面向患者的临床药学服务
上海第二医科大学附属瑞金医院
蔡卫民
3/23/2022 1
何谓面向患者的临床药学服务？
What is
Patient
Oriented
Clinical
Pharmacy
Service?
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国内临床药学服务开展的现状
大环境不利
“只有改善现行的医疗体制，才能对临床药学的
发展起到推动作用”－2004海南临床药师研讨会
“以药养医”现状妨碍临床药学的开展
投入大，产出少，影响医疗收入
医保制度制约了临床药学工作的开展（美国医保
节约奖励和超保罚款制度）
“重医轻药”思想根深蒂固
医院领导不了解或不重视临床药学
卫生部和SFDA双重领导管理不通畅
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小环境受限
人员素质：药学教育以化学模式设置课程，培养的
学生担任临床药师难度大
职称编制：医院尚无“临床药师”的岗位，影响下
临床的积极性
工作重点：药剂师忙于日常工作难以脱身；已有的
工作也偏重于药学研究、TDM监测、ADR申报和用药
咨询
医护关系：专业差距沟通少，需要医药护技人员密
切协作、共同努力，合理用药不仅仅是医师或药师
的事
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药师下临床乃大势所趋
国家政策法规护航
2002年卫生部、国家中医药管理局《医疗机构药事
管理暂行规定》中指出：
“药学部门要建立以病人为中心的药学管理模式，开展以
合理用药为核心的临床药学工作，参与临床疾病诊断、治
疗，提供药学技术服务，提高医疗质量。”
“临床药学专业技术人员应深入临床，逐步建立临床药师
制度，指导合理用药。
2003年上海市卫生局《关于在本市二级医疗机构中
建立临床药师制的通知》中也指出：
三级医疗机构应至少有临床药师3～4名（公共、专科各一
半），任务是深入临床，参与查房，提供合理用药服务
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加速人才培养
学校培养：具有药学基础和医学知识的复合型
人才---四川大学华西药学院蒋学华教授
在职培训：燃眉之急如何解决？
定向培养：医院今有必要将药师分为事务性和临床
药师两块，分别培养和使用
外出培训
国外：有条件直接送到美国、加拿大、日本
国内：临床药学开展比较好的省市和医院
卫生部临床药师培训基地将要成立
招收医学本科临床药理（药学）专业硕士生
比较容易下去，与医生和病人沟通好
存在“招人难、留人难”等问题
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重在临床实践：药师走出药房下临床！
迈出下临床参与医生查房的第一步
全科与定点专科相结合
直接与病人接触提供药学服务
加强与医师和病人的沟通技巧的锻炼
结合临床开展药学科研，有助于提高服务水
平，密切医药关系
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国外临床药学服务成功案例
美国
临床药学服务(CPS)发源地
药学博士（)培养卓有成效
College of Pharmacy, University of Kentucky
开展和CPS最早之一
上海瑞金医院药剂科8
美国肯塔基大学药学博士轮转计划
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美国医院合理用药的多专业协作法
药 物 治 疗 决 策
选择初始剂量
经验
定量
准备、调剂药物
给 药
按 时 静 脉 取 血
血药浓度测定TDM
药动学咨询CPS
药物剂量的修正
临床医生
临床药师/医生
药剂师(灭菌输液、
静脉营养液)
护士 (护理病人)
临床药师(取血时间)
/护士
技师/化学家
临床药师/药动学专家
(参数、新的给药方案、随访)
临床医生
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美国临床药师的来源
临床药师均有药学博士(Pharm. D.)学位；
重点学习病理生理学、药物治疗学、临床药动
学、统计学、药事管理学等课程；
最后一年在各科室轮转实习，包括成人内外科、
急诊ICU、营养、儿科等；
药学博士毕业后须考取州药师执照；
经过1-2年住院药师阶段，担任临床药师。
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美国临床药师的工作模式
临床药学服务体系(CPS)
医生会诊要求
分散体系： 临床药师、住院药师、实习生
为小组专科定点提供服务
CPS
中心服务部：药动学专家，住院药师，实习生
解决下临床难点
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临床药师在美国医院的作用
沟通医药之间的桥梁
改变重医轻药局面
医生可以集中精力抓好诊断和治疗
药师则为医生用药当好参谋
改变以往医生凭经验选药、用药的方法
药师根据病人情况预估参数和初始剂量
根据血药浓度计算病人的动力学参数
制定个体化的给药方案
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临床药师在美国医院的作用
药师参与临床药学服
务的优点
病人短期内达到治疗
浓度，缩短住院时间
减轻了病人负担，这
对病人和医院均有利
减少了药物毒性反应
和药疗事故
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临床药师在美国医院的作用
临床药师开展医院药
学情报工作
临床药师解答院内外
医生、护士、病人和
家属提出的在药物、
毒品和化学品使用中
出现的各种问题。出
版院内刊物。
定期出版“药讯”
药师网站
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drugstore_com -
实例一：氨基糖甙类和万古霉素
BL为66岁男性，体重80kg，意外受伤后体重65kg，病
人创面G+感染，急性肾衰
