医
疗
质
量
及
标
准
医
院
质
量
安全指标
医院
感染
管理
100分
1.病区各室布局合理，清洁区、污
染区划分明确，标志清楚，洁具分
开使用。
2.病室每日通风至少 2次，必要时
空气消毒，动态空气消毒机按规范
使用。治疗室、换药室、抢救室、
血透室、新生儿室、烧伤病房每日
空气动态消毒机或用紫外线灯管照
射进行空气消毒一次，记录规范。
1.环境、设施不合理扣 2 分；2.清洁
3.空调通风口、过滤网、空气动态
消毒缺一次扣 2 分，不符合要求扣 1
消毒机每周清洁并有记录
分 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣
4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、
环境 分，在走廊清点被服,每次扣
门把手、电话按键、电脑键盘、鼠
15 分
管理 分 4.终末消毒缺一次扣 分 5.未
标等，每天用消毒剂擦拭
按规定更换被服,每床次扣 分；
5.病人床单元每日湿式清洁，扫床
未按规定清洗围帘、窗帘，扣 分
一床一套巾。
/次。
6.禁止在病房、走廊清点污被服，
使用专用收集袋分类收集
7.出院患者床单位进行终末消毒符
合要求。
8.病人直接接触的被套、枕套等至
少每周更换一次，间接接触病人的
院感
被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒 月
科
一次。病区围帘、窗帘至少每季度
清洁一次，有污染随时清洁。
多重
1.知晓本科室多重耐药定植或者感
耐药 1.每人次不知晓扣 分，
染患者。
菌感 2.每项隔离、防控措施未落实扣
2.落实接触隔离措施。
染及 分，
重要 3.掌握重要部位感染防控措施 15 分 3.抽问重要部位感染防控知识，每人
4.操作中严格遵守无菌操作规程
部位 次不知晓扣 1 分，回答不全扣 分，
5.重要部位感染防控措施能到落
感染 4.违反无菌操作每人次扣 分
实。
防控
1.工作人员掌握隔离技术、标准预
防的的主要内容。
1.现场查看，每发现一人次违规操作
2.能够按规范使用防护用品，掌握
职业暴露上报流程，发生职业暴露 扣 分，
2.抽问标准预防的内容，每人次不知
上报率 100%。
标准 晓扣 1分，回答不全扣 分，
3.遵守职业暴露预防措施，如安全 5 分
预防 3.职业暴露未上报扣 2 分，上报不及
注射，环境控制、规范使用锐器盒。
时扣 分，
4.遵守标准预防规程，工作人员必
4.未遵守操作规程发生职业暴露扣 2
须穿工作服，诊疗、护理操作过程
分，造成他人职业暴露扣 5分。
中按规定要求防护。
24
医院
感染
管理
100分
1.严格执行消毒隔离制度和无菌技术操作规程。2.诊疗过程中凡进入人体组织或无菌器官的医疗用品
必须一人一用一灭菌。
3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品必
须一人一用一消毒。
4.无菌物品按规范管理。
5.无菌持物钳使用符合要求。
6.无菌溶液的使用严格执行无菌技术 1.发现一人次违规操作扣 2分，
操作规范。 2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣
7.安尔碘开启后有效期 7 天；酒精瓶 1 2分，
周更换 2次，容器每周清洁灭菌 2次。 3.无菌物品未按规范执行，每次扣 2
8.有专人负责仪器、设备的清洁、消 分，
消毒
毒、登记等管理。 15分 4.无菌水缺更换每次每项扣 分，
隔离
9.各类管道定期消毒，消毒符合规范。 5.一次性物品复用一次扣 5分，
10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用无 6.消毒液缺更换每次扣 1分，容器缺
菌水，每日更换。 清洁灭菌每次扣 1分
11.备用状态的设备每周消毒一次，使 7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺
用中的设备每日消毒 一人次扣 1分。
12.可复用诊疗器械送消毒供应科集
中清洗、消毒、灭菌。 院感
月
13.对于感染或携带多重耐药菌的病 科
人，医疗器械、设备应该专用，一人
一用一消毒。
14.一次性物品不得重复使用，使用前
检查包装有无破损、失效、产品有无
污迹。
1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3
次），应立即报告科室主任、护士长
及值班医生，同时报告感染管理科，
并及时协助调查和落实防控措施，做
1.医院感染暴发未及时上报扣 10分，
好调查登记。医院感染暴发报告流程
未上报扣 15分，
感染和处置预案知晓率 100%。
病例 2.使用一次性无菌物品若发生热源反 5分 2.无菌物品引起反应处理不正确，1
次扣 2分
监测应、感染或者其他异常情况，立即停
3.抽问本科室医院感染情况，不知晓
用，及时留取样本送检、详细记录，
一人次扣 分。
报告感染管理科、医务部、护理部、
器械管理中心，不得自行做退货处理。
3.知晓本科室医院感染情况，包括发
病率、病原微生物种类、感染的部位等。
25
1.使用中消毒剂监测：若使用含氯消
毒剂应严格按要求比例配置，每日更
换并监测浓度，有记录。
2.酸性氧化电位水（住院综合大楼）
PH值监测有记录。
1.消毒剂缺更换，每次扣 1 分；缺监
%戊二醛使用前应进行浓度测试，
卫生 测，一次扣 1 分。2.监测采样、卫生
每周更换。
学监 5 分 学监测，缺一次扣 1 分；缺记录，一
测 4.空气、物表、医务人员的手每季度 次扣 分。3.紫外线监测，缺一次
监测一次并记录。
扣 1分；缺记录，一次扣 1分。
5.配合区疾控中心完成卫生学采样，2
次/年。
6.紫外线灯管每周用 75%的酒精擦拭，
紫外线指示卡每季度监测一次，强度≥
70uw/cm，有时间、强度、监测人记录。
医院
1.感染病人与非感染病人分开安置； 1.未分开放置扣 1 分，引起投诉纠纷
感染 传染 院感
2.确诊或拟诊传染病人，在转院之前应 的扣 5分 月
管理 病管 5 分 科
根据传播途径采取相应的隔离措施。 2.未执行隔离措施扣 1分，
100 分 理
3.及时完成传染病监测、采样
3.监测采样差 1例扣 2分
1.知晓医疗废物分类目录，
2.分类收集、标识清楚，地面无撒落，
3.生活垃圾和医疗废弃物不得混装，
垃圾桶有盖。
1.分类目录不知晓每人次扣 分
4.锐器盒使用时注明开启时间，使用
医疗 2.垃圾处置不合理每次扣 分，
后的锐器第一时间放入锐器盒，禁止
废物 5 分 3.锐器盒使用不规范每个扣 分，
