目 录
法 律 法 规
一、参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为…..1
二、医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行
为……1
三、套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间……2
成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、
办理中的注意事项和细则
一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险…….
（一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介…
（二） 成都市城乡居民基本医疗保险知识简介….
（三） 成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官
等特殊材料费比例……..
（四） 成都市大病医疗互助补充保险办法简介…….
（五） 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理…..
（六） 成都市基本医疗保险患者住院须知…….
（七） 临床中医诊疗项目注意事项…….
（八） 临床检查治疗中的注意事项…….
（九） 临床用药限制目录……
二、 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病相关知识…….
（一） 成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介….
（二） 申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供哪些
资料…….
（三） 成都市基本医疗门诊特殊疾病病员就医注意事项…
（四） 成都市基本医疗保险门诊特殊疾病诊疗注意事项…
三、 成都市医疗保险按病种定额付费疾病种类……..
（一） 成都市城镇职工医疗保险按病种定额付费通知……
（二） 成都市医疗保险按病种定额付费标准…..
四、 困难家庭人员住院医疗保障问题的实施意见……
五、 关于将犬伤患者门诊费用纳入基本医疗保险统筹基金支付通
知……
六、 其它注意事项….
（一） 关于出院证明的重要性及书写要求…..
（二） 与我院联网结算的医疗机构与医疗保险类型…….
法 律 法 规
成都市人民政府令第 165 号
根据成都市政府令第 165 号文件精神，将相关内容作一解答：
一、 参保人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一） 将本人的社会保险卡借给他人冒名住院或者办理门诊特殊
疾病、家庭病床就医的；
（二） 伪造或者冒用用他人社会保障卡住院或者办理门诊特殊疾
病、家庭病床就医的；
（三） 隐瞒、编造病史，伪造、涂改医疗文书、单据等有关凭证，
虚报冒领基本医疗保险待遇的；
（四） 转卖通过医疗保险基金报销的药品，谋取不当利益，造成
医疗保险基金损失的；
（五） 套取基本医疗保险基金的其他行为。
二、 医疗机构及其工作人员哪些行为属于套取医疗保险基金行为
（一） 将不符合入院指征的参保人员收住入院或者将符合出院指
征应予出院的参保人员继续滞留住院的；
（二） 未按规定查验身份证明和社会保险卡导致他人冒名顶替、
挂床住院的；
（三） 采取虚记费用、串换药品或者诊疗项目、伪造证明或者凭
据等手段骗取基本医疗保险基金的；
（四） 将工伤事故、交通事故、医疗事故、妇女生育费用等纳入
基本医疗保险支付范围的；
（五） 将医疗保险不予支付的药品、诊疗项目和医疗服务设施变
通记入医疗保险基金支付的；
（六） 私自联网结算或者将非定点医疗机构的费用纳入医疗保险
结算的；
（七） 为不符合条件的参保人员办理家庭病床或者办理特殊疾病
的；
（八） 经核实无病历记载或者病历记载与发生的医疗费用不符的；
（九） 利用特殊病种超量购药、搭车开药、转让医疗票据，从中
牟利的；
（十） 不按药品实际名称、数量、金额，多开或者乱开收费票据
的；
（十一） 违反基本医疗保险规定，造成基本医疗保险基金流失的
其他行为。
三、 套取医疗保险基金行为的处理条款和执行时间
（一）、城镇职工参保人员；
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中套取的医
疗费用，由劳动和社会保障行政部门处以 200 元以上 1000 元以下
罚款；并视情节轻重，暂停其 6 个月以上 24 个月以下基本医疗保
险待遇。
（二） 城乡居民参保人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费
用，由劳动和社会保障行政部门处以 200 元以下罚款。
（三） 定点医疗机构及其工作人员
由医疗保险经办机构依法追回其从基本医疗保险基金中获取的费
用，由劳动和社会保障行政部门责令整改，处以违规金额 1 至 3
倍的罚款，对直接责任人员处 500 元以上 2000 元以下罚款；情节
严重的，由劳动和社会保障行政部门取消定点医疗机构资格，5
年内不得授予其定点医疗机构资格。
（四） 施行日期
本规定自 2010 年 2 月 1 日起施行。
成都市基本医疗保险相关政策及医院具体执行、
办理中的注意事项和细则
一、 成都市城镇职工、城乡居民基本医疗保险
（一） 成都市城镇职工基本医疗保险知识简介
1、 个人帐户
支付门诊医疗费用，个人账户金额不足的本人自付现金，金额可继
续。
2、 统筹基金；支付住院医疗费用、家庭病床及门诊特殊疾病费
用。
3、 起付标准；一级医院 200 元、二级医院 400 元、三级医院 800
元、社区卫生服务中心（含乡镇卫生院）160 元。
参保人员同年多次住院，遂次降低 100 元，最低不低于 160
参保人员因患精神病或艾滋病不计起付标准；
年满 100 周岁及以上的参保人员不计起付标准；
参保人员因患恶性肿瘤手术及放化疗治疗、肾透及肾移植手术
等疾病，一年只计一次起付标准化；
参保人员因病情需要，由低转高、由专科转综合，只补计起付
标准差额；由高转低、由高专科转同级或低综合医院，不再另计起
会标准；
4、统筹基金最高支付限额；上一年度成都市职工平均工资 6 倍
（2010 年为 万元）。
5、统筹基金支付比例；
（住院总费用-个人首先自付的费用）×统筹基金按医院级别支付
比例；
三级医院 85%，二级医院 90%，一级医院 92%，社区卫生服务中
心 95%（在此基础上年满 50 岁增加的 2%，以后每增加 10 岁增加
2%,根据年龄增加后的医疗费报销比例不得超过 100%），年满 100
周岁报销比例为 100%。
