2014年 11月
， 35卷 第 6期
河 北 经 贸
Journal ofHebei Univers
大 学 学 报
ofEconomics and Business
Nov．2014
of．35 Ⅳ0．6
●法经济学研究
意外、健康保险欺诈概率识别
周建涛，秦炳山，宋晓东
(北京航空航天大学 经济管理学院，北京 1000083)
摘要：保险理赔过程中时常发生投保方欺诈现象，通过对实证调研的2000~2011年度 258个意外、健康保险理赔
诉讼样本进行描述性统计和 Logistic回归，发现年龄 41—60岁欺诈概率甚于其他年龄段，年龄 41～50岁欺诈频次最
高，年龄51～6O岁欺诈概率最大，工人欺诈概率甚于其他职业，北京欺诈概率甚于外地，北京郊区县欺诈概率甚于
北京市区；保险金额与欺诈概率正相关，疾病身故保险欺诈金额最大，保险期间与欺诈概率负相关，意外伤害住院医
疗保险欺诈频次最高，健康险欺诈概率甚于意外险；摔扭伤欺诈概率甚于其他伤害，交通事故机动车司机欺诈概率甚
于交通事故非机动车伤害，被保险人索赔欺诈概率甚于投保人索赔，非律师参与欺诈概率甚于律师参与。
关键词：欺诈概率；索赔人特征；保单信息；案件情况；健康保险；统计分析；保险金额；律师
中图分类号：D90 文献标识码 ：A 文章编号：1007—2101(2014)06—0138—05
一
、 引言
自保险业诞生之日起，保险欺诈 Insurance Fraud)随之
而来。美国雪城大学(Syracuse University)“政府档案交流中
心”(Transactional Records Access ClearinghOHSe，TRAC)统
计，2011年 1—8月美国发生903起健康险欺诈诉讼，相比
2010年、2006年、1991年分别增加85％、157％和822％；美国
保险研究委员会 (Insurance Research Council，IRC)发现 ，
2007年美国汽车人身伤害保险欺诈造成保险公司多支出 48
亿美元～68亿美元；英国保险人协会 (Association of British
InsuFeFs，ABI)估计 ，保险欺诈每年给保险业带来 20亿英镑损
失，未能识别的欺诈金额每年高达 19亿英镑，每个投保人每
年额外支付约44英镑。广东省是我国经济、保险发达地区，
索赔欺诈相对严重：东莞，2010年财产险赔付支出21．79亿
元，其中约4亿元属于欺诈索赔；深圳，2008年各保险机构车
险赔案 ，疑似骗赔案件 976起，涉案金额超过 2000万元 ，某
些险种欺诈导致的赔款支出最高达到保费收入的 5倍。
保险欺诈是否属实，法院判决具有客观公信力。实证调
研部分保险理赔诉讼案件 ，深入研究欺诈动因，提炼欺诈识
别因子，对于有效遏制欺诈、促进保险业可持续发展，具有重
要的理论意义和实践价值。
二、研究假设、模型设计与样本选择
(一)研究假设
假设 1：保险欺诈受索赔人特征(性别、年龄、职业、婚姻
状况、所在地区等)影响。
假设2：保单信息(保险金额、保险费、险别、保险期间等)
对索赔欺诈也有重要影响。
假设 3；索赔欺诈还受案件情况(保险事故类型、索赔人
类型、是否律师参与、是否存在第三方赔付等)影响。
(二)模型设计
保险理赔诉讼涉及索赔方、保险公司、法院三方。法院属
独立第三方裁决机构， Ⅱ决结果相对公正。以法院判决金额
为基准，欺诈金额=(索赔金额一判决金额)，若索赔金额>判决
金额，为欺诈；若索赔金额=判决金额，为诚实。设P为欺诈索
赔概率，(1一P)表示诚实索赔概率，将 P／(1一P)取自然对数，进
行 Logit转换，建立如下线性回归方程：
D
Losit(P)=ln≠ =13o+6lX+I32D+I~ (1)
1一 I
其中，Logit(P)为被解释变量，表示欺诈索赔时差异比
的自然对数，x为数值型变量矩阵——保险金额、保险费；
D为虚拟变量矩阵，索赔方特征、险别(健康险、意外险)、保
险期间(长期保险、短期保险)，保险事故类型、索赔人类型、
诉讼参与人类型等； 、8为随机误差项，13。、p．、p 为待估回归
系数。
(三)样本选择与变量定义
本文样本来源于课题组对国内 10多家法院的实证调
研，共获取 2000--201 1年度意外 、健康保险理赔诉讼案件
263例，剔除5个信息不全的案例，最终形成有效样本258
例。意外险(主险为意外险，附加健康险)17o例；健康险(主险
为健康险，附加意外险)88例。男性 164人，女性 94人。年龄
l8 84岁 ，21～30岁 20人 ，3l～40岁 71人 ，4l～50岁 110人 ，
51～60岁36人，61—70岁 15人，其他 6人。农民8O人，工人
64人，公司职员58人，其他56人。未婚 19人。离婚或丧偶
收稿日期：2014—02—05
作者简介：周建涛(1965一)，男，山东莱阳人，北京航空航天大学经济管理学院副教授，博士，研究方向为法经济学。
·138·
法经济学研究 周建涛，秦炳山，等 意外、健康保险欺诈概率识别
42人，已婚 197人。北京8O人，其中市区29人，郊区51人。
