問題解決及持續改進方法
課程目的
QA人員的職責
如何識別 ROOT CAUSE
了解問題的解決方法，使用8D手法，8D方法
的練習。
了解QS 優先減少計劃的加強以及練習，以QC
手法來進行。
了解QS持續改進的做，以6σ的手法來進行。
溝通交流。
質量保證部門的工作
“把質量設計進產品和工序中”。以對精益企業來說，
質量保證（QA）部門的功能就是以這種概念作為後盾
的“精神領袖”。QA部門應集中精力“保證”質量，
而不是“檢查”質量。在傳統的工廠內，假如車間內
有人被問起誰對質量負責，回答很可能是“質量檢驗
員”。在精益企業內問到同樣的問題，操作工必然會
說“他們自己”負責。他們所做的任何工作都是自我
的體現。因此，生產合格產品就變成每個成員的職責。
結果，質量檢驗員可以基本上取消。因為每個人都是
“檢驗員”。每個人都注意找毛病，一發現，就讓大
家注意。同樣，設計工程師和工藝工程師一看責無旁
貸，對質量也要把關。
質量保證部門
那麼，在精益企業里，QA部門管什麼呢
？它的關鍵職責是制定出有助于保證質
量的系統，比如說，哪些零件進廠時需
要檢驗如何跟蹤批量元件，保證把材料
的先進先出設計到工序中。同設計工程
師配合，保證把防錯要素設計進產品中，
同工藝工程師配合，將QA程序建立到裝
配線中。
質量保證部門
QA部門的全體人員也需要變成技術高明，
能解決問題的人。當企業轉化用連續流程法
生產時，嚴重的質量不合格問題往往立即暴露
出來。問題一直存在，但是被庫存掩蓋著。解
決問題要靠團隊努力。然而往往還需要具備專
門技術（包括統計，工程管理等）。QA部門的
全體人員需要有高超的技術“從根本上解決問
題”，還需要一些別的專門方法。
質量保證部門
QA部門還要牽頭負責分析從用戶那里退回的不
合格零件。在分析不合格產品的根本原因時，
必須記錄跟蹤。這時采用批量跟蹤系統，有著
決定性意義。
用戶退回的不合格產品必須仔細地從工序上或
系統上一起分析。這樣分析的棘手障礙是那件
不合格產品退回時，可能已過了四五個星期了。
于是必須追查到應該負責的班次和小組。所以
必須對系統跟蹤追尋，确定產品的生產日期以
及生產該產品的生產線或小組。
質量保證部門
此外，當發現不合格產品時，必須很快通報可
能與此有關的人員。為了便于溝通，QA部門應
該制定處理方案。這樣做可能有助于找出問題。
精益企業最優先考慮的是達到可能的最高質量。
在“發揮勞動大軍的主觀能動性”的標題下，
我們討論了生產團隊如何每天開碰頭會，回顧
前一天的質量情況。在“直觀管理”標題下，
我們說到工人要把出現的質量問題入檔。比如
說，不管什麼時候發生質量問題，生產線要停
下來。
質量保證部門
假如這項規定沒有什麼商量的余地，那麼對解
決一再發生的問題就會有壓力。停止生產線可
以用質量控制裝置，也可以由操作工拉閘。有
時用不同顏色的光作信號。綠燈表示一切正常，
黃燈表示警告，表示將出現問題，例如，材料
快用完；紅燈表示發生問題，大家停工。
假如有一整套良好的管理系統用于保證生產持
續穩定，那麼精益企業及用戶就能指望得到基
本上沒有毛病的產品。
解決問題的方法
首先先分清楚什麼是
糾正
糾正措施
預防措施
什麼是臨時措施
什麼是糾正措施
什麼是長期措施
ISO 的定義-1
conformity
fulfillment of a requirement ()
nonconformity
non-fulfillment of a requirement ()
preventive action
action to eliminate the cause of a potential
nonconformity () or other undesirable potential
situation
NOTE 1 There can be more than one cause for a potential
nonconformity.
NOTE 2 Preventive action is taken to prevent occurrence
whereas corrective action () is taken to prevent recurrence.
ISO 的定義-2
corrective action
action to eliminate the cause of a detected
nonconformity () or other undesirable situation
NOTE 1 There can be more than one cause for a
nonconformity.
NOTE 2 Corrective action is taken to prevent recurrence
whereas preventive action () is taken to prevent
occurrence.
NOTE 3 There is a distinction between correction () and
corrective action.
ISO 的定義-3
correction
action to eliminate a detected nonconformity
()
NOTE 1 A correction can be made in conjunction
with a corrective action ().
NOTE 2 A correction can be, for example, rework
() or regrade ().
ISO 的定義-4
rework
action on a nonconforming product () to make it
conform to the requirements ()
NOTE Unlike rework, repair () can affect or change parts
of the nonconforming product.
regrade
alteration of the grade () of a nonconforming
product () in order to make it conform to
requirements() differing from the initial ones
ISO 的定義-5
repair
action on a nonconforming product () to
make it acceptable for the intended use
NOTE 1 Repair includes remedial action taken on a
previously conforming product to restore it for use,
for example as part of maintenance.
NOTE 2 Unlike rework (), repair can affect or
change parts of the nonconforming product.
ISO 的定義-6
scrap
action on a nonconforming product () to preclude
its originally intended use
EXAMPLE Recycling, destruction.
NOTE In a nonconforming service situation, use is precluded by
discontinuing the service.
concession
permission to use or release a product () that does
not conform to specified requirements ()
NOTE A concession is generally limited to the delivery of a
product that has nonconforming characteristics () within
specified limits for an agreed time or quantity of that product.
