国家基本公共卫生
服务规范
（2009年版）
宿城区疾病防治控制中心
2010年01月18日
前 言
为贯彻落实卫生部、财政部、人口计生委联
合印发的《关于促进基本公共卫生服务逐步
均等化的意见》（卫妇社发〔2009〕70号），
规范国家基本公共卫生服务项目管理，卫生
部在总结各地实施基本公共卫生服务项目经
验的基础上，组织制定了《国家基本公共卫
生服务规范（2009年版）》（以下简称《规
范》）。
《规范》主要作为乡镇卫生院、村卫生室和
社区卫生服务中心（站）等城乡基层医疗卫
生机构为居民免费提供基本公共卫生服务项
目的参考依据，其他医疗卫生机构提供国家
基本公共卫生服务可参照执行。
《规范》所列公共卫生服务项目主要由乡镇
卫生院和社区卫生服务中心负责组织实施，
村卫生室、社区卫生服务站应分别接受乡镇
卫生院、社区卫生服务中心的业务管理并合
理承担公共卫生服务任务。城乡基层医疗卫
生机构开展国家基本公共卫生服务应接受各
专业公共卫生机构的业务指导。
目录
1、城乡居民健康档案管理服务规范
2、健康教育服务规范
3、老年人健康管理服务规范
4、高血压患者健康管理服务规范
5、2型糖尿病患者健康管理服务规范
6、重性精神疾病患者管理服务规范
城乡居民健康档案管理服务规范
一、服务对象
二、服务内容
三、服务要求
四、考核指标
五、附件
一、服务对象
辖区内常住居民，包括居住半年以上的户籍
及非户籍居民。以0～36个月儿童、孕产妇、
老年人、慢性病患者等人群为重点。
二、服务内容
（一）居民健康档案的内容
居民健康档案内容包括个人基本信息、
健康体检、重点人群健康管理记录和其他医
疗卫生服务记录。
1.个人基本情况包括姓名、性别等基础信息
和既往史、家族史等基本健康信息。
2.健康体检包括一般健康检查、生活方式、
健康状况及其疾病用药情况、健康评价等。
3.重点人群健康管理记录包括国家基本公共
卫生服务项目要求的0～36个月儿童、孕产妇、
老年人、慢性病和重性精神疾病患者等各类
重点人群的健康管理记录。
4.其他医疗卫生服务记录包括上述记录之外
的其他接诊记录、会诊记录等。
5.农村地区在居民个人健康档案基础上可增
加家庭成员基本信息和变更情况,及家庭成员
主要健康问题,社会经济状况,农村家庭厨房、
厕所使用,禽畜栏设置等信息。
（二）居民健康档案的建立
1.辖区居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区
卫生服务中心（站）接受服务时，由医务人
员负责为其建立居民健康档案，并根据其主
要健康问题和服务提供情况填写相应记录。
同时为服务对象填写并发放居民健康档案信
息卡。
2.通过入户服务（调查）、疾病筛查、健康
体检等多种方式，由乡镇卫生院、村卫生室、
社区卫生服务中心（站）组织医务人员为居
民建立健康档案，并根据其主要健康问题和
卫生服务需要填写相应记录。
3.将医疗卫生服务过程中填写的健康档案相
关记录表单，装入居民健康档案袋统一存放。
农村地区可以家庭为单位集中存放保管。有
条件的地区录入计算机，建立电子化健康档
案。
（三）居民健康档案的使用
1.已建档居民到乡镇卫生院、村卫生室、社
区卫生服务中心（站）复诊时，应持居民健
康档案信息卡，在调取其健康档案后，由接
诊医生根据复诊情况，及时更新、补充相应
记录内容。
2.入户开展医疗卫生服务时，应事先查阅服
务对象的健康档案并携带相应表单，在服务
过程中记录、补充相应内容。
3.对于需要转诊、会诊的服务对象，由接诊
医生填写转诊、会诊记录。
4.所有的服务记录由责任医务人员或档案管
理人员统一汇总、及时归档。
5.农村地区建立居民健康档案可与新型农村
合作医疗工作相结合。
三、服务要求
（一）健康档案的建立要遵循自愿与引导相
结合的原则，在使用过程中要注意保护服务
对象的个人隐私。
（二）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）应通过多种信息采集方式建立
居民健康档案。健康档案应及时更新，保持
资料的连续性。
（三）统一为居民健康档案进行编码，采用
16位编码制，以国家统一的行政区划编码为
基础，以乡镇(街道)为范围，村（居）委会
为单位，编制居民健康档案唯一编码。同时
将建档居民的身份证号作为身份识别码，为
在信息平台下实现资源共享奠定基础。
（四）按照国家有关专项服务规范要求记录
相关内容，记录内容应齐全完整、真实准确、