外地 178人 ，其中地市 88人，区县 90人。
本文不存在投保方故意编造或制造保险事故的硬欺诈
情形，所有发生事故是真，争议点仅在于是否在保险责任范
围内以及应获多少赔偿金。案件涉及北京 、河南、山东、江西、
湖北、新疆等 l0多个省(市、自治区)，既有产险公司，也有寿
险公司，涉及地市分公司、区县支公司两个层次。从法院判决
结果看，欺诈索赔 135例，其中意外保险97例，健康保险38
例。欺诈索赔时，因变量 Y=I，反之为 0，自变量按前述研究假
设分为三个类别，见表 1。
表 1 变量定义
三、描述性统计分析
对 258个案件数据进行描述性统计，结果见表 2。
表2显示，男性欺诈概率(0．659)甚于女性(0．341)，年龄
41．．50岁欺诈概率(0．437)甚于其他年龄段，工人欺诈概率
(0．333)甚于其他职业，已婚欺诈概率(0．881)远甚于其他婚
姻状况，北京欺诈概率(0．570)高于外地(0．430)，北京郊区县
欺诈概率(0．281)高于北京市区(0．148)，外地地市欺诈概率
(O．333)高于外地区县(0．237)。
高保险金额欺诈概率(0．532)甚于低保险金额(O．491)，
高保险费欺诈概率(0．548)甚于低保险费(O．458)，短期保险
欺诈概率(0．800)甚于长期保险(O．200)，健康险欺诈概率
(0．993)高于意外险(0．733)。
疾病欺诈概率 (0．321)高于伤害，摔扭伤欺诈概率
(O．207)远大于其它伤害，交通事故机动车司机伤害欺诈概率
(0．163)略高于交通事故非机动车伤害(0．156)，被保险人索
赔欺诈概率(O．540)远大于投保人索赔(0．193)，非律师参与
欺诈概率(O．319)大于律师参与(0．170)，无第三方赔付欺诈
概率(0．919)大于第三方赔付(0．081)，无证人证言欺诈概率
(0．852)远甚于证人证言(0．148)。
对每个索赔案件欺诈总额(索赔总额一判决总额 )及各子
项欺诈金额(索赔金额一判决金额 )进行描述性统计 ，结果如
表 3。
欺诈总额，从79．48元~399 138．7元不等，均值29 121．08
元，不同案件欺诈金额差异很大。135例欺诈案件中，意外伤
害住院医疗保险(63例)欺诈数量最多，其次为疾病住院医疗
保险(35例)和伤残保险(33例)。从子项欺诈金额看，疾病身
故保险(1例)与意外伤害身故保险(25例)欺诈均值最高，分
·139·
河北经贸大学学报(双月刊) 2014年第 6期
别为 80 000元和68 267．09元；其次是伤残保险(33例)和重
大疾病保险(1例)，分别为 30 901．44元和 10000元；疾病医
疗保险(1例)最低，均值499．5元。
四、Logistic回归分析
为避免 多重共线性 ，本文筛选 出的各 变量容忍度
(Tolerance)均大于 0．2，方差膨胀因子 (Variance inflation
~ctor，VIF)均小于 5，Logistic回归结果见表 4。
表4显示，极大似然估计值为 195．624，Nagelkerke R2为
0．615，说明模型拟合度较好；从 P—value看，年龄4l 50岁、
年龄51—60岁、工人、北京市区、北京郊区县、高保险金额、健
康险、长期保险、摔扭伤、交通事故机动车司机伤害、被保险
人索赔、非律师参与的回归系数在 5％置信度水平下显著不
· 140·
为零，年龄 41—50岁、年龄 51—60岁、工人、北京市区、北京郊
区县、高保险金额、健康险、长期保险、摔扭伤、交通事故机动
车司机伤害、被保险人索赔、非律师参与是欺诈概率识别的
关键要素。
年龄 51—6O回归系数为 2．002，年龄 51—60岁比其它年
龄组欺诈对数发生比平均高 2．002倍，可能是年龄 5l～60岁
已进入老年，但尚未退休，对未来预期较悲观，为应对未来不
确定性而欺诈。年龄41～50岁回归系数为0．314，年龄41～50
岁比其他年龄组欺诈对数发生比平均高0．3 14倍，可能是年
龄41～5O岁上要赡养父母，下要抚养子女，经济压力较大，为
缓解经济压力而欺诈。从回归系数看，年龄 4l～5O岁欺诈明
显弱于年龄 51～60岁，但结合表2描述性统计I，年龄41～50
岁欺诈案件最多(59例)，是年龄51～60岁(22例)的2．68倍，
法经济学研究 周建涛，秦炳山，等 意外、健康保险欺诈概率识别
注： 表示P<O．05。
这两个年龄段欺诈特点不同，应采取不同的应对措施。工人
回归系数为 1．68，工人比其他职业欺诈对数发生比平均高
1．68倍，可能是工人收人偏低，通过欺诈缓解自身经济压力。
北京郊区县回归系数为2．422、北京市区回归系数为2．200，
北京郊区县比外地欺诈对数发生比平均高2．422倍、北京市
区比外地欺诈对数发生比平均高2．200倍，北京欺诈甚于外
地，可能源于北京高房价、高工作强度、高消费等压力 ；北京
郊区县欺诈甚于北京市区，可能是北京郊区县聚集了相当数
量外来务工人员，文化素质较低，对保险条款理解肤浅，出险
后不管事故严重程度如何，往往按保险金额上限索要。
