台灣的醫療需求價格彈性與最適部分負擔率
Demand-Side
cost sharing
Supply-Side
cost sharing
最適醫療費用
控制策略
問題與討論：對台灣的啟示
台灣的醫療需求價格彈性是多少？
台灣的部分負擔制度符合效率的原則嗎？
部分負擔制度與健保公平性的取捨。
台灣的最適部分負擔率是多少？
台灣的部分負擔率可以再提高嗎？
台灣的醫療需求價格彈性是多少？
目前尚未看到任何已出版的嚴謹學術著作，有這方面的研究。少數學位論文或委託研究計畫的報告有一些研究，但皆有方法上的問題，不具政策參考價值。
健保自開辦以來，多次免部分負擔（例如921大地震）或新增部分負擔的政策，提供自然試驗的機會，可配合醫療院所的申報資料，估計醫療需求的價格彈性，但是唯一的限制是缺乏掛號費的資料。
以免部分負擔的政策所形成的自然試驗為例：
政策改變前的價格(P1)=掛號費＋部分負擔
政策改變後的價格(P2)= 掛號費
Q1與Q2分別代表政策改變前與改變後的醫療服務服務使用量，則價格(弧)彈性等於：
921大地震災區居民免部分負擔的影響效果：西醫門診
醫療需求價格彈性的異質性
文獻上所得到的醫療服務需求價格彈性，大部分是代表整體醫療服務的價格彈性。
事實上不同類型的醫療服務之間，其價格彈性會不完全相同。例如西醫門診、住院、牙醫與藥品的價格彈性在文獻上所得到的估計結果有很大的差異。
不同疾病的醫療需求價格彈性也會不同。
探討不同醫療服務或不同疾病的價格彈性差異，是未來研究的重點。
台灣的部分負擔制度
符合效率的原則嗎？
經濟學的效率原則
現行部分負擔設計的效率評估
部分負擔制度的效率原則
部分負擔制度的設計，是在減輕道德危險所造成的社會福利損失（資源浪費），而社會福利損失的幅度，與醫療需求價格彈性（的絕對值）成正比。因此，一個有效率的部分負擔制度設計，要符合下列原則：
醫療需求的價格彈性愈大，部分負擔率愈高。
實際的操作方式：
HIE的研究結果顯示：門診的價格彈性(到)大於住院的價格彈性(到) 。因此，門診的部分負擔率應大於住院的部分負擔率。
如果不同疾病會導致不同程度的「道德危險」，則不同疾病的最適部分負擔率會不相同(Zeckhauser, 1970) 。
現行部分負擔設計的效率面評估
現行健保的名目部分負擔制度設計，住院是採定率，門診是採行定額，兩者之間不容易比較。若以實際部分負擔金額與實際申報金額的資料所計算的實質部分負擔率來看，住院的部分負擔率約5%，而門診的部分負擔率則在10%左右(表5)，顯示台灣門診與住院的部分負擔結構符合效率的原則。
門診的名目部分負擔金額雖依評鑑等級而有不同，但若以實質部分負擔率來看，不同層級醫療機構的門診部分負擔率差異並不大(表5) 。
現行部分負擔設計的效率面評估
不同等級醫療機構採行差別部分負擔率的理論基礎，應從道德危險影響程度(價格彈性）的差別來看。理論上來看，醫學中心所治療的疾病嚴重程度較高，價格彈性相對較低，使道德危險程度亦相對較低。因此，醫學中心的門診部分負擔比率應較低，而不是較高。至於實際情形如何，則需進行嚴謹的實證檢定。
表5 2001年的全民健保部分負擔率結構
%
12%
9%
10%
10%
5%
實質（際）*
?
-
全部健保支出
?
50元
診所
?
50元
地區醫院
?
100元
區域醫院
?
150元
醫學中心
門診
?
10%
住院
不含免部分負擔者的實際部分負擔率
名目
（法令規定）
項目
*實質部分負擔率＝
〔平均每件自行負擔費用／（平均每件申報費用＋平均每件自行負擔費用）〕ｘ100 。
資料來源：2001年全民健康保險統計(頁238與356) 。
部分負擔制度與健保制度公平性的取捨
就理論的觀點者，部分負擔制度為兼顧公平原則所採取的「免部分負擔」規定，應以所得與實際發生的醫療支出為評估的準則。
現行部分負擔制的設計並未完全符合這項原則，顯示「理論上的最適」與「行政上的簡化」之間也有取捨的問題。例如：
門診部分負擔並無最高上限的規定；
盧瑞芬(2002)的研究顯示：在相同的診斷分類之下，符合健保局「重大傷病」認定的病患，其醫療支出並未較非重大傷病的病患高。
台灣的最適部分負擔是多少？
尚無有系統的研究；
實證研究需估計全民健保所帶來的
風險保護
效益
社會福利
損失
健保部分負擔 vs. 總醫療費用民眾負擔比率
醫療保健總支出(TE)
TE = EG+ENHI+EP
＝政府部門的醫療支出＋健保醫療支出＋
個人自付醫療支出
EP = EP1 +Ep2
＝健保部份負擔支出＋健保不給付項目的醫療支出
健保部分負擔率( )
總體醫療費用民眾負擔比率( )
台灣的部分負擔率還可以再提高嗎？
若只就健保體系的醫療支出來看，實質部分負擔率( )尚不到9%，與41頁中表3所列的OECD國家相比，部分負擔率不高（19個國家排名第四低） 。
但若就總醫療費用看，消費者的自付醫療費用佔整體醫療費用的比重( )已達31%左右，在表3所列19個國家中，排名第四高。
現有 與 有很大的差距，顯示健保不給付的項目(Ep2)佔總醫療費用的比重很高。因此，在思考健保部分負擔制度的調整時，不能忽略Ep2 (健保不給付項目的醫療支出）的因素，如果Ep2 0，則 。
結 論
整體來講，台灣雖尚無部分負擔率的實證數據，但部分負擔的制度設計已有考量兩組互相衝突目標的平衡（風險保護vs.避免浪費及增進效率vs.維持公平）。未來要努力的方向，是在有實證證據的基礎下，對現有制度做邊際改善。
除了考量互相衝突目標的平衡以外，要解決部分負擔制度所面臨的另外兩項限制，則是要搭配供給面的策略。與OECD國家相比，台灣在供給面的政策則相對起步較晚，經驗也相對較少。因此，未來健保的醫療費用控制策略應以供給面為優先。
Accordingly, we suggest that a priority focus of future health care reform in Taiwan should be on provider behavior (Eggleston and Hsieh, 2003) 。
