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医疗安全十三项核心制度
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管理制度示范文本 | Excellent Model Text 资料编码：CYKJ-FW-380
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医疗安全十三项核心制度
用户指南：该管理制度资料适用于要求所有成员按章办事，行为有所规范，并在日积月累、反复实践的过
程中形成一种良好的风气和优良的学习、工作习惯，最终推动整体效率和产能提升。可通过修改使用，也
可以直接沿用本模板进行快速编辑。
“医疗安全十三项核心制度”主要包括以下内容：首
诊负责制度、三级医师查房制度、会诊制度、危重患者抢
救制度、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨
论制度、手术分级制度、临床用血审核制度、病历书写基
本规范与管理制度、交接班制度、查对制度、分级护理制
度。
现将各项制度要点整理如下：
一、首诊负责制度：
1、第一位接诊医师（首诊医师）要对所接诊的病人负
责，不得推诿或拒绝病人。
2、首诊医师除要求进行病史、身体检查、化验的详细
记录外，对诊断己明确的病人应积极治疗收住院治疗；对
诊断尚未明确的病人应对症治疗，并及时请上级医师指导
或邀请有关科室医师会诊，待明确诊断后，负责转有关科
室治疗。
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3、首诊医师开具的各种检查单，当班不能出结果者，
应交给下班医师或与病人约定时间处理。
4、诊断明确须住院治疗的急、危、重病人，必须及时
收住院，如因本院条件所限确须转院者，按转院制度执
行。
5、如遇危重病人需抢救时，首诊医师首先抢救并及时
通知上级医师主持抢救工作，不得以任何理由拖延和拒绝
抢救。
6、对己接诊的病人，需要会诊及转科者，首诊医师应
写好病历，负责转到有关科室会诊及治疗。
二、三级医师查房制度：
1、科主任、主任医师或主治医师查房，应有住院医
师、护士长和有关人员参加，科主任、主任医师查房每周 1
－2次，主治医师查房每周 2－3次，查房在上午进行，住
院医师对所管病人每日至少查房 2次。
2、对危重病人，住院医师应随时观察病情变化及时处
理，必要时可请主治医师、科主任、主任医师临时查病
人。
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3、查房前医师要做好准备工作，如病历、X光片各项
有关检查报告及所需要的检查器械等，查房时要自上而下
逐级严格要求，认真负责。经治的住院医师要报告简要病
历，当前病情，并提出所要解决的问题，主任或主治医师
可根据情况做出必要的检查和病情分析并做出肯定性的指
示。
4、经治医师应将各次查房内容作认真科学的记录，以
便记录完整，反映出病程的转归，治疗疗效等动态变化。
5、查房时上级医师决定的医嘱，下级医师必须严格执
行，因客观原因不能执行时必须向上级医师及时汇报。
三、会诊制度：
1、凡确属医疗技术上有疑难不能解决者，应及时申请
会诊。会诊时应贯彻以西医为主、中西医结合的方针，使
病人能及时得到正确的诊断和治疗。会诊时要详细检查，
明确提出会诊意见，主持人要进行小结，认真落实实施。
2、会诊前要做好必要的准备工作，会诊时经治医师应
陪同并详细介绍病情，做好会诊记录，会诊后根据会诊结
果认真落实。
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3、一般会诊应逐级按科内、科间、院内、院外顺序进
行。
1）科内会诊：由经治医师或医师提出，科主任召集科
室内有关医务人员参加。
2）科间会诊：由经治医师提出，主治医师同意，填写
会诊单，送到应邀科室，应邀医师最迟要在 24小时内完
成，并填写会诊记录。
3）急诊会诊：应邀医师在接到急诊会诊申请后应在 10
分钟
内到达，极危重抢救会诊，应在 5分钟内到达，不得
拖延。
4）院内会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀
科室联系，确定会诊时间，通知有关人员参加。由申请科
主任主持，医务科要派人参加。
5）院外会诊：由科主任提出，医务科同意，并与应邀
单位联系，确定会诊时间后，由医务科或会诊科派人接应
邀医师前来会诊，会诊时由申请科室科主任主持，医务科
要派人参加。
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四、危重患者抢救制度：
1、各科遇有危重病人，住院医师应立即通知上级医
师，同时填
写危重病人通知单，上报医务科，并与病人家属或单
位联系，各科主任、主治医师应积极的组织抢救，必要时
成立抢救小组负责抢救工作。
2、各科均应制定中西医抢救常规，抢救药品和器材要
保持常备
