·基本药物配送·药品市场流通系统结构及流通成本研究1＊2陆瑜，邵志高（1.解放军第454医院，南京市210002；2.江苏省药师协会，南京市210029）中图分类号R95文献标识码C文章编号1001-0408（2010）24-2227-04摘要目的：研究药品市场流通系统结构和药品流通成本。方法：研究药品流通宏观结构和微观结构的组成规律，引入流通环节（y）、流通幅度（n）、末端节点（m）及交易关系的数量概念，用数学模型研究它们相互之间的关系，并用交易关系在各环节所占的比例分析药品流通成本。结果：药品流通在宏观结构和微观结构组成上有其确定的规律。在微观结构上，药品流通呈树状流通结构，末端节点（m）及流通幅度（n）决定流通环节（y），三者之间的关系为：y＝lnm/lnn。交易关系在末端环节所占的比例远远高于中间环节。结论：按模型计算，交易关系主要集中在末端环节，压缩中间环节数量并不能有效地减少交易关系的数量，对压缩流通成本也不会产生作用。关键词药品市场；流通系统；流通环节；交易关系；流通成本StudyonCirculationSystemStructureandCirculationCostsofDrugMarketLUYu（，Nanjing210002，China）SHAOZhi-gao（JiangsuProvincialPharmacistsAssociation，Nanjing210029，China）ABSTRACTOBJECTIVE：Toinvestigatetheruleforcirculationsystemstructureofdrugmarket，：（y），circulationextents（n），lastnodes（m）：（m）andcirculationextents（n）determinatedcirculationlinks（y），relationshipbetweenthemwasy＝lnm/：Accordingtothemathematicmodel，；Circulationsystem；Circulationlink；Transactionrelation；Circulationcosts药品流通是药品资源配置使用的过程，这一过程包括许药品流通规模必须与医药经济规模相适应，但是，如果流通规多环节，如生产企业、经营企业、医院、药店等，也包括这些环模的发展与经济规模的发展成比例，而结构不合理，药品流通[1]节中流动的信息流、药品流和资金流。改革开放以来，药品也不会顺畅，药品产业发展也会受到很大影响。流通规模结资源配置从高度的政府计划配置模式逐步走向高度市场化配构同流通规模一样，对药品流通系统运行和社会再生产的循置的模式，在药品流通领域里，利益关系越来越复杂，出现了环同样重要。只有在流通规模发展的同时，流通规模结构又[2]药品回扣和价格虚高等问题，甚至个别药品出现“降价死”的是合理的、协调的，货畅其流才是可能的、现实的。现象。由此可见，药品流通是一个复杂的社会系统，它的形成药品流通规模结构由以下3种结构组成。第一，人员结是一个历史过程，受经济总量、人口总数、管理技术和管理水构。人员结构是流通规模结构的基本内容，主要指药品流通平、地域差别、经济水平差别和文化差别等历史和现实因素的领域内，物流、商流、养护、质量控制、医药代表、金融和信息人影响，也容易受不正常的利益关系的左右，这给探索药品流通员构成状况，包括专职和兼职人员；第二，设施结构。包括仓的规律带来了一定的困难，但并不能否定客观规律的存在。储、养护、运输、信息网络、质量控制等设施、设备的构成情况；本文基于现代社会最基本的要求，尽可能排除不正常利益关第三，流量结构。是指进入流通环节中的药品按不同类别（如系的影响，探讨药品流通结构组成的规律。普药、特药、心血管药、内分泌药等）划分，不同类型的药品量1药品流通宏观结构（一般指经济金额）所占的比重。规模结构以上3种结构必须相互适应。在我国市场经济发展的早所谓流通规模结构，是指药品流通领域就业人员、药品流期阶段，医药经济落后，市场上99％以上的药品都是仿制品，通设备、设施及药品流通量之间的组合方式和各自所形成的新产品新技术少，多数都是国内外临床应用多年的普药，反映比例关系。流通规模是药品流通系统正常运行的前提条件。在流量结构上，普药流通量很大，新特药量很小；由于不需要进行临床推广工作，在人员结构中医药代表很少，又由于普药＊主任药师，博士。研究方向：医院药学。电话：025-84402869。利润有限，也限制了设施结构的发展，表现为仓储、养护、运输E-mail：luyunj@中国药房2010年第21卷第24期·2227·
