一、社会保障的基本概念
二、养老保险的相关知识
三、医疗保险的相关知识
2
社会保障（social security），是指国家
和社会在通过立法对国民收入进行分配和再
分配，对社会成员特别是生活有特殊困难的
人们的基本生活权利给予保障的社会安全制
度。社会保障的本质是维护社会公平进而促
进社会稳定发展。
3
社会保障
社
会
保
险
社
会
救
助
社
会
福
利
社
会
优
抚
社
会
互
助
4
社会保障体系主要由以下几部分构成：
1． 社会保险：面向工资劳动者。
2． 社会救助：面向贫困者。
3． 社会福利：面向全体居民。
4． 社会优抚：面向军人及军烈属。
5. 社会互助:面向工会、妇联等。
5
社会保险
养
老
保
险
失
业
保
险
医
疗
保
险
工
伤
保
险
生
育
保
险
6
一、社会保险的构成：
1、养老保险：是国家和社会根据一定的法律和法规，
为解决劳动者在达到国家规定的解除劳动义务的劳动
年龄界限，或因年老丧失劳动能力退出劳动岗位后的
基本生活而建立的一种社会保险制度。
2、医疗保险：是劳动者因疾病、负伤或生育需要治
疗时，由国家或企业向其提供必需的医疗服务的一种
制度。主要包括：公费医疗、劳保医疗和大病医疗统
筹。
7
3、失业保险：是为社会成员因非本人自愿原因失去
劳动机会，从而丧失正常工资收入来源时，提供必
要的物质生活保障的社会保险。（河南省人民代表大会常务委
员会公告第43号《河南省失业保险条例》）
4、工伤保险：是对劳动者因在生产经营活动中因意
外事故造成的伤、残、亡或患职业性疾病时，提供
必要的物质生活保障的社会保险。（河南省人民代表大会常务
委员会公告 第７１号 《河南省工伤保险条例》）
5、生育保险：是为妇女劳动者因生育子女而暂时丧
失劳动能力，失去正常工资收入来源时，提供基本
生活保障的社会保险。（河南省人民政府令第115号《河南省职工生
育保险办法》） 8
二、社会保险的特征：
1、强制性：国家通过立法，强制符合条件
的用人单位和劳动者参加社会保险，履行
法律所规定的缴费等义务。
2、共济性：社会保险实行互助共济。
3、普遍性：社会保险的覆盖范围各个国家
有所不同，有的覆盖全体国民，有的则只
覆盖全体劳动者。
9
社保养老保险相关知识
11
12
13
养老保险是指为了保障劳动者
因年老丧失劳动能力时，由国家或
社会保证其基本生活需求，并
提供社会性服务的社会保险制度。
14
1、职工的工资收入包括：计时工资（标准工资）、
计件工资、提成工资、奖金和各项津贴、补贴等。
2、缴费工资最高不能高于上年度本市（地）社会
平均工资的300％（俗称封顶线），最低不能低
于本市（地）上年度社会平均工资的60％（俗称
保底数）。
3、单位按职工的工资收入的20％的比例缴纳养老
保险费，职工个人按工资收入的8％的比例缴纳
养老保险费。
15
养老基金 个人账户（8％）
单位缴费
20％
个人缴费
8％
16
1、达到法定退休年龄，并已办理退休手续（我国的
企业职工法定退休年龄为：男职工60岁；从事管理和科
研工作的女职工55岁；从事生产和工勤辅助工作的女职
工50岁）；
2、所在单位和个人依法参加养老保险并履行了养
老保险缴费义务；
3、个人缴费至少满15年（缴费年限累计不满15年的人
员，不发给基础养老金；个人账户储存额一次性支付给
本人，终止基本养老保险关系）。
17
1、2007年1月1日后退休的人员，并参加基本养老保险社会
统筹的职工，具体要求如下：基本养老金由基础养老金
和个人帐户养老金组成。
1）基础养老金：（上年全省在岗月均工资+本人指数化月
均缴费工资）÷2×缴费年限×1%
本人指数化月均缴费工资=上年度全省在岗月均工资×
本人平均缴费指数（-3）
2）个人账户养老金：个人账户储存额÷个人账户记发月数
（40岁-233）
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退休年龄 计发月数 退休年龄 计发月数 退休年龄 计发月数
40 233 51 190 61 132
41 230 52 185 62 125
42 226 53 180 63 117
43 223 54 175 64 109
44 220 55 170 65 101
45 216 56 164 66 93
46 212 57 158 67 84
47 208 58 152 68 75
48 204 59 145 69 65
49 199 60 139 70 56
50 195
19
假设王先生30岁，平均月薪4000元，养老保
险缴费期限为20年，假设20年后郑州市月平
均工资是3000元，那么他在20年退休后能领
到多少养老金呢？ ？
20
本人平均缴费指数：4000 ÷3000=