二次分捡，容量不超过 2/3，使用时
处理 4.登记不合要求每项扣 分，
间不得超过 2 天，盒盖扣紧，不得重
5.医疗垃圾有流失扣 5分
复使用。
5.医疗废物回收登记及时规范（日产日
清），签名完整，登记本至少保存 3 年。
6.严禁医疗废物流失。
1.违反国家医保政策和医保服务协
严格执行国家医保政策(含职工医
保、居民医保、工伤保险、生育保 议的行为，视情节轻重，扣 1-5 分。
履行
险、离休干部、二等乙级残军保险), 10 分 2.违规检查、用药、治疗，医院查处
协议
认真履行医保服务协议，做到合理 一次扣 1 分，区医保中心查处一次扣
检查、合理用药、合理治疗。 2分。
1.科室主管医生、护士接诊门诊或住
医保 院患者时，认真核查医保卡、身份证
管理 是否与就医患者相符，无误后方能提 1.严格执行医保病人身份核查制度， 月 医保
病历中无医保卡、身份证复印件存 科
120 分 供医疗保险服务。
档，查处一次扣 分。
2.住院病人将医保卡、身份证复印件
身份
存入病历中备查，主管医生、护士在 5 分 2.未认真填写《参保病人身份识别
核查
复印件上签署“病人身份核查属实” 表》，查处一次扣 分。
字样。并认真填写《参保病人身份识 3.医院查处冒名住院一次扣 2 分，区
别表》，存入病病历中备查，杜绝冒 医保中心查处冒名住院一次扣 5 分。
名就诊、冒名住院。
26
医保
管理
120分
杜绝推诿病人、降低入院标准、过
度医疗、虚构医疗、虚增费用、转
违规 医院查处违规行为一项扣 1 分，区医
稼收费、串换项目、分解住院、空 10 分
行为 保中心查处一项扣 5分。
床住院、挂床住院、违反单病种协
议等违规行为。
医保 发现无医保身份标识，一例扣 分，
一览表医保身份标识执行情况 1 分
标识 扣完为止。
使用基本医疗保障服务范围外的诊 使用医保目录外自费药品、材料、诊
自费 疗项目和自费药品，事先征得患者 疗项目未签署《医保自费项目知情同
5分
项目 知情同意，并填写《医保自费项目 意书》，一例扣 1 分，扣完为止。患
知情同意书》，存入病历备查。 者不承认金额，由科室自行承担。
1.加强医保外伤病人的就医管理，
1.未严格按照医保政策要求书写病历
医生应在病历里详细记录参保人员
或记录不全，一例扣 分。
月
受伤的具体时间、详细地点、原因、
外伤
经过等。 3分 2.故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取
审核 医保基金，导致医保基金受损，医院
2.不得将《社会保险法》和医疗保
查处一例扣 1 分，区医保中心查处一
险政策规定不予支付的费用纳入医
例扣 3分。
疗保险结算。
1.加强门诊特病、重大疾病管理，对
特殊疾病、重大疾病诊断准确率达
100%2.特病门诊就医必须挂号，特殊
疾病门诊检查和用药符合医疗保险特 1.发现一例特殊疾病、重大疾病不符
门诊 殊疾病有关规定，医师开具药品，必 合规定，扣 1分。
5 分
须查看开药历史记录。3.单张处方给特病 2.违规检查、开药，医院查处一例扣
药剂量不超过 31 天的实际用量，一个
1分，区医保中心查处一例扣 2分
自然月份累计处方给药量不超过 33
天的实际用量，全年累计不超过 366
天的量
政策 医保政策临床科室主任、护士长、 1 分 参培人员每年参培次数不少于 1 次， 年
培训 医师、护士培训率 100%。 每缺勤一人次扣 分，扣完为止。
统筹：
统筹住院报销率：单项指标低 1%扣 2
统筹住院报销率 6分
分，扣完为止。
住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 5分
分，扣完为止。
职工 出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 4分
医保 扣 分，扣完为止。
22 分 年
指标 住院大病率：单项指标低 扣
住院大病率 2分
细则 分，扣完为止。
特病门诊月人均费用：单项指标超 5%
特病门诊月人均费用 3分
扣 1分，扣完为止。
特病门诊大病率：单项指标低
特病门诊大病率 2分
扣 分，扣完为止
大额
医保 科
27
大额住院报销率：单项指标低 1%，扣
大额住院报销率 6分
1分，扣完为止。
居民 住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 5分
医保 分，扣完为止。
18 分
指标 出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 4分
细则 扣 ，扣完为止。
特病门诊月人均医疗费用：单项指标
特病门诊月人均医疗费用 3分
超 5%扣 1分，扣完为止。
住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 8分
分，扣完为止。
出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 8分
扣 1分，扣完为止。
符合补偿率：单项指标低 1%扣 1 分扣
符合补偿率 8分
完为止。医保
医保
管理 住院大病率 2分 住院大病率：单项指标低 扣 年
分，扣完为止。 科
120 分
工伤 重病月人均医疗费用：单项指标超 5%
重病月人均医疗费用 8分
指标 40 分 扣 1分，扣完为止
细则
人均住院床日：单项指标超或差一天
人均住院床日： 2分
扣 分，扣完为止。
工伤住院药品比例：单项指标超 1%
工伤住院药品比例≤50% 2分
扣 分，扣完为止
目录外医疗费占住院医疗 目录外医疗费占住院医疗总费用比例：
1分
总费用比例＜12% 单项指标超 1%扣 分，扣完为止。
工伤康复住院药品比例≤ 工伤康复住院药品比例：单项指标超
1分
20% 1%扣 分，扣完为止。
科室年度内有严重违规，被投诉到重
违纪 一票 经查实，年终考核医保管理部分（40
庆市、万州区医保中心，给医院造成
后果 否决 分）不得分。
严重不良影响及后果。
带教师资不合格者扣 2分/人。（实
科教 习生：工作 3 年以上的本科毕业医师
临床 或者中级职称以上人员；进修生：中
管理 带教师资 5分 45 分
教学 级职称以上人员；规培学员和研究
100 分
生：科室带教为中级职称以上人员，
学员导师为副高级职称以上人员）
临床 按计划接收学生 5分 未按计划接收学生，一次扣 2分/人
教学 科教学生无故迟到、缺勤，科室未及时书
月
（实
学生考勤 5分 面上报情况者，经查实，发现一次扣 部
习、进
2分/人/天。
修、毕
缺一次扣 1 分，记录不规范扣 分
业后 教学查房（4次/月） 4分
/处。
教育）
教学讲课/继教讲座/业务学 缺一次扣 1 分，记录不规范扣 分