书写规范、基础内容无缺失。各类检查报告
单据和转、会诊的相关记录应粘贴留存归档。
（五）健康档案管理要具有必需的档案保管
设施设备，按照防盗、防晒、防高温、防火、
防潮、防尘、防鼠、防虫等要求妥善保管健
康档案，指定专（兼）职人员负责健康档案
管理工作，保证健康档案完整、安全。
（六）加强信息化建设，有条件的地区应利
用计算机管理健康档案。
（七）积极应用中医药方法为城乡居民提供
中医健康服务，记录相关信息纳入健康档案
管理。
四、考核指标
（一）健康档案建档率=建档人数/辖区内常住居民
数×100％。
（二）健康档案合格率=填写合格的档案份数/抽查
档案总份数×100％。
（三）健康档案使用率=抽查档案中有动态记录的
档案份数/抽查档案总份数×100％。
有动态记录的档案是指1年内有符合各类服务规范要
求的相关服务记录的健康档案。
五、附件
1.居民健康档案表单目录
2.居民健康档案封面
3.个人基本信息表
4.健康体检表
5.接诊记录表
6.会诊记录表
7.双向转诊单
8.居民健康档案信息卡
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老年人健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内65岁及以上常住居民。
二、服务内容
（一）每年进行1次老年人健康管理，包括健
康体检、健康咨询指导和干预等。
（二）生活方式和健康状况评估：包括体育
锻炼、饮食、吸烟、饮酒、慢性疾病常见症
状和既往所患疾病、治疗及目前用药等情况。
（三）体格检查：包括体温、脉搏、呼吸、血压、
体重、腰围、臀围、皮肤、淋巴结、心脏、肺部、
腹部等检查以及视力、听力和活动能力的一般检查。
（四）辅助检查：每年检查1次空腹血糖。有条件的
地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、血脂、
B超、眼底检查、肝肾功能、心电图检查等以及认
知功能和情感状态的初筛检查。
（五）告知居民健康体检结果并进行
相应干预
1.对发现已确诊的原发性高血压和2型糖尿病
等患者纳入相应的慢性病患者健康管理。
2.对存在危险因素且未纳入其他疾病健康管
理的居民建议定期复查。
3.告知居民进行下一次健康检查的时间。
（六）对所有老年居民进行慢性病危险因素
和疫苗接种、骨质疏松预防及防跌倒措施、
意外伤害和自救等健康指导。
三、服务要求
（一）加强与村（居）委会、派出所等相关部门的联系，掌
握辖区内老年人口信息变化。
（二）加强宣传，告知服务内容，使更多的老年居民愿意接
受服务。
（三）预约65岁及以上居民到乡镇卫生院、村卫生室、社区
卫生服务中心（站）接受健康管理。对行动不便、卧床居民
可提供预约上门健康检查。
（四）每次健康检查后及时将相关信息记入健康档案，具体
内容详见《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
（五）积极应用中医药方法为老年人提供养生保健、疾病防
治等健康指导。
四、考核指标
（一）老年居民健康管理率＝接受健康管理
人数/年内辖区内65岁及以上常住居民数
×100％。
（二）健康体检表完整率＝填写完整的健康
体检表数/抽样的健康体检表数×100％。
高血压患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上原发性高血压患者。
二、服务内容
（一）高血压筛查
1.对辖区内35岁及以上常住居民，每年在其
第一次到乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）就诊时为其测量血压。
2.对第一次发现收缩压≥140mmHg和（或）舒张压
≥90mmHg的居民在去除可能引起血压升高的因素
后预约其复查，非同日3次血压高于正常，可初步
诊断为高血压。如有必要，建议转诊到上级医院确
诊，2周内随访转诊结果，对已确诊的原发性高血
压患者纳入高血压患者健康管理。对可疑继发性高
血压患者，及时转诊。
3.建议高危人群每半年至少测量1次血压，并接受医
务人员的生活方式指导。
（二）对原发性高血压患者，乡镇卫生院、村卫生
室、社区卫生服务中心（站）每年要提供至少4次
面对面的随访。
1.测量血压并评估是否存在危急症状，如出现收缩
压≥180mmHg和（或）舒张压≥110mmHg；意识改