本人指数化月均缴费工资：
3000 ×=3990
基础养老金：
（3000+3990）÷2 ×20 ×1%=699
个人账户养老金：
4000×8%×12×20 ÷195=
基本养老金=699+=
21
1、2003年末全国城乡就业人员74432万人，其
中城镇就业人员25639万人。全国参加基本养老
保险15506万人，其中参保职工11646万人，参保
离退休人员3860万人。
2、劳动和社会保障部和国家统计局发布的
《2004年度劳动和社会保障事业发展统计公报》
显示，2004年末全国参加基本养老保险的人数为
1．64亿，其中约25％是离退休人员。
3、据劳动和社会保障部部长郑斯林2004年透
露，我国养老金缺口达2．5万亿元，“收不抵支
”和“空账问题”严重。
22
1、人口老龄化迅速发展，目前中国老年人口数量已超
过亿人，随着新中国成立后50年代出生高峰的人口即
将进入老年，我国的人口老龄化速度将进入快速发展时
期。预计到2015年我国老年人总数将突破2亿人，2027年
超过3亿人，2044年将达到4亿人。
2、首经贸大学劳经学院教授、社会保障专家庹国柱指
出，目前养老保险参保人中离退休人员比例高，最主要
的原因之一是养老保险的覆盖面窄——覆盖面不到15％，
而且参保单位大多是国企。这导致了养老保险基金增幅
不明显，支付压力沉重。
3、我国农村老年人口中有退休金的比例只占5%，绝大
多数老年人要活到老干到老，70岁以后普遍依赖子女的
经济供养，由此产生了一系列问题。
23
国家劳动和社会保障部正式向社会公布了
16家欠缴职工基本养老保险费大户名单
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长春市公共交通总公司 8424万元
重庆市钢铁集团公司 5851万元
吉林市公共交通总公司 3444万元
重庆市第一公共交通总公司 3289万元
25
唯一能够照顾年老的你，
就是现在年轻力壮的你！
很多人把自己的未来寄托在未知上！
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社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，社会保险待遇支付最可靠，能保证及时足额发放，
因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，因为它是政府行为；即便在转轨时期，如我国，
有时有些保险待遇出现拖欠，但终究要如数支付有时有些保险待遇出现拖欠，但终究要如数支付
偿清，政府决不会失信于民。偿清，政府决不会失信于民。
社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之社会保险实行的是互助互济原则，强调劳动者之
间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高间的互相帮助，即富庶地区帮助不富庶地区，高
收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等等。收入者帮助低收入者，在业者帮助失业者，等等。
商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多商业人身保险实行不投不保，少投少保、多投多
保的商品等交换原则保的商品等交换原则
社保养老与商业保险养老的关系
27
社保医疗保险相关知识
我国医疗保险的历史
劳保医疗：是指保护企业职工的健康，对其因病
或非因工伤，按规定享受医药费补助
的一项社会保障制度。
公费医疗：是指国家为保障国家工作人员的健康
而实行的，通过医疗卫生部门向享有
人员提供制度规定范围内免费医疗预
防服务的一项社会保障制度。
29
1、国家承担的医疗费用增长与国民收入增长之间的矛盾。
2、少数人享有医疗保险与大多数人不享受医疗保险的矛盾
3、医疗供不应求与浪费并存的矛盾
4、医疗保健需求的无限性与资金来源的有限 性之间的矛盾
5、企业负担过重，苦乐不均与公平竞争的矛盾
6、现行的医疗保险体制与我国医疗水平之间的矛盾
30
城镇职工医疗保险费由用人单位和职工个
人双方共同缴纳，
我市用人单位缴费率为工资总额的8%；
职工个人缴费率国务院统一规定为本人工
资收入的2%。
31
医疗统筹基金
（7％）
个人账户
（3％）
单位缴费
8％
个人缴费
2％
7％ 1％
统筹基金主要用于支付住院医疗费用，个
人帐户主要用于支付门诊医疗费用。
32
基
本
医
疗
保
险
体
系
构
成
基本医疗保险
补充医疗保险
大额医疗费用互助制度
公务员医疗补助
企业补充医疗保险
个人帐户