4分
习（4次/月） /处。
缺一次扣 2分，记录不规范扣 1分/
疑难病例讨论（1次/月） 2分
处。
28
（1.项目包括理论考试、技能考试、
教学病历 3 项；2.科教部就理论知识
对学生进行出科后再次抽考，以学生
出科考核 10 分 成绩评定科室带教质量。）1.缺 1 项
扣 1分/人
2.平均分＜60 分（不含 60 分），不
得分。
（根据大纲要求进行相应专科技能 月
培训，并配合医院及学校组织的各项
技能培训工作。科教部就基本技能对
临床技能考核 10 分
学生进行出科后再次抽考，以学生成
绩评定科室带教质量。）平均分＜60
分（不含 60分），不得分。
教学档案（资料完整并分类） 2 分 查阅教学运行资料，缺一份扣 分。
（管理制度，机构组织，管理小组，
教学管理制度 1 分 有专人负责）查阅院科两级档案资
教学
5 分
料，缺一项扣 分。
管理
年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分
教学专题会议（每半年一次） 1 分 查看会议记录，缺一次扣 分。
无故缺考扣 1 分/人并成绩计 0 分；
理论考试 5 分 科室低于 60 分者扣 2 分/人，作弊者
扣 2分/人
无故缺考扣 1 分/人并成绩计 0 分；
继续 技能考核 5 分 科室低于 60 分者扣 2 分/人，作弊者
医学 扣 2分/人。
教育、 20 分 未按通知要求组织科室人员参加院内 年
三基 院内学术（继教）讲座 5 分 学术（继教）讲座，未按通知要求组
考核 织科室人员参加，每缺 1 人扣 分。
1.继续医学教育不合格者扣 5分。
2.全国百姓放心示范医院大讲堂网
继教验审 5 分
络学习，科室未参加学习考核者，扣
2分/人。
学科管理制度（管理制度， 1 分 院科两级档案资料齐全，缺一项扣
机构组织等） 分。
年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分。
学科
5 分
管理 (按学科建设标准组卷，其中教学卷、
科研及学术交流卷和学科管理卷。)无
学科档案 2 分
卷不得分，卷内内容不完整，扣
分/卷。
科教
部
29
学科 接上 （签到、内容记录等，每半年一次）查
学科专题会议 1 分
管理 页 看会议记录，缺一次扣 分。
（管理制度，机构组织等）院、科两
科研管理制度 1 分
级档案资料齐全，缺一项扣 分。
年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分。
科研 科研档案 1 分 按项目分类收集，缺一份扣 分
5 分
管理
按要求报送科研相关资料，缺一次，
科研进展报告 1 分
扣 分/项目。
科教
科教
（每半年一次）查看会议记录，缺一
管理 年
科研专题会议 1 分
部
次扣 分。
100 分
1.无在研项目、结题及鉴定项目者，
科研结题（以结题时间为准） 5 分 扣 5分。
2.延期未结题，扣 2分/项。
15 分
科研 未按科室在岗人员数的 10％完成论
管理 论文发表 10 分 文篇数，（人数以人力资源部本年度
1 月份考勤为准）每缺一篇扣 2 分。
未按要求完成指令性任务，扣 2 分/
完成科教指令性任务 5 分
次。
制度 落实医疗设备操作使用管理制度， 5 分 未按制度执行，一例扣 1 分；缺制度，
及培 植入性医疗器械管理制度。 一例扣 5分。
训管 无培训记录，一例扣 3 分；无操作考 年
新购设备有科内操作培训记录及考
理 5 分 核记录，一例扣 2 分；操作人员不会
核记录。
10 分 正常操作，一例扣 5分。
填写不规范，一例扣 1 分；未按时上
医疗设备、医用耗材及设备维修申 报采购计划，一例扣 2 分；10 万元以
10 分
请表填写规范，申购有计划。 上（含）设备申购无科内集体意见，
发现 1例扣 5分。
植入性医疗器械，有专用验收使用
记录不详细、不完整，一例扣 1 分；
登记本，且记录详细，追踪随访卡 10 分
缺记录，缺追踪随访卡，一例扣 5 分。
设备 设备
按规定保存。
管理 保障
设备外观异常，一例扣 2 分；未记录
80 分 日常 部
10 万元以上设备有专人管理，负责 设备运行状态，一例扣 1 分；无专人
运行
运转正常，有专用使用记录本，每 10 分 负责设备管理，一例扣 2 分；发现问 月
管理
日准确记录。 题不及时通知设备保障部，一例扣 2
45 分
分。
违反设备操作规程（未造成严重后
果），一例扣 5 分；违规操作造成设
备损坏，设备管理（80 分）全部扣完，
严格按操作规程操作，认真执行设
10 分 并问责责任人。不认真执行设备日常
备日常维护。设备间及设备应整洁。
维护，一例扣 1 分；设备旁边未摆放
操作规程，一例扣 1 分；设备间不整
洁或标识不清晰、完整，一例扣 1 分。
30
账物不符，一例扣 5 分；设备无档案
或账册，一例扣 1 分；档案或账册记
录不全，一例扣 分。不遵守医院
医疗器械申购、准入管理规定，违规
日常 科室建立仪器设备档案及账册，专
5 分 擅自留用或私用医疗器械；科室擅自
运行 人负责，做到账物相符
弃用设备或设备丢失，造成国有资产
流失；一年内 3 例以上账物不符；有
以上现象设备管理（80 分）全部扣完，
并问责责任人。
漏检 1 件扣 1 分；拒检 1 次扣 5 分；
计量 发现 1 次违规使用计量器具现象扣 2
设备 计量器具按法规定期检测，无拒检、 设备
器具 5 分 分（未造成严重后果）。违规使用计
管理 漏检和违规使用计量器具现象。 年 保障
管理 量器具造成设备损坏设备管理（80
80分 部
分）全部扣完，并问责责任人。
每季度科室对 10万元以上设备写出
效益 经济效益报表。报告内容：诊疗人 缺报 1 例扣 2 分；数据造假，1 例扣
5 分
管理 次、开机时间、经济收入。年底上 5分（数据误差 5%以内属正常）。
报社会效益。
10万元以上运行最差设备实际诊疗
人次低于申购承诺诊疗人次的 80%扣
效益 10万元以上设备运行情况 15 分 5 分；低于 50%扣 15 分；低于 30%设
管理 备管理（80 分）全部扣完。（必备急
救设备和高端技术研究项目设备除
外）
效率
效益
200 分
31
重庆三峡中心医院千分制管理细则
（消化、肾内科—1000分）
一级 二级 考核 考核
考核标准 分值 扣分标准
指标 指标 时限 部门
按规定参加医院各类行政会议，因
迟到一人次扣 分
故不能到会者，提前向会议组织部 2 分
无故不参会一人次扣 2分
门请假。
认真贯彻落实会议决议，在规定时
间内完成工作任务，并及时汇报工 3 分 未按要求落实 1项扣 3分
科务
作进度。 院务
管理 月