6、1 个人首先自付的费用包括；
.1 起付标准的 100%
使用除手术外单项价格在 200 元以上的检查、治疗项目 20%
的费用；（CT 、MRI 等）；
实施单项价格在 1000 以上手术费 10%的费用；
使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品 10%的费用；
使用特殊医用材料（可限制钢板、人工关节、人工晶体、补
片等）个人自付费用。（具体文件附后）
床位费：一级和社区卫生服务中心 15 元，二级医院 25 元，三
级医院 35 元，专科医院或专科病房床位费在上述标准基础上，按
照物价部门规定的上浮比例执行。
7、门诊特殊疾病：（专门章节另述）
8、计划生育、工伤（职业病）；
9、自费部份：如空调费、一次性用品、陪伴费、超床费、各种微
波、频谱、远红外线等。
（二）成都市城乡居民基本医疗保险知识简介
1、参保对象
高校、中小学、托幼儿、具有本市户籍或父母一方具有本市户
籍或有居住证的年满 1 个月以上的婴儿、散居学龄前儿童；
具有本市场户籍，男年满 60 周岁、女年满 50 周岁或从业年龄
内未与用人单位建立劳动关系的城镇居民；
具有本市户籍，年满 18 周岁的农村居民；
2、起付标准
基本医疗保险基金起付标准为：乡镇卫生院、社区卫生服务中心
和一级医院 100 元，二级医院 200 元，三级医院 500 元。
一个自然年度内城乡居民工基本医疗保险基金累计支付最高限额
为上年度城镇居民可支配收入的 6 倍（2010 年最高支付限额为 11
万元）。
4、 报销比例
（住院总费用-个人首先自付的费用）×基本医疗保险基金根据医
院级别比例支付；
按第二档每人每年 200 元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区
卫生服务中心 92%，一级医院 85%，二级医院 75%，三级医院 50%。
按第三档每人每年 300 元缴费的报销比例为：乡镇卫生院、社区
卫生服务中心 92%，一级医院 87%，二级医院 82%三级医院
65%。
学生儿童和大学生住院报销比例为：乡镇卫生院、社区服务中心
92%一级医院 85%，二级医院 75%，三级医院 50%。
这是成人社发（2011）40 号文件调整后的最新报销标准。
个人首先自付的费用包括；
起付标准的 100%；
除手术外单项价格在 100 元以上的检查、治疗项目 20%的费
用：
实施手术价格在 1000 元以上（含手术费、可报销材料费和
麻醉费这三项费用相加超过 1000 元）20%的费用；
使用《基本医疗保险药品目录》中乙类药品 20%的费用；
使用特殊医用材料应由个人自付的费用，具体办法参照上面
城镇职工标准执行。
床位费；普通住院病房床位 15 元/日。专科病房在上述标准基
础上，按物价标准上浮。
5、门诊特殊疾病；（专门章另述）
6、生育补助
参加城乡居民基本医疗保险的人员，不再另行缴纳生育保险费，
便可按规定享受城乡居民生育保险待遇。参保人员中符合计划生
育政策的孕产妇，妊娠期间门诊常规检查费用按每人 400 元定额
支付；在一级及以下医疗机构正常生产的每人 1000 元，剖宫生产
的每人 1400 元；在二级及以上医疗机构正常生产的每人 1200 元，
剖宫生产的每人 1600 元。
参保人员在分娩期间发生的新生儿护理费用，按每人胎儿 100 元
的标准定额支付。
7、城乡居民基本医疗保险的待遇有效期是多少？
城乡居民基本医疗保险的待遇有效期为参保缴费次年的 1 月 1 日
零时至 12 月 31 日 24 时（大学生的待遇有效期为参保缴费当年
的 9 月 1 日至次年 8 月 31 日 24 时）。
8、缴费时间
缴费时间为每年 9 月 1 日至 12 月 20 日。新生儿须在出生 60 天内
持入户手续申请办理城乡居民基本医疗保险参保缴费手续，逾期
不予办理，保险有效期限从出生之日起至当年 12 月 31 日 24 时。
9、结算方式：
参保人员住院发生的应由基本医疗保险基金支付的医疗费用，由
定点医院与医疗保险机构结算，应由个人负担的部分由医院与个
人结算。参保人员入院时，个人应向医院预缴一定数额的医疗费
用，用于支付应由个人负担的费用。出院时医院直接与参保人员
结算，多退少补。
（三）成都市基本医疗保险基金支付植入人体材料人工器官等特殊
材料比例
1.植入人体材料和人工器官等特殊医用材料按下列标准纳入基本医
疗保险统筹基金支付范围计算基数；
单价在 100 至 1000 元以内（含 1000 元）的按 80%计算基数；
单价在 1000 至 5000 元（含 5000 元）的按 70%计算基数；
单价在 5000 至 10000 元（含 10000 元）的按 60%计算基数；
单价在 10000 至 50000 元（含 50000 元）的按 50%计算基数；
单价在 50000 元以上的按 40%计算基数。
2 成都市基本医疗保险支付范围的植入人体材料和人工器官等特殊
医用材料表
序 号 名 称 序 号 名 称
一、心血管类
1 血管支架 2 冠脉支架
3 溶栓导线 4 介入导管
5 球囊导管 6 指引导丝
7 射频消融导管 8 指引导管
9 超声容栓导管 10 血管内窥镜导管
11 激光导管 12 血管内窥镜导管
13 心脏起博器 14 临时起博器
15 中心静脉导管 16 深静脉导管（单腔）
17 深静脉导管（双腔） 18 深静脉导管（三腔）
19 PIU 导管 20 漂浮导管
21 射频导管 22 临时起博器电极
23 除颤器 24 人工心脏瓣膜
25 人造血管 26 取栓管
27 一次性吻合器 28 心脏瓣膜
29 生物瓣 30 机械瓣
31 血液灌流器 32 血管泵
33 球囊扩张器 34 滤网
35 瓣膜刀 36 牛心包片
二、消化系统类
1 胆道支架 2 食道支架
3 带膜食道架 4 钉仓
5 肠道支架 6 闭合器
7 疝气补片 8 复合补片
9 吻合器 10 钛夹
三、呼吸系统类
1 记忆合金呼吸道支架
四、眼科材料类
1 人工晶体（折叠） 2 人工晶体
3 粘弹剂 4 青光眼阀
5 乳化专用刀 6 硅油
7 人工虹膜隔 8 重水
9 羊膜 10 硅胶管
五、泌尿系统类
1 气囊导管 2 前列腺支架
六、骨科材料类
1 T 型钢板 2 加压钢板
3 Y 型钢板 4 V 型钢板
5 限制钢板 6 H 型钢板
7 髓内钉 8 动力髋钢板
9 动力髋钢板系统（4
孔）
10 钛制三叶草钢板
11 鹅头钉 12 空心钉
13 胸腰椎去根钉 14 股骨踝上钉
15 骨水泥 16 钛合金空心螺纹钉
17 骨钉（螺钉） 18 钛钉（脑外用）
19 百优可吸收钉 20 人工骨
21 同种异体骨 22 骨种异体骨（粉）
23 长白泥鳅导丝 24 胸腰椎前路钛钉板
25 骨水泥栓塞（无菌） 26 骨水泥
27 人工半骨盆 28 人工间盘