What is Root Cause
解決了root cause那麼不良或失效模式就
可以不發生。
有些失效模式可能有好幾個root cause，
那麼解決了一個root cause，至少可以減
少失效模式發生的概率。
所以root cause就是只要解決它就可以解
決失效模式。
使用方法：Why, Why, Why, Why, Why
Root Cause Case 1
有一台汽車故障不能行走
為什麼汽車不能行走
因為引擎故障
為什麼引擎故障
因為火星塞不點火
為什麼火星塞不點火
因為火星塞潮濕沾水
為什麼火星塞潮濕沾水
因為引擎蓋的密封漏水，以致水進入
所以如果只是把火星塞換了，汽車是可以走了，但是
不用多久火星塞又要潮濕，汽車又要不動了，但如果
把密封也換了，那麼火星塞就可以使用壽命比較長了。
Root Cause Case 2
地面上有油漬
為什麼地面上有油漬
因為A機器漏油
為什麼A機器漏油
因為橡膠密封不好
為什麼橡膠密封不好
因為密封橡膠質量不好
所以橡膠密封要換，但如果再換不佳的橡膠那麼不多
久又要再換了，所以不但要換，而且要換好的橡膠密
封。
Deming在上課時一直追問為什麼、為什麼、為什麼，
一直到無法拆解下去，那麼才能算為根本原因。
解決根本性問題
建立6個西格瑪質量管理的另一個關鍵是
始終不斷地通過鑒別如何消除根本性問
題來消滅不合格產品。在傳統的批量生
產廠家內，查找根本性問題的能力一般
很差。積壓過量庫存使一些問題能隱藏
好幾年。如果生產出一批質量不合格的
元件，只是報廢了事。同時卻繼續更多
的次品。這樣根本不解決潛在的問題。
解決根本性問題
豐田員工提出“5個為什麼”。要找出問題的
根本原因，必須至少依次提出5個“為什麼？
”這就象一層層剝洋蔥一樣。例如，焊接到膜
盒上的一根毛細管發生了泄漏:
為什麼樣會泄漏？
焊接密封不好。
為什麼焊接的密封不好？
在毛細管內有沉積物。
為什麼在毛細管內有沉積物？
清洗管子時沒有清洗掉。
解決根本性問題
為什麼清洗不掉？
使用的洗滌劑效果不好。
為什麼洗滌劑效果不好？
洗滌劑的配方對毛細管內的這種沉積物無效。
跟蹤和分析問題的一種有效的方法是使用4階
段圖表，如圖所示。4階段圖表的優點是對問
題和改正行動的敘述簡明而又全面。必須記住
的是當你能夠“產生又消除”時，也就是說能
夠隨意地重現一個問題，然後又能使其解決時，
你就能确定已經找到了這個問題的根本原因。
4階段改正行動矩陣圖
明确根本原因并
确定潛在的節約費用
問題分析
時間
趨勢/數據
執行改正行動并确定
實際的成本節約費用
改正行動
排列圖
可找到的原因
汽車工業所的解決問題手法
目前在大部份的汽車工業，或則是電子
工業上，不少廠商都認同8D的手法，因
為其解決問題的邏輯是比較正確的。
所以本次課程在有關針對廠內的一些不
合格的事項，而且影響比較重要，可以
採用8D手法。
在QS 9000的糾正措施當中，也有提
到此項的要求。
8D方法
8D：所謂8D方法(eight disciplines),又稱團
隊導向問題解決步驟,為福特公司處理問
題的方法,亦適用于制程能力指數低于其
應有值時有關問題的解決。
何謂8D
此一方式系以團隊運作導向以“事實”
為基礎,避免個人主見之介入,使問題之解
決能更具條理。問題之解決,宜由公司各
部門人員之共同投入求得創造性及永久
性的解決方案。
此一方式可適用于任何問題或任何作業,
且能促成相關目標之各部門間有效的溝
通。
面對問題不可以各自
為政，自我本位主義
否則將無法有效解決問題
面對問題應群策群力，
相互提攜、互相幫助
如此才能徹底解決問題
何謂8D
此一方式須透過“問題分析報告”。
此一方式可為從統計制程管制作業,應如
何走向品質實際提升之間,提供一項具體
的連系。
應用SPC 提升製程能力
8D方法
何謂8D
所謂“八個步驟”,其每個步驟意義及其
流程請參閱附圖.該圖雖已列出解決問題
的各個步驟，但各個步驟的先后順序可
視問題的困難度及復雜程度而異,不必拘
泥于圖示順序.且問題解決經過應有書面
記錄.舉例而言,某一問題發生及團隊組成
時,可能制造人員已經先行采取臨時對策,
惟其永久解決方案,則可能尚需小組之共
同參與,經多方研議后始能產生。
何謂8D
並不是要求每一件發生的問題都必須採
取8D方法，而是針對重覆發生，一直沒
有解決的問題上，一般是比較重大的問
題，或客戶要求回覆的客訴抱怨上。
了解問題
1、成立小組
2.清楚
描述問題
3.執行和確認
臨時措施
識別可能原因
選擇最有可能
的原因
最有可能的原因
是否是根本原因
識別可能的
解決方案
5、決定及
驗證糾正措施
6、執行永久
糾正措施
7、避免再發生
8、恭賀小組
運用團隊導向
約請具備產品及制程知識,能支配時間,且
擁有職權及技能之人士,組成一小組解決
所見問題及采行糾正措施.此一小組應指
定一位小組領導人員。
陳述問題
將所遭遇之外界/內部客戶之問題,以計量
方式,確認該問題之人,事,時,地,為何,如何,
及多少(即所謂5W,2H)。
何謂5W2H
Who:Identify customers complaining
What:Identify the problem adequately and
accurately
When:Timing when did the problem start
Where:Location where is it occurring
Why:Identify known explanations
How:In what mode or situation did the problem
occur?