及时、全面传达医院会议内容，如： 传达不及时扣 分 部
10 分
每月院情通报会后 3 个工作日内传 2 分 传达不全面扣 1分
达至每位职工。 不传达扣 2分
按通知要求按时上报各类信息 1 分 逾期上报一次扣 1分
严格按程序制作各类标识标牌，按 擅自制作一次扣 1分
2 分
规定张贴。 乱贴乱挂一次扣 1分
每月对科内辖区消防设备设施进行
6 分 每月安全自查，缺少一次扣 分
自查，发现问题及时上报，并有记录。
出现因防范不到位，导致被盗事件， 月
科室人员做好防盗工作，加强防范
3 分 一次扣 分；未及时上报被盗事件
意识，做到有警必报
一次扣 分。
科室
1.科内落实安全工作负责人和项目
行政
责任人管理。（现场检查）
管理
2.每班要有火灾及地震时人员疏散
100 分 一项安全制度不健全或落实不到位，
的应急分工。 5 分
扣 1分。
3.科室设立库房专兼职管理员，具
安全 安全
体负责库房安全工作
管理 保卫
4.科室建立应急疏散预案20 分 科
科内每季度召开安全工作会议，根
年
据要求结合实际制定安全工作计 4 分 每季度安全会议，缺少一次扣 1分
划。有记录。
科室每年必须进行一次消防安全知
识培训、一次演练，并作好记录， 2 分 缺一次扣 1分。
存档备查。
年内出现安全责任事故，参照国家
一票 一旦出现安全责任事故，一经认定责
法律法规及医院相关规定，一经认
否决 任，全年 20分扣完
定责任，实行一票否决。
严格按照医院《职工小家考核评比
工会
细则》组织建设、民主建设、安全建
工作 2 分 不合格扣 2分 年 工会
设、温暖建设、文明建设、效益建设
10 分
等 6个方面的内容建设职工小家。
32
科室
行政
管理
100分
工会 积极参加院工会布置的各项文体活 科室对指令性活动不参与一次扣 2
工作 动，并在抽调人员方面给予大力支 2 分 分；对抽调人员无故不支持或缺席的 月
10 分 持，严格遵守活动安排时间 一次扣 1分
严格按照医院规定进行科务公开， 科室无科务公开台账扣 3 分，绩效分
对本科室职工要实行同工同酬，增 3 分 配未记入台账一次扣 1 分，分配方案
工会
强科室绩效分配的透明度 未经科室集体讨论扣 2分。
工会
月
工作 认真贯彻落实医院《职代会工作条
对职代会作出的决定不传达和贯彻
例》。科室职工代表要及时传达和
3 分 落实不到位的扣 3 分；职工代表无故
贯彻落实医院职代会决定，并积极
不参加职代会的一次扣 1分
征集本片区职工意见和建议。
按医院规定每月组织职工政治学
2 分
习，有记录。 由党办牵头，各党总支、支部参加，
科室支持支部工作，积极参加支部 综合考核后评定。
2 分
各项活动。
年
精神
和谐科室建设：科室班子团结协作，
文明 党办
分工明确，管理规范，负责人认真 3 分 科室不团结、有内耗现象，扣 3分
10 分
履职，科室风清气正，无内耗现象。
服务质量满意度≥90%。 3 分 下降一个百分点，扣 1分。
无私自接受媒体采访现象，无负面 一票 月
凡有负面报道经媒体曝光，扣 10 分。
报道在媒体曝光。 否决
对外公示科室投诉电话，指定专人 未公开投诉电话扣 分，无专人负
1 分
受理、处理投诉，实行首诉负责制。 责扣 分。
有完整的投诉登记，每季度对投诉 未建立投诉登记本扣 1 分，缺总结分
1 分 年
进行总结、分析，提出整改措施。 析一次扣 分。
医德 查会议记录、培训讲稿、签到册，差
科内行风建设教育培训（≥2 次/年） 1 分 纪监
医风 一次扣 分。
室
10 分
院内违纪违规 4 分 发生一例扣 2分，暂停执业扣 4分。
非恶意投诉 3 分 发生一例扣 分，直至扣完
月
因违纪违规被上级部门通报批评、 一票
扣 10分
处理，对医院造成不良影响 否决
严格执行国家药品价格政策和医疗
服务项目价格标准，禁止在国家规
5 分 发现一项扣 分
定之外擅自设立收费项目，严禁分
解项目收费、比照收费和重复收费
物价
完善医疗服务的病史记录和费用核 财务
管理 月
查制度，定期对患者费用进行核查， 3 分 发现一项扣 分
部
10 分
不得多收、少收或漏收各项费用。
收费投诉管理 2 分 有效投诉一次扣 1分
严禁科室和个人私自收取费用、自 一票 扣 10分
行进销药品材料等。 否决
33
科室
行政
管理
100分
院情通报会和其他大型会议，各科
室负责人按要求提前将参会人员名
未按要求在规定时间报送扣 1 分；无
单上报人力资源部，因故不能到会 6 分
故不参会一人次扣 2分
者，提前向会议组织部门请假，并
报人力资源部备案。
严格执行上下班制度和劳动纪律管 有迟到、早退、脱岗现象，一人次扣
理条例，无迟到、早退、擅离岗位、 5 分 1 分；旷工一人次扣 5 分，另按医院
旷工等现象 相关规定进行处理
严格考勤管理，科室主任、护士长
为考勤工作第一责任人，职能科室
人力 的考勤表必须由科主任（科长）签 未在规定时间报送扣 1 分；虚报考勤 月
2 分 人力
资源 字认可。每月 25 至 30 日前考勤表 扣 2分
资源
管理 及时报送人力资源部。考勤应真实、
部
20 分 及时、准确记载。
严格按照《重庆三峡中心医院职工
请销假制度》和《重庆三峡中心医
未按程序履行请假手续，扣 1 分；逾
院院内人员调动及外出请假的管理 2 分
期不归又未续假扣 2分。
暂行办法》执行请假程序，完善手
续后方可离院。
在不影响工作的前提下，合理安排 因工休假安排不合理，影响科室工
2 分
年休假。 作，造成病员投诉的扣 2分
科室有人才梯队培养和各级各类人 缺任何一项，每项扣 1 分；无落实情
3 分 年
员培训计划，有落实情况记录 况记录扣 3分
就诊、住院环境清洁、舒 发现环境卫生一处不符规定，扣
2 分
适、安全 分
执行《无烟医疗机构标准
（试行）》及《关于 2011 发现无烟医院执行落实不好，一次扣
爱国 2 分
卫生 年起全国医疗卫生系统全 分
预防 面禁烟的决定》(7分)
保健 月
开展健康教育、健康咨询、 不积极配合医院健康教育活动，一次
10 分
义诊等多种形式公益性社 3 分 扣 3 分；漏报开展健康教育情况，一 预防
会活动，并按月报送。 次扣 1分 保健
科
积极配合做好职业暴露职工健康管
理
1 分 不积极配合，一次扣 分
积极配合医院特需服务工作 1 分 不积极配合，一次扣 1分
关注职工健康，积极督促科室职工 1 分 当年未完成职工体检一人次，扣 年
预防 完成年度体检。 分
保健
严格执行计划生育政策 一票 有违反计划生育政策的，一例扣 10 月
否决 分
34
迟到：5 分钟扣 1 分、10 分钟扣 2 分、
15分钟扣 5分、30分钟扣 10分。
早退：15 分钟内扣分 2；超过 15 分钟
劳动