条件差，信息通讯技术落后，质控设备仪器缺乏等。随着市场最简单的模型经济发展，国家整体经济水平提高，医药经济落后的局面逐步具体到单个药品，其流通在结构上存在一定规律，可以通改变，创新药物或从国外引进的新特药品比重加大，在流量结过建立模型加以描述。现实系统是非常复杂的，在对某一问构中，普药与新特药此消彼涨；在人员结构中，为了适应新特题进行科学研究的过程中，必须对现实系统进行模型化处理，药的流通，医药代表作为职业应运而生，所占比例越来越大，通过整理、加工、归纳、抽象，把复杂的系统变为简约的模型。逐步改变了药品流通人员结构。新特药的流通对人员素质的对于某一药品，假设患者可以自我药疗，最简单的流通结要求与普药有所不同，学历结构也有差别。设施结构与人员构是单环节的流通，药品生产者直接面对消费者，没有中间批结构和流量结构是紧密联系的，不同的流量结构要求有不同发环节。这在市场经济制度建立之前并不鲜见，如郎中或药的人员和设施结构。铺利用各种秘方，加工制作一些成品药品卖给前来求医者。环节结构这只适应于药品生产和流通的规模非常小，质量和安全要求环节结构是指商流环节、物流环节之间的比例关系及各也不高的社会条件。环节的网点构成。一般来讲，由于药品的价格与实体的分离现代社会，药品生产已经社会化甚至国际化，对质量和安运动，商流环节和物流环节不一定是对称的统一，而是药品运全的要求越来越高。由于患者众多、分布的区域非常广、经济动的最终统一。因为在市场经济活动中，商流环节可以多于和文化差别非常大，生产者直接面对患者销售药品是不可能物流环节；反之，物流环节也可以多于商流环节。流通环节结的。药品从生产到消费必然要经过批发和零售中间环节。图构本质上是按经济区域组织药品流通形成的一定的商流环节1所示的是一种简单的2个环节树状结构的流通模型。药品从与物流环节的比例关系。生产企业（0级节点）经1级节点到2级节点（末端节点），中间渠道结构有2个环节（1级环节和2级环节）。流通渠道是指药品生产领域向医疗卫生领域运动所要经生产企业过的流通路线及在此路线上所发生的以所有权转移为内容的0级节点1级环节经济过程。针对不同的药品，不同的销售对象，要采取不同的流通渠道。有的要通过长渠道，有的要通过短渠道，有的要采1级节点取宽渠道，有的可以采取间接渠道。就整个药品流通过程来看，这些长短不等、宽窄不一、直接或间接的销售渠道，就构成2级环节了流通渠道结构。在市场经济条件下，多渠道有利于加快药2级节点品流通速度，少渠道，多环节，则会增加药品在流通中的停留时间。然而，不同类型的药品流通渠道的数量，不是随意可以患者增减的，它应该同药品的生产和疾病流行的规模与结构保持图1树状流通结构相互适应的关系。如果渠道配置得合理，就能加快药品流通Fig1Dendrogramstructureofcirculation过程，保证药品供应的数量和质量。图1所示的只是最简单的结构，实际的药品流通结构要复2药品流通微观结构模型杂得多，即便不考虑国际贸易，在单一市场里，由于地域、文节点、环节和交易关系化、经济差别，市场实际也是被分割成若干层次和区块，一个药品流通起点是生产企业，终点是患者，在这个过程中存药品的流通，必然经历很多错综复杂的中间环节。为方便认在经济责任、法律责任、技术责任。节点是药品流通过程中承识药品流通结构组成的规律，笔者对其进行了简化。上启下分担一定经济、法律或技术责任的法人或自然人，生产流通幅度企业是起始节点，患者则是末端节点。之所以把自然人纳入考虑到经济总量、人口总数、管理技术和管理水平、地域流通系统结构分析，是因为某些自然人（如医药代表、药师和差别、经济水平差别和文化差别等历史和现实因素，流通结构医师）在整个药品流通的过程中扮演特定重要角色，忽视其作中，从上游到下游，每个节点所能流通的下级节点数目是有限用就无法理解整个药品流通过程。例如，医师拥有选择药品的。所谓流通幅度就是一个上级节点对应的下级节点数目。的责任和权力，在药品流通的过程中必然发挥独立的作用。它体现流通系统的流通效率，与人员素质、管理水平、联系方因此，从医师到患者构成了一个不容忽视的末端环节，往往1式、交通和通讯条件等因素相互联系在一起。如，图1所示的个医师就是1个重要的节点。流通幅度是4。在药品流通系统中，节点自上而下有序地相互连接组成多环节均衡模型树状结构，节点有明显的层级，药品自上而下流通，本文将相药品流通的目的就是将药品用市场经济的原理配置到市邻两级节点之间的过程称作环节，而把2个上下相邻的2个节场末端节点。