How many:Magnitude quantify problem
何謂5W2H
何人 ：識別那一個客戶在抱怨
何事 ：適當以及精確的識別問題
何時 ：從什麼時候問題開始發生
何地 ：什麼地方發生問題
為什麼 ：識別已知的解釋
如何 ：在什麼的模式或狀態這問題會發生
多少：量化問題的程度
執行並驗証應采之臨時對策
定義並執行應先采行之臨時對策,以控制
外界/內部客戶問題發生之效應不致擴大,
直到永久對策之執行,並驗証所采臨時對
策之效果。
運用目前已知的信息
以及問題的陳述來採
取臨時遏制措施
在每一個過程點停止
缺失並將其退回原處
確認措施採取後是否
完全有效
←選擇
←事先驗證
←執行
←確認產品以及讓客戶
不滿意已不存在
←執行後的確認
確認並驗證根本原因
確認並驗証根本原因：對問題之何以發
生,指陳其一切可能形成原因.再分別針對
每一可能原因予以測試,俾查出及驗証真
正之根因.然后找出消除該項根因之各項
改正措施。
建立和評審所有的
過程流程，考慮所
有的變異來源
針對有問題和沒有
問題的範圍定義其
關鍵的差異
應用特性要因圖來
了解所有的可能原因
要求完成分析
的時間線
列出所有可能的原因
分析最有可能是根
本原因的可能原因
決定需要什麼樣的資
料以識別可能的原因
為一根本原因
是否這些資料顯示
可能的原因為根本
原因
識別可能選擇的解
決方案
收集適當的資料信息
、分析資料
分析資料
小批量的試驗可能
的解決方案
問題層次是否降低
問題是否消除
提供對策及驗證對策的正確性
驗証對策的正確性：針對真正的原因，
大家群策群力，腦力激盪針對真正的根
因提出糾正措施，每一糾正措施最好其
他選擇方案，運用生產前試驗方案,用計
量方式驗証何項糾正措施可以解決客戶
之問題,而不致引發不良之副作用.必要時,
並應進行一項風險評估,以確認是否需采
補救措施。
驗證根本原因
完成所需要以及
所提供的糾正措施
腦力激盪其他
可選擇的糾正措施
選擇最佳方案
考慮選擇方案所涉
及的風險
前後驗證糾正措施
消除根本原因
FMEA
執行永久對策
執行永久對策：辨認並執行永久性最佳
效果之糾正措施,並應注意持續實施管制,
以確定根因已經消除.待步入生產階段,應
即監視糾正措施之長期效果;並于必要時
采行補救措施。
驗證永久對策有效後，可以停止臨時措
施。
選定糾正措施
建立糾正措施
執行計劃
審核改版的
設計FMEA
審核改版的
過程FMEA
修正衡量指標以及
對現行的質量控制
模式進行工程變更
識別設計或生產過程
中的主要、安全、
關鍵特性
開發或修正控制計劃
以及過程表單以監控
製造過程
利用三十天的計量值
數據(如SPC或推
移圖)來進行確認
經由推移圖和初次的
測量來停止臨時措施
防止問題再度發生
防止問題再度發生：著手進行管理制度,
作業系統,作業實務,及作業程序等項之修
改,以防同一問題及類似問題之再度發生。
通知所有人員解決的方案
完成如何控制操作過程
的流程
針對避免再發生進行
必須的各項變更
標准化新的執行方式
恭賀小組成員
恭賀小組的每一成員：問題解決完
成,應對小組成員之努力予以肯定.
對所有積極參與的小組成員
進行適當的承認
對小組的效益進行溝通和文件化
恭賀小組成員
注意事項
上述各項步驟,不一定必須完全依序進行,
各步驟之順序可因個別問題而異.例如某
一問題于提出報告,並組成小組之時,負責
之領班或作業員可能早已采取臨時措施。
案例說明
..\qs9000edu\8d\8d for
案例練習
使用表單
8d表..\qs9000edu\8d\8D
..\..\..\DOCUME~1\hlee\look\edu\qs9000edu\8d\8d for
..\..\..\DOCUME~1\hlee\look\edu\qs9000edu\8d\8D
優先減少不良計劃
工廠的問題每天都可能發生問題，我們
必須分清楚急重輕緩、問題影響的嚴重
性，在工廠受限的資源條件下，將影響
最嚴重的問題予以優先解決。
優先減少計劃
供方必須量化和分析不合格品，並建立優先
減少計劃。應跟蹤計劃的進展情況。
持續改進
持續改進
總則
供方必須持續地改進質量，服務（包括時間安
排，交付）和價格，使所有顧客都受益。此要
求並不能代替對創新性改進的需要。
注：在供方的整個組織中應貫徹實施改進的理念。
持續改進必須延伸到應最優先考慮的特殊特性
的產品特性上。
持續改進
注:成本要素或價格應是持續改進體系的主要指標之一。
注：對於那些能用計量數據評價的產品特性和過程參數，
持續改進意指按目標值優化特性和參數，並減少其變差。
對於那些只能用計數數據評價的產品特性和過程參數，直
到特性合格時持續改進才成為可能。如果計數數據的結果
不是零缺陷，那麼根據定義，則是不合格品(見、
、)。在這種情況下所做的改進根據定義是糾正措
施，而不是持續改進。
供方必須制定優先化的措施計劃，以持續改進
那些已表明穩定，具有可接受的能力和性能的
過程。
注：能力和性能不可接受的過程需要採取糾正措施(見
)
持續改進
質量和生產率的改進
供方必須確定質量和生產率的改進需要，並實
施適當的改進方案。
注：可能導致改進專案情況的例子如下：
計劃外停機時間
設備安裝，模具更換及機器系統轉換時間
過長的循環時間
報廢，返工和返修
場地空間的非增值使用
過大的變差
低於100%的初次運轉能力
持續改進
沒有集中於目標值的過程均值（雙側公差）
試驗要求與累計結果不符
人力和材料的浪費
不良質量的成本
產品難以裝配或安裝
過多的搬運和貯存
為優化顧客的過程而提出的新的目標值
臨界測量系統能力（見MSA和ISO10012-1）
顧客不滿意，如抱怨，修理，退貨，錯送，履約
不全，顧客廠方的憂慮，售後服務保證等。
持續改進
持續改進技術
供方必須表明其已掌握適當的持續改進的措施和方法，而且
必須應用那些適用的技術。
注：下面列出了有可能用到的持續改進技術的例子，也許還
有許多其他滿足供方需求更為恰當的方法：
控制圖（計量，計數，累積和圖）
試驗設計
限制理論
設備總效率
PPM分析
價值分析
基準確定
動作/人機工程分析
防錯
應用於持續改進的活動
早期使用QCC活動
目前比較熱門的使用6σ活動
所以本次將介紹此二項活動
品管圈的由來
品管圈（Quality Control Circle，簡稱
QCC)
日本科學技術聯盟與戴明博士
全公司品質管制（CWQC） 的前身與基
礎，主要以現場的工作人員運用統計進
行本身所進行工作範圍的改進所使用的
技巧
品管圈活動的引進步驟
計劃
獲得高階主管的同意與支持
成立工廠推展品管圈的專項組織。
整合質量體系文件
公佈品管圈活動辦法
品管圈活動的引進步驟
執行
訓練主管人員
輔導員
總幹事（幹事）
小組長
組員
全面宣導
全面推動建立代表性的品管圈
登記與追蹤
品管圈活動的引進步驟
評估
主管對品管圈活動的會議記錄的指正與鼓勵
品管圈活動的的成果報告書之評價與獎勵
品管圈活動發表會的評價與獎勵
確認推行效果以及進行提案審查
品管圈活動的引進步驟
回饋與糾正
推行幹事、輔導員、小組長等的問題檢
討與改進
品管圈活動推行委員會檢討修訂實施辦
法
推行步驟各階段的改正
QC小組活動的過程
1.選定課題
2.現狀調查
3.設定目標
4.分析原因
5.確定主要原因
6.制定對策
7.按對策實施
8.檢查效果
9.制定鞏固措施
10.總結和下一步打算
目標達到?
