系，参加有关活动。
（十三）临床科室的进修人员不得单独参加急诊值班，医技科室的不得单独出诊断报告。处方权由带教老师提出，给科主任批准，报科教科备案；在未取得处方权前，不得单独诊治病员，进修人员不得出具劳动能力鉴定或涉及医疗纠纷、案件等特殊情况的疾病诊断证明。进修人员没有麻醉处方权，亦不得出具申办麻醉卡的证明。
（十四）进修人员应按原进修计划的科目、时间进行学习，未经科教科同意，不得自行调整进修的科目和时间，否则按自动终止进行处理。
（十五）进修人员进修期间不享有探亲假和年度公休假。因病需休息的，须由我院保健科出具休息证明，交给科教科备案，需离开医院休息的，应出具有关证明，本人申请，3天以内且不离开医院的由科主任批准，请假条交科教科备案。凡因单位有事请假者，须由单位出具证明或来函联系，请事假3天以上或欲离开医院的，科主任签署意见后，由科教科领导批准。假期满后按时返院和及时销假。
（十六）凡未经批准而擅自离岗或无故超假者按旷工处理，旷工两次及以上或旷工时间超过5天的，取消进修资格。进修一年的进修人员的病、事假超过1个月的，只作鉴定，不发结业证书；超过2个月的，取消进修资格。进修不足1年的按比例计算处理。
（十七）进修人员可按规定安排补休，确因工作需要不能及时补休的，离院时可由所在科室出具证明，科教科审核盖章，供选送单位参考。积休时间不得超过壹周，亦不能用积休时间请假。
(十八)进修人员发生医疗差错、医疗事故或其他错误后，应及时向科室汇报，积极进行善后处理，同时要深刻反省，作出书面检查。发生医疗差错的，不发结业证书，发生医疗事故或其他严重错误的，则终止其进修俟调查处理完毕，退回原单位。情节严重者按医院医疗事故处理办法有关规定执行。
（十九）进修期间要注重加强医德修养，保持良好的行风，不得开大处方，不得开车搭药等行为，违反者视情节轻重给予教育直至退回原单位等处理，凡收受病人红包者一经查对核实立即终止进修，退回原单位。
（二十）在院内住宿的进修人员，必须注意保持宿舍及公共场所的整洁、安静，不得留宿外人，不得私自开伙、乱接电源、损坏公物等，发生者给予批评教育至终止进修等处理。要团结友爱，互相帮助。要爱护公物，厉行节约，损坏公物照价赔偿。
（二十一）进修结束离院前必须办好一切有关手续，凡在进修期间损坏医疗器械、遗失书籍，X片等一律按医院有关标准赔偿，办完手续后经科教科同意准予离院。
（二十二）凡因各项原因而终止进修的人员，必须在壹周内离院，进修费不退。
（二十萨博）本制度适用于本院各类专业进修、学习人员。
二、实习医师管理制度
（一）实习医师在实习期间，应遵守医院的各项规章制度和医疗操作规程。实习医师必须根据实习轮转表，在规定科室和规定时间实习，实习期满时教研室要进行考核鉴定，实习医师不能私自延长实习时间。
（二）实习医师应努力学习政治，树立为人民服务的思想，在政治思想，业务学习等方面应服从医院的安排，及时完成上级医师交给的医疗和其它任务。
（三）实习医师在门诊，病房实习时，要求着装整洁，佩带胸卡，保持工作环境的安静。
（四）实习医师在病房实习时，应在上班前半小时进入病房，对分管病床进行巡视检查。按时跟随上级医师参加病房医护交班和早查房。扼要汇报所管患者的情况，检查结果，提出诊断及处理意见。
（五）新患者住院后，实习医师应立即随上级医师去病房检查患者病情，并及时完成住院病历书写。
（六）实习医师无处方权，所写各项记录、医嘱、检查单、病假条、诊断建议书、交费单等都要经过上级医师审查签字后方能生效。
（七）实习医师要积极参加所在科室的业务活动，如病例分析、典型病例讨论、学术报告、科室讲座、死亡病例讨论等。
（八）实习医师应遵守医院的劳动纪律、考勤制度。实习医师因事，病假耽误实习时间，原则上不再延长实习时间，实习期满按时办理离院手续。
（九）实习医师要爱护医院各种仪器设备和财产，如有损坏应按医院工作人员损坏赔偿办法处理。重要仪器、诊疗用具未经上级医师同意，不得擅自动用。
（十）严格执行保护医疗制度。患者医疗情况属于保密范围的不得向患者及家属泄露。在对患者和家属解释病情时，需事先征得上级医师的同意。不得单独对患者做任何处理和谈话。
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