护理科学沟通、有效沟通路径指南
与自我保护能力提升
编纂/主讲：陈云芳律师
2013年
医疗风险——目标与结果之间的差异
死亡
恶化
好转
治愈
目标
医疗风险规避路径
• 认识医疗风险
–——多发性、不确定性、严重性、可控性
• 熟知医疗特点
–——看得见、不可复制、不可逆转、结果无法
苛求/过程必须规范
• 权利义务清晰、准确
医疗义务
基本义务
主体义务主体义务 诊疗义务诊疗义务 病历义务病历义务 管理义务管理义务
告告 知知 注注 意意
授课特点及要求
• 以案说法——实用性强
• 参与讨论——启发思维
• 结论开放——符合客观
• 法律指导实践——法律、法规、规范
• 理论联系实际——方法、策略、技巧
医疗法律效力层级
医院的规章制度与岗位职责医院的规章制度与岗位职责
规范性文件规范性文件 & &诊疗常规诊疗常规
规规 章章
法规法规
法律法律
医疗卫生法律、行政法规、规章
• 宪法——母法、根本法
• 医疗法律——侵权责任法、执业医师法、母婴保
健法、药品管理法、红十字会法等
• 医疗行政法规——医疗机构管理条例、计划生育
技术服务管理条例、医疗器械监督管理条例、中
医药条例、医疗事故处理条例、护士条例等
• 医疗规章——医疗美容服务管理办法、外国医师
来华短期行医暂行办法、中外合资、合作医疗机
构管理暂行办法、产前诊断技术管理办法
•我们的护士？
护理工作特点
• 三分治疗，七分护理
• ——业务护理：综合护理、专科护理
• ——生活护理
• ——病房管理
• ——………
护理法律分析
• ——护士接触病人机会多，则风险暴露概
率高
• ——护士从事工作复杂，则风险防范要求
高
• ——护士与院内人员接触多，则危机应对
能力要求高
国际病人安全目标
• 正确识别病人；
• 提高有效的沟通；
• 提高高风险药物的使用安全；
• 确保正确的手术部位、正确的手术操作、
正确的手术病人；
• 减少医院感染风险；
• 减少病人跌倒造成伤害的风险。
沟通常见困惑
• 忙了——没时间说
• 忘了——没记得说
• 不会说
• 不屑说
• 算了，说了有什么用呢？
沟 通
• 个人之间在共同活动中彼此交流思想、感
情和知识等信息的过程。
沟通要素
• 有目的
• 有内涵
• 有效果
打 针
• 患儿A，胖，会发生什么问题？
• 护士A：……… 打了两针
• 患儿B：黑，会发生什么问题？
• 护士B：……… 打了一针
有效护患沟通
• 尊重患方
• 来自于对护理专业技艺的充分理解和掌握
• ——沟通是实现护理目标不可缺少的方式
方法
• 更是自己职业形象、职业地位、职业权威
的体现和积累
面罩雾化吸入
• 某患儿，女，8岁，咳嗽。
• 医师开具医嘱，给予雾化吸入治疗。
• 护士发给家长一个面罩后，让其辅助进行
雾化吸入。
• 家长按住面罩后………
5W分析
• 发生了什么问题？What？
• 什么时候发生的问题？When？
• 谁发生了问题？Who？
• 为什么临床实践中会出现过错？Why？
• 如何改进？How？
护理思维路径
• 了解患者特点
• 正确评估患者
• 如何进行沟通
• 如何跟进观察处理
• 如何处理突发情况
• 护理行为特点是什么？
本例护理特点
• 1、患者/家属/监护人知情、同意、掌握护
士告知的事项。——沟通有效
• 2、操作过程规范、安全，实现预期治疗目
的。——治疗安全
本例沟通风险
• 患者本人不了解治疗特点
• 患者父亲（监护人）是否了解治疗特点？
• 我们沟通的对象是谁？
• 我们观察的对象是谁？
• 如何解决沟通、观察对象分离的矛盾？
护理诊断
• 1、明确掌握雾化吸入疗法的适应症和禁忌症。
• 适应症包括:①气管内插管或气管切开术后；②上呼吸道急性炎