高保险金额回归系数为 1．352，高保险金额比低保险金额
欺诈对数发生比平均高 1．352倍，欺诈和保险金额正相关，高
保险金额更会诱致欺诈，例如疾病身故保险欺诈金额 80 000
元，意外伤害身故保险欺诈金额68 267．09元。长期保险回归
系数为一1．198，长保险期间比短保险期间欺诈对数发生比平
均低 1．198倍，欺诈与保险期间负相关，短期保险更易导致欺
诈，例如意外伤害住院医疗保险欺诈 63例，可能为弥补保费
和免赔额而欺诈。健康险回归系数为2．811，健康险比意外险
欺诈对数发生比平均高 2．811倍，可能是健康险承保常免于
体检，便于被保险人隐瞒所患疾病。
摔扭伤回归系数为 2．561，摔扭伤比其他伤害欺诈对数
发生比平均高2．561倍，国际欺诈识别研究表明，摔扭伤系软
组织伤害，最难界定，更易欺诈。交通事故机动车司机伤害回
归系数为 1．729，交通事故机动车司机伤害比交通事故非机
动车伤害欺诈对数发生比平均高 1．729倍 ，可能是交通事故
机动车司机就是事故直接责任人，迫于息事宁人的赔偿压力
而欺诈。被保险人索赔回归系数为2．608，被保险人索赔比其
他人索赔欺诈对数发生比平均高2．608倍，因为被保险人就
是保险事故当事人，比投保人、受益人等更了解意外事故真
实情况和自身疾病详情，索赔时更能够避重就轻 ，掩盖事实
真相或夸大受伤、疾病程度。非律师参与回归系数为 2．239，
非律师参与比律师参与欺诈对数发生比平均高2．239倍，非
律师参与人多是索赔方的亲戚、朋友、同事等，对保险、法律
也不甚了解，可能基于同情保险事故而包庇、纵容索赔人欺
诈行为，亲亲相隐。
五、结论和建议
本文对实证调研的 258个意外、健康保险理赔诉讼样本
进行描述性统计和 Logistic回归，发现索赔人年龄、职业、所
在地区、保险金额、险别、保险期间、保险事故类型、索赔人类
型、律师是否参与等是欺诈概率识别的关键因子。
1．年龄41～50岁、年龄 51～60岁欺诈概率甚于其他年龄
组，其中年龄4l～50岁欺诈频次最多，年龄51～60岁欺诈概
率最大。工人欺诈概率甚于其他职业。北京欺诈概率甚于外
地，北京郊区县欺诈概率甚于北京市区。建议保险公司理赔
时，重点审查年龄 41～50岁 、年龄 51 60岁、工人、北京、北京
郊区县等投保方特征。
2．保险金额与欺诈概率正相关，身故保险金额较高，欺
诈概率远甚于其他保险。保险期间与欺诈概率负相关 ，意外
伤害住院医疗保险期限较短，欺诈概率远甚于其他保险。健
康险欺诈概率甚于意外险。建议保险公司理赔时，高度关注
高保险金额、短期保险、健康保险等保单信息。
3．摔扭伤欺诈概率甚于其他伤害，交通事故机动车司机
伤害欺诈概率甚于交通事故非机动车伤害。被保险人索赔欺
诈概率甚于投保人索赔，非律师参与欺诈概率甚于律师参
与。建议保险公司理赔时，重视保险事故类型(摔扭伤、交通
事故机动车司机伤害)、索赔人类型(被保险人索赔)、律师是
否参与(非律师参与)等案件情况。
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责任编辑、校对：张增强
Accident and Health Insurance Fraud Probability Detection
Zhou Jiantao，Qin Bingshan，Song Xiaodong
(School of Economics and Management，Bering University of Aeronautics and Astronautics，Beijing 100083，China)
Abstract：The insurance claim process is often accompanied by the claimant exaggerated claims．This article regresses the
258 accident and health insurance sample data of claiming litigations between 2000 and 201 1 with descriptive statistics and
Logistic model，finding that the 41-50 and 51-60 year-old is worse than the other year-old，and the 41-50 with the highest
fraud frequency and the 5 1-60 with the highest fraud probability；the worker fraud is worse than the others"；Beijing is worse
than other areas，and Beijing suburb worse than Beijing city；fraud is significantly positive with insurance amount，the death