29 人工股骨头（单侧） 30 人工股骨头（双侧）
31 半髋关节 32 全髋关节
33 人工肘关节 34 人工关节
35 解剖型多孔表面膝关
节
36 表机铰链膝关节
37 组配式膝关节（单侧） 38 组配式膝关节（双侧）
39 肩关节 40 表面肘关节
41 指关节 42 踝关节
43 股骨头（单侧） 44 股骨头（双侧）
45 人工椎体
七、其它材料
1 埋入式化疗泵 2 封闭式留置针
3 硬膜外套件 4 一次性气管插管包
5 X 光片 6 一次性肛管
7 一次性吸痰管 8 一次性鼻导管
9 一次性尿管 10 一次性尿袋
11 一次性氧气罩 12 一次性导尿包
13 一次性胃管 14 一次性高压注射器
15 一次怀采血器 16 一次性特殊采血管
(四)成都市大病医疗互助补充保险办法简介
1、成都市大病医疗互助补充保险：（2010 年 4 月 1 日起施行，2011
年 5 月 1 日修定）
、支付范围：
住院医疗费、门诊特殊疾病费用、门诊抢救无效死亡发生的医疗费
用、家庭病床费用中的下列费用：
符合基本医疗保险报销范围的个人自付费用减；
超最后支付限额以上且符合基本医疗保险报销范围的个人自
付费用；
肝脏移植术、心脏移植术等;
支付标准
城镇职工：（一次性住院费用总额一起付标准-全自费-基本医疗保
险统筹基金支付额）×77%
城乡居民：（一次性住院费用总额-起付标准-全自费-按城乡居民第
三档费计算的基本医疗保险统筹基金支付额）×77%
特殊材料单价在 10000 元及以上的，个人首先自付部分按 50%纳入
支付。
支付限额
一个自然年度内大病医疗互助补充保险资金为个人支付医疗费用
累计不超过 40 万元。
4 如何知道有大病补充？
只要购买的是城镇职工基本医疗保险的单位，单位都按基本医疗保
险缴费基数的 1%缴纳大病补充。而城乡居民和少儿互助金、个体
参保人员都需在每年底单独购买大病补充（首次购买半年后生效）。
（五） 成都市基本医疗保险外伤医疗费用管理
医疗保险定义的意外伤害：是指不可预料原因导致的无第三方责
任的意外伤害患者。我院于 2011 年 11 月与成都市社保局签定外
伤协议成为外伤定点医院。
1、 对于受伤时间、地点、原因清楚，无疑问的患者，由主管医
生填写《外伤病人入院登记表》，医保办公室核定后，通知
入院处按照普通医保病人办理刷卡住院，并在《出院病情证
明书》上注明其受伤原因。
2、 对于受伤时间、地点、原因清楚，有疑问的患者，住院医疗
费由患者全额垫付后到所参保的医疗保险经办机构审核办
理报销。
3、 下列原因所致的意外伤害不属于基本医疗保险报销范围；
打架斗殴；
自伤、自残、自杀；
就诊时有明显醉意，言语不清的；
明确有第三者责任人造成的外伤；
病人在住院期间在医院内，因医院管理疏忽所致的外伤：
交通事故（参保人员因交通事故造成伤害，能够提供公安交通
管理部门出具的肇事方逃逸相关证明的，可以刷卡。结算时须出
具证明）。
4 科室对刷卡的患者应详细地、准确地记录外伤病人的相关信息，
以备相关部门抽查；
准确记录外伤病人受伤的时间、地点、原因与详细过程，有 120
出诊的，还应详细记录 120 出诊具体情况；
对于作内固定取出术或治疗外伤引起的后遗症的，患者应提供
上次住院医疗费用结算表，主管医生应在住院病历的既往史中有详
细记录。
科室在核实病人身份过程中应同时让病人签名或按手印确认记
录情况与事实相符，并如实记入病历中。
对于符合刷卡的病人，科室应要求其填定《外伤病人入院登记
表》、《申请书》、《外伤费用报销承诺书》。以上表格在医保办公室
领取。
（六）成都市基本医疗保险患者住院须知
1、城镇职工、城乡居民医疗保险的病人住院时应主动出示本人身
份证、医保卡或《医疗证》到我院门诊入院窗口确认后，办理医保
住院手续。特殊情况急诊入院时，要求入院后 3 天内补办。
2、已与我院实行网络结算、符合医保入院条件的参保人住院时需
要按医保政策交纳一定的预交款（用于支付个人自付费即门槛费+
政策比例自付）。
3、未与我院实行网络结算的参保人，住院费用实行参保人全额支
付，出院后凭医生开具的诊断证明、住院医药费用结算收据、医药
费汇总住院清单回当地医保中心审核报销。
4、参保人员在住院治疗期间，因病情需要使用部份自费或全自费
的药品、诊疗项目、医疗服务设施项目时，我院实行签字告知制度，
病人或家属签字确认后，方能使用。（抢救和术中用药品、材料及
血可事后补签）
5 住院期间严禁发生门诊或急诊费用。出院带药；急性病不超过 3-5
天量，慢性病不超过 7-14 天量，不得带注射用药及检查、治疗项
目出院。
6、参保人（城镇职工）在门诊抢救无效死亡发生的门诊费用，可
比照一次性住院医疗费报销范围和标准到所属医保经办机构报销。
7、参保人员入院前 3 日内的阳性特殊检查费用，可并入当次住院
医疗费用中结算。
8、参保人员因意外伤害住院的，需填制《外伤病人入院登记表》，
本人签认确认，经我院医保办审核同意后，才能纳入基本医疗保险
报销。
9、生育医疗险回各医保经办机构办理。
（七）临床中医诊疗项目注意事项
1 针刺治疗（物价编码 43 为起始，除电针外）：
普通针刺疗法（物价编码 43 为起始，除电针外）：同一住院时
间内，基本医疗保险统筹基金仅支付一种针刺治疗的费用，但偏瘫
患者可酌情处理。支付标准为 1 天 1 次，7-10 天/1 疗程，疗程间隔
时间为 3-5 天。
电针（物价编码 430000016）：限颈腰椎疾病、偏瘫疾病，基本
医疗保险统筹基金予以支付。支付标准为颈腰椎疾病每天为 2 个计
价单位，7-10 天/1 个疗程。
2 穴位贴敷治疗（物价编码：430000023）：基本医疗保险统筹基
金支付病种范围为支气管哮喘、慢性长期咳嗽、慢性支气管炎、反
复呼吸道感染、肺炎、鼻炎、肺气肿、免疫功能低下等。限在三伏
天和三九天使用穴位贴敷时，基本医疗保险统筹基金予以支付。
3 灸法（物价编码：440000001-440000003）住院期间，基本医疗
各队统筹基金支付标准为 1 次/1 天，10 天/1 疗程。
4 推拿疗法（物价编码以 45 为起始）；基本医疗保险支付标准为 1
次/1 天，10 天/1 个疗程。
5 牵引：对于颈椎病和腰椎间盘突出症，基本医疗保险统筹基金支
付标准为 1 次/1 天，最多这 2 次/天，10 天/1 疗程。
6 药罐（含拔罐、药物罐）：基本医疗保险支付标准为 3 次/1 周，
且仅支付一种药罐的费用；如同时出现炙法治疗收费，视为不合理
收费，应扣除炙法治疗费用。
7 中医肛肠治疗：
基本医疗保险仅支付硬化剂注射治疗（含直肠周围、内痔）与
环状混合痔切除术、混合痔外剥内扎术三种治疗中的一种治疗的费
用，如采用西医治疗可再计一次肛周常见疾病手术治疗一次。
肛肠科患者术后；术后 7 日内，大换药 2 次/日。7 日后，小换
药 1 次/日。复杂肛瘘肛周脓肿患者除外。