变、剧烈头痛或头晕、恶心呕吐、视力模糊、眼痛、
心悸胸闷、喘憋不能平卧及处于妊娠期或哺乳期同
时血压高于正常等危险情况之一，或存在不能处理
的其他疾病时，须在处理后紧急转诊。对于紧急转
诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心
（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随
访期间的症状。
3.测量体重、心率，计算体质指数（BMI）。
4.询问患者症状和生活方式，包括心脑血管
疾病、糖尿病、吸烟、饮酒、运动、摄盐情
况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血压控制情况和症状体征，对患者进行评估和分
类干预。
（1）对血压控制满意、无药物不良反应、无新发并发症或原
有并发症无加重的患者，预约进行下一次随访时间。
（2）对第一次出现血压控制不满意，即收缩压≥140和（或）
舒张压≥90mmHg，或药物不良反应的患者，结合其服药依
从性，必要时增加现用药物剂量、更换或增加不同类的降压
药物，2周时随访。
（3）对连续两次出现血压控制不满意或药物不良反应难以控
制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建议其转
诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行有针对性的健康教育，
与患者一起制定生活方式改进目标并在下一
次随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常
时应立即就诊。
（三）高血压患者每年应至少进行1次较全面健康检
查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹
血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力的一
般检查。有条件的地区建议增加血钾浓度、血钠浓
度、血常规、尿常规（或尿微量白蛋白）、大便潜
血、血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查，老年患者
建议进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容
参照《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检
表。
三、服务要求
（一）高血压患者的健康管理由医生负责，应与门诊服务相结合，对未
能按照管理要求接受随访的患者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服
务中心（站）医务人员应主动与患者联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）可通过本地区
社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现高血压患者。对于血压值为
130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建议每半年测量1次血
压。有条件的地区，对人员进行规范培训后，可参考《中国高血压防治
指南》对高血压患者进行健康管理。
（四）积极应用中医药方法开展高血压患者健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的患者和居民愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入患者的健康档案。
四、考核指标
（一）高血压患者健康管理率=年内已管理高血压人数/年内
辖区内高血压患病总人数×100％。
辖区高血压患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年
人高血压患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获
得或是选用本省（全国）近期高血压患病率指标）。
（二）高血压患者规范管理率=按照要求进行高血压患者管
理的人数/年内管理高血压患者人数×100％。