统筹基金
33
基
本
医
疗
保
险
个
人
帐
户
支
付
门诊、急诊医疗费用
到定点药店购药费用
基本医疗保险统筹基金起付
标准以下的医疗费用
起付标准以上、最高支付
限额以下按比例应由
个人负担的医疗费用
34
基
本
医
疗
保
险
统
筹
基
金
的
支
付
起 付 标 准
最高支付限额
按上一年本市职工平均工资
的10%确定。在一个年度内
第二个结算期及以后住院发
生的医疗费用,按5%确定。
按上一年本市职工平均工资
的4倍确定。
支付比例
按医院等级由基本医疗保险
统筹基金和个人分段计算、
累计相加支付
35
1、起付标准为当地职工年平均工资的10%左
右，最高支付限额为当地职工平均工资的
4倍左右。
2、我市确定起付标准按不同类别定点医疗
机构划分，以本市上年度职工平均工资为
基数计算：一类医疗机构5%，二类医疗机
构10%，三类医疗机构15%。
36
1、参保人员在一个年度内住院达两次以上，
从第二次起，起付标准依次递减30%，但
最低不得低于50%。
2、统筹基金最高支付限额年度累计为本市
上年度职工平均工资的4倍。
37
1、起付标准以下的医疗费用由个人帐户支付，个
人帐户不足部分由个人用现金支付。
2、起付标准以上最高支付限额以下的费用主要由
统筹基金支付，职工个人也要负担一定比例：一
类医疗机构15%，二类医疗机构20%，三类医疗机
构25%。
38
张三丰因病住河南省人民医院，花费10000元
（假设全部符合医保报销范围），看能报销多
少？
起付线：18861×15％＝2829
起付线上个人自负：（10000－2829）×25％＝
1792
可报销：10000－2829－1792＝5379
占比约53％
39
基本医疗保险五大限制（一）
★时间空间限制
☆社保保障范围：本市行政区域内的所有
用人单位，包括企业、机关、事业单位、
社会团体、民办非企业单位及其职工和
退休人员。但不含学生、儿童、家庭妇
女、农民。
40
基本医疗保险五大限制（二）
★支付能力限制
☆支付原则：低保障，广覆盖，以收定支。
☆支付比例：下有起付线，上有封顶额，分
段报销，累计相加，自付比例高！
☆支付范围：各种项目中多有报销限额，自
付比例，自付内容的规定
41
基本医疗保险五大限制（三）
★规定手续限制
☆定点医院：指定医院定点专科医疗机构。
☆门诊报销每年一次，周期长，手续繁琐。
☆住院每年的起付线随当地人均收入的提
升而上涨（2006年郑州职工平均工资
18861元）。
☆住院每次有结算的有关规定，结算期及
押金的限制。
42
基本医疗保险五大限制（四）
★保障责任限制
☆保障范围：交通事故、责任事故、医疗
事故、工伤、职业病、国外就诊等都不
能报销。
☆保障项目：大型的先进检查治疗设备及
多项生活服务设施、部分药品等需部分
或全部自费。
43
基本医疗保险五大限制（五）
★收入补偿限制
☆门诊、住院的医疗费用均需不同程度的自
付额。
☆社保医疗不负责补偿误工费及生活费用的
支出。
44
不住院不报销；
要报销必过线（即起付线）；
已报销需分担；
过封顶不承担（即封顶线）；
高费用怎么办？只有商保才能补；
覆盖面不足半；近年只达8000万人；
45
个人管门诊，统筹管医疗。下有起付线，上有封顶额。
药分特适限，对症分级部分报。取暖空调费，护工材料费，
交通医疗责任故，这些不能报。
住院怎么办，分段比例累加报。定点4医院，是不是太少？
人均工资高，起付比例涨。住院超过90天，年内二进院，
再加半起付，报销比例循环绕，自负高！高！高！
社保非常好，个人支付高！
自付部分怎么办？
46
［参保范围］
凡具有郑州市城镇户籍(从外地迁入的需满二年)、
不在城镇职工基本医疗保险覆盖范围内的居民，
包括学龄前儿童、中小学生、职工家属、转为城
镇户籍的被征地农民、享受城市低保人员、丧失
劳动能力的残疾人、无收入的孤寡老人、孤儿以
及城区内全日制在校大中专学生等，都可申报
47
［参保费用］
18周岁以下的城镇居民及全日制在校大中专
学生筹资标准低一些，为郑州市上年度在岗职
工年平均工资的%左右，18周岁及以上的城
镇居民为郑州市上年度在岗职工年平均工资的
2%左右。
48
参保对象
基本医疗保险
补充医疗
保险
个人缴费
合计缴费
标准
个人
缴费
财政
补助
＜18 90 50 40 10 60
≥18 330 250 80 30 280
全日制
大中专学生
90 50 40 10 60
低保
人员
＜18 90 0 90 10 10
≥18 330 0 330 30 30
49
参加郑州市城镇居民基本医疗保险的大中
专学生，不设立个人帐户，建立门诊医疗费
统筹制度。
设立学生门诊医疗费统筹基金，统一使用，
学生在本校医院（校医务室）或者门诊定点