8 中药熏洗治疗和中药熏药治疗。住院期间产生以上 2 种医疗费用，
基本医疗保险统筹基金只支付一种治疗费用，且一般只支付中药熏
洗治疗的费用。支付标准为 1 次/1 天，7-10 为 1 疗程。
9 骨折手法整复术和骨折夹板固定术：骨折后急性期（一周内）同
时进行上述两项目共 3-5 次的治疗费用，基本医疗保险统筹基金予
以支付。慢性期（1 周后），每 7 天基本医疗保险统筹基金仅支付 1
次治疗费用。
参保人员同一住期间，中医科基本医疗保险基金最多支付 4 种中医
诊疗项目的费用。
注意：如系专科病人（如眼科、五官科），或需要做理疗的疾病为
第四、五诊断时，所有的理疗费用基金将不予支付。
（八）临床检查治疗中的注意事项
1 临床治疗：
基金支付的住院诊查费、护理费、床位费的时间要一致，且入
院当天和出院当天两天仅支付 1 天的费用。住院天数算进不算出。
特殊疾病护理（物价编码：120100006）：限气性坏疽、破伤风、
艾滋病等 3 种传染病的护理。
激光治疗（物价编码：340100005），红光治疗（物价编码：
311400016）。限皮肤性疾病人有皮损时，予以报销。支付标准为激
光疗法 1 个照射区/1 天，最多不超过 2 个部位，住院期间最高不超
过 20--
气管切开护理（物价编码：120100010）、吸痰护理（物价编码：
120100011）。住院期间同时产生两种护理费用时只支付气管切开护
理费。
经胃镜特殊治疗（物价编码：310902006）：计划单位为“次”每
个肿物或出血点，基金只支付按次收费。
经胃镜食管静脉曲张治疗（物价编码：310901007），一次住院
期间，基金最多支付 3 个位点的医疗费用。
持续有创性血压监测（物价编码：310702002），病人因病情危
急住 ICU 时，基金予以报销。
胃肠减压（物价编码：120900001）包括负压引流、引流管引流。
限颅内手术、胸腔手术、腹腔手术、腹腔重大手术术后使用引流管
时，基金只支付负压引流和引流管引流的费用。
胆囊打孔手术：换药以小换药为宜。
膀胱灌注：限膀胱、前列腺手术患者前三天。
导尿收取每日留置导尿费用，就不能收取引流管冲洗，引流管
冲洗除胸腔，颅脑、胆总管手术可报，其余不报销，同时可收更换
引流管装置（如胸腔闭式引流、胆总管有管者）。
有中心静脉穿刺置术（包括深静脉穿刺置管术），必定有材料
费（中心静脉套件），才能记“动静脉置管护理”。
用留置针者，不能收取“静脉穿刺置管术”，也就不能记“动静脉置
管护理”。
动静脉置管护理：换药只能记小换药（2 次/周）。
抢救费应按每日收费（即每日只能记一次抢救费用）。
重症监护费与特级护理不能重复收费。
有创呼吸机辅助呼吸（编码：310603001），不能再记氧气费，
可记持续呼吸功能检测（编码：310602005）及气管插管导管。
无气管切开的患者吸氧气时，只能记无创造辅助通气（编码：
310603002）。
普通的肺炎、冠心病患者的重症监护、心电监护、血氧饱和监
测、吸氧及监护病床，常规医保基金支付 10 天左右费用；不能从
入院一直监测到出院。
关节腔灌注治疗：1-2 次/周，双膝各记账。
神经阻滞治疗：1 次/5 天。
鼻内镜检查术前后可报 1-2 次。
2 临床检查：
的三维重建（物价编码：210300000104）。肿瘤、骨科、血
管病变的病人，在做螺旋 CT 基础上，再做三维重建可予报销。
病员因一般肺炎入院，做 CT 检查，只支付一次费用。
数字化摄影（DR），医保基金支付每个部位最多不超过 2 次曝
光。
颈椎 CT，在收费记具体部位时，要记成椎体，不能记成颈部，
颈部只能算一个部位。
同一住院期间，同一部位申请多种影像学检查时（CT、MRI）
基金仅支付一种检查费用。
颈部血管彩超最多可在基础上加收 2 组（4 根）血管费用，即 160
元。
四肢血管彩超最多可在基价基础上加收 4 组（8 根）血管费用，
即 320 元。
颈部血管、四肢血管彩超适用于：心脑血管疾病（高血压、冠
心病、高血脂、脑梗塞）及糖尿病并发症、脉管炎、下肢血栓形成、
斑块形成者等。
局部切除组织活检与诊断（物价编码：270300003）。限住院期
间术前所做局总切除组织活检与诊断医疗费用纳入支付，最多支付
2 个部位的检查费用，对内窥镜取活检最多支付 1 个部位。
手术标本检查与诊断。限住院期间术中所作的手术标本检查与
诊断的医疗费用纳入报销。该项目计价单位为例，如标本为多组织，
只能增加蜡块数，不能记几例。
心率变异性分析：做动态心电图患者，有心脏病患的病人可以
记。
心脏彩色多谱勒超声、普通二维超声心动图、普通心脏 M 型
超声检查。如住院期间同时产生以上检查医疗费用，基本医疗保险
统筹基金仅支付心脏彩色多普勒超声检查费用。
型臂术中透视一次手术最多只支付 2 次术中透视检查的医疗
费用。
住院期间，同一时间段内，同时发生床旁透视和术中透视和数字化
摄影两种检查的费用，基本医疗保险仅支付一种检查费用。
收取纤维胃十二指肠镜检查费后又收取纤维食管镜检查费，后
者属于重复收费。
糖尿病人测指血糖收取葡萄糖测定和血糖仪检测加收。基金支
付标准最高为 7 次/日。
院外检查原则：
本院没有的检查项目：
院外只能做检查，不能做治疗：
只能记与我院等级相符的收费标准，三级医院的费用只能部
分记入（科室事先要与病人沟通好，避免引起不必要的纠纷），超
支部分病人需自付。
本院门诊入院前三天的阳性特殊检查费用，可记入本次住院
费用内；
特殊检查包括：X 线造影、MRI、CT、彩色多谱勒、动态心
电图、胃镜、肠镜。
病人外检后，请病人将科主任签字同意外检的发票交到医保
办审核确认方可办理记账手续。
3.手术：
临床上针对双侧手术时，一侧全价收费，另一侧按 70%收费。
手术项目按次收费的双侧手术，一侧记全价，另一侧 30%收取，
如经鼻内镜鼻窦手术，病情需要做双侧鼻窦手术时，另一侧按加收
30%的费用予以支付。
乳腺根治术按单纯乳房切除术、腋窝淋巴结清扫术及任意皮瓣
形成术收费。
乳腺良性包块按乳腺肿物切除术及任意皮瓣形成术收费。
对直肠粘膜脱垂的病人行直肠粘膜环切断端吻合术使用的吻合
器，予以支付。
经皮穿刺颈腰椎间盘切除术。第一个椎间盘按物价 100%纳入
报销，每增加一个椎间盘按物价收费标准的 30%纳入报销。
《关于基金新增和修订医疗服务项目有关事宜的通知》（成劳社
办（2008）459 号文件）规定“如病情需要再次手术”指再次做同一
个名称的手术。
手术名称记账与手术记录要准确一致，手术名称与手术材料也
要一致。
4 麻醉
全身麻醉不能同时收取“特殊方法气管插管术”的费用。
椎管内麻醉不能同时收取“不插管全身麻醉”的费用。
椎管内麻醉不能同时收取“局部麻醉”的费用。
特殊方法气管插管术。限额面部手术、胸外科手术住院发生的
医疗费用。
基础麻醉：每次手术只认一次费用。
加压吸氧：限呼吸机患者。
5 特殊材料：