insurance from illness with the largest fraud amounts，fraud is significantly negative with insurance term ，casualty hospitaliza-
tion insurance with the highest fraud frequency，health insurance worse than accident；strain／sprain fraud is worse than trauma，
troublemaker in a traffic accident worse than the injured，the insured fraud worse than the insurant，fraud with non—lawyer
worse than that with lawy er．
Key words：fraud probability，the insured characteristics，policy information，the case circumstances，health insurance，statisti—
cal analysis，insurance amount，lawy er
(上接第 133页)
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责任编辑、校对 ：张增强
Theoretical Cornerstone Chinese Characteristics and Cultural Integration of Urban and Rural Development
Teng Cuihua
(Marxism College of Education,Tianjin University of Science and Techno~gy,Tianjin 300222,China)
Abstract：Integrated development of urban and rura1 culture with Chinese characteristics is both a new era proposition，but
also a new phase of urban-rural integration of new themes，Full of profound theoretical foundation，a strong implication of
times and strong Chinese characteristics．Its theory on urban cuhural connotation is to achieve equal rights，consistent with the
cultural policy，complementary cultural resources，and the cultural development of interactive，on cultural reform s promoted by．
Its origin is the Marxism theory cultural integration of urban and rural development concept；Its theoretical properties are an
important part of the scientific concept of development．is a new concept of cultural development；Its essence is to get rid of
Urban euhure theory du al institutional structure．urban and rural equalization of basic public cultural services；Its theoretical
content in the development of the concept of cultural subsumption livelihood of sociallst core values 0f lead，the basic platform
of new rural construction，~cusing on rural and regional grassroots and fundamental methods of urban and rural dimensions．
Key words：the integration of urban and rural culture with Chinese characteristics，socialist core values，Marxism，scientific
outlock perspective
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