末端节点的数目（m）反映的是市场规模。流通点之间所建立的相互关系称作交易关系。环节与交易关系的的环节数（y）与终端数目（m）和流通幅度（n）三者之间构成一不同在于：交易关系是上下2个节点之间的相互关系；环节则种函数关系：是上一级节点与下一级节点之间的过程，在这一过程中包含y＝f（m，n）有许多相似的交易关系。节点与环节都是分级的，本文将起药品流通结构非常复杂，不同节点的流通幅度是不同的，始节点称为0级节点，然后依次朝下编号：1、2、3、……、y－1、y这取决于该节点所处的社会、经济、文化和地理环境，也取决（y是末端节点的编号）。与前类似，称0级节点与1级节点之于管理技术和管理水平等复杂的社会因素。但就某一品种而间的环节为1级环节，然后依次朝下编号，直至最后的y级环言，如果流通范围不是很广，只是在某一地域内流通，流通结节。·2228·中国药房2010年第21卷第24期
y构可以很简单。如果流通范围很广，但市场层次和区块分割23yiT＝∑n+n+n+……+n＝n…………………………（2）i＝1均衡，也可以忽略并不重要的细节，建立简单的模型。末端环节（y级环节）的交易关系数是确定的，为末端节点不管流通系统有多复杂，从总体上看，平均每个上级节点的数m。末端环节交易关系数占全部交易关系数的百分比对应的下级节点数目是相对确定的，流通幅度n实际是一个平（R）对分析交易成本有重要意义，R的计算按式（3）进行。均值。同样，不同的流通渠道环节数也是不同的，但各个渠道ymnR＝×100％＝×100％…………………………（3）yT环节数的平均值应是确定的，流通环节数y也是平均数。则从i∑ni＝1上游到下游各环节的节点数也是确定的，如图1所示：m＝16，例如，某一产品流通末端节点数m＝4096，流通幅度从2n＝4，y＝2。在树状结构的流通系统中，按流通幅度的定义，第增加到64，流通环节则从12个减少到1个，总交易关系数（T）iyi级节点的节点数目为n，末端节点数m＝n。如果把末端节点随流通幅度（n）和流通环节数（y）变化而变化，详见表2。数m及流通幅度n当成变量，则流通环节数y就是它们的函数：表2交易关系在末端环节中所占的比例y＝lnm/lnn……………………………………………（1）Tab2Proportionoftransactionrelationinthelastlink对于某一药品而言，从起始节点（生产厂家），经过一层一流通环节（y）流通幅度（n）总交易关系数（T）R/％层地分销，通过医院或药店流通至末端节点（患者）。在这个过程中，流通系统必须保证药品具有安全、有效、可及的特性。树状的流通系统结构可以做到责、权、利的协调统一，有利于实现药品流通安全、有效、可及的目标。生产厂家、医药公司、医院作为法人实体在流通系统结构中都不是简单的节点。药品流通系统结构中，有一定规模的法人实体，其内部必然也呈树状结构状态。在药品流通系统中，“窜货”将引起经由表2可以看出，正常情况下末端环节交易关系所占的比营混乱。所谓窜货，就是不按树状结构流通的商业行为。比例是非常高的。如，不同医院之间、不同代理区域之间的药品流通会因药品订3流通成本价和利润分配问题，而使药品无法正常流通。流通成本在《西方新制度过经济学》里指的就是交易成[3]式（1）表明，在树状的流通系统结构中，药品流通的环节本，与马克思在其著作《资本论》中提出的流通费用概念相数随末端节点数的对数成正比，与流通幅度的对数成反比。近，是相对生产成本而言的非生产成本。药品流通是一个过流通环节数与产品的市场管理水平有关，管理水平很高，表现程，这个过程是通过一系列交易完成的。连接药品流通结构为每个交易者都有很多的客户，流通幅度很大，药品流通的环各节点的纽带是交易。交易作为经济学中最古老的概念之节就会减少；相反，市场管理水平很低，表现为每个交易者拥一，其基本含义自有人类社会以来从不需要做过多的解释，但[4]对交易成本（transactioncosts）的认识与理解，却始于1932年有的客户有限，流通幅度很小，将药品分销至末端节点的环节美国经济学家科斯发表的《企业的性质》。所谓交易成本就是数就会增加。在一定的社会关系中，人们自愿交往、彼此合作达成交易所支交易关系数付的成本，也即人与人的关系成本。它与一般的生产成本（人一批药品从生产企业通过流通系统到达流通末端节点所与自然界关系成本）是对应的。从本质上说，有人类交往互换需的交易数是不确定的，但交易关系数是确定的。