特殊性材料的基金支付，一定要符合物价标准（看是否有除外
内容）与市医保局（2004）186 号文件中的所列材料，两个文件同
时符合才能报销。
在使用特殊材料时必须先向病人交待个人首先自付比例，交足
一定预交金。
中医骨伤手术（物价编码以 42 为起始），住院期间收取特殊医
疗器械的费用，医保基金不予支付。
中医骨伤手术（物价编码以 42 为起始），使用的外固定材料医
保基金不予报销。
气管切开及气管插管患者，按照医疗常规每日可吸氮多次，由
于吸氮管为一次性使用材料，但应控制吸氮管数量。最多每日支付
50 元材料费用。
(九)临床用药品：
1.临床用药一定要严格执行《四川省药品目录》，严格掌握用药范围，
要求出院诊断与临床用药相符合。
2．病历上医嘱的药品名称必需与 2010 版的《四川省药品目录》一
致，否则医保不能报销。
3.对于非危重症使用三联以上（含三联）抗生素的，只支付二种，
同时限制报销范围的抗生素，应叙述使用的原因（提供既往用药史
和药敏报告）。
4．现将《四川省药品目录》中有限制报销范围的药品明细例出望
各科室严格遵照执行。
编号 药品名称 剂型 限制内容
一、西药部分
1.抗微生物药物
1 双氯青霉素 口服常释剂型 限工伤保险
2 阿莫西林 口服液体剂颗粒
剂
限儿童及吞咽困难者
3 阿莫西林克拉维酸 注射剂 限重度感染
4 阿莫西林克拉维酸 口服液体剂颗粒
剂
限儿童及吞咽困难者
5 阿莫西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
6 氨苄西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
7 美洛西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
8 哌拉西林舒巴坦 注射剂 限重度感染
9 哌拉西林他唑巴坦（哌
拉西林三唑巴坦）
注射剂 限重底感染
10 舒巴坦 注射剂 限重度感染
11 替卡西林克拉维酸 注射剂 限重度感染
12 头孢硫脒 注射剂 限二级用药
13 头孢妥仑匹酯 口服常释剂型 限工伤保险
14 头孢吡肟 注射剂 限重度感染
15 头孢匹罗 注射剂 限重度感染
16 头孢噻利 注射剂 限工伤保险
17 比阿培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效
的重度感染
18 法罗培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效
的重度感染
19 美罗培南 注射剂 限其他抗生素治疗无效
的重度感染
20 帕尼培南他米隆 注射剂 限其他抗生素治疗无效
的重度感染
21 亚胺培南西司他丁 注射剂 限其他抗生素治疗无效
的重度感染
22 厄他培南 注射剂 限工伤保险
23 奈替米星 注射剂 限二线用药
24 依替米星 注射剂 限二线用药
25 西索米星 注射剂 限工伤保险
26 去甲万古霉素 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌
感染
27 替考拉宁 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌
感染
28 万古霉素 注射剂 限耐甲氧西林金葡球菌
感染
29 夫西地酸 注射剂 限重度感染
30 复方磺胺甲噁唑 颗粒剂 限儿童
31 氟罗沙星 注射剂 限二线用药
32 吉米沙星 口服常释剂型 限二线用药
33 莫西沙星 口服常释剂型 限二线用药
34 莫西沙星 注射剂 限二线用药
35 左奥硝唑 注射剂 限二线用药
36 伏立康唑 口服常释剂型 限重症真菌感染
37 伏立康唑 口服液体剂 限儿童及吞咽困难者的
重症真菌感染
38 伏立康唑 注射剂 限重症真菌感染
39 伊曲康唑 口服液体剂 限伊曲康唑注射剂的序
贯治疗
40 伊曲康唑 注射剂 限重症真菌感染
41 卡泊芬净 注射剂 限工伤保险
42 米卡芬净 注射剂 限工伤保险
43 阿德福韦酯 口服常释剂型 限活动性肝炎
44 恩夫韦肽 注射剂 限艾滋病病毒感染
45 恩曲他滨 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
46 恩替卡韦 口服常释剂型 限活动性肝炎
47 拉米夫定 口服常释剂型 限活动性肝炎
48 齐多拉米双夫定 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
49 替比夫定 口服常释剂型 限活动性肝炎
50 奥司他韦 口服常释剂型 限流感重症患者
51 金刚乙胺 口服常释剂型
口服液体剂
颗粒剂
限儿童
52 沙奎那韦 口服常释剂型 限艾滋病病毒感染
53 利奈唑胺 口服常释剂型 限万古霉素治疗无效或
不可耐受的重症感染患
者的序贯治疗
54 利奈唑胺 注射剂 限万古霉素治疗无效或
不可耐受的重症感染
2.解热镇痛及非甾体抗炎药物
55 布洛芬 栓剂 限儿童
56 氟比洛芬酯 注射剂 限术后镇痛和工伤保险
57 双氯芬酸二乙胺 软膏剂
凝胶剂
限工伤保险
58 贝诺酯 口服常释剂型散 散剂限儿童
剂
59 帕瑞昔布 注射剂 限术后镇痛和工伤保险
60 塞来昔布 口服常释剂散型 限有严重胃肠道溃疡及
出血史的患者
61 动物骨多肽注射制剂 注射剂 限重度骨质疏松患者确
诊为骨折延迟愈合后 3
个月内使用和工伤保险
62 氨酚黄那敏 颗粒剂 限儿童
3.镇痛药物
63 芬太尼 贴剂 限癌症疼痛病人口服和
注射镇痛失败者
64 瑞芬太尼 注射剂 限手术麻醉
65 氨酚曲马多 口服常释剂型 限重度疼痛
4.麻醉用药物
66 丙泊酚中/长链脂肪乳 注射剂 限丙泊酚（编号：230）
不能耐受
67 左布比卡因 注射剂 限布比卡因（编号：
239）不能耐受的患者
68 顺苯磺阿曲库胺 注射剂 限阿曲库铵（编号：
244）不能耐受的患者
5.维生素及矿物质缺乏症用药物
69 维生素 A 丸剂 限个人帐户支付（住院
自费）
70 水溶性维生素 注射剂 限配合肠外营养用
71 脂溶性维生素（ⅠⅠ） 注射剂 限配合肠外营养用
72 复合维生素 B 注射剂 限个人账户支付（住院
自费）
73 碳酸钙 D3（维生素
D3 碳酸钙）
颗粒剂 限佝偻病
74 磷酸氢钙 口服常释剂型 限个人账户支付（住院
自费）
75 多种微量元素（ⅠⅠ） 注射剂 限配合肠外营养用
76 硫酸锌 口服常释剂型颗
粒剂
口服常释剂型限
6.营养治疗药物
77 复方氨酸（18AA） 注射剂 限有重度营养风险患者
78 复方氨基（19AA-1） 注射剂 限儿童
79 复方氨基（17AA） 注射剂 限重度营养风险患者
80 复方氨基（9AA） 注射剂 用于肾病的氨基酸
81 复方氨基（3AA） 注射剂 用于肝病的氨基酸
82 复方氨基（15AA） 注射剂 限重度创伤患者
