HTQS/（2）
起重机械安装改造重大维修监督检验申请单
施工单位
安装改造维修许可证编
号（或受理编号）
施工单位负责人
施工单位联系人 施工单位联系电话
使用单位
所属县区 □德清县；□长兴县；□安吉县；□吴兴区；□南浔区；□湖州市经济开发区；□太湖旅游度假区
使用单位地址 镇（街道） 路（村）
使用单位联系人 使用单位联系电话
使用单位邮政编码 使用单位安全管理人员
起重机械施工地点 施工类别 □新装；□移装；□改造；□重大维修
制造单位
制造许可证编号（或型式试验备案公告号）
申请监检设备一览表
序号 设备类别 规格型号 设备代码 产品编号
1
2
3
4
5
6
计划施工开始日期 年 月 日 计划施工完成日期 年 月 日
申请监检应提
供的资料
见背页
注意事项 见背页
申请单位（盖章）：
申请监检日期： 年 月 日
申请单位代理人签字： 检验单位接收人签字：
年 月 日
注：以上信息由申请单位填写
检验依据 1.《特种设备安全监察条例》；2.《起重机械安装改造重大维修监督检验规则》
收费依据
和规定
1. 收费依据：浙江省物价局、浙江省财政厅——浙价费[2004]165 号文；
2. 收费规定：受检单位应在检验完毕 10 个工作日内付清检验费用。
湖州市特种设备检测中心地址：湖州市安吉路 299 号；邮编：313000；网址：
办事大厅电话（传真）：2523107（2523127）；机电一科电话（传真）：2523198；机电二科电话（传真）：2523115；
机电三科电话（传真）：2523108
开户名：湖州市预算外资金专户；账号：105101040002347；执收代码：581000；开户行：农行开发区支行
HTQS/（2）
注意事项
一.“申请监检设备一览表”可另行附表，但需加盖申请单位公章。
二．初次申报应提供以下资料（复印件要求加盖施工单位公章）：
1．特种设备安装改造维修许可证或样机的受理书（复印件或原件）
2．特种设备安装改造维修告知书（原件）
3．合同（销售合同和施工合同）（复印件或原件）
4．产品质量合格证明或产品出厂合格证（复印件或原件）
5．包含施工单位的计划施工日期及其进度安排等内容的施工计划（复印件或原件）
6．施工质量计划及其相应的工作见证（复印件或原件）
7．施工作业工艺文件（复印件或原件）
8．施工组织机构、质量保证机构和质量控制系统责任人的任命文件及现场作业人员名单及相关证件（复印件或原件）
9．含总图，主要受力构件图，机械传动图，电气、液压系统原理图等内容的产品设计文件（复印件或原件）
10．型式试验合格证明（复印件或原件）
11．安装使用维护说明书（复印件或原件）
12．制造监督检验证书（复印件或原件）
13．主要零部件清单、安全保护装置清单、主要受力结构件主要几何尺寸的检查记录（原件）。若产品质量合格证明书
中已包含本条前述内容，则无需另行提供。
14．起重机预期用途和预期工作环境的说明文件（复印件或原件）
15．起重机安装场所大车轨道及基础验收合格证明（复印件或原件）
16．改造大修设备应提供包括设计图、计算资料等的施工设计文件（复印件或原件）
17．特种设备注册登记表（复印件或原件）
三. 申请单位应按照国家特种设备的有关法律、法规、安全技术规范和标准的规定，做好相关的准备工作。
四．初次申报监检时间应比起重机吊装时间至少提前 3 个工作日。申请单位申请检验后，检验机构应在 10 个工作日内
安排监检（或与申请单位约定监检时间），检验单位应按照相关的安全技术规范和标准对申请的特种设备进行监检，监检应
确保客观、公正、正确。若需变更监检时间，由双方另行商定。
五．正式监检时，受检单位的起重机械安全管理人员和相关人员应当到场配合、协助检验工作，负责现场安全监护。
六．监检工作期间，监检人员应完成下述工作：
1．实物检查和现场监督设备试运转及各项性能试验。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改
的，应根据所发现的不合格项，向受检单位出具“特种设备检验工作联络单” 或“特种设备检验工作意见通知书”。
2．确认资料。如有不符，现场能及时整改的，可监督其整改；若不能及时整改的，应根据所发现的不合格项，向受检
单位出具“特种设备检验工作联络单” 或“特种设备检验工作意见通知书”。
七．初次监检完成后，检验人员与施工单位联系人商定第二次监检时间。一般应选择在设备试运转（性能试验）之时，
且现场应已准备好性能试验的载荷和以下资料。
1．各项目各流程检验记录卡及相关证明资料（原件）
2．试验方案、检验记录卡（原件）
3．施工自检记录（原件）
八．本申请单一式二份，申请单位一份，检验机构一份。本申请单经申请单位盖章及双方签字后生效。