完善，有固定位置，保证随时应用，并定期进行检查
和消毒，专人管理。
3、抢救危重病人时科主任、护士长必须参加指挥抢救
工作。
4、需要他科协助抢救时，被邀请人员必须及时到场，
认真参加抢救，不得拒绝和拖延时间。
5、多科抢救时，由主管科室负责指挥抢救，必要时由
医务科或
院长指定负责人指挥抢救。
6、在抢救工作中，记录要及时、详细，时间要准确，
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抢救结束后，要认真总结经验。
7、凡重大伤亡事故及大批来院抢救的病人，应向医务
科或总值班报告，并要逐级上报医院领导及省、市卫生部
门。
五、疑难病例讨论制度：
1、凡遇疑难病例由科主任主持，组织科内有关人员参
加，与他科有关时报请医务科组织他科人员参加。
2、讨论时由经治医师将有关材料整理齐全并报告病
情，几科联合讨论时由经治科主任负责提出分析意见。
3、参加人员应认真讨论，由主持人负责总结，尽早明
确诊断，提出检查治疗方案。
4、讨论情况应专页记录。
六、死亡病例讨论制度：
1、死亡病例均须进行讨论，一般死亡病例应在病人死
后一周内召开，特殊病例应即时讨论。
2、死亡病例讨论由科室主任或病区负责医师主持，医
护有关人员参加，如结合带教可扩大参加人员范围；对待
特殊病例和有教学意义的病例，由医务行政部门组织举行
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临床病案讨论会，以不断提高医务人员的业务水平和素
质。
3、讨论记录由以经治医师书写，另立专页，并在横行
适中位置标明“死亡病例讨论记录”。
4、内容包括：
1）讨论时间、地点、主持人和参加者的姓名、职务。
2）病人姓名、性别、年龄、入院日期、死亡日期、死
亡原因、
最后诊断（包括尸检和病理诊断）。
3）参加者发言记录，重点记录诊断意见，死亡原因分
析、抢
救措施意见，经验总结、国内外对本病在诊治上的先
进成果和方法等。
4）主持人的总结意见。
5、参加讨论人员对讨论内容均有保密责任。
七、术前讨论制度：
1、对重大、疑难及新开展的手术，必须进行术前讨
论。一般手术也应进行相应讨论。
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2、由科主任主持，手术医师、麻醉医师、护士长、护
士及有关人员参加讨论。
3、讨论内容包括：手术的必要性、手术可有哪几种方
案及每种方案的优、缺点、目前拟定采取那种手术方案、
手术过程可能出现的情况、手术风险及防范措施、手术后
可能出现的并发症、术后观察事项及护理要求、患者及家
属是否愿意承担手术风险、是否选择其他医疗小组或其他
医师进行手术、是否选择到其他医院诊治等情况。
4、讨论情况应专页记录。 八、手术分级制度：
1、一类手术由高龄住院医师审批；二类手术由主治医
师审批；三类手术由高龄主治医师或副主任医师审批；四
类手术及特殊病人手术由主任医师或高龄副主任医师报医
务科或业务院长审批；
2、各级医师必须严格遵守本人手术范围。节假日、夜
间急诊手术，超出本人手术范围的应请示上级医师审批或
帮助进行。
3、危险性较大的手术、新开展的手术，术后可能导致
病员残废者，诊断未确定的探查术或病情危重又必须手术
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时，除术前仔细讨论外，应由高龄主治医师、副主任医师
或主任医师担任术者，同时报院长、业务院长或医务科批
准。必要时报请上级批准。
4、手术前，负责医师填写好“手术知情同意
书”,必须由患者签字或由患者填写“授权委托书”,被委
托人签字。如患者病情危重急需手术,但患者无行为能力且
家属不在场时,由科主任或值班医师报告医务科或总值班,
经批准后方可手术,但病历中必须详细记录以便备查。
九、临床用血审核制度：
1、输血申请应由经治医生逐项填写《临床输血申请
书》，由主治医师核准签字，连同受血者血样于预定输血
日期前送交输血科备血。
2、输血科负责临床用血的技术指导和技术实施，确保
贮血、配血和其他科学合理用血措施的执行。
3、临床医师和输血医技人员要严格掌握输血的适应
症，应本着科学输血、合理用血、成分输血的原则申请用
血。
4、手术患者，提倡无输血手术或少量成分输血或术前
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备自体血完成手术。
5、申请输血量 400－800毫升需由输血科主任审批；
申请输血量超过 1000毫升（含 1000毫升），由输血科上
报医务科，需由医务科长审批；临床输血一次用血、备血
超过 2000毫升（含 2000毫升），由用血科室主任及输血
科主任审核签字后报医务科审批，提前 24小时通知输血
科。
6、急诊输血时可先用血，后由经治医师和用血科室补
办用血审批手续。如果当日用血量超过 1000毫升（含 1000
毫升），要到医务科补办审批手续。
十、病历书写基本规范与管理制度：
内容详见《卫生部病历书写规范》、《黑龙江省病历
书写规范》。
十一、交接班制度：
