变更管理
1 of 32
工艺与设备
• 8人死亡
• 1人重伤
• 直接经济损失万元
事故案例分享 (XX石化223事故)
2 of 32
新建的聚乙烯装置运行不正常，系统压力升高，致使劣质玻璃
视镜破裂，导致大量乙烯气体喷出，溢出的乙烯又被引风机吸入
沸腾床干燥器内，与聚乙烯粉末、热空气形成爆炸混合物，达到
爆炸极限，被粉末沸腾过程中产生的静电火花引爆，发生了爆炸
两块不合格窗口玻璃惹的祸
3 of 32
• 视镜的公称压力为根据解读得到的DCS数
据，视镜实际上在 MPa时就破裂了
• 不合格的供货商，肇祸视镜就是一个“三无”产品,
视镜没有产品合格证，而只有一个检验单且开立假
的产品合格证书。
• 新线的操作规程也与实际工
艺不符，操作规程上规定干
燥系统采用氮气法，而实际
上采用的是空气法，增加了
氧含量,埋下了祸根。
• 视镜没有安装打压试验记录
调查发现
4 of 32
• 新线工艺是按老线工艺照搬过来的老线悬浮液接收罐的
安全阀开启压力为 MPa，而新线的却不知什么原因
是 MPa。视镜是在 MPa时破裂的。
• 化学工业部《压力容器视镜》设计要求，该标准规定：
视镜最大直径为150mm，最大公称压力为 MPa。而
设计部门擅自选择直径为200mm，公称压力为 MPa
非标的视镜。
调查发现
5 of 32
• 这起事故造成8人死亡，其中4人是临时工，重伤的1人
也是临时工，还有1 名临时工受了轻伤。死亡的4名临
时工，是在装置清扫卫生的，是谁让他们进装置的，
没有人能讲清楚。
• 聚乙烯新线的一名员工技术考核只得38分，在没有进
行再培训考核的情况下，仍然可以上岗操作
• 在风险分析时只是凭经验，对风险因素识别还不细致、
不到位，存在漏项。
调查发现：
变更管理, 没有确切执行的结果
6 of 32
目 录
一、目的
二、定义
三、适用范围
四、职责
五、管理流程及要求
一、目的
• 规范工艺及设备的变更管理
• 确保所有的变更按照国家及行业相关设计标准进行
审查
• 防止在变更时引入新的、不加以控制的危险及隐患
• 保证装置的安全性
1、工艺设备变更
涉及工艺技术、设备设施等超出现有设计范围的改变(如
压力等级改变、 工艺参数、压力报警值改变等)。
二、定义
2、微小变更
影响较小、不造成任何工艺参数改变，但又不是同类替
换的变更 (如供货商的改变)。
3、重大变更
影响较大、涉及工艺技术的改变或设施功能的变化、重
要工艺控制参数改变（如压力等级的改变，压力报警值和
联锁的设定等）的变更。
4、紧急变更
需要在48小时内实施的变更。
二、定义
5、同类替换
符合原设计规格的更换，不需执行本程序
二、定义
三、适用范围
•—生产能力的改变；
•—物料的改变（包括成分比例的变化）；
•—化学药剂和催化剂的改变；
•—设备、设施负荷的改变；
•—工艺设备设计依据的改变；
•—设备和工具的改变或改进；
•—工艺参数的改变（如温度、流量、压力等）；
•—安全报警设定值的改变；
•—仪表控制系统及逻辑的改变；
三、适用范围
• —软件系统的改变；
• —安全装置及安全联锁的改变；
• —操作规程的改变；
• —试验及测试操作；
• —设备、原材料供货商的改变；
• —装置布局改变；
• —产品质量改变；
• —其他。
• 有专项管理制度、程序的变更按专项制度、程
序执行。
本程序不适用于新建项目设计和安装过程的变更。
四、职责
• 微小变更由二级生产单位主管领导批准实施。
• 重大变更及紧急变更由公司主管副总经理或其职
务代理人批准实施。
• 二级生产单位负责组织制定适合本区域工艺及设
备特点的“同类替换”清单。
• 变更申请人或指定人员负责变更的逐级审批和跟
踪落实变更的实施。
• 二级生产单位主管变更技术人员负责保留微小变
更、紧急变更申批表及工艺风险审查文件的原件，
重大变更的审批文件由归口管理处室统一编号归
档（复印件），二级生产单位保留复印件。
四、职责- 技术与安全审查小组
变更审查小组成员应具有专业针对性，一般包括
工艺、设备、安全等专业技术人员，如果公司技术力
量不能满足专项审查的需求，由技术主管部门向主管
副总经理申请专业人员支持。
审查小组负责：
• 审查变更的技术可行性 ；
• 识别和分析变更可能带来的风险；
• 提出防止或减弱风险的建议；
• 提出变更需要的专项研究和分析；
四、职责- 专业处室主管工程师/
车间（副）主任/工程师
• 根据需要申请变更；
• 将变更按微小、重大、紧急分类 (若无法明确分类变更
级别时,应采用较严级别处理) ；
• 对变更进行初步审查及提出变更效果验证期限；