N
o
老QC七大手法 新QC七大手法 其他方法
分
層
法
調
查
表
排
列
圖
因
果
圖
直
方
圖
控
制
圖
散
佈
圖
系
統
圖
關
聯
圖
親
和
圖
矩
陣
圖
矢
線
圖
P
D
P
C
矩
陣
數
據
分
析
簡
易
圖
表
正
交
實
驗
設
計
優
違
法
水
平
對
比
法
頭
腦
風
暴
法
流
程
圖
1 選題 ● ● ● ○ ○ ○ ● ○ ●
2 現狀調查 ● ● ● ○ ○ ○ ● ○ ●
3 設定目標 ○ ● ○
4 分析原因 ● ● ● ●
5 確定主要原
因
○ ○ ●
6 制定對策 ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ ○ ● ●
7 按對策實施 ○ ○ ○ ○ ● ○ ○ ○ ● ●
8 檢查效果 ○ ○ ○ ○ ○ ● ○
9 制定鞏固措
施
○ ○ ● ●
10 總結和下一
步打算
●
QC活動常用工具
QCC活動示例
..\newqc7\
..\..\..\DOCUME~1\hlee\look\edu\newqc7\
品管圈持續發展（一）
成功之道
健全推行組織
貫徹目標管理
注重教育培訓
建立良好的人際關係
關心標準化
有效激勵
品管圈持續發展（二）
品管圈不成功的原因
管理者沒有推行意願
組員沒有興趣
小組長缺乏領導能力
圈會議小組長或輔導員唱獨腳戲
改善效果不顯著
沒有時間開會
輔導員有名無實
資料蒐集困難
活動形式化
品管圈活動的總評
品管圈是由基層員工積極主動的提出各項的項
目改善，但是後來在美國以及其它的國家常發
現員工的積極性並不像日本那麼高，所以後來
有些公司改用課題達成型的QCC活動，由公司
領導依據各項“公司層級資料”識別出各項可
能的改善機會，和各個相關人員討論後設定各
項課題來達成。
美國當時導入ＱＣＣ的活動時，成效也不是很
好，所以後來改開始推動SIX SIGMA活動
6σ
Six Sigma
什麼是6σ
6sigma概念Ⅰ
3sigma水平的公司 6sigma水平的公司
銷售額中10~15%是損失費用
百萬中有66,807個不合格品
依靠品質檢查
保證高品質需要很多費用
不能按體系進行
承認并滿足于99%
內部決定CTQ
銷售額中5%是損失費用
百萬中有個不合格品
重點是使工序中不產生不良
保證高品質所需費用更低
使用測定，分析，改善，管理技
法
不滿足于99%
徹底地以顧客觀點來決定CTQ
4sigma的水平是30頁報紙中有1個錯字的品質水平
5sigma的水平是百科全書中有1個錯字的品質水平
6sigma的水平是小規模圖書館中有1個錯字的品質水平
6sigma概念Ⅱ
3sigma水平的公司 6sigma水平的公司
每年有54,000次的藥品調劑錯
誤
每年護士或醫生的錯誤造成新
生兒死亡40,500名
每月有2小時喝污染的食用水
每周有2小時不能提供電話服
務
每周飛機發生5次著陸錯誤
每周發生1350次外科手術事故
每小時遺失54,000件郵件
25年中只生1次藥品調劑錯誤
100年中護士醫生的錯誤造成
新生兒死亡3名
16年中只有1秒鍾喝污染的水
100年中6秒不能提供電話服務
美國所有航空公司10年發生1
次著陸錯誤
20年發生一次外科手術事故
每年遺失35件郵件
6sigma概念（使用工具）
階段 Tools
Define
（定義）
1)Process Mapping
3)Pareto Analysis
2)Logic Tree
4)QFD, FMEA
Measurement
（測定）
5)Gage R&R
7)Process Capability
6)Rational Subgroup
Analysis
（分析）
8)Hypothesis Test
10)Graph Analysis
9)Regression
Improvement
（改善）
11)DoE(Design of Experiment)
12)ANOVA
Control
（管理）
13)SPC
•6sigma不同推進階段中，改善問題使用的統計工具
Y=f(x)
Question 1)： Y或X中對哪一個聚焦
Y X1…Xn
從屬變數 獨立變數
Output Input
結果 原因
現象 根源問題
觀察監視的對象 管理對象
Y=f(x)
Question 2)假如X良好的話，有沒有必
要繼續實驗及檢查Y？
6sigma活動是對根本原因的因素（CTQ）聚焦
後，展開改善活動
備註：CTQ Critical to Quality
6sigma各階段推進內容
階段 展開內容 Focus
Define(定義）
1）确定問題點/具體改善目
標
Measurement
(測定）
2）選定制品或工序的CTQ
3）把握Y的工序能力
4）明确Y的測定方法
5）將Y的改善對象具體化
Y
Y
Y
Y
Analysis
(分析）
6）明确改善Y的目的
7）明确影響Y的因素
Y
X1…Xn
Improvement
(改善）
8)通過篩選抽出關鍵的少數因素
9)把握關鍵的少數因素的相關關
系
10)工序最佳化&驗證(再現性實驗
)
X1…Xn
致命的少數因素數Xi
致命的少數因素數Xi
Control
(管理)
11)确立對X的測定系統
12)确立對關鍵的少數因素的管理方法
13)确立關鍵少數因素的工序管理
系統及事後管理
致命的少數因素數Xi
致命的少數因素數Xi
致命的少數因素數Xi
6sigma各階段推進內容
• 6Sigma Process是以D-M-A-I-C5階段構成并經過重要的13
步驟
• 6Sigma活動是通過現象分析，展開問題，查明臨時性因素，
以D-M-A-I-C程序改善關鍵少數因素。
• 先把握現象，能夠1次性改善的部門采取1次性改善活動；
然後下一個階段再接著進行改善活動。
6sigma各階段推進內容
6σand Continuous Improvement
A structured approach to continuous improvement