症；⑧肺气肿、肺心病合并感染痰液粘稠，排痰困难，或有支气管痉
挛呼吸困难者支气管扩张症感染、肺脓肿等痰液粘稠不易咳出者；④
支气管哮喘急性发作。
• 禁忌症为急性肺水肿。支气管哮喘患者不宜提倡用超声雾化，因
颗粒过小，较多雾点进入肺泡，过饱和的雾液可引起支气管痉挛而使
哮喘症状加重。
• 2、了解雾化吸人的常用药物及其剂量。目前常用药物包括抗菌、
平喘、镇咳、祛痰、抗过敏、降低血液粘稠度的中药类。
• 3、雾化吸入要配合全身综合治疗。对于体弱患者咳嗽时要辅助拍
背。
• 4、干稠分泌物具有吸水性质．吸湿后会膨胀 ， 使原来部分堵塞的
支气管完全被堵塞。哮喘持续状态患者当使用超声雾化吸入治疗后，
可产生急性呼吸困难，故对此类患者湿化雾量不宜太大．
• 5、注意预防支气管痉挛。雾滴进入支气管作为异物可刺激文气管
痉挛，尤其是糜蛋白酶、高渗盐水等药液易引起哮喘发作。故用以上
药物时，要先用支气管扩张剂或支气管扩张剂同时应用。
护理措施
• 1.护士洗手，戴口罩。
• 2.了解患者过敏史、用药史、用药目的、患者呼吸状况及配合能力。
作好解释，告知患者治疗目的、药物名称等，以取得合作。
• 3.核对医嘱，遵医嘱准备药物和雾化装置，并检查装置性能。
• 4.备齐用物，核对病人。
• 5.协助病人取舒适体位，颌下铺治疗巾。
• 6.接通电源，调节适宜的雾量，将口含嘴放入病人口中，或将面罩置
于口鼻部，指导患者吸入。指导病人深呼吸，以使药液达呼吸道深部，
更好发挥药效。气管切开的患者，可直接将面罩置于气管切开造口处。
• 7.观察患者吸入药物后的反应及效果。
• 8.雾化吸入面罩、口含嘴一人一套，防止交叉感染。
• 9.安置病人，清理用物，洗手。
标准化操作流程SOP
• 第一步：
• 第二步：
• 第三步：
• 第四步：
• 第五步：
• 第六步：
三位一体式沟通
• 口头沟通：尊重患者知情同意权、润滑剂
• 书面沟通：证据
• 公示沟通：？
善于运用表格式护理文书
《雾化吸入风险告知登记表》
日期 时间 患者
姓名
操作方
式
风险告
知内容
护士是
否解释
患者/监护
人是否理解
签名 其他
可设计
成代码
见公示
内容
注解：注解：①①口含式口含式 ②②面罩式面罩式 ③③面罩加压式面罩加压式 ④④ ⑤⑤
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主 体
• 享有权利、承担义务的公民和法人。
• 公民——自然人
• 法人——拟制的人
权利与义务
• 权利
• ——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行
为，并要求他人相应作出或不作出一定行为的许
可。
• 义务
• ——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定
行为或不得作出一定行为的约束。
医 方
• 医方主体——医院、医师、护士
• 医院是法人主体、赔偿责任主体
• 医师、护士是执行职务具体行为的人，但
不是赔偿责任主体
患方
• 患方主体——患者本人、患者近亲属
• 患者本人——完全民事行为能力人、无/限制民事
行为能力人
• 完全民事行为能力人——可以自己签署医疗文书，
也可以授权委托代理人签署医疗文书
• 无/限制民事行为能力人——须由监护人签署医疗
文书
授权委托书范本
• 为有利于患者本人的疾病治疗，兹委托 （与患
者关系： ）为本人的委托代理人（受托人）。听取
医疗机构告知有关患者的病情、医疗措施、医疗风险、替
代医疗方案等情况，全权处理本人在诊疗过程中的一切事
务，并在手术同意书等须患者本人签名同意的医疗文书上
签名，代理本人行使知情同意权和选择权，及同意实施相