• 参加技术与安全审查小组；
• 将技术与安全审查的结果传达给有关人员；
• 在变更实施之前培训有关的员工；
• 落实变更审批表上提出的相关连带变更的信息更新完善
（如：操作、维修规程、培训、相关图纸及工艺安全信
息等）；
• 密切跟踪变更管理的实施进程和建议的落实情况。
五、管理流程及要求
否
是
是
否
跟踪、验证
文件归档
实施变更
审批
工艺设备变更、微小变更、紧急变更风险评价
方案、措施调整
变更分类
同类替换
不执行本程序 风险是否接受？
提出申请
培训与沟通
变更分类
变更申请人，首先将拟发起的变更项目按同类替换和工
艺设备变更进行分类，属于变更的项目，再次按重大变更、
微小变更和紧急变更进行分类 (若无法明确分类变更级别
时,应采用较严级别处理) 。不同的类型，执行不同的管
理流程。
五、管理流程及要求
风险评价
变更申请所在的属地单位应组织对变更进行危害辨识
及风险评价，应当充分考虑变更可能对健康、安全、环境、
维修及工艺系统（操作、产品质量、成本等）产生的影响，
必要时应进行系统的工艺安全分析。
需要记录下来评价出的风险及应对措施。
五、管理流程及要求
变更申请
通过属地风险评价认为风险可控的变更，由变更申请
人填报变更申请，说明变更的目的，变更的技术依据以
及变更对安全、健康、环境等的影响，包括是否需要工
艺危害分析。如果需要PHA，需要附有完整的且经过批
准的分析结果。如果变更有时限，须注明。
申请人还需要逐项对变更可能引起其它连带的影响，
如工艺安全信息、管理程序、培训要求等进行确认。
五、管理流程及要求
变更审核与批准
由技术与安全审查小组对变更进行审查，审查小组一般
由上一级部门的具备较高专业技术能力的工艺、设备、安
全等专业技术人员组成。
变更应实施分级管理。应根据变更影响范围的大小以及
所需调配资源的多少，决定变更审批权限。
在满足所有相关工艺安全管理要求的情况下批准人或授
权批准人方能批准。
五、管理流程及要求
变更实施
a、在变更实施前应当将相关的工艺安全信息更新，如
变更后的工艺流程图、管线与仪表图、设备数据表、报警
设置和联锁值、操作与维修程序、操作与维修保养记录表、
新增加的材料安全技术说明书（MSDS）等。对于紧急变更，
可以在变更的实施过程中进行工艺安全信息的更新。
b、在变更通过审查批准后，由相关管理部门及申请单
位负责落实变更的实施，并就变更的内容及技术安全审查
提出的建议,与变更的执行单位进行沟通，并指定变更实
施的监督人，必要时可以成立变更项目监督小组。
五、管理流程及要求
变更实施
c、在变更投入使用前必须将更新的工艺安全信息、操
作维修程序、变更变更目的、作用、变更内容，可能的风
险和影响以及安全审查的结果传达给相关的操作与维护维
修人员，完成培训。
d、在变更的技术与安全审查过程中已确定需要进行启
用前安全审查的，必须执行《工艺设备启用前安全审查管
理程序》。
e、变更实施过程中应当遵守公司安全工作许可证、特
种作业许可等相关管理程序。
五、管理流程及要求
跟踪验证
在变更正常投运后，由变更申请人提出，变更主管单位
需组织相关人员对变更是否符合规定内容，以及是否达到
预期目的进行验证，提交工艺设备变更结项报告，并完成
以下工作：
– 所有与变更相关的工艺技术信息都已更新；
– 规定了期限的变更，期满后应恢复变更前状况；
– 试验结果已记录在案；
– 确认变更结果；
五、管理流程及要求
资料归档
变更结束后，变更申请单位负责将变更的相关资料整理
存档，包括变更审批表、工艺安全分析报告以及建议的解
决方案等。
变更更新的工艺流程图，管线与仪表图，设备数据表，
报警设置值，操作与维修程序，新增加的物料安全技术说
明书（MSDS）等，必须在变更申请单位、专业主管部门及
公司档案室进行存档，同时废止变更前的旧文件。
五、管理流程及要求
紧急变更
• 在夜间，周末假日和一些不寻常的情况下,需要在48小时
内实施的工艺及设备变更,必须申请紧急变更。
• 紧急变更申请必须先获取主管部门、HSE部门、公司主管
领导同意及授权后,并填写紧急变更审批表, 方可执行变
更 。
• 变更完成后，紧急变更的申请人需补报书面变更审批表至
相关部门归档。
• 紧急变更后的有效期为一个月，到期前必须将工艺及设备
恢复原状，若无法恢复原状需在期限内申请延期或申请正
式变更。
五、管理流程及要求
管理的培训与审核
各单位应为班组长以上管理人员提供工艺及设备变更管
理程序的初次培训及每两年一次的重复培训，以确保他们
知道：变更的定义, 变更的分类及变更流程。