(or “Six steps toward excellence)
Identify the product or service you provide
Identify the customer & their requirements
Determine your needs & supplier
Define the process for doing work
Eliminate defect source/optimize the process
Continuously improve the sigma level
σ
Advantages of This Type of
Approach
Have a common language
Sensitize the organization in the use of
statistical tools
Develop the internal supplier/customer
relationship
Benchmarking
Promote working in teams
The Process for Deployment
Management involvement
Empowered teams
Statistical “black belts”
Why Have We Been Successful The
Management Process
High level of management commitment and
involvement.
Aggressive improvement goals set by
Management Board and driven down through the
organization.
Measurement of the total process from end to end.
Corporate-wide uniform goals and common
metrics.
Management accountability for quality
improvement.
Why Have We Been Successful The
Management Process
Quality improvement goals and plans
integrated into business plan
No formal organization changes to
implement.
Part of everyone’s job.
Employee empowerment and involvement.
Extensive education and training support
Recognition and awards.
Management of the Improvement
Process
Corporate review of Sectors quarterly
Sector review of Group monthly
Group review of products monthly
Plant review of manufacturing lines weekly
Manufacturing line review of process daily
Same measurement– same improvement
goal
Employee Involvement Requires
Awareness
How are we doing?
How are the best class doing?
Training
Tools, Methodology, Metrics
High expectations
Team goal setting
Communication
Progress and recognition
Empowered Teams
It’s a business-driven process, not a human
relation program
It starts with senior management – can’t be
delegated
Employees want to take ownership and become
world class producer
You don’t need a crisis to get started
Empowerment affects all functions, not just
factories
Done right, it’s an irreversible process
GE公司的SIX SIGMA
六個標準差(1)──起源
六個標準差是一個統計學的計算方式，用來表示產品接
近其品質目標的程度。如果某項流程或產品達到了六個
標準差的水準，就表示它已達到了高品質的水準。
六個標準差表示，每一百萬個產品，只有三點四個失誤。
這表示六個標準差是最完美的──或至少是最接近完美的。
摩托羅拉是第一個展開「六個標準差」行動的美國公司，
這大約是發生在一九八○年代後期、一九九○年代初期的
事。摩托羅拉的成果非常豐碩：品質從四個標準差提升
到五個半標準差，並省下了廿二億美元。
實行「六個標準差」的先鋒摩托羅拉總共花了整整十年，
才達到五個半標準差的境界。
GE-6σ：緣起
六個標準差(2)──緣起
聯合訊號的董事長賴瑞．波西迪(Larry Bossidy)曾經是奇異的副董事長，
一直到一九九一年七月才接任聯合訊號公司的現職，他同時也是威爾許
最親密的朋友之一。一九九四年，波西迪在聯合訊號公司展開了「六個
標準差」計畫。有一天，他打電話給威爾許，談到他對這個概念的看法：
「傑克，這可不是什麼狗屁不通的點子，它是個了不起的玩意兒。」
威爾許便請了波西迪蒞臨奇異的行政主管會議，波西迪指出「我知道奇
異是一家偉大的公司，因為我在這裡工作了三十四年。但各位還有很多