关诊疗行为。若产生不良后果将由患者本人承担。
• 其他:
• 委托人（患者）签名： 年 月 日
• 委托代理人（受托人）签名： 性别： 年龄：
• 身份证号码：
• 联系电话： 地址：
授权委托书有什么作用？
• 固定告知对象
• 约束患方义务
• 另一渠道联系患方
• 当患者无法签字时，有代理人签字
• 严肃医患关系
• …………
三类非患者本人签字
• 一、监护人——配偶、子女、父母；兄弟姐妹、
祖父母、外祖父母
• 二、近亲属——患者本人委托的代理人（一般指
有血亲或姻亲关系的人），为1－2人，建议在住
院期间固定。
• 三、关系人——虽无法律强制认定，但适合国情
儿科护理特点
儿科护理对象儿科护理对象
一般性 特殊性
患儿的法律地位患儿的法律地位
无民事行为能力无民事行为能力 限制民事行为能力限制民事行为能力
00－－<10<10岁岁 1010－－<18<18
护患治疗沟通目的
• 以人为本：
• ——尊重患者知情同意权
• ——医护人员自我保护规避风险
• 从患方角度——接受诊疗方案、诊疗结果
• 从医方角度——获取患者信息，正确判断
• 不可缺少的艺术和能力！
产后出血
• 某夜班期间，一外籍产妇产后持续阴道出
血，护士观察后汇报医师，医师认为量不
是太多，要求产妇及家属注意观察。
• 后产妇出血增多，但产妇未说……
• 晨发现产妇血压下降60/40mmHg，抢救无
效死亡。
风险易发人群
• 新手——？
• 老手——？
风险易发时间
也是人员薄弱时！
交接班
节假日
双休日夜班
翻 身
• 患者，男，70岁，高血压病，脑出血并发脑梗塞
入院。嗜睡，给予鼻饲饮食，低流量吸氧，留置
尿管，膀胱冲洗等护理措施。
• 为防止压疮发生，护士嘱陪客配合翻身。
• 但陪客说：不能随意翻动，所以拒绝翻身。
• 请问：您怎么办？
护士可能采取的方式
• 1、顺应家属——不翻，掩盖矛盾
• 2、批评家属——激化矛盾
• 3、汇报护士长——救火员来了
• 4、自己解决
• 最好的解决方式是什么？
《侵权责任法》免责规定
• 第六十条：
• 患者有损害，因下列情形之一的，医疗机构不承
担赔偿责任：
• （一）患者或者其近亲属不配合医疗机构进行符
合诊疗规范的诊疗；
• （二）医务人员在抢救生命垂危的患者等紧急情
况下已经尽到合理诊疗义务；
• （三）限于当时的医疗水平难以诊疗。
• 前款第一项情形中，医疗机构及其医务人员也有
过错的，应当承担相应的赔偿责任。
这个患者的护理要点是什么？
• 护理评估——嗜睡状态，被动体位，生活
不能自理，皮肤完整性是重要的护理问题。
管道多：胃管、尿管、静脉输液管等，应
加强管道护理，防止感染发生。
• 护理目标——住院期间，患者皮肤完好，
不发生损伤；……
• 护理诊断——皮肤完整性。
• 护理措施？
列举：皮肤护理措施
• 1、清洁患者周身皮肤，每日保持皮肤清洁、干燥；
• 2、以50%乙醇按摩骶尾部，每4小时1次；
• 3、每天保持床单位清洁、整齐、无碎屑；
• 4、定时翻身，动作轻柔，以免损伤皮肤；
• 5、骨突部位可垫气圈或海绵垫；
• 6、每次更换体位时注意观察、按摩容易发生褥疮
部位；
• 7、保持功能位；
• 8、摄入充足营养物质和水分。
沟通常见问题
• 不知道和谁沟通——对象不明
• 不知道沟通什么——内容不清
• 不管沟通的结果——无效劳动
• 对沟通中出现的问题不能应对——缺乏变
通
• 漠视或者拒绝沟通——以自我为中心，封
闭闭塞，缺乏真诚
如何实现沟通目的？
• 自己的意思得到清晰地阐述
–——体现专业性
• 自己的想法得到灌输和执行
–——体现主动性
• 乐于倾听，及时调整反馈，能掌控事态发
展
–——体现双向互动性