准时到岗，按时开诊，不得擅自离 扣 5分；超过 30分钟扣 10分。
纪律 20 分
岗。 无故不出诊：扣 20分；
20 分
未按规定换岗：扣 3分；
擅自离岗：1.普通脱岗扣 2 分；2.脱
岗引起投诉扣 5分
执行首诊负责制，如遇特殊情况，
未按首诊负责制执行，被有效投诉一
应向病人做好解释工作，并与相关 5 分
次扣 2分。
科室医生做好交接工作。
必须处理好当日就诊病人，对检查
服务 结果当日未回者，坐诊医生必须告 因病人处置不当，被有效投一次诉扣
4 分
质量 知病人下一就诊环节，妥善处置好 2分。
15 分 病人。
遇急重症病人，及时转急诊科或者 延误病人救治时机，一次有效投诉扣
2 分
收住入院，不得延误病人救治时机。 2分
门诊
门诊
工作 月
投诉管理。 4 分 一次有效投诉扣 2分
部
60 分
1.主诉未写扣 2分；
2.现病史未写扣 1分；
按《病历书写基本规范》书写门诊
3.既往史未写扣 1分；
病历
4.体格检查未写扣 1分；
门诊 5.诊断未写扣 1分
病历 15 分 1.主诉未写扣 2分；
15 分 2.现病史未写扣 1分；
未使用电子病历者，必须按规定手 3.既往史未写扣 1分；
工书写门诊病历。 4.体格检查未写扣 1分；
5.诊断未写扣 1分；
6.治疗未写扣 1分。
1.伪造专科医生签名，扣 5分；
2.开具虚假证明，扣 10分；
门诊
3.跨科开具诊断证明，扣 3分；
诊断 按医院《门诊诊断证明书》规定出
10 分 4.诊断书联和存根联信息填写不一
证明 具诊断证明
致，扣 2分；
10 分
5.未按规定开具休假时限，扣 5 分；
6.无就诊信息，开具诊断证明，扣 2 分。
1.科室未建立质量控制小组扣 20 分；
医疗
2.科室伪造质控资料扣 20分；
质量
3.科室质控原始资料、质控记录不齐
医疗 管理
医务
或缺失扣 10分；
管理 和制 科室一级质控工作 20 分 月
部
4.科室未上报质量月报资料扣 10 分，
220 分 度落
未在规定时间上报扣 5分；
实
5.科室质量月报资料不全扣 5分。
160 分
35
医疗
管理
220分
科室台账管理记录本 7 个（科务会
记录本、危重病人抢救记录本、交 每缺 1 个记录本扣 5 分，扣完为止；
接班记录本、医疗业务学习记录本、 10 分 记录缺 1 次扣 1 分；记录内容不完善
疑难病例讨论记录本、死亡病例讨 扣 分。
论记录本、“危急值”报告记录本）。
首诊负责制 医务部受理有效投诉一次扣 5分。
无正当理由不参加一次扣 2 分，查证
会诊或院内疑难病例讨论 会诊人员资质不符或会诊不及时一
次扣 1分。
违反查对制度出现医疗差错 1 次扣 5
严格落 查对制度 分，造成不良后果的根据严重程度扣
实医疗 10-30分。
核心制 未严格执行制度 1 次扣 5 分，造成不
医疗 手术安全核查制度
度（未 良后果的根据严重程度扣 10-30分 月质量
包括危 值班医师值班期间无故脱岗 1次扣
管理
重患者
和制 值班制度 30 分 20 分，参加平诊手术或平诊会诊一次
抢救制
扣 5分。度落
度、分 未经授权擅自越级手术（操作）一次实
手术准入
级护理 扣 5分。
160
制度）
分 未经医院审批擅自开展新技术、新项
新技术、新项目
（30
目一次扣 5分。
分）
科室管理不善，导致病历丢失，一份
病历管理 扣 10 分，将病历交患方自行复印、
保管的扣 5分。
对医技科室报告的“危急值”未作出
危急值 应答处理扣 5 分，未在病历中记录的
扣 2分。
病历书写基本规范、疑难病例讨论制度、死亡病例讨论制度、术前讨论制度、三级医师
查房制度按照我院《医疗质量缺陷考核细则》执行，抗菌药物分级管理制度纳入合理用
药管理，临床用血审核制度纳入合理用血管理。
合理
按照我院《医疗质量缺陷考核细则》
用药 规范、科学、合理 25 分 月
执行，扣完为止。
（25分）
1.无血型鉴定报告单扣 2分；
2.无输血相关传染病检测报告单扣 2
医疗
分；
质量
3.《临床用血申请单》填写每缺一项
管理
合理 扣 1分；
和制
用血 输血前准备 7 分 4.择期手术术前应备血而未备血的 月
度落
实 （15分） 扣 1分；
5.同一患者一天用血≧1600ml，未填
160
写《一次性大量用血审批表》交输血
分
科（急诊用血除外）扣 1分。
医务 部
36
医疗
管理
220分
包括输血指征、输血种类及输血量、
有无输血反应、输血后有病情分析及
合理 输血相关记录 4 分
效果评价记录。无记录一次扣 2 分，
用血
记录有缺陷一次扣 1分。
（15 分
发生输血不良反应未及时报告输血医疗
输血不良反应 4 分
科一次扣 2分。
质量
管理 临床路 1、未开展临床路径工作扣 10 分；入
和制 径与特 按照卫计委要求开展临床 径率、完成率未达要求扣 5分；
度落 定（单）路径工作｛一般科室 2 个 2、未按要求开展特定（单）病种质
实 病种质 病种、重点学科（专科）4 20 分 量控制扣 10 分，未按要求上报特定
160 量控制 个病种｝ （单）病种质量控制信息扣 5 分，上
分 （20分） 报信息不完整的扣 2分。
月
发现一份丙级病历扣 30分；
发现一份乙级病历扣 5 分，扣完为止；
病历质量 30 分
其余病历书写缺陷按照我院《医疗质
量缺陷考核细则》执行。
1.手术、麻醉、输血及有创操作病例
无患者或家属签名的知情同意书按照
严格落实医患沟通制度，规范患者
10 分 我院《医疗质量缺陷考核细则》执行；
医疗 知情同意书的书写
2.因医患沟通不到位导致的有效投
安全
诉一次扣 分，扣完为止。
科室发生医疗不良事件未在规定时
医疗不良事件上报 10 分
间内上报，一次扣 5分，扣完为止
1.赔偿金额≥20 万元，经听证举证问
责确定有责任的，一次扣 30 分，扣
完为止。
万元≤赔偿金额＜20万元，经
听证举证问责确定有责任，一次扣 20
发生医疗事故或医疗纠纷 30 分 分，扣完为止。 年
万元≤赔偿金额＜10万元，经听
医疗
证举证问责确定有责任，一次扣 15
安全
分，扣完为止。
60 分
4.赔偿金额＜1万元，经听证举证问
责确定有责任，一次扣 10 分；医疗纠
纷有效投诉，一次扣 5 分，扣完为止。
1.科室处理投诉与纠纷不积极，一次
扣 5分；
科室投诉与纠纷管理 10 分 2.科室未对医疗投诉与纠纷进行分
析、讨论与安全教育，一次扣 3分
月
指令 科室必须承担指令性任务（突发事 1.科室拒绝执行突发事件紧急救援
性任 件紧急救援、征兵体检、高考体检、 任务、征兵体检任务一次扣 10 分；
5 分
务 保健、疑难病例讨论、院外会诊、 2.科室拒绝执行其他指令性任务一
10 分 义诊等） 次扣 5分，扣完为止。
医务 部