工作好做，讓這家公司變得更偉大。如果奇異決定投入「六個標準差」
計畫，各位將為奇異寫下高品質的新傳奇。」威爾許這時已經就快下決
定接受「六個標準差」了。
到了一九九五年秋天時，威爾許決定投入「六個標準差」計畫。據估計，
不實施「六個標準差」的成本可能高達年營收的百分之十至十五──這
個金額是令人咋舌的八十至一百廿億美元。奇異希望透過這項提高品質
的計畫，在五至七年內省下這筆錢。(P124)
GE-6σ：想法
一直到一九九六年初，奇異的品質水準還只維持在三個半標準差左
右──這個數字代表的是，每百萬次操作中最多會出現三萬五千次的
失誤。如果奇異要達到六個標準差品質，就必須將它的失誤率減低
一萬倍；奇異和大多數其他美國公司一樣，離完美還有一大段距離。
但有一個例外；那就是航空公司。他們可擔不起任何低於六個標準
差標準的表現──任何一點疏失，代表的可是墜機和死亡。所以，航
空公司非常在意「六個標準差」的工作就一點也不令人覺得意外了
──他們的安全紀錄顯示，每百萬次操作只有不到零點五的失誤。
威爾許明白，只有發動全面性、全公司的新方案，才有機會真正提
升起奇異的產品與流程的品質，每個人都得參與。
一九九六年一月初，傑克．威爾許便在一場於佛羅里達州波卡雷頓
召開的會議中對會中五百位高階經理宣布，期望奇異將在四年內變
成一家擁有六個標準差品質的公司。
GE-6σ：做法-1
實施「六個標準差」計畫的第一步，就是組成小組，
這些小組循著MAIC的順序來達成六個標準差：
評量(Measurement)
評量每一個操作步驟與運作流程。
分析(Analysis)
分析每一個操作步驟與運作流程。
改善(Improvement)
努力改善每一個操作步驟與運作流程。
控制(Control)
一旦這些操作步驟與運作流程都改善了之後，就要
嚴密地控制，使其維持下去。
GE-6σ：做法-2
以下是施行「六個標準差」的步驟：
1.為「六個標準差」指定一專案。
2.定義出高品質必要條件(critical-to-quality
characteristic/CTQs，它所指的就是，讓顧客對一項產品
或交易流程感到滿意的必要條件。)
3.開始「六個標準差」程序。大師級黑帶要指導黑帶完
成「六個標準差」的MAIC四個步驟：
MAIC各階段各需為時一個月。
每階段開始前要先進行三天的訓練。
下一步是為期三周的「實際行動」。
最後是由大師級黑帶和盟主來進行為期一天的正式驗收。
GE-6σ：決心
1997年5月22日
致: 波卡雷頓所有與會人士
發信人: 威爾許、法蘭斯與歐皮
主旨 : 升遷條件與「六個標準差」計畫訓練有關連性的
說明
1/1/1998起生效，每個人都必須「開始」綠帶或黑帶的
訓練，才能升至資深中階或高階管理職位。
7/1/1998起生效，每個人都必須「完成」綠帶或黑帶的
訓練，才能升至資深中階或高階管理職位。
1/1/1999年生效，所有尚未開始綠帶或黑帶訓練的員工，
包括各主管，都必須立即開始受訓。(
GE-6σ：決心
這封信宣示了最高管理階層對「六個標
準差」計畫的重視態度。有「帶」才能
升官，沒「帶」就會被留下，甚至可能
被炒魷魚！這樣的威脅證明威爾許是玩
真的，他也願意將公司及員工的未來押
在這個計畫的成功上。為了進一步強調
他的決心，規定一百二十位副總裁的紅
利，其中四成要視「六個標準差」計畫
的進展而定。
GE-6σ：組織
奇異的「六個標準差」還創造出一個全
新的「戰士階級」(warrior class)，包括下
面這幾種組成份子：
綠帶(Green Belts)
黑帶(Black Belts)
大師級黑帶(Master Black Belts)。
GE-6σ：組織
奇異的「六個標準差」計畫中有四大角色：
盟主：他們是決定專案和領導「六個標準差」計畫的資深經理人。一
個奇異企業中通常有七至十位的盟主，盟主得接受一個星期的訓練。
在推動品質計畫的初期時，整個奇異大約有兩百位盟主；到了一九九
九年春天，奇異的每位主管、每位資深行政人員都已成為盟主──總共
約八百人左右。
大師級黑帶：他們是全職的指導員，有一身的技術和教學、領導能力，
這些大師級黑帶要檢查和督導黑帶人員。他們至少要接受兩星期的訓
練。一九九九年春天，奇異有七百位大師級黑帶。
黑帶：他們是專職的品質戰士，負責領導團隊、並將其重點放在關鍵
流程上，並向盟主回報成果。一九九九年春，已經有了四千五百位黑
帶人員。
綠帶：他們是參與專案計畫的奇異人員，他們必須在自己的日常工作
應用「六個標準差」工具。一九九九年春，幾乎全部奇異員工均完成
了所有綠帶課程的訓練。
GE-6σ：組織
大師級黑帶的角色都至少得全職進行兩年，黑帶必須完成兩個
專案才能通過認證；第一個專案是在大師級黑帶的協助下完成，
第二個則主要靠他獨力完成。
奇異對高品質計畫領導人(盟主)的期待：
對工作有無窮的活力與熱情的人才是真正的領袖。
擁有激發、推動整個組織為達成「六個標準差」的利益而運作的
能力，並能讓整個組織沉浸其中；不能是個官僚。
瞭解「六個標準差」是顧客在他們的市場上唯一的關切焦點，也
是奇異本身財務成績的憑藉。
能夠在技術層面上掌握住「六個標準差」，就等於為公司創造出
強健的財務背景與能力。
擁有創造出優異財務成績的真正優勢，而不只是能夠提出技術上
的解決方案。
GE-6σ：效益
公司第一年在這個新方案上大手筆地投資了兩億美元，但在與品質相關
的節省成本回饋上，幾乎全數回收了這項投資，金額達一億七千萬美元。
一九九八年因展開「六個標準差」專案而省下的金額總計約七億五千萬
美元以上，超過了奇異的投資成本；一九九九年，這個數字預估將成長
至十億美元。
「六個標準差」變成了一個廣大的訓練基地；它從一個高品質計畫，衍
生成生產力提升計畫、顧客滿意計畫，最後則改變了這家公司基本的
DNA結構。
一九九九年四月，艾比林總結：「如今，我們現在所處的階段是，人們
已經不再視六個標準差為數值上的目標，而是『我們做事的方法』。」
毫無疑問，「六個標準差」這項高品質計畫是傑克．威爾許施行過最重