• 对方乐于接受自己的观点
–——体现有效性
护理转变——从功能制到责任制
• 功能制——以单纯的护理疾病为主，从属
和附着于医疗。限于执行医嘱和护理常规。
• 分为：治疗护士、主班护士（办公室护士）
、巡回护士、给药护士等。
• 流水作业。
• 优点：分工明确，便于组织管理，技术相
对熟练，节省人力。
• 缺点：忽视病人的整体性！
责任制？
• 责任护士：担任整体护理全责，为病人提
供整体性、连续性、协调性、个体性的护
理服务模式。
• 以“病”为中心
• 病人不仅有“我的医生”，也有“我的护
士”！
• 从入院到出院，一个护士！
以“病人”为中心
一级学科
• 业务匹配
• 能力匹配
• 硬件匹配
留置针套管断裂
• 患者，男，72岁，因脑梗死、高血压等住院，放
置静脉留置针输液。
• 一日下午患者自述留置针处流血………
• 经X线摄片定位检查发现留置针导管断裂于血管内，
予局部麻醉后取出断裂留置针导管。
• 发生纠纷，如何处理？
预 案
• 使用留置针时，应严格按照操作规范使用；
• 使用前检查留置针套管是否完好无折痕，套管与穿刺针匹
配是否良好；
• 合理选择静脉穿刺部位，尽量不要选择关节活动处，如无
法避免，必须在置管处加以固定；
• 严格限定一次性使用，一次穿刺不成功时，应更换新留置
针，禁止二次穿刺或穿刺针插入软管内再次使用；
• 护士应做好对患者的宣传教育工作，在输液和导管留置期
间应指导患者合理活动，不能剧烈运动，以免使其打折弯
曲以致脱落；
• 提醒留置患者加强自我保护意识，发现问题及时向医护人
员报告。
护理操作科学沟通要点
• 要规范设计告知文书
• 要及时捕捉异常情况
• 制定告知流程
• 注意沟通的时间、地点、条件
• 注意沟通切入点——切入时间、切入内容
• 调动语言、动作、表情、书面的综合能力
护理特殊操作SOP
• 第一步：
• 第二步：
• 第三步：
• 第四步：
• 第五步：
• 第六步：
• 第七步：
5757
现代医患沟通
• 《侵权责任法》第五十五条：
• 医务人员在诊疗活动中应当向患者说明病情和医
疗措施。需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，
医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医
疗方案等情况，并取得其书面同意；不宜向患者
说明的，应当向患者的近亲属说明，并取得其书
面同意。
• 医务人员未尽到前款义务的，造成患者损害的，
医疗机构应当承担赔偿责任。
《侵权责任法》特殊告知
• 第五十六条：因抢救生命垂危的患者等紧
急情况，不能取得患者或者其近亲属意见
的，经医疗机构负责人或者授权的负责人
批准，可以立即实施相应的医疗措施。
特殊检查、特殊治疗定义
• 《医疗机构管理条例实施细则》第六十二条：医
疗机构应当尊重患者对自己的病情、诊断、治疗
的知情权利。在实施手术、特殊检查、特殊治疗
时，应当向患者作必要的解释。因实施保护性医
疗措施不宜向患者说明情况的，应当将有关情况
通知患者家属。
• 特殊检查、特殊治疗——有一定危险性，可能产
生不良后果的检查和治疗；由于患者体质特殊或
者病情危笃，可能对患者产生不良后果和危险的
检查和治疗；临床试验性检查和治疗；收费可能
对患者造成较大经济负担的检查和治疗。
分析一篇静脉留置针知情同意书
• 通过咨询，我了解到静脉留置针是一种安全的输液方法，但是也有一
定的风险，留置中可能发生以下不良风险（并发症）：
• 1、少数病人因个体差异，可能出现穿刺失败，需再次穿刺；
• 2、极少数病人可发生静脉留置针脱出、断裂、堵塞、血管栓塞；
• 3、个别病人不能耐受静脉留置针而治疗途中拔管；