1、各科在非办公时间及假日，须设有值班医师，可根
据科室具体情况安排，不能脱岗、漏岗；
2、值班医师每日在下班前到科室，接受各科医师交办
的医疗工作，交接班时，应巡视病房，了解危重病人情
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况；
3、各科医师在下班前将危重病员的病情和处理事项记
入交班簿，并做好交班工作，值班医师对危重病员应做好
记录，并扼要记入交班簿。
4、值班医师负责各项临时性医疗工作和病员临时情况
的处理，对急诊入院病员及时检查、填写病历，给予必要
的医疗处置。
5、值班医师遇有疑难问题时应请经治医师或上级医师
处理。
6、值班医师夜间必须在值班室留宿，不得擅自离开，
护理人员邀请时，应立即前往诊视，如有事离开，必须向
值班护士说明去向（指在本院内，不得离开医院）。
7、每日晨，值班医师将病员情况重点向上级医师或经
治医师报告，交清危重病员情况及尚待处理的工作。
8、药房、检验、放射线科等科室应根据情况设有值班
人员，并努力完成在值班时间内所有工作，保证临床医疗
工作顺利进行。
十二、查对制度：
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查对制度是保证病人安全，防止差错事故发生的一项
重要措施。
1、医院工作者在工作中必须具备严肃认真的态度，思
想集中，业
务熟练。
2、严格执行“三查七对”制度，无论直接或间接用于
病人的各种
治疗、检查物品及其生活用品，如：药物、敷料、器
械、压缩气体及治疗、急救和监护设备等，必须具备品名
正规、标记清楚、有国家正式批准文号、出厂标记、日
期、保存期限，物品外观表现符合安全要求。
3、凡字迹不清楚、不全面、标记不明确以及有疑问
的，应禁止使
用。
4、在使用过程中病人如有不适等反应，必须立即停
用，再次进行
查对工作，包括应用的一切物品，直至找出原因。所
用物品不得丢弃，应按要求妥善保管备查。
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5、查对制度包括有：临床科室、手术科室、药房、血
库、检验科、放射科、理疗科、供应室、特殊检查科室等
各类别的查对制度。
十三、分级护理制度：
分级护理是指患者在住院期间，医护人员根据患者病
情和生活自理能力，确定并实施不同级别的护理。共分为
四个级别：特级护理、一级护理、二级护理和三级护理。
1、特级护理
病情依据：
1）病情危重，随时可能发生病情变化需要进行抢救的
患者；
2）重症监护患者；
3）各种复杂或者大手术后的患者；
4）严重创伤或大面积烧伤的患者；
5）使用呼吸机辅助呼吸，并需要严密监护病情的患
者；
6）实施连续性肾脏替代治疗（CRRT），并需要严密监
护生命体征的患者；
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7）其他有生命危险，需要严密监护生命体征的患者。
护理要求：
1）严密观察患者病情变化，监测生命体征；
2）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
3）根据医嘱，准确测量出入量；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如
口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全
措施；
5）保持患者的舒适和功能体位；
6）实施床旁交接班。
2、一级护理
病情依据：
1）病情趋向稳定的重症患者；
2）手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者；
3）生活完全不能自理且病情不稳定的患者；
4）生活部分自理，病情随时可能发生变化的患者。
护理要求：
1）每小时巡视患者，观察患者病情变化；
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2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施基础护理和专科护理，如
口腔护理、压疮护理、气道护理及管路护理等，实施安全
措施；
5）提供护理相关的健康指导。
3、二级护理
病情依据：
1）病情稳定，仍需卧床的患者；
2）生活部分自理的患者。
护理要求：
1）每 2小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）根据患者病情，正确实施护理措施和安全措施；
5）提供护理相关的健康指导。
4、三级护理
病情依据：
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1）生活完全自理且病情稳定的患者；
2）生活完全自理且处于康复期的患者。
护理要求：
1）每 3小时巡视患者，观察患者病情变化；
2）根据患者病情，测量生命体征；
3）根据医嘱，正确实施治疗、给药措施；
4）提供护理相关的健康指导。