建立变更管理审核清单,并透过安全委员会或专业管理
处室，定期督导考核各单位的变更管理绩效。
PSM委员会应定期(年度)审阅变更审批表以及变更管理
的程序的适应性，实现管理的持续改进。
五、管理流程及要求
附件
• 附录1：同类型替换清单范例
• 附录2：重大变更申请审批表
• 附录3：微小变更申请审批表
• 附录4：紧急变更申请审批表
• 附录5：变更风险检查表
C:%5CDocuments%20and%20Settings%5Cuser%5C%E6%A1%8C%E9%9D%A2%5C%E6%A6%86%E6%9E%97%E8%83%BD%E5%8C%96%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%AE%A1%E7%90%86%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E8%AE%BE%E5%A4%87%E5%8F%98%E6%9B%B4%5C%E5%90%8C%E7%B1%BB%E6%9B%BF%E6%8D%A2%E8%8C%83%E4%BE%
C:%5CDocuments%20and%20Settings%5Cuser%5C%E6%A1%8C%E9%9D%A2%5C%E6%A6%86%E6%9E%97%E8%83%BD%E5%8C%96%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%AE%A1%E7%90%86%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E8%AE%BE%E5%A4%87%E5%8F%98%E6%9B%B4%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E4%B8%8E%E8%AE%BE%E5%A4%87%E9%87%8D%E5%A4%A7%E5%8F%98%E6%9B%B4%E5%AE%A1%E6%89%B9%E8%A1%
C:%5CDocuments%20and%20Settings%5Cuser%5C%E6%A1%8C%E9%9D%A2%5C%E6%A6%86%E6%9E%97%E8%83%BD%E5%8C%96%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%AE%A1%E7%90%86%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E8%AE%BE%E5%A4%87%E5%8F%98%E6%9B%B4%5C%E5%BE%AE%E5%B0%8F%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%94%B3%E8%AF%B7%E5%AE%A1%E6%89%B9%E8%A1%
C:%5CDocuments%20and%20Settings%5Cuser%5C%E6%A1%8C%E9%9D%A2%5C%E6%A6%86%E6%9E%97%E8%83%BD%E5%8C%96%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%AE%A1%E7%90%86%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E8%AE%BE%E5%A4%87%E5%8F%98%E6%9B%B4%5C%E7%B4%A7%E6%80%A5%E5%8F%98%E6%9B%B4%E5%AE%A1%E6%89%B9%E8%A1%
C:%5CDocuments%20and%20Settings%5Cuser%5C%E6%A1%8C%E9%9D%A2%5C%E6%A6%86%E6%9E%97%E8%83%BD%E5%8C%96%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E7%AE%A1%E7%90%86%5C%E5%B7%A5%E8%89%BA%E8%AE%BE%E5%A4%87%E5%8F%98%E6%9B%B4%5C%E5%8F%98%E6%9B%B4%E9%A3%8E%E9%99%A9%E6%A3%80%E6%9F%A5%E8%A1%A8%EF%BC%88%E5%8F%82%E8%80%83%E9%A1%B9%EF%BC%
讨论
问题
1、是不是变更?