83 鱼油脂肪乳 注射剂 限工伤保险
84 脂肪乳氨基酸葡萄糖 注射剂 限小肠功能缺失患者
85 氨基酸型肠内营养剂 品服散剂 限有营养风险和不能进
食的重症患者
86 短肽型肠内营养剂 口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进
食的重症患者
87 疾病特异型肠内营养
剂
口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进
食的重症患者
88 整蛋白型肠内营养剂 口服散剂
口服液体剂
限有营养风险和不能进
食的重症患者
7.激素及调节内分泌功能药物
89 重组人生长激素 注射剂 限儿童原发性生长激素
缺乏和工伤保险
90 超短效人胰岛素类似
物
注射剂 限反复发作低血糖的Ⅰ
型、脆性糖尿病
91 长效人胰岛素类似物 注射剂 限反复发作低血糖或有
重度合并症的老年糖尿
病患者
92 吡格列酮 口服常释剂型 限不适用胰岛素药物且
使用其他口服降糖药物
无效的患者
93 罗格列酮 口服常释剂型 限不适用胰岛素药物且
使用其他口服降糖药物
无效的患者
94 降钙素 注射剂、吸入剂 限高钙血症患者者和工
伤保险
95 阿仑膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤
保险
96 利塞膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤
保险
97 氯膦酸二钠 注射剂、口服常
释剂型
限癌症骨转移和工伤保
险
98 帕米膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移和工伤保
险
99 羟乙膦酸钠 口服常释剂型 限重度骨质疏松和工伤
保险
100 氯屈膦酸二钠 注射剂 限癌症骨转移和工伤保
险
101 唑来膦酸 注射剂 限重度骨质疏松、骨折、
癌症骨转移和工伤保险
102 阿法骨化醇 口服常释剂型 限重度骨质疏松、肾性
骨病、甲状旁腺功能减
退
103 骨化三醇 口服常释剂型 限重度骨质疏松、肾性
骨病、甲状旁腺功能减
退
104 雷奈酸锶 干混悬剂 限工伤保险
105 高血糖素 注射剂 限严重低血糖症和儿童
106 胰激肽原酶 口服常释剂型、
注射剂
限糖尿病致微循环障碍
性疾病
8.调节免疫功能药物
107 环孢素 口服常释剂型口
服液体剂、注射
剂
限器官移植、再生障碍
性贫血和工伤保险
108 吗替麦考酚酯 口服常释剂型 限器官移植和工伤保险
109 麦考酚钠 口服常释剂型 限器官移植和工伤保险
110 咪唑立宾 口服常释剂型 限器官移植和工伤保险
111 他克莫司 口服常释剂型 限器官移植和工伤保险
112 西罗莫司 口服常释剂型口
服液体剂
限器官移植和工伤保险
113 干扰素 注射剂 限白血病、淋巴瘤、黑
色素瘤、肾癌、多发性
骨髓瘤、丙肝、慢性活
动乙肝连续使用 6 个月
无效时停药，连续使用
不超过 12 个月
114 聚乙二醇干扰素 注射剂 限丙肝、慢性活动性乙
肝连续使用 6 个月无效
时停药，连续使用不超
过 12 个月
115 重组人白介素-2 注射剂 限肾细胞癌、黑色素瘤
116 重组人白介素-Ⅰ 注射剂 限化疗引起的血小板减
少患者在三级医院治疗
时使用
117 重组人白介素-Ⅰ（Ⅰ） 注射剂 限化疗引起的血小板减
少患者在三级医院治疗
时使用
118 静脉注射用人免疫球
蛋白（PH4）
注射剂 限儿童重度病毒感染和
工伤保险
119 胸腺肽 al 注射剂 限恶性肿瘤、严重感染、
重症乙肝及严重免疫功
能低下的患者
120 胸腺五肽 注射剂 限恶性肿瘤患者辅助治
疗
9.抗肿瘤药物
121 白消安 注射剂 限二线用药
122 福莫司汀 注射剂 限二线用药
123 洛铂 注射剂 限其他铂类药物无效或
不能耐受
124 奈达铂 注射剂 限二线用药
125 尼莫怀汀 注射剂 限二线用药
126 替莫唑胺 口服常释剂型 限二线用药
127 氟达拉滨 注射剂 限三线综合、肿瘤专科
医院二线用药
128 伊立替康 注射剂 限三线综合、肿瘤专科
医院二线用药
129 长春碱 注射剂 限二线用药
130 多西他赛 注射剂 限二线用药
131 替尼泊苷 注射剂 限二线用药
132 紫杉醇脂质体 注射剂 限二线用药
133 甘氨双唑钠 注射剂 限工伤保险
134 榄香烯 注射剂 限出现癌性胸水的患者
和工伤保险
135 榄香烯 口服液体剂 限出现癌性胸水的患者
136 右丙亚胺 注射剂 限使用阿毒素治疗后出
现心脏损害的患者和我
伤保险
10.抗变态反应药物
137 左西替利嗪 口服常释剂型口
服液体剂
限西替利嗪（编号：
487）治疗失败的患者
138 依巴斯汀 口服常释剂型 限二线用药
11.神经系统用药物
139 美金刚 口服常释剂型 限三级医院重症患者
140 恩他卡朋 口服常释剂型 限三级医院重症患者
141 长春西汀 口服常释剂型 限工伤保险
142 法舒地尔 注射剂 限蛛网膜下腔出血后患
者在三线医院使用
143 桂哌齐特 注射剂 限雷诺氏病和工伤保险
144 依达拉奉 注射剂 限三级医院和工伤保险
145 多奈拉奉 口服常释剂型 限三级医院和工伤保险
146 哌甲酯 缓释控释剂型 限儿童
147 右佐匹克隆 口服常释剂型 限工伤保险
148 利扎曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性以作二线
用药，3 日内使用
149 舒马普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性以作二线
用药，3 日内使用
150 佐米曲普坦 口服常释剂型 限偏头痛急性以作二线
用药，3 日内使用
12.治疗精神障碍药物
151 利培酮 口腔崩解片 限不配合服药患者
152 注射用利培酮微球 注射剂 限不配合服药患者
153 氨磺必利 口服常释剂型 限二线用药
154 舒托必利 注射剂 限二线用药
155 阿立哌唑 口腔崩解片 限不配合服药患者
156 米安色林 口服常释剂型 限二线用药
157 艾司西酞普兰 口服常释剂型 限二线用药
13.呼吸系统药物
158 可愈糖浆 口服液体剂 限二线用药
159 多索茶碱 口服常释剂型、
注射剂
限二线用药
160 福莫特罗 口服常释剂型、
注射剂
限二线用药
161 扎鲁司特 口服常释剂型 限二线用药
162 布地奈德福莫特罗 吸入剂 限二线用药
163 沙美特罗替卡松（氟替
卡松沙美特罗）
吸入剂 限二线用药
164 复方异丙托溴铵（异丙
托溴铵沙丁胺醇）
吸入剂 限二线用药
165 动物源肺表面活性物
质
注射剂 限新生儿
14．消化系统药物
166 硫糖铝 咀嚼片 限个人账户支付即自费
167 铝碳酸镁 咀嚼片 限个人账户支付即自费