37
医院
感染
管理
100分
临床病区感染管理部分
组织 5 分 无组织扣 5 分，缺一项制度扣 2 分， 年
管理 未履行职责扣 1分
1.参加医院培训按要求上报人数，缺
一人次扣 分；科室培训缺一次扣 2
质控
分，
与培 10分
2.自查缺一次扣 2 分，考核缺一次扣
训
1分；
3.院感质控会议记录缺一次扣 1分
1.工作中禁止佩戴手链与戒指
2.配备非手触式流动水洗手设施；
1.现场查看医务人员执行手卫生，手
3.洗手皂液和干手设施配备齐全
卫生不知晓、不正确、该做手卫生未4.护理车、治疗车及每个床单元配
备速干手消毒剂（开瓶后有效期 30 做,扣 分/人?次，
手卫 天内） 2.洗手设施不完善,一项扣 2分，
生 5.速干手消毒剂消耗量至少 6ml/ 15 分 3.查看科室速干手消毒剂床日消耗
床.日。 量，每少 1ml,扣 1分，
6.手卫生知晓率 100%，手卫生执行
4.效果监测不合格扣 分，上级检
正确率 100%,依从性不低于 90%
测不合格扣 2分。
7.手清洁消毒效果监测，合格率≧
90%。
1.病区各室布局合理，清洁区、污
染区划分明确，标志清楚，洁具分
开使用。
月
2.病室每日通风至少 2次，必要时
空气消毒，动态空气消毒机按规范
使用。治疗室、换药室、抢救室、
血透室、新生儿室、烧伤病房每日
空气动态消毒机或用紫外线灯管照
1.环境、设施不合理扣 2分；
射进行空气消毒一次，记录规范。
2.清洁消毒缺一次扣 2 分，不符合要
3.空调通风口、过滤网、空气动态
消毒机每周清洁并有记录 求扣 1分
4.护士站、桌面、治疗车、药品柜、 3.扫床巾未一床一巾,一床次扣
环境
门把手、电话按键、电脑键盘、鼠 15 分 分，在走廊清点被服,每次扣 分
管理
标等，每天用消毒剂擦拭 4.终末消毒缺一次扣 分
5.病人床单元每日湿式清洁，扫床 5.未按规定更换被服,每床次扣
一床一套巾。
分；未按规定清洗围帘、窗帘，扣
6.禁止在病房、走廊清点污被服，
分/次。
使用专用收集袋分类收集
7.出院患者床单位进行终末消毒符
合要求。
8.病人直接接触的被套、枕套等至
少每周更换一次，间接接触病人的
被褥、枕芯、床垫至少每季度消毒
一次。病区围帘、窗帘至少每季度
清洁一次，有污染随时清洁。
院感 科
38
医院
感染
管理
100分
多重 1.知晓本科室多重耐药定植或者感
1.每人次不知晓扣 分，
耐药
染患者。
菌感 2.每项隔离、防控措施未落实扣
2.落实接触隔离措施。
染及 分，
重要 3.掌握重要部位感染防控措施 15 分 3.抽问重要部位感染防控知识，每人
4.操作中严格遵守无菌操作规程部位 次不知晓扣 1 分，回答不全扣 分，
5.重要部位感染防控措施能到落
感染
4.违反无菌操作每人次扣 分
防控 实。
1.工作人员掌握隔离技术、标准预
防的的主要内容。 1.现场查看，每发现一人次违规操作
2.能够按规范使用防护用品，掌握 扣 分，
职业暴露上报流程，发生职业暴露 2.抽问标准预防的内容，每人次不知
标准 上报率 100%。 晓扣 1分，回答不全扣 分，
5 分
预防 3.遵守职业暴露预防措施，如安全 3.职业暴露未上报扣 2 分，上报不及
注射，环境控制、规范使用锐器盒。 时扣 分，
4.遵守标准预防规程，工作人员必 4.未遵守操作规程发生职业暴露扣 2
须穿工作服，诊疗、护理操作过程 分，造成他人职业暴露扣 5分。
中按规定要求防护。
1.严格执行消毒隔离制度和无菌技
术操作规程。
2.诊疗过程中凡进入人体组织或无
菌器官的医疗用品必须一人一用一
灭菌。
院感
3.接触人体皮肤粘膜的器械和用品 月
科必须一人一用一消毒。
4.无菌物品按规范管理。
5.无菌持物钳使用符合要求。
6.无菌溶液的使用严格执行无菌技 1.发现一人次违规操作扣 2分，
术操作规范。 2.消毒、灭菌未按规范执行，每次扣
7.安尔碘开启后有效期 7天；酒精
2分，
瓶 1 周更换 2 次，容器每周清洁灭
菌 2次。
3.无菌物品未按规范执行，每次扣 2
分，
消毒 8.有专人负责仪器、设备的清洁、
15 分 4.无菌水缺更换每次每项扣 分，
隔离 消毒、登记等管理。
5.一次性物品复用一次扣 5分，
9.各类管道定期消毒，消毒符合规
6.消毒液缺更换每次扣 1 分，容器缺
范。
清洁灭菌每次扣 1分
10.呼吸机湿化液、氧气瓶湿化液用
7.多重耐药患者医疗设备未专用，缺无菌水，每日更换。
11.备用状态的设备每周消毒一次， 一人次扣 1分。
使用中的设备每日消毒
12.可复用诊疗器械送消毒供应科
集中清洗、消毒、灭菌。
13.对于感染或携带多重耐药菌的
病人，医疗器械、设备应该专用，
一人一用一消毒。
14.一次性物品不得重复使用，使用
前检查包装有无破损、失效、产品
有无污迹。
39
医院
感染
管理
100分
1.疑似医院感染暴发（短期内出现 3
次），应立即报告科室主任、护士
长及值班医生，同时报告感染管理
科，并及时协助调查和落实防控措
施，做好调查登记。医院感染暴发 1.医院感染暴发未及时上报扣 10 分，
报告流程和处置预案知晓率 100%。 未上报扣 15分，
感染
2.使用一次性无菌物品若发生热源 2.无菌物品引起反应处理不正确，1
病例 5分
反应、感染或者其他异常情况，立 次扣 2分
监测
即停用，及时留取样本送检、详细 3.抽问本科室医院感染情况，不知晓
记录，报告感染管理科、医务部、 一人次扣 分。
护理部、器械管理中心，不得自行
做退货处理。3.知晓本科室医院感
染情况，包括发病率、病原微生物
种类、感染的部位等。
1.使用中消毒剂监测：若使用含氯
消毒剂应严格按要求比例配置，每
日更换并监测浓度，有记录。2.酸
性氧化电位水（住院综合大楼）PH
值监测有记录。%戊二醛使用前 1.消毒剂缺更换，每次扣 1 分；缺监
卫生 应进行浓度测试，每周更换。4.空 测，一次扣 1 分。2.监测采样、卫生
学监 气、物表、医务人员的手每季度监 5分 学监测，缺一次扣 1 分；缺记录，一
测 测一次并记录。5.配合区疾控中心 次扣 分。3.紫外线监测，缺一次 院感
月
完成卫生学采样，2次/年。6.紫外 扣 1分；缺记录，一次扣 1分。 科
线灯管每周用 75%的酒精擦拭，紫外
线指示卡每季度监测一次，强度≥
70uw/cm，有时间、强度、监测人记
录。
1.感染病人与非感染病人分开安
1.未分开放置扣 1 分，引起投诉纠纷
传染 置；2.确诊或拟诊传染病人，在转
的扣 5分
病管 院之前应根据传播途径采取相应的 5分
2.未执行隔离措施扣 1分，
理 隔离措施。3.及时完成传染病监测、
3.监测采样差 1例扣 2分
采样
1.知晓医疗废物分类目录，2.分类
收集、标识清楚，地面无撒落，3.