外科手术后用庆大霉素和万古霉素治疗，由于体重变
化和血清肌酐浓度改变，确定剂量有困难
药师应用经验公式计算开始剂量，测定血浓度预估药
动学参数
该病人的剂量按照血药浓度进行最佳设计治疗，使肾
功能损害的危险性最小，而能产生最大治疗作用
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实例二：茶碱
KM，女性，45岁，患慢性阻塞性肺病(COPD)、高血压
及消化道溃疡，因COPD急性恶化入院。
测得茶碱血药浓度为mol/L。临床药师认为其未按
拟定的给药方案服药，导致如此低的茶碱浓度
给予患者茶碱负荷剂量后，仍按原先的维持量(200mg
，2次/日)，而不是盲目地增加维持量
测得茶碱浓度的结果达到治疗水平，症状明显改善。
证实该病人未曾服从医嘱，导致茶碱血药浓度过低
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临床药学服务实例-骨质疏松
病例：患者，60岁亚裔女性，身高152
公分，体重45公斤。进行常规体检。
继往史：50岁绝经，未出现绝经症状，
高血压，乳糖不耐症
家族史：其母亲在76岁时有过臀部骨折
用药史：双克 需
要时服用
流行病学：在北美，约1/4的女性和1/8的
男性患有骨质疏松；平均年龄50岁的老年
女性，发生骨折的危险率是40%
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医生询问
哪些是的骨质疏松的危险因子？
药师回答
《2002北美骨质疏松协会的指导原则》中指出骨质
疏松相关的四项独立危险因子：
1. 低骨密度（BMD）；2. 创伤性骨折；
3. 年龄；4. 骨质疏松的家族史
结论：
根据指导原则可看出女士的危险因子有：
1. 骨折的家族史；2. 饮食的低钙摄入
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医生进一步询问
这位病人需要测定其骨密度（BMD）吗？
药师回答：
绝经后妇女或年龄大于50岁的男性，伴有骨折的
危险因素时都应测定BMD
对于所有大于65岁的女性，都推荐其测定BMD和
中心（髋部和脊椎）双X线吸收测量（DXA）
BMD测定
结果：腰椎T分 ，相邻的腿骨T分为
诊断：.被告之存在骨质疏松
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医生询问
对.的非药物治疗或OTC药物的选择有哪些？
药物治疗又有哪些？
药师回答（非药物治疗）：
钙剂1500mg/d
维生素D每天800IU
定期的锻炼（慢跑、散步、爬楼梯等）
避免体内摄入过多的酒精、咖啡因
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骨质疏松的药物治疗
双膦酸盐类 （Bisphosphonates）
依替膦酸钠；阿仑膦酸钠；利塞膦酸钠
激素替代治疗（HRT）
选择性雌激素受体调节剂
降钙素 Calcitonin（Miacalcin）
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临床药师结合工作实践授课
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临床药师正在电话回答医生用药问题
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我院临床药学服务开展情况
新建研究室100平方
米以上临床药理室
配备仪器设备达100
万元以上
人员目前5名
工作方向
临床药学服务
新药临床试验
药物情报咨询
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合理用药宣传
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药师下临床
地点:
肾移植病区, 肺科，静脉配置中心
工作内容:
参与日常病房查房，为医务人员和病人提供
药品信息咨询，编写药历，审核处方，减少用
药错误，与医生一起确定治疗的目标并制定个
体化的治疗方案。
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肾移植病人中的药学服务实践
监测指标
各种免疫抑制剂的药物如
环 孢 霉 素 、 霉 酚 酸 酯
（MMF）、他克莫司浓度；
器官排斥反应的临床表现；
反映移植肾功能和病人总
体情况的指标，如LFTs、
BUN、血清肌酐、血清电
解质、 血压、血脂、血糖、
全血细胞计数等；
病人用药依从性；
病人用药后出现的不良反
应。
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药学服务主要内容（一）
参与查房，和医师一起进行病例分析和讨论
评估病人用药方案，及时发现、解决和预防
药物治疗相关的问题
提供药动学咨询和建议(如测定环孢霉素浓
度的正确采血时间，霉酚酸酯给药方案的修
改，浓度依赖型和时间依赖型抗生素的不同
给药方案等)
向医生、护士、病人及其家属提供用药相关
咨询服务
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药学服务主要内容（二）
病人用药教育，内容包括保证药物治疗顺从
性，另外包括影响治疗的药物－药物相互作
用、食物－药物相互作用等
监测药物治疗、评价药物治疗反应，必要时
提出修改给药方案的建议，重点监测免疫抑
制药物、抗高血压药物和抗感染药物的使用
开展实验研究工作(如霉酚酸酯药物浓度测定
方法研究等)；
填写药历，记录病人治疗使用药物和反应；
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器官移植病人药历
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实例一
• 一47岁男性，在近期接受肾脏移植。
• 出院后应用的口服药物中有环孢素，医生同时
给他开了地尔硫卓（diltiazem），一种钙通道
阻滞剂，用于降血压。
• 由于该患者并无高血压，患者于是咨询药师为
什么给他加用降压药?