要的企業方案。自一九九六年實施以來，它已經為公司帶來了巨大的影
響與衝擊，相信今後也將繼續發揮其影響力。
事業目標
部門目標
目標設定
展 開
整合
業務設計 業務改善 事業成果
6σ的範圍
區隔 策略 技術 生產 販賣 流通 服務
檢
查
要
點
企業策略
事業策略
市場策略
行銷策略
認知品質
業種
規模
地域
特定顧客
特定用途
機能
品質RAS*
商品化
生產設計
生產技術
制品
價格設定
促銷
通路
VAR*
銷售力
交貨期間
配送網
流通在庫
貯存
流通費用
速率
對應體制
品質保證
情報提供
顧客維持
服務水準
RAS:Reliability(可靠性)、Availability(便利性)、Safety(安全性)
VAR:Value Added Reseller(附加價值銷售業者)
6 σ的範圍
產品調達
生產能力
生產設備
生產期間
低成本
6σ的六大主旨
真心以顧客為尊
管理依資料和事實而更新
流程為重、管理和改進
主動管理
協力合作無界限
追逐完美，容忍失敗
6 σ的三大策略
流程改進
流程設計
／再設計
流程管理
流程改進─尋找特定的解決方案
努力改進流程是為了解決問題，同時維
持工作流基本架構不變。就6 σ用語，重
點是要找到並鎖定解決方案，以修正造
成問題或困擾的少數致命因素。因此，
大多數的6 σ專案都是為了過程而努力。
流程設計／再設計─打造更好的生意
由於有時流程改善已無法滿足需求，所
以這時應突破以往，重新設計新的流程。
流程管理─6 σ領導的基礎建設
流程頭尾都要建檔和管理
顧客需求有清楚的界定，並定期更新
對產出、流程活動，及投入的衡量要完
整而有意義
主管與同僚使用衡量和流程知識，並績
效作即時的評估，並採取行動解決問題
流程改進和流程設計／再設計
6 σ改進模型
P
C D
A
DAMIC
D
M
AI
C
流程改進 流程設計／再設計
D
界定
確認問題
界定要求
設定目標
確認規格或大型問題
界定目標／改變願景
釐清範疇與顧客要求
M
衡量
驗證問題／流程
精確問題／目標
衡量關鍵步驟／投入
衡量做到要求的績效
收集流程效益資料
A
分析
發展因果假設
確認幾個關鍵問題根
源
確認作業典範
評估流程設計
增加價值
瓶頸／間斷
替代方案
要求事項再確認
I
改善
想法根除問題
測試解方案
解決方案標准化／衡
量結果
設計新流程
挑戰假設
運用創意
工作流原則
執行新流程、結構、
系統
C
控制
設立維持績效的衡量
標准
視需要匡正問題
建立衡量和檢討制度
以維持績效
視需要匡正問題
SMART模型
S SELECTION
M MAESUREMENT
A ANALYSIS
R REACTION
T TOTAL CONTROL
6σ行動步驟
確認核心流程與關鍵顧客
界定顧客需求
衡量現有績效
排定改進措施的優先順序，並分析、執
行
擴充並整合六標准差系統
推行6σ高層領導切記二個問題
如何才能成功地推出6σ措施，還能做到
改進。
我們該如何做，才能確保6σ概念與方法
能持續維持我們的成功。
推行6σ高層領導的八項責任
找到強而有力的邏輯依據
規畫並積極參與執行
營造一個願意及“行銷計劃”
強力推薦
目標明確
責任共擔
衡量確實
昭告成敗
6σ目標的三個層面
企業轉型
組織工作模式有了重改變，別{文
化變遷}。例如：
創造顧客為尊的態度
更具彈性
放棄舊有的結構或經營方法
策略改進
鎖定關鍵策略或營運弱點或機會。
例如：
加快產品開發
提高供應鏈效率
建構電子商務的能力
解決問題
改正高成本、重做或延誤等特定
的問題。例如：
縮短申請的流程時間
降低零件不足的問題
降低過期交貨的數量
培養黑帶及其他要角
六標准差運動廣為人知的一面就是培養
了一批流程衡量和改進專家，一般稱為
“黑帶”(Black Belt)，”大黑帶／黑帶大
師“(Master Black Belt)，”綠帶“(Green
Belt)等。
經營方針
A事業部 B事業部 C事業部 D事業部
(黑帶主任、事業責任者)
(例、新事業開拓)
實行活動的具體指揮
黑帶(專家)
綠帶(生產線負責人)的任命
(例提案活案強化)
(例、oo業種90%提案實施)
•綠帶指示有關具體
對策的細部具體活
動內容
•黑帶經常監視全體最
適化
•黑帶身為6σ的專家
同時並行處理十件以
上的主題
•綠帶分擔最少一件的
重點主題
定
點
評
價
事業目標值
策略手段
新主題設定
支援部隊的投入
成果的普及
首席黑帶
黑帶的任務
6σ的組織及角色
通稱角色 “帶”或其他頭銜
領導層委員會 品質委員會、六標准差指導委員
會
負責人 捍衛者、流程擁有人
執行領袖 六標准差處長、品質質領袖、大
黑帶
教練 大黑帶或黑帶
小組召集人 黑帶或綠帶
組員 會員或綠帶
流程擁有人 負責人或捍衛者
可選擇的六標准差角色和結構
監控／指引專
案
負責人／捍衛
人
大黑帶／負責
人／捍衛人
指導／支援專
案負責人
大黑帶 黑帶
引導專案成功 黑帶或綠帶 綠帶或小組召
集人
分析和執行改
進措施
改進小組 改進小組
領導層或委員會的角色
設立6σ啟動工作的角色和基本設施
選定具體的專案並提撥資源
分期檢討各專案進展，並提供構想和協助(例如，避免
專案重疊)
扮演6σ專案負責人，提供服務
協助量化6σ措施對公司損益平衡的影響
評估進展、找出工作中的強弱因素(例如避免自滿)
和全公司分享作業典範，但只在適當時候，分享給主
要供應商和顧客
當小組找出障礙時，扮演除障者的角色
在自己的管理風格中應用所學
負責人的角色
設定在他責任範圍內各改進專案的大目標，包括形
成專案的邏輯依據；確保工作的進行與公司優先一
致。
在必要時指導專案的方向和範圍，並核准更動。
替專案尋找資源
代表小組參加集團會並替小組請命
協助撫平組員間或組外人員的爭議和重疊
與流程擁有人協力，確保改進結束時工作能平順交
接
將流程改進獲得的知識運用在自己的管理工作上。
執行領袖
支援領導群的工作，包括溝通、選定專案、檢
討專案等。