• 4、穿刺部位血管损伤造成局部血肿，使用钢针更容易发生；
• 5、发生液体渗出；
• 6、由于使用药物、液体成分特殊，穿刺局部发生红、肿、热、痛，
出现静脉炎，严重者可能发生水泡，甚至造成局部皮肤及皮下组织坏
死，可能留下明显的瘢痕组织，患儿头皮组织坏死还会影响容貌。
• 7、其它可能出现的风险。当然有些是目前医学上尚难于预防的。
• 我了解到有极少数病人已发生过上述危险，我已和护士讨论过发生风
险后的处理问题。
• 根据本人情况，我授权护士采用静脉留置针。
护理操作沟通文书模板
• 患者基本信息：姓名、住院号、诊断等
• 拟行操作名称
• 操作获益：应当客观，无需夸大
• 操作风险：应当详尽，不厌其烦
• 风险预案措施
• 操作后注意事项
• ………
• 签字、日期
吸痰管在哪里？
• 病房刚装修完毕。
• 一患者咯血，需要吸引。
• 这时………
怎么办？
熟悉
持续改进
掌握
演练
胰岛素
• 患者肺气肿合并糖尿病入院。
• 静滴胰岛素，下班时仍未滴完，白班护士
嘱夜班护士观察。
• 输液管拔出后………
护理用药SOP
• 第一步：
• 第二步：
• 第三步：
• 第四步：
• 第五步：
• 第六步：
医方沟通主体
• 门急诊——住院
• A医师——B护士
• B护士——C护士
• ………
• 护士——患者
• 护士——患者家属
关于内部衔接沟通
• 异常情况及时书面交接
–——请注意：书面记录注意事项非常重要
• 告知内容必须遵守法律规定
–——请注意：告诉患者须注意事项及检查内容、
检查地点
• 告知必须重点显示
–——请注意：约定固定记录地点，以备下一名
医务人员注意到
肝 素
• 某患者，将行血管置换术。手术医师嘱给
予肝素一支静注抗凝。
• 护士听成肾上腺素，静注一支后……
• 麻醉医师……….
关于口头医嘱与书面医嘱
• 口头医嘱适用的条件
• ——紧急情况下，为抢救垂危患者生命
• 书面医嘱适用的条件
• ——通常情况下
三级综合医院评审标准（2011年版）
• 确立在特殊情况下医务人员之间有效沟通
的程序、步骤
• （一）在住院患者的常规诊疗活动中，应
当以书面方式下达医嘱。
（二）在实施紧急抢救的情况下，必要时
可口头下达临时医嘱；护士应当对口头临
时医嘱完整重述确认，在执行时双人核查；
事后及时补记。
心律平推注
• 某患者，男性，39岁，手术后。
• 突然出现室上性心动过速……
• 医嘱：NS20ml＋心律平70mg，iv，st。
• 护士推注过程中，患者突然心跳停止，抢
救无效死亡。
关于一般医嘱与特殊医嘱
• 如何鉴别一般医嘱（用药）与特殊医嘱
• ——根据专科护理来判断
• ——根据护士的层级来判断
• ——根据患者疾病条件来判断
• 识别出“高风险”后怎么办？
循证护理
• 客观证据
• 法律依据
• 自身经验
如何正确用药？
• 客观证据——患者情况
• 法律依据——药物说明书、药典
• 自身经验——正确认识自己
• 如何确保医护配合通畅、协调？
对《护士条例》17条理解
• 护士在执业活动中，发现患者病情危急，应当立
即通知医师；在紧急情况下为抢救垂危患者生命，
应当先行实施必要的紧急救护。
• 护士发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技
术规范规定的，应当及时向开具医嘱的医师提出；
必要时，应当向该医师所在科室的负责人或者医
疗卫生机构负责医疗服务管理的人员报告。
法律责任
• 第三十一条
• 护士在执业活动中有下列情形之一的，由县级以上地方人
民政府卫生主管部门依据职责分工责令改正，给予警告；
情节严重的，暂停其6个月以上1年以下执业活动，直至由
原发证部门吊销其护士执业证书：