168 多酶 口服常释剂型 限个人账户支付即自费
169 多潘立酮 栓剂 限儿童及吞咽困难者
170 昂丹司琼 注射剂 限二线用药
171 格拉司琼 注射剂 限二线用药
172 托烷司琼 注射剂 限二线用药
173 溴米因 注射剂 限二线用药
174 消旋卡多曲 颗粒剂 限儿童
175 地衣芽孢杆菌活菌制
剂
口服常释剂型 限菌群失调
176 枯草杆菌、肠球菌二联
活菌制剂
口服常释剂型 限菌群失调
177 枯草杆菌二联活菌制
剂
口服常释剂型 限菌群失调
178 双歧杆菌三联活菌制
剂
口服常释剂型口
服散剂
限菌群失调
179 双歧杆菌活菌制剂 口服常释剂型 限菌群失调
180 促肝细胞生长素 注射剂 限工伤保险
181 多烯磷脂酰胆碱 注射剂 限重度肝损伤
182 复方甘草甜素 注射剂 限抢救、肝功能衰竭和
工伤保险
183 甘草酸二铵 注射剂 限抢救、肝功能衰竭和
工伤保险
184 腺苷蛋氨酸 注射剂 限重症肝硬化和工伤保
险
185 异甘草酸镁 注射剂 限抢救、肝功能衰竭和
工伤保险
186 奥曲肽（8 肽） 注射剂 限胰腺炎、食道静脉出
血
187 聚桂醇 注射剂 限严重消化道大出血
188 生长抑素（14 肽） 注射剂 限胰腺炎、食道静脉出
血
15.循环系统药物
189 厄贝沙坦 口服常释剂型缓
释控释剂型
限对血管紧张素转换酶
抑制治疗不能耐受的患
者
190 坎地沙坦 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶
抑制剂治疗不能耐受的
患者
191 氯沙坦钾 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶
抑制剂治疗不能耐受的
患者
192 替米少坦 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶
抑制剂治疗不能耐受的
患者
193 缬沙坦 口服常释剂型 限对血管紧张素转换酶
抑制剂治疗不能耐受的
患者
194 阿托伐他汀 口服常释剂型 限二线用药
195 氟伐他汀 口服常释剂型 限二线用药
196 洛伐他汀 口服常释剂型 限二线用药
197 普伐他汀 口服常释剂型 限二线用药
198 瑞舒伐他汀 口服常释剂型 限二线用药
199 辛伐他汀 滴丸剂 限二线用药
200 环轮宁 注射剂 限三级医院全身麻醉使
用
201 前列地尔 注射剂 限难治性心脑血管缺血
性疾病、慢性动脉闭塞
症
202 三磷酸腺苷 注射剂 限急救
16.泌尿系统药物
203 非那吡啶 口服常释剂型 限膀胱镜检查使用
17.血液系统药物
204 冻干人凝血酶原复合
物
注射剂 限手术大出血及肝硬变、
肝坏死导致的出血
205 人纤维蛋白原 注射剂 限低纤维蛋白原血症的
抢救
206 重组人凝血因子Ⅰ 注射剂 限无人血源Ⅰ因子情况
下血友病人严重出血时
使用
207 利伐沙班 口服常释剂型 限下肢关节置换术后
208 阿替普酶 注射剂 限急性心肌梗死发病
12 小时内及脑梗死发
病 3 小时内溶栓治疗
209 纤溶酶 注射剂 限抢救
210 重组人红细胞生成素
（重组人促红素）
注射剂 限肾性贫血
211 辅酶 A 注射剂 限急救
212 重组人粒细胞集落刺
激因子
注射剂 限放化疗后的骨髓抑制
及工伤保险
213 重组人粒细胞巨噬细
胞集落刺激性因子
注射剂 限放化疗后的骨髓抑制
及工伤的保险
214 贝前列素 口服常释剂型 限慢性动脉闭塞症
215 沙格雷酯 口服常释剂型 限慢性动脉闭塞症
216 替罗非班 注射剂 限急性冠脉综合症
217 重组人血小板生成素 注射剂 限工伤保险
18.调节水、电解质及酸碱平衡药物
218 果糖 注射剂 限因胰岛素抵抗无法使
用葡萄糖的抢救患者
219 转化糖 注射剂 限急救
220 门冬氨酸钾镁 口服常释剂型、
注射剂
限低钾低镁血症
221 琥珀酰明胶 注射剂 限休克抢救
222 羟乙基淀粉 注射剂 限休克抢救
19.专科特殊用药物
223 氢醌 软膏剂 限工伤保险
224 阿达帕林 凝胶剂 限工伤保险
225 卡泊三醇 外用液体剂、软
膏剂
限牛皮癣
226 他克莫司 软膏剂 限重度特应性皮炎二线
和工伤保险
227 重组人表皮生长因子 凝胶剂吸入剂外
用液体剂
限工伤保险
228 贝美前列素 滴眼剂 限二线用药
229 拉坦前列素 滴眼剂 限二线用药
230 曲伏前列素 滴眼剂 限二线用药
231 小牛血清去蛋白 眼用凝胶 限工伤保险
232 小牛血清蛋白提取物 眼用凝胶 限工伤保险
233 重组牛碱性成纤维细
胞生长因子（融合蛋白）
眼用凝胶 限工伤保险
234 复方氯已定 外用液体剂 限个人账户支付即自费
235 西地碘 口服常释剂型 限个人账户支付即自费
236 地诺前列酮 栓剂 限生育保险
237 卡贝缩宫素 注射剂 限抢救
238 卡前列素氯丁三醇 注射剂 限生育保险
239 米索前列醇 口服常释剂型 限生育保险
20.解毒药物
240 甲硫氨酸维 B1 注射剂 限工伤保险
241 钠美芬 注射剂 限工伤保险
242 戊乙奎醚 注射剂 限解毒
21.诊断用药物
243 人血白蛋白 注射剂 限抢救和工伤保险
244 治疗用 A 型肉毒毒素 注射剂 限工伤保险
245 重组牛碱性成纤维细
胞生长因子（融合蛋白）
外用冻干制剂 限工伤保险
246 重组人碱性成纤维细
胞生长因子
外用冻干制剂 限工伤保险
247 卡介菌多糖、核酸制剂 注射剂 限慢性支气管哮喘
二、中成药部分
1.内科用药
1 五粒回春丸 限儿童
2 银翘伤风胶囊 限个人账户支付即自费
3 小儿退热口服液 限儿童
4 风油精 限个人账户支付即自费
5 十滴水胶丸 限个人账户支付即自费
6 莲必治注射剂 限二级以上医院
7 板蓝咀嚼片 限个人账户支付即自费
8 鱼腥草注射剂 限二级以上医院
9 苍苓止泻口服液 限儿童
10 双苓止泻口服液 限儿童
11 参附注射液 限定二级以上医院急救
和抢救及住院病人使用
12 清宣止咳颗粒 限儿童
13 小儿止咳糖浆 限儿童
14 肺力咳合剂（胶囊） 合剂限儿童
15 珠珀猴枣散 限小儿发热痰鸣
16 小儿肺热咳喘颗粒 限儿童
17 安宫牛黄丸 限高热引起神昏抢救时
使用
18 清开灵注射液 限二级以上医院
19 紫雪（颗粒、胶囊） 限高热抢救
20 局方至宝丸 限高热惊厥
21 醒脑静注射液 限神志障碍
22 安宫牛黄散 限高热引起神昏抢救时
使用
23 参芪十一味颗粒、十一
味参芪胶囊（片）
限恶性肿瘤放化疗期间
血象指标低下，脏器衰
竭
24 健脾止泻宁颗粒 限儿童
25 健脾糕片 限个人帐户支付即自费
26 大山楂丸 限个人帐户支付即自费
27 复方阿胶浆 限中重度贫血
28 河车大造丸 限个人帐户支付即自费
29 龟鹿二胶丸 限个人帐户支付即自费
30 五子衍宗丸 限个人帐户支付即自费