2、如果是变更，还需做哪些后续工作？
3、有什么不利影响?
4、有没有更好的办法?
5、其他问题
下一步…
宣贯培训
审核考评
执行
激励
规章制度
的制定
49 of 56
28 of 32
人 员 变 更 管 理
工艺安全管理
工艺的安全性数据
工艺危害分析
操作程序与安
全操作实务
技术变更管理
质量保证
启用前安全检查设备整合
设备变更管理
训练与绩效
承包商
事故调查
人员变更管理
紧急应变计划
稽察
藉由良好的操作纪律
追求卓越的营运
技术
设备
人员
领导阶层的管理及承诺
1. 目的
• 为确保生产单位的关键岗位在人员发生变
更情况下，仍具备岗位安全运行所需的相
关技能、知识和经验的最低要求，保证生
产安全稳定。
2.术语
• 关键岗位
指与安全生产直接相关的管理、技术、操
作和检维修等关键岗位。此类岗位会因人员
的变动造成岗位经验缺失、岗位操作熟练程
度降低，影响装置正常生产，可能会导致人
员伤亡、重大财产损失、火灾爆炸等工艺、
安全、环保事故。
2.术语
• 人员变更
指员工岗位发生变化，包括永久性变动
和临时性承担有关工作。表现形式有：调
离、调入、转岗、替岗等。
• 各单位要对关键岗位进行辨识，关键岗
位的识别因素有：
1）经工艺危害分析或者HSE风险识别认定为高风
险作业的岗位；
2）直接指挥协调生产运行的岗位；
3）对关键岗位人员进行考评与提供培训的岗位；
4）管理和监督承包商作业的岗位；
5）签发许可作业的岗位；
3.人员变更管理要求
3.人员变更管理要求
• 人员变更前，主管领导必须分析人员变更
对单位安全生产的影响，如果人员变更造成生产
单位不能满足安全生产需要，则应停止该变更。
• 每个关键岗位应确定至少一名后备人员，
制定培养计划，加大培养力度，使后备人员达到
关键岗位所需的最低要求，人员变更时应优先考
虑后备人员。
3.人员变更管理要求
员工在从事新岗位工作之前，均需接受
培训，考评合格后方能独立上岗。
短期人员变更时，替岗人员可从下列人
员中选择：
1）后备人员或曾经在变更岗位工作过的员
工；
2）安排合格员工倒班工作或者加班；
3）短时期内从其它区域调配合格人员。
4.变更过程控制
• 员工上（替）岗前，主管领导对照《关键岗位技
能矩阵》对上（替）岗人员实施评估，确保上
（替）岗人员具备岗位规定的最低限度技能、知
识和经验，方可实施人员变更。
• 根据评估结果，主管领导组织对上（替）岗人员
进行相应的培训并考评合格。
• 关键岗位员工因个人原因提出辞职、调离的至少
提前30日以书面形式告知主管领导，以便做好人
员变更前的准备。
• 人员变更时有下列情形的，应停止人员变
更。
1、上（替）岗人员不具备国家、地方、行业
所规定的职业资格的。
2、离岗员工没有完成现有的工艺安全工作，
或者现有的工艺安全工作没有有序的进行
交接的。
3、换岗人员未经主管领导评估、审批的。
5.人员变更条件限制
6.人员变更流程
否 评估是否满足岗位员工知识、
技能、经验配置的最低要求
是
评估上（替）岗员工
知识、技能、经验是
否合格
是
否
否
考评是否合格
是
人员变更结束
实施培训
停止变更
岗位交接
批准
是
否
启动人员变更