• （一）发现患者病情危急未立即通知医师的；
• （二）发现医嘱违反法律、法规、规章或者诊疗技术规范
的规定，未依照本条例第十七条的规定提出或者报告的；
• （三）泄露患者隐私的；
• （四）发生自然灾害、公共卫生事件等严重威胁公众生命
健康的突发事件，不服从安排参加医疗救护的。
骨折后
• 患者，左侧胫腓骨骨折入院，行手法复位
石膏固定。
• 两天后出现左下肢足端肿胀、皮肤发紫发
凉、皮肤感觉减退。
• 赶紧松解石膏，左小腿已坏死，后截肢。
本例护患沟通要点
• 沟通节点——入院、围手术期、出院
• 围手术期——术前、术中、术后
• 我们的护理方案是什么？
• ——前提是正确护理评估
骨折术后护理评估
• 治疗方式
• ——手法复位外固定（长腿石膏或小夹板）
• 护理诊断
• ——维持患肢正常血运，防止并发骨筋
膜室综合征。
• 提出有效护理措施
骨筋膜室综合征
• ——主要是由于骨折部位骨筋膜室内压力增加致
室内肌和神经缺血、水肿、血循环障碍而产生的
一系列严重病理改变，是一组症候群。
• ——内部压力常为骨折出血导致的血肿或血液积
聚及组织水肿，外部压力则常为局部包扎过紧或
石膏压迫。
• ——若不及时处理，在4-6小时内即可出现神经和
肌组织损害；24-48小时内，可造成肢体缺血性肌
挛缩、坏疽；甚至休克、感染、急性肾衰竭。
专科护理措施
• 1、加强观察：注意评估患肢皮肤颜色、温度、有
无肿胀及足背动脉搏动情况。观察患肢是否出现
剧痛，足部皮肤苍白、发凉、麻木，被动伸趾疼
痛，足背动脉搏动减弱或消失等下肢缺血表现，
一旦出现立即通知医师。
• 2、定时检查夹板及石膏绷带等固定松紧是否合适，
及时给予调整。
• 3、支持并保护患肢，防止踝关节旋前或旋后。
•？为什么要制定这个护理措施？
• ——专业护理究竟有哪些内容？
《侵权责任法》诊疗义务
• 第五十七条：医务人员在诊疗活动中未尽到与当
时的医疗水平相应的诊疗义务，造成患者损害的，
医疗机构应当承担赔偿责任。
• 分析：何谓诊疗义务？
• ——注意、告知、救治
• 如何掌握与当时的医疗水平相应？
• ——硬件、软件
程 序
• 程序——先后的经过、过程、流程
• 法律程序——人们遵循法定的时限和时序
并按照法定的方式和关系进行法律行为。
• 医疗程序——医务人员根据法定流程实施
医疗行为
并发症的原因
• 并发症：指在原发疾病的基础上，由另外的因素
引发的新的疾病。
• 手术并发症：指在应用手术治疗某一种原发病即
基础病的过程中：
• 1、由于患方——手术创伤的打击，机体抵御疾病
能力减退，机体特异质，或机体解剖，由手术带
来的身体综合因素改变变异等。
• 2、由于医方——手术操作失误，观察失误等。
高危因素下如何沟通？
• 及时检查
• 评估病情——正确判断患者风险度
• 告知风险——找准告知节点
–病房：入院、围手术期/围治疗期、出院
• 采取措施
这个“儿”怎么办？
• 某患者，孕24周，双胎，胎膜破裂，保胎
无效，胎儿娩出………有哭声。
• ………
• 您认为应该如何处置？如何沟通？
病房科学沟通要点
• 抓住沟通的节点——入院、治疗、出院
• 正确评估病情
• 设计规范告知文本
• 准确、理性、客观沟通
会阴撕裂
• 产妇小燕分娩过程中，进入第二产程，产妇开始
烦躁，大喊大叫，助产士喊：“安静，安静！”
这时，产妇突然双腿扭动、臀部提起，接着，产
妇双腿又收拢，夹紧，助产士赶紧制止产妇，并
喊人来帮忙。………
• 产妇会阴Ⅲ0撕裂。
• ………
• 患方责怪助产士没有做好，投诉到医务科，要求
赔偿。
分 析
• 1、在整个过程中，医方是否有过错？为什
么？
• 2、您觉得在哪些环节可以规避风险？