生活垃圾和医疗废弃物不得混装，
垃圾桶有盖。4.锐器盒使用时注明 1.分类目录不知晓每人次扣 分
医疗 开启时间，使用后的锐器第一时间 2.垃圾处置不合理每次扣 分，
废物 放入锐器盒，禁止二次分捡，容量 5分 3.锐器盒使用不规范每个扣 分，
处理 不超过 2/3，使用时间不得超过 2 天， 4.登记不合要求每项扣 分，
盒盖扣紧，不得重复使用。5.医疗 5.医疗垃圾有流失扣 5分
废物回收登记及时规范（日产日
清），签名完整，登记本至少保存 3
年。6.严禁医疗废物流失。
40
严格执行国家医保政策(含职工医 1.违反国家医保政策和医保服务协
保、居民医保、工伤保险、生育保 议的行为，视情节轻重，扣 1-5 分。
履行
险、离休干部、二等乙级残军保险), 10 分 2.违规检查、用药、治疗，医院查处
协议
认真履行医保服务协议，做到合理 一次扣 1 分，区医保中心查处一次扣
检查、合理用药、合理治疗。 2分。
1.科室主管医生、护士接诊门诊或住
医保
院患者时，认真核查医保卡、身份证
管理 1.严格执行医保病人身份核查制度， 月
是否与就医患者相符，无误后方能提
病历中无医保卡、身份证复印件存
120 分 供医疗保险服务。
档，查处一次扣 分。
身份 2.住院病人将医保卡、身份证复印件
5 分 2.未认真填写《参保病人身份识别
核查 存入病历中备查，主管医生、护士在
表》，查处一次扣 分。
复印件上签署“病人身份核查属实”
3.医院查处冒名住院一次扣 2 分，区
字样。并认真填写《参保病人身份识
医保中心查处冒名住院一次扣 5 分。
别表》，存入病病历中备查，杜绝冒
名就诊、冒名住院。
杜绝推诿病人、降低入院标准、过
度医疗、虚构医疗、虚增费用、转
违规 医院查处违规行为一项扣 1 分，区医
稼收费、串换项目、分解住院、空 10 分
行为 保中心查处一项扣 5分。
床住院、挂床住院、违反单病种协
议等违规行为。
医保 发现无医保身份标识，一例扣 分，
一览表医保身份标识执行情况 1 分
标识 扣完为止。
使用基本医疗保障服务范围外的诊 使用医保目录外自费药品、材料、诊
自费 疗项目和自费药品，事先征得患者 疗项目未签署《医保自费项目知情同
5 分
项目 知情同意，并填写《医保自费项目 意书》，一例扣 1 分，扣完为止。患
知情同意书》，存入病历备查。 者不承认金额，由科室自行承担。
1.加强医保外伤病人的就医管理，
1.未严格按照医保政策要求书写病
医生应在病历里详细记录参保人员
历或记录不全，一例扣 分。
受伤的具体时间、详细地点、原因、 月
外伤 2.故意隐瞒受伤真相，伙同病人骗取
医保 经过等。 3 分
审核 医保基金，导致医保基金受损，医院
管理 2.不得将《社会保险法》和医疗保
查处一例扣 1 分，区医保中心查处一
险政策规定不予支付的费用纳入医
120 分
例扣 3分。
疗保险结算。
1.加强门诊特病、重大疾病管理，对特
殊疾病、重大疾病诊断准确率达 100%。
2.特病门诊就医必须挂号，特殊疾病
门诊检查和用药符合医疗保险特殊 1.发现一例特殊疾病、重大疾病不符
门诊 疾病有关规定，医师开具药品，必须 合规定，扣 1分。
5 分
特病 查看开药历史记录。 2.违规检查、开药，医院查处一例扣
3.单张处方给药剂量不超过 31 天的 1分，区医保中心查处一例扣 2分
实际用量，一个自然月份累计处方给
药量不超过 33 天的实际用量，全年
累计不超过 366天的量
政策 医保政策临床科室主任、护士长、 1 分 参培人员每年参培次数不少于 1 次， 年
培训 医师、护士培训率 100%。 每缺勤一人次扣 分，扣完为止。
统筹：
医保
科
41
医保
管理
120分
统筹住院报销率：单项指标低 1%扣 2
统筹住院报销率 6分
分，扣完为止。
住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 5分
分，扣完为止。
职工 出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 4分
医保 扣 分，扣完为止。
22 分 年
指标 住院大病率：单项指标低 扣
住院大病率 2分
细则 分，扣完为止。
特病门诊月人均费用：单项指标超 5%
特病门诊月人均费用 3分
扣 1分，扣完为止。
特病门诊大病率：单项指标低
特病门诊大病率 2分
扣 分，扣完为止
大额
大额住院报销率：单项指标低 1%，扣
大额住院报销率 6分
1分，扣完为止。
居民 住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 5分
医保 分，扣完为止。
18 分
指标 出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 4分
细则 扣 ，扣完为止。
特病门诊月人均医疗费用：单项指标
特病门诊月人均医疗费用 3分
超 5%扣 1分，扣完为止。
住院次均费用：单项指标超 5%扣 1
住院次均费用 8分
分，扣完为止。
出院人次人数比：单项指标超
出院人次人数比 8分
扣 1分，扣完为止。
符合补偿率：单项指标低 1%扣 1 分扣
符合补偿率 8分
完为止。
住院大病率：单项指标低 扣
住院大病率 2分
分，扣完为止。 年
重病月人均医疗费用：单项指标超 5%
工伤 重病月人均医疗费用 8分
扣 1分，扣完为止
指标 40 分
人均住院床日：单项指标超或差一天
细则 2分
人均住院床日： 扣 分，扣完为止。
工伤住院药品比例：单项指标超 1%
工伤住院药品比例≤50% 2分
扣 分，扣完为止
目录外医疗费占住院医疗 目录外医疗费占住院医疗总费用比
总费用比例＜12% 1分 例：单项指标超 1%扣 分，扣完为
止。
工伤康复住院药品比例≤ 1分 工伤康复住院药品比例：单项指标超
20% 1%扣 分，扣完为止。
科室年度内有严重违规，被投诉到
违纪 一票 经查实，年终考核医保管理部分（40
重庆市、万州区医保中心，给医院
后果 否决 分）不得分。
造成严重不良影响及后果。
医保 科
42
科教
管理
100分
带教师资不合格者扣 2 分/人。（实
习生：工作 3 年以上的本科毕业医师
或者中级职称以上人员；进修生：中
带教师资 5 分
级职称以上人员；规培学员和研究
生：科室带教为中级职称以上人员，
学员导师为副高级职称以上人员）.