医疗机构门诊就医时，由门诊医疗费统筹基
金按一定比例支付学生门诊医疗费。
50
门诊医疗费统筹标准平均每人每年20元，郑
州市医疗保险经办机构按学校实际参保人数和
缴纳医疗保险费情况。
门诊医疗费统筹基金用于支付参保大中专学
生在校医院（校医务室）或者门诊定点医疗机
构的门诊医疗费（含意外伤害），学校要遵循
专款专用的原则，不得挪作他用。
51
医院等级 起付线 中间部分 最高支付限额
起付线以下
个人负担
统筹基金支
付比例
25000元/自然
年度
一级 300 60%
二级 600 55%
三级 900 50%
1、基本医疗待遇
2、补充医疗报销比例同基本医疗，最高补偿
限额为35000元，以补充统筹基金最高支付限额
以上的医疗费用 52
全称：河南省新型农村合作医疗统筹补偿方案
2008年2月1日正式实施
就诊实行全省“一证通”：农民在本地县、乡定
点医疗机构就诊，不需要办理任何转诊手续，以
市为单位，推行市级定点医疗机构对农民实行住
院“直接补偿”，农民在本市的各定点医院看病，
可就地就诊、就地住院、就地报销。
农民患者需要外转到其他地区医院的，可办
理相应转诊手续后，持“新农合医疗证”到定点
医疗机构就诊，所就诊的医疗机构属于哪个级别，
则持相关医疗收费票据回到家乡后，到新农合管
理机构，享受本县同等级别定点医疗机构的相同
起付线和补偿比例。
53
医院等级
起付线 中间部分 最高支付限额
起付线以下个
人负担
新农合报销
比例
60000元/自然年度
乡级 100 70%
县级 300 60%
市级 600
50%
省级 800
省外就医 1000 同上
54
项目 待遇
孕产妇住院顺
产限价免费
农村孕产妇
在乡级定点医
疗机构计划内
住院分娩顺产
实行限价免费，
限价550元
计划内的剖腹
产孕妇
按疾病住院补
偿标准给予补
偿
扩大慢性病及
特殊病种门诊
费用补偿范围
不低于40%的
比例报销
新农合报销基
本药物目录外
的药品费用加
诊疗费用所占
比例
乡级医院用
药费用比例不
得超过总费用
的5%，县级不
得超过10%，
省、市级不得
超过15%，
55
2010年新农合筹资标准每人每年150元，其中各
级财政对参合农民的补助标准提高到每人每年120
元（中央财政60元，地方财政60元），农民个人
缴纳提高至每人每年30元。
我省地方财政60元由省、市、县三级按5∶2∶3的
比例分担，省财政补助资金人均30元一次到位。
原则上，各市、县（市、区）财政补助资金应一
次性到位，确有困难的也可分两年到位。农村地
区五保户、低保对象等困难农民由医疗救助资金
资助其参合。
56
为了减少参合农民自己支付的费用，农民如果在
一年内有多次住院，则只计算其中最高级别医院
的一次起付线。例如一个农民一年住了３次医院，
第一次在乡级医院住，第二次在县级医院，第三
次在市级医院，在报销医疗费用时，前两次住院
将按“零起付线”进行报销。
儿科住院的小患者，报销的起付线在规定的
同级定点医院报销起付线的基础上降低５０％，
报销比例提高了
57
健康保险的六大特性（一）
★高度覆盖性——只要身体条件、年龄符合投
保标准，不是特殊危险职业的都是健康险欢迎
的客户。
★高度保障性——交通事故、责任事故等都是
健康险的责任范围，而且很多社保不给报销的
大型和高费用的检查治疗项目及部分生活服务
项目都属于健康险的保障范围。
58
健康保险的六大特性（二）
★高度公平性——健康险的特点之一便是遵循
公平交费的原则，交的多，保障就高。而社保
是强制保险，每人每月都交月平均工资的2%，
即挣的多，交的多，但保障都是一样。
★高度关怀性——健康险的指定医院大部分的
二级医院都可以，而且急诊看病可经保险公司
同意后在本市或外地甚至国外同级医院就诊，
可给予同水平报销。
59
健康保险的六大特性（三）
★高度灵活性——健康产品有很多档次，可供
不同需求的客户选择。交纳保费方式灵活，现
金、银行转账都可以，且有一定的宽限期。如
保单失效了，两年内还可以复效。
★高度互补性——健康险产品和政府的基本医
疗保险高度互补，相辅相成，共同组成完整的
社会保障体系。可以说，交相辉映，锦上添花。
两者都有所长，所短，只有结合在一起，个人
才能达到全面的医疗保障。
60
目前建立的社会医疗保险将实行费用封顶政策，
封顶线以上的部分将由商业医疗保险来补充。商业医
疗保险如何发挥对社会医疗保险的补充呢？
1、补充大病统筹保障范围的不足
2、补充自付额部分
3、补充封顶线以外部分的医疗费用
4、补充没有覆盖人群的保障
商业
保险
社会救助
企业补充医疗
社会基本医疗保险
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62
63