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实例一（续）
• 环抱素是一种免疫抑制剂，其生物利用度很低（只有
极少数以原形进入系统循环）。
• 地尔硫卓可在肠道中抑制药酶CYP3A4，后者是环抱素
进入人体血液循环前的主要代谢酶，并被证明是口服
制剂生物利用度低的主要原因。
• 环抱素与地尔硫卓同服可以显著增加环抱素的生物利
用度，减少服用药物的剂量。
• 另外，环抱素价格相对昂贵，减少服用剂量可以节省
医疗花费。
• 同时，环抱素一个常见的副作用是血压升高，同服地
尔硫卓在一定程度上可以保护患者免受此副作用。
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实例二
患者郭某，女，40岁，因慢性肾炎、尿毒症于2003
年5月23日于我院施同种异体肾移植术，5月27日始
按150mg, 剂量口服环孢素A进行术后免疫抑制，
6月 6日 检 查 环 孢 素 A血 药 浓 度 在 正 常 范 围
（
患者血肌肝水平由术后第一天的425umol/L下降到
114umol/L，显示患者肾功能已恢复正常水平，6月
10日患者诉小便突然减少，手不时颤抖，手指指尖
有麻木感，表明患者有环孢素A中毒症状。
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实例二（续）
经查环孢素A血药浓度
已达中毒浓度，患者在此期间用药方案无变化，经
仔细询问，患者告知便秘情况，已有三日未排大便。
药师会诊分析，环孢素A中毒为便秘情况下药物循
环吸收导致导致体内蓄积所致，建议减少环孢素A
剂量，通便处理，密切监测血药浓度，及时调整剂
量。患者于6月16日康复出院。
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实例三
患者曹某，女，61岁，2004年6月9日因尿毒症于我
院施肾同种异体肾移植术，术后使用霉酚酸酯（骁
悉）按, 方案维持免疫抑制治疗。
6月18日早晨患者开始体温升高到℃，查血象
WBC ×109/L,有明显感染症状，抗感染治疗3天
未见改善。
药师建议监测霉酚酸(MPA)血药浓度，经查MPA C0
AUC0-12 为
60
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实例三（续）
根据药师建议调整骁悉给药剂量，按, 方
案治疗，抗感染治疗第二天患者体温开始下降，3
天后体温恢复至正常水平，
查MPA C0
算MPA- AUC0-12 为
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药物不良反应（ADR)
在美国，即使合理使用治疗药物，每年仍有二
百万以上的住院病人出现严重不良反应，其中
死亡人数约为十万
由于药物不良反应而死亡的人数列于各种原因
死亡人数的第五位
根据不良反应与药物剂量的关系，可将药物不
良反应分为甲型和乙型两大类
由遗传引起的ADR值得关注
上海瑞金医院药剂科40
遗传药理学与ADR
遗传药理学(pharmacogenetics)
研究各种基因突变与药物效应及安全性之间的关系，
以便弥补仅凭血药浓度监测无法解释的异常药动学(如
苯妥英钠)与药效学(如华法林)现象。
1. 药物代谢酶：
I 相酶 (CYP2D6、CYP2C19、 CYP3A4)
II相酶 (GST、NAT2)
2. 受体：血管紧张素转化酶（ACE）基因
3. 药物转运体：P-糖蛋白
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文献报道：
Phillips等发现，在常引起不良反应的27种药物
中，59%(16/27)的药物是由一种或一种以上
呈多态性的酶所代谢
而在随机抽取的27种药物中，仅有7%-22%由
呈多态性的酶所代谢
说明药物不良反应与代谢酶基因多态性有关联
临床重要的引起药物不良反应的I相代谢酶基
因多态性
JAMA, 2001, 286(18): 2270-2279
上海瑞金医院药剂科42
上海瑞金医院药剂科43
葡萄糖6-磷酸脱氢酶遗传变异可使抗疟药
引发溶血反应（蚕豆病）
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药物乙酰化代谢与药物效应及不良反应
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结语
目前临床药学的发展正在
加快，但还不尽人意
国外临床药学服务的成功
经验值得我们学习借鉴
药师走出药房，走下临床
乃大势所趋
加快药师的在职培养与临
床实践
临床药学的未来是光明的
上海瑞金医院药剂科46
47
瑞金医院外科大楼
48
瑞金医院科教大楼
49
Thank you
50