• 3、您觉得这件事情是否是一次危机，您将
采取什么预案防范类似事件的发生？
操作时沟通要点
• 注意科学性
• ——正确评估患者情况
• 注意指导性
• ——应尽量采用定量指导性语言
• 注意可变性
• ——可以争取帮助，或更换分娩方式等
医护的关系
• 分工与合作
待产回家
• 某孕妇，待产。
• 晚回家，洗澡摔跤，致胎盘早搏。急来院
胎窘剖宫产，后……
请假单的约定
• 入院告知书
• ——请写明入院期间未经允许，不得擅自离开本病区。
• 患者外出的风险告知
• ——外出期间可能发生交通事故、跌倒、擦伤、烫伤、骨
折、甚至生命危险等各种危险，……
• 患者的自认与签字
• ——本人已经听取护士的劝解，但本人坚持要求离开本病
区，并承担本人在外出期间的一切意外，这些与医院无关。
• 另外，外出的时间范围，外出后如何与患者联系，联系电
话等均可以注明。
证据分类
• 证据——证明案件真实情况的一切事实
• （一）书证；
• （二）物证；
• （三）视听资料；
• （四）证人证言；
• （五）当事人陈述
• （六）鉴定结论；
• （七）勘验笔录物证。
医疗证据常见问题
• 医务人员不了解证据的重要性
• 不能正确收集证据
• 不能分析判断证据的作用
• 不知道如何应对突发情况
患者外出
• 患者出院前一晚外出。
• 护士认为回家。
• 早晨，患者家属来院………
• 十日后，患者被发现，已死亡。
入院告知书
• 一、病房工作人员介绍及其职责
• 二、住院守则
• n、不擅自离开医院，确需临时离院，事先向医生书面请
假，经医生同意后，方可离院。
• 三、解决问题方式
• 四、医疗告知
• n、病人有事请假离院，或节假日家属要求将病情稳定的
患者暂时接回家，必须得到医生同意，并办理书面请假手
续。未得到同意擅自离院，由病家自行承担责任及后果。
• 五、医疗费用告知
• 六、其他告知
法院认为
• 本院认为，自然人的生命健康受法律保护，任何人不得侵
犯。死者与被告间存在医疗服务合同关系，在被告提供的
住院告知书中写道“……。”从该条款的文意中反映出医
院对病人在住院期间应承担一定的安全保障义务。
• 死者作为一名具有完全民事行为能力的公民，其理应遵守
相关住院规定，因本次事故是在其擅自离开医院的情况下
造成的，故其自身应承担主要责任；被告作为医疗机构，
理应在病人住院期间对病人进行及时的治疗及看护，并应
在发现被告无正当理由下落不明时及时与其家属联系，防
止意外发生，然其在病人失踪一晚的期间内未予及时发现，
故亦存在一定的过失，为此应承担次要责任。
病房管理要点
• 设计完善文书
• 及时巡视记录
–——文书、记录具有法律效力
• 及时处理突发情况
• 善于寻求院内外帮助
–——沟通、处理过程是履行医疗服务义务的重
要内容
《侵权责任法》安全保障义务
• 第三十七条：
• 宾馆、商场、银行、车站、娱乐场所等公共场所
的管理人或者群众性活动的组织者，未尽到安全
保障义务，造成他人损害的，应当承担侵权责任。
• 因第三人的行为造成他人损害的，由第三人承担
侵权责任；管理人或者组织者未尽到安全保障义
务的，承担相应的补充责任。
医院的安全保障义务
• 一般的安全保障义务
• ——开放区域，如门诊大厅、绿地、食堂
等
• 严格的安全保障义务
• ——非公共开放区域，如病房、手术室、
诊疗室等
权利、义务、法律责任
• 权利
• ——法律对公民或法人能够作出或不作出一定行为，并要
求他人相应作出或不作出一定行为的许可。
• 义务
• ——指法律规定的对法律关系主体必须作出一定行为或不
得作出一定行为的约束。
• 法律责任
• ——指因违反了法定义务或约定义务，或不当行使法律权
利、权力所产生的，由行为人承担的不利后果。