31 参麦注射剂 限二级以上医院急重症
抢救
32 生脉注射液 限急重症用药
33 稳心颗粒（胶囊、片） 限心律失常
34 五味子糖浆 限个人帐户支付即自费
35 枣仁安神液 限个人帐户支付即自费
36 脉络通颗粒（胶囊、片） 限周围血管血栓性病变
37 丹参注射液 限心脑血管病发作期，
二级发上医院
38 丹红注射液 限心脑血管病发作期
39 注射用丹参 限心脑血管病发作期，
二级以上医院
40 黄根片 限矽肺
41 注射用丹参多酚酸盐 限心绞痛，二级以上医
院
42 槟榔四消丸 限儿童
43 化积口服液 限儿童
44 王氏保赤丸 限儿童
45 一捻金（指：散剂） 限儿童
46 牛黄抱龙丸 限儿童
47 复方羊角颗粒 限工伤保险
48 天黄猴枣散 限小儿发热惊风
49 小儿惊风七厘散 限儿童
50 强肾片 限肾炎
2.外科用药
51 五福化毒丸（片） 限儿童
52 西黄丸（胶囊） 限疔疮肿毒及恶性肿瘤
3.肿瘤用药
53 华蟾素注射液 限癌症疼痛
54 平消胶囊（片） 限肝癌
55 艾迪注射液 限中晚期癌症
56 安替可胶囊 限食道癌
57 参莲胶囊 限中晚期癌症
58 慈丹胶囊 限肝癌
59 得力生注射液 限肝癌
60 复方斑蝥胶囊 限消化系统肿瘤
61 复方红豆杉胶囊 限中晚期肿瘤
62 复方苦参注射液 限中晚期肿瘤
63 肝复乐胶囊（片） 限肝癌
64 华蟾素胶囊（片） 限癌症疼痛
65 金龙胶囊 限肝癌
66 康莱特软胶囊 限中晚期肺癌
67 康莱特注射液 限中晚期肿瘤
68 威麦宁胶囊 限中晚期肿瘤
69 消癌平丸（胶囊、片） 限中晚期肿瘤
70 消癌平注射液 限中晚期肿瘤
71 鸦胆子油软胶囊（口服
乳液）
限中晚期肿瘤
72 鸦胆子油乳注射液 限中晚期肿瘤
73 紫龙金片 限肺癌
74 安康欣胶囊 限中晚期肿瘤
75 参丹散结胶囊 限中晚期肿瘤
76 虫草菌发酵制剂 限器官移植抗排异肾功
能衰竭及肺纤维化
77 复方皂矾丸 限肝癌
78 黄芪注射液 限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下、病毒性心肌
炎、心功不全的患者
79 健脾益肾颗粒 限恶性肿瘤放疗血象指
标低下及免疫功能低下
80 金复康口服液 限肺癌
81 康艾注射液 限中晚期肿瘤
82 康力欣胶囊 限中晚期肿瘤
83 螺旋藻胶囊（片） 限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下
84 生血宝合剂（颗粒） 限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下
85 养正消积胶囊 限中晚期肿瘤
86 益血生胶囊 限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下
87 贞芪扶正颗粒（胶囊、
片）
限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下
88 猪苓多糖注射液 限恶性肿瘤放化疗血象
指标低下
89 灵芝胶囊 限个人帐户支付即自费
90 莲氏胶囊 限个人帐户
91 芦笋胶囊 限个人帐户
4.妇科用药
100 消风止痒颗粒 限中医师处方
5 中成药注射剂
作用机理相同且分类一致，同一时间使用，只支付 1 种费用。
喜炎平注射剂：只限用于：支气管炎、扁桃体炎和细菌性痢疾。
丹红注射液：限心脑血管病发作期，最多支付 10 天量。
丹参多酚注射液：限心绞痛患者。
醒脑静注射液：限神志障碍。
参麦注射击液：限急重症抢救。
丹参注射液：限心脑血管病发作期。
6、用血浆、全血在申请表上要写明蛋白的量或血色素的量。
7、限制性用药一定要有相应的诊断与适应症。
8、自费药品：病人同意用的自费药品、限制性用药一定要让病人
签知情同意书，这样办出院时才不会引起纠纷。
92 妇康口服液 限个人账户支付即自费
93 维妇康洗液 限个人账户支付即自费
94 洁尔阴泡腾片（洗液） 限个人帐户支付即自费
5.耳鼻喉科用药
95 银黄含片 限个人帐户支付即自费
6.骨伤科用药
96 儿科七厘散 限儿童
97 接骨续筋片 限工伤保险
98 活血镇痛胶囊 限个人帐户支付
99 消肿镇痛膏 限个人账户支付
7.皮肤科用药
9、出院病人带药应严格执行：急性疾病 3-5 天量，慢性疾病 7-14
天量，注射用药与理疗均不能带出院。
二、成都市基本医疗保门诊特殊疾病想关知识
（一）成都市基本医疗门诊特殊疾病知识简介
1.特殊疾病范围
一类：精神病
二类：恶性肿瘤、慢性肾功不全、肾病综合症、器官移植术后
的抗排斥治疗、慢性白血病、再生障碍性贫血、骨髓增生异常综合
症及骨髓增生性疾病、系统性红斑狼疮、血友病（限学生儿童）。
三类：慢活肝、肝硬化、甲状腺功能亢进或低下、类风湿关节
炎、高血压、肺结核、心脏病（风心、高心、冠心、肺心），糖尿
病、帕金森氏病、脑血管意外后遗症、精神疾病（焦虑症、强迫
症）。
2.申请与审核：
初次申请须提供二级甲等及以上定点医院或专科医院的检查报告
和 6 个月内疾病诊断证明。每 3 月审核一次，符合第一类病种的每
6 月审核一次。
3.城镇职工起付标准：
一级医院 200 元，二级医院 400，三级医院 800、社区 160：
第一类病种和年满 100 周岁以上的不计起付标准：
一个自然年度内，第二类病种计算一次起符标准，第三类病种
计算两次起付标准，不再逐次降低。
4 城乡居民起付标准：
一级医院 100 元，二级医院 200 元，三级医院 500 元，社区 100
元，乡镇 50 元：
第一类病种不计起付标准；
一个自然年度内，第二、三类病种计算 2 次起付标准，不再逐
次降低。
5.基本原则：
审核期内，使用中医疗法和物理治疗，只支付两种治疗费用；
审核期内，使用药理作用相同的药物，只支付一种药品费用；
审核期内，同一部位所做的特殊影像学检查，只支付其中一种
检查费用。
（二）申请成都市基本医疗保险门诊特殊疾病需要提供资料
分类 病 种 提供资料
1.恶性肿瘤 1、病情证明书
2、病理检查报告单或
CT、MRI 等的报告单
2.慢性肾功能不全 1、病情证明书
2、肾功、血常规等的报
告单。
第 二 类
（ 一 个
自 然 年
度 扣 1
次 起 付
费）
3.肾病综合症 1、病情证明书
2、血脂、尿蛋白、血浆
白蛋白等的报告单。
4.器官移植术后的抗排斥治疗 病情证明书
5.慢性白血病 1、病情证明书
2、骨髓涂片报告或病理
等的报告单。
6.再生障碍贫血 1、病情证明书
2、骨髓涂片报告或病理
等的报告单。
7.骨髓增生异常综合症及骨髓
增生性疾病
1、病情证明书
2、血常规、骨髓涂片等
的报告单。
8.系统性红斑狼疮 1、病情证明书
2、尿常规、血常规、免
疫检查（如狼疮细胞、
抗毒素 DSDNA、抗 SM
抗体等）的报告单。
9.血友病（限学生儿童）