按计划接收学生 5 分 未按计划接收学生，一次扣 2 分/人
学生无故迟到、缺勤，科室未及时书
学生考勤 5 分 面上报情况者，经查实，发现一次扣
2分/人/天。
临床 缺一次扣 1 分，记录不规范扣 分
教学查房（4次/月） 4 分
/处。教学
教学讲课/继教讲座/业务 缺一次扣 1 分，记录不规范扣 分
（实 4 分
学习（4次/月） /处。
习、进 45 分
疑难病例讨论（1次/月） 2 分 缺一次扣 2 分，记录不规范扣 1 分/处。月
修、毕
（1.项目包括理论考试、技能考试、
业后
教学病历 3 项；2.科教部就理论知识
教育）
对学生进行出科后再次抽考，以学生
出科考核 10 分 成绩评定科室带教质量。）1.缺 1 项
扣 1分/人
2.平均分＜60 分（不含 60 分），不
得分。
（根据大纲要求进行相应专科技能
培训，并配合医院及学校组织的各项
技能培训工作。科教部就基本技能对
临床技能考核 10 分
学生进行出科后再次抽考，以学生成
绩评定科室带教质量。）平均分＜60
分（不含 60分），不得分。
教学档案（资料完整并分类） 2 分 查阅教学运行资料，缺一份扣 分。
（管理制度，机构组织，管理小组，
教学 教学管理制度 1 分 有专人负责）查阅院科两级档案资
5 分 料，缺一项扣 分。
管理
年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分
教学专题会议（每半年一次） 1 分 查看会议记录，缺一次扣 分。
无故缺考扣 1 分/人并成绩计 0 分；
理论考试 5 分 科室低于 60 分者，扣 2 分/人；作弊
扣 2分/人
年
无故缺考扣 1 分/人并成绩计 0 分；
继续
技能考核 5 分 科室低于 60 分者，扣 2 分/人；作弊
医学
扣 2分/人。
教育、 20 分
按通知要求组织科室人员参加院内
三基
院内学术（继教）讲座 5 分 学术（继教）讲座，未按通知要求组
考核
织科室人员参加，每缺 1 人扣 分
1.继续医学教育不合格者扣 5 分。2.全
继教验审 5 分 国百姓放心示范医院大讲堂网络学习，
科室未参加学习考核者，扣 2 分/人。
科教 部
43
学科管理制度（管理制度， 1 分 院科两级档案资料齐全，缺一项扣
机构组织等） 分。
年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分。
学科
5 分
管理 (按学科建设标准组卷，其中教学卷、
科研及学术交流卷和学科管理卷。)
学科档案 2 分
无卷不得分，卷内内容不完整，扣
分/卷。
学科 接上 （签到、内容记录等，每半年一次）
学科专题会议 1 分
管理 页 查看会议记录，缺一次扣 分。
（管理制度，机构组织等）院、科两
科研管理制度 1 分
级档案资料齐全，缺一项扣 分。
科教 年度计划、总结 1 分 缺一项扣 分。
科教
管理 年
科研 科研档案 1 分 按项目分类收集，缺一份扣 分 部
5 分
100 分
管理
按要求报送科研相关资料，缺一次，
科研进展报告 1 分
扣 分/项目。
（每半年一次）查看会议记录，缺一
科研专题会议 1 分
次扣 分。
1.无在研项目、结题及鉴定项目者，
科研结题（以结题时间为
5 分 扣 5分。
准）
2.延期未结题，扣 2分/项。
15 分
科研 未按科室在岗人员数的 10％完成论
管理 论文发表 10 分 文篇数，（人数以人力资源部本年度
1 月份考勤为准）每缺一篇扣 2 分。
未按要求完成指令性任务，扣 2 分/
完成科教指令性任务 5 分
次。
制度 落实医疗设备操作使用管理制度， 5 分 未按制度执行一例扣 1 分，，发现缺 年
植入性医疗器械管理制度 制度 1例扣 5分。
及培
无设备培训记录一例扣 3 分，无设备
训管 新购设备有科内操作培训记录及考
理 核记录。
5 分 操作考核记录 1 例扣 2 分，操作人员
不会正常操作设备一例扣 5分。
填写不规范一例扣 1 分，未按时上报
医疗设备、医用耗材及设备维修申 采购计划一例扣 2 分；10 万以上（含）
10 分
设备 请表填写规范，申购有计划性。 设备申购无科内集体意见发现 1例扣 设备
管理 5分 保障
100 分 植入性医疗器械，有专用验收使用 月 部
日常 记录不详细、不完整一例扣 2 分；缺
登记本，且记录详细，追踪随访卡 20 分
运行 记录，缺追踪随访卡 1 例扣 10 分。
按规定保存。
管理
发现设备外观有异常一例扣 2 分，未
10 万元以上设备要有专人管理并负 记录设备运行状态发现一例扣 2 分，
责运转正常，有专用使用记录本， 20 分 无专人负责设备管理一例扣 2 分，发
且每日准确记录。 现问题不及时通知设备保障部一例
扣 5分。
44
违反设备操作规程（未造成严重后
果）一例扣 5 分，违规操作造成设备
损坏设备管理（100 分）全部扣完，
严格按操作规程操作，认真执行设
10 分 并问责责任人。不认真执行设备日常 月
备日常维护。设备间及设备应整洁。
维护一例扣 1 分，设备旁边未摆放操
作规程一例扣 1 分，设备间不整洁或
标识不清晰完整一例扣 1分。
日常
账物不符一例扣 5 分，设备无档案或
运行
账册 1 例扣 1 分，档案或账册记录不
管理
全一例扣 分。不严格遵守医院医
疗器械申购、准入管理规定，违规擅
科室应建立仪器设备的档案及账
5 分 自留用或私用医疗器械；科室擅自弃
册，有专人负责，做到账物相符。
用设备或设备丢失，造成国有资产流
失；一年内 3 例以上账物不符；有以
设备 上现象设备管理（100 分）全部扣完， 设备
管理 并 保障
100 分 漏检一件扣 1 分，拒检 1 次扣 5 分； 部
计量 发现 1 次违规使用计量器具现象扣 2
计量器具按法规定期检测，无拒检、
器具 5 分 分（未造成严重后果）。违规使用计
漏检和违规使用计量器具现象。 年
管理 量器具造成设备损坏设备管理分
（100 分）全部扣完，并问责责任人。
每季度科室对 10万元以上设备写出
经济效益报表。报告内容：诊疗人 缺报一例扣 2 分，数据造假一例扣 5
5 分
次、开机时间、经济收入。年底上 分（数据误差 5%以内属正常）。
报社会效益。
效益 10万元以上运行最差设备实际诊疗
管理 人次低于申购承诺诊疗人次的 80%扣
10万元以上设备运行情况 15 分 5 分，低于 50%扣 15 分，低于 30%设
备管理分（100 分）全部扣完。（必
备急救设备和高端技术研究项目设
备除外）
效率
效益
200 分