確認和／或推薦個人／團體完成主要角色任務
─包括向外尋找諮詢與培訓支援。
准備與執行培訓計劃，包括選教材、安排課程
與總務工作。
支援負責人善盡支援、鼓無甚至是嘮叼的角色。
記載整體的進展和值得注意問題的浮現。
執行起步措施的“內部行銷”。
6σ教練
與專案負責人、領導集團溝通。
替專案設定牢靠的進度表，並且緊盯著進度。
處理公司內抗拒或不願合作的人。
評估潛在成效並驗證真實成果(消除誤差、節省
金錢等)。
處理組員的歧見與爭端。
收集和分析小組工作的資料。
幫助小組升並慶賀成功。
小組召集人或專案召集人
與負責人檢討／釐清專案邏輯依據
制定並更新專案章程和執行計劃
遴選或幫忙挑選小組成員
確認和尋找資源與資訊
界定並幫忙同僚使用適當的6σ工具─以及團隊與會議管
理技巧
維持專案的進度，直到完成最後解決方案和成果
支援現行作業中的新解決方案或流程轉換，同時與功
能單位主管以及流程擁有者密切合作
記載最後的成果並把專案的過程制成告示版
組員
多數的機構把小組當成獲取重大改進措
施的工具。組員則是流程衡量、分析和
改進工作背後的勞心勞力者。他們也幫
著傳播工具和流程相關事項，成為推動
未來專案主力。
綠帶的培訓課程內容
問題解決的工具和技術
6σ的介紹
七種浪費
問題的定義
過程圖
計劃和計劃
檢查表
柏拉圖
散佈圖
直方圖
過程控制
了解變異
計量和計數
數據的收集和直方圖
次數圖和正態分佈
平均和極差
共同變異和特殊變異
計量值控制圖
控制圖的判定准則
綠帶的培訓課程內容
過程能力
標准差
過程能力和過程績效
計數型控制圖
多種特性和柏拉圖
個別值和移動極差控
制圖
設定以及維持控制圖
失效模式與後果分析
DFMEA
PFMEA
小組工作技巧
黑帶培訓課程
進階的SPC方法
測量系統分析
假設檢定
一般假設檢定的方法
信賴區間
Z-test
T-test
Chi-Square Test
F-Test
迴歸分析
相關係數
簡單線性迴歸
多元迴歸
逐步迴歸
最佳迴歸
殘差圖
實驗設計
簡報技巧
成功的6σ培訓重點
強調實務式學習
提供相關實例並與實際世界銜接
知識累進
准備多樣化的學習方式
讓學習不只是學習
讓培訓成為常態工作
替專案構想挑選來源
外在來源：顧客心聲、市場心聲、對手
比較。
我們那些地方未能符合顧客的需求？
我們在什麼地方落後對手？
市場將合何演進？我們做好調整的准備了嗎
？
在可見的未來，顧客最新需求是什麼？
替專案構想挑選來源
內／外在來源：這方面的訊息，可以幫
助企業克服在界定或制定行銷和顧客策
略時所面臨的挑戰。
我們和我們的策略目標間有什麼障礙？
該購併什麼業務才能兼顧賺錢和市場形象？
我們希望添什麼新產品、服務、賣場，或其
他產能，以便提供顧客與股東更好的價值？
替專案構想挑選來源
內部來源：目前營運中的挫折、事件、
問題和機會，是六標准差專案第三個關
鍵來源。
什麼樣的延遲拖慢了我們的流程？
誤差和重做大量出現在何處？
不良品成本在何處增加？
員工和主管提出什麼關切和構想？
選擇專案時“可”與“勿”做
的事
可─根據可靠的標准選出改進專案。
平衡成果、可行性和影響組織等事件。選出
好的專案是初期成功的關鍵。
可─維持平衡，既有追求效益／砍成本的
專案，也有以顧客價值為重的專案。
顧客為重的主旨乃六標准差優勢來源之一。
花費力氣做短期的撙節開支，只會送出錯誤
的訊息，也降低促進顧客滿意和忠誠的機會。
選擇專案時“可”與“勿”做
的事
可─准備讓改進小組做好接手工作
只要清楚界定事件和目標。專案邏輯依據這種技術
可以帶給專案一個好的開始。
勿─選出過多的專案
改進成果可以安撫和滿足領和“專家”，尤其是在
初期便見成效的狀況下。但要小心別過度分散資源
能量。
勿─想出“解決世界饑荒”這種專案
比“太多”更易犯的通病“太大”。只要成效夠好，
較快地做好一個太小的專案，總比被一個大而無當
的專案拖了數個月好多了。
選擇專案時“可”與“勿”做
的事
勿─無法選擇出的專案提出合理的解釋
無個人都有些他們認為應該是最優先的問題。
確保你選出的專案獲得支持，這表示你的優
先考慮擁有能說服人的邏輯依據。
A Quality Plan’s Key
Requirements
A methodology
A metric
Measure a complete product/service
Accountability
(Application-The Customer View)
And….Reach Out Goals!!!
Actions Required to Institutionalize a
Quality Process
TOP DOWN COMMITMENT ANT INVOLVEMENT
Set the example, be active in the audit process
MEASUREMENT SYSTEM TO TRACK PROGRESS
At both macro and micro levels
TOUGH GOAL SETTING (REACH OUT!!)
Benchmark Best-In-Class—audit often
PROVIDE THE REQUIRED EDUCATION
The “Why” and “How To”
SPREAD THE SUCCESS STORIES
Quality
Is not an Assignable Task
It must be Rooted and Institutionalized
Within every Step of the
“Business Process”
IT IS EVERY ONE’S RESPONSIBILITY
項目活動case
..\doe\doe
..\..\..\DOCUME~1\hlee\look\edu\doe\doe
ATLAS的培訓計劃
綠帶部份
培訓
要求考過ASQ的CQT
黑帶部份
培訓
要求考過ASQ的CQE
全面建立各項的項目小組展開各項持續
改善活動。