（三）管理人群血压控制率=最近一次随访血压达标人数/已
管理的高血压人数×100％。
附件:高血压患者随访服务记录表
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2型糖尿病患者健康管理服务规范
一、服务对象
辖区内35岁及以上2型糖尿病患者。
二、服务内容
（一）２型糖尿病筛查
对工作中发现的2型糖尿病高危人群进行有针
对性的健康教育，建议其每年至少测量1次空
腹血糖和1次餐后2小时血糖，并接受医务人
员的生活方式指导。
（二）对确诊的2型糖尿病患者，乡镇卫生院、
村卫生室、社区卫生服务中心（站）要提供
每年至少4次的面对面随访。
1.测量空腹血糖和血压，并评估是否存在危急症状，如出现
血糖>
/或舒张压≥110mmHg；有意识改变、呼气有烂苹果样丙酮
味、心悸、出汗、食欲减退、恶心、呕吐、多饮、多尿、腹
痛、有深大呼吸、皮肤潮红；持续性心动过速（每分钟心率
超过100次/分钟）；体温超过39度或有其他的突发异常情况，
如视力突然骤降、妊娠期及哺乳期同时血糖高于正常等危险
情况之一，或存在不能处理的其他疾病时，须在处理后紧急
转诊。对于紧急转诊者，乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生
服务中心（站）应在2周内主动随访转诊情况。
2.若不需紧急转诊，询问上次随访到此次随访期间
的症状。
3.测量体重，计算体质指数（BMI），检查足背动
脉搏动。
4.询问患者疾病史、生活方式，包括心脑血管疾病、
吸烟、饮酒、运动、主食摄入情况等。
5.了解患者服药情况。
6.根据患者血糖控制情况和症状体征，对患者进行分类干预。
（1）对血糖控制满意（空腹血糖值<
不良反应、无新发并发症或原有并发症无加重的患者，预约
进行下一次随访。
（2）对第一次出现空腹血糖控制不满意（空腹血糖值
≥
必要时增加现有药物剂量、更换或增加不同类的降糖药物，
2周时随访。
（3）对连续两次出现空腹血糖控制不满意或药物不良反应
难以控制以及出现新的并发症或原有并发症加重的患者，建
议其转诊到上级医院，2周内主动随访转诊情况。
7.对所有的患者进行针对性的健康教育，与
患者一起制定生活方式改进目标并在下一次
随访时评估进展。告诉患者出现哪些异常时
应立即就诊。
（三）2型糖尿病患者每年至少应进行1次较全面的
健康检查，可与随访相结合。内容包括血压、体重、
空腹血糖，一般体格检查和视力、听力、活动能力、
足背动脉搏动检查，有条件的地区建议增加糖化血
红蛋白、尿常规（或尿微量白蛋白）、血脂、眼底、
心电图、胸部Ｘ线片、Ｂ超等检查，老年患者建议
进行认知功能和情感状态初筛检查。具体内容参照
《城乡居民健康档案管理服务规范》健康体检表。
三、服务要求
（一）2型糖尿病患者的健康管理由医生负责，应与门诊服
务相结合，对未能按照健康管理要求接受随访的患者，乡镇
卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）应主动与患者
联系，保证管理的连续性。
（二）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和家庭访视
等方式。
（三）乡镇卫生院、村卫生室、社区卫生服务中心（站）要
通过本地区社区卫生诊断和门诊服务等途径筛查和发现2型
糖尿病患者，掌握辖区内居民２型糖尿病的患病情况。
。
（四）积极应用中医药方法开展糖尿病患者
健康管理服务。
（五）加强宣传，告知服务内容，使更多的
患者愿意接受服务。
（六）每次提供服务后及时将相关信息记入
患者的健康档案
四、考核指标
（一）糖尿病患者健康管理率=年内已管理糖尿病人数/年内
辖区内糖尿病患病总人数×100％。
辖区糖尿病患病总人数估算：辖区常住成年人口总数×成年
人糖尿病患病率（通过当地流行病学调查、社区卫生诊断获
得或是选用本省（全国）近期2型糖尿病患病率指标）。
（二）糖尿病患者规范健康管理率=按照要求进行糖尿病患
者健康管理的人数/年内管理糖尿病患者人数×100％。
（三）管理人群血糖控制率=最近一次随访空腹血糖达标人
数/已管理的糖尿病患者人数×100％。
附件:2型糖尿病患者随访服务记录表
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重性精神疾病患者管理服务规范
一、服务对象
辖区内诊断明确、在家居住的重性精神疾病
患者。重性精神疾病是指以精神分裂症为代
表的，临床表现有幻觉、妄想、严重思维障
碍、行为紊乱等精神病性症状，且患者社会
生活能力严重受损的一组精神疾病。主要包
括精神分裂症、分裂情感性精神障碍、偏执
性精神病、双相障碍等。
二、服务内容
（一）建立健康档案
在将重性精神疾病患者纳入管理的时候，除需要由
家属提供来自原承担治疗任务的专业医疗机构的疾
病诊疗相关信息外，还应为患者进行一次全面评估，
为其建立居民健康档案。除个人基本信息外，还包
括患者监护人姓名、监护人电话、初次发病时间、
既往主要症状、既往治疗情况、最近诊断情况、最
近一次治疗效果、患病对家庭社会的影响、关锁情
况等。
（二）随访
对于纳入健康管理的患者，每年至少随访4次。随访
的主要目的是提供精神卫生、用药和家庭护理等方
面的信息，督导患者服药，防止复发，及时发现疾
病复发或加重的征兆，给予相应处置或转诊，并进
行紧急处理。具体内容如下:
1.危重情况紧急处理：询问和检查有无出现暴力、
自杀自伤等危险行为，以及急性药物不良反应和严
重躯体疾病。若有，对症处理后立即转诊，2周内
随访转诊情况。
2.分类干预：若无上述危重情况，则进一步对患者
原有的病情进行评估。检查患者的精神状况，包括
感觉、知觉、思维、情感和意志行为、自知力等；
询问患者的躯体疾病、社会功能情况、服药情况及
各项实验室检查结果等；并根据患者的精神症状是
否消失、自知力是否完全恢复，工作、社会功能是
否恢复，以及患者是否存在药物不良反应或躯体疾
病情况，对患者进行以下分类干预：
（1）对病情稳定（精神症状基本消失，自知
力基本恢复，社会功能处于一般或良好，无
严重药物不良反应，躯体疾病稳定）的患者：
若无其他异常，继续执行上级医院制定的治
疗方案，3个月时随访。
（2）对病情基本稳定（精神症状、自知力、社会功能状况
至少有一方面较差，处于“病情不稳定”和“病情稳定”之
间）的患者：若无其他异常，医生可在现用药物基础上在规
定剂量范围内调整剂量，必要时与患者原主管医生取得联系。
调整过一次剂量后，可连续观察4～6周，若患者症状稳定或
虽然明显但比上次已有好转，可维持目前治疗方案，3个月
时随访;若仍无效果，转诊到上级医院，2周内随访转诊结果。
若同时伴有躯体症状恶化或药物不良反应，要查找原因对症
治疗，2周时随访，观察治疗效果。若有必要，转诊到上级
医院，2周内随访转诊情况。
（3）对病情不稳定（精神症状明显，自知力
缺乏，社会功能较差，有影响社会或家庭的
行为，有严重药物不良反应或躯体疾病）的
患者：建议转诊到上级医院，2周内随访转诊
情况。
3.每次随访根据患者病情的控制情况，对患者及其
家属进行有针对性的健康教育和生活技能训练等方
面的康复指导，对家属提供心理支持和帮助。
4.重性精神疾病患者每年应至少进行1次健康检查，
可与随访相结合。内容包括血压、体重、空腹血糖，
一般体格检查和视力、听力、活动能力的一般检查。
有条件的地区建议增加血常规、尿常规、大便潜血、
血脂、眼底、心电图、Ｂ超等检查。
5.建议有条件的地区增加对患者的随访次数。
三、服务要求
（一）配备接受过重性精神疾病管理相关培训的专
（兼）职人员，开展相关健康管理工作。
（二）与相关部门加强联系，及时为辖区内新发现
的重性精神疾病患者建立健康档案并按时更新。
（三）随访包括预约患者到门诊就诊、电话追踪和
家庭访视等方式。
（四）加强宣传，鼓励和帮助病人进行生活功能康
复训练，指导患者参与社会活动，接受职业训练。
四、考核指标
（一）重性精神疾病患者管理率=所有登记在册的确诊重性
精神疾病患者数/（辖区内15岁及以上人口总数×患病率）
×100％。
注：依据当地3年内精神疾病流行病学调查得到的重性精神
疾病患病率。若当地未开展调查，建议采用浙江、河北省调
查的重性精神疾病患病率（1％）。
（二）重性精神疾病患者显好率=最近一次随访时分类为病
情稳定的患者数/所有登记在册的确诊重性精神疾病患者数
×100％。
（三）重性精神疾病患者规范管理率=每年按照规范要求进
行管理的确诊重性精神疾病患者数/所有登记在册的确诊重
性精神疾病患者数×100％。
附件1.重性精神疾病患者个人信息补充表
附件2.重性精神疾病患者随访服务记录表
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祝大家新年快乐
=^_^=