比如，一箱活动，就会有交易成本，它是人类社会生活中一个不可分割的药品经特定批发企业（上级节点）销售给一个医院（下级节组成部分。交易成本泛指所有为促成交易发生而形成的成点），可以是一次买卖，也可以是若干次买卖，交易的次数不确本，因此很难进行明确的界定与列举，不同的交易往往就涉及定，但交易关系就一个。不同种类的交易成本。经济学家沃利斯和诺思甚至已经估计在树状的药品流通系统结构中，末端节点为m，流通幅度[5]出交易成本为美国GNP（国民生产总值）的50％左右。为n，各环节的节点数和交易关系数见表1。在药品流通系统结构中，药品流通是通过交易完成的，交表1多环节树状流通结构易成本主要产生于交易关系中，在末端节点数相同的情况下，Tab1Multi-linksdendrogramstructureofcirculation交易关系越少交易成本越低。交易的中间环节不可避免，当流通过程节点数交易关系数0环节增加时，交易关系数增加，从而增加交易成本，造成药品0级节点n-1价格增加。目前，药品价格零售价与出厂价之间价差很大，有↓1级环节-n11级节点n-的品种甚至达到出厂价的10倍。有人把问题归结为流通环节2↓2级环节-n多，这似乎是不必证明的“公理”，但从交易关系上分析，正常22级节点n-情况下（4个环节以下）末端环节交易关系所占比例（末端占3↓3级环节-n比）在87％以上，中间环节对交易关系数量的影响有限，对成33级节点n-本影响不应很大。4↓4级环节-n正常情况下药品流通总会存在中间环节。在1999年颁布………y－1实施的《药品流通监督管理办法（暂行）》中，药品生产企业不↓y－1级环节-ny－1可以直接向患者销售药品，法规要求必须有一个中间环节。y－1级节点n-y↓y级环节-n在2007年颁布实施的《药品流通监督管理办法》中，允许生产yy级节点（末端节点）n（m）-企业直接把自己的产品销售给患者，从法规上淡化了中间环在表1所示的流通系统中，总交易关系数可以确定为T：节存在的必然性。但没有中间环节会带来极大的风险。药品中国药房2010年第21卷第24期·2229·
·基本药物应用·氨氯地平治疗变异型心绞痛的系统评价＊徐鹏，张国柱（合肥市第三人民医院药剂科，合肥市230022）中图分类号R917文献标识码C文章编号1001-0408（2010）24-2230-03摘要目的：系统评价氨氯地平治疗变异型心绞痛的临床疗效。方法：计算机检索MEDLINE、EMBASE、中国期刊全文数据库、中国生物医学文献数据库、万方数据库等，使用软件进行评价。结果：共纳入3篇随机对照试验进行Meta分析，1篇进行描述性分析。结果显示：与地尔硫相比，氨氯地平可降低心血管事件的发生率，与贝尼地平相当，但差异无统计学意义[OR＝，95％C（，），P＝]；氨氯地平的临床有效率优于消心痛，差异有统计学意义[OR＝，95％C（，），P＝]；与安慰剂相比，氨氯地平能显著减少心绞痛发作次数。结论：氨氯地平可用于变异型心绞痛的治疗，且可降低变异型心绞痛患者心血管事件的发生率。关键词氨氯地平；变异型心绞痛；血管痉挛性心绞痛；系统评价SystematicReviewofClinicalEfficacyofAmlodipineintheTreatmentofVariantAnginaXUPeng，ZHANGGuo-zhu（，HefeiMunicipalThirdPeople’sHospital，Hefei230022，China）ABSTRACTOBJECTIVE：：LiteratureswereretrievedfromMEDLINE，EMBASE，CNKI，CBMandWanfangdatabase，：，amlodipinewassimilartobenidipineinreducingtheincidenceofcardiovascularevents；therewasnostatisticalsignificance[OR＝，95％CI（，），P＝].Effectiverateofamlodipinewassignificantlyhigherthanisosorbidedinitrate，therewerestatisticalsignificance[OR＝，95％CI（，），P＝].Comparedwithplacebo，：；Variantangina；Vasospasticangina；Systematicreview从生产企业流向患者是一个资源配置过程，从科学的角度出幅度、流通环节、末端节点和交易关系；末端节点数和流通幅发，这个过程必然要经历许多环节。度决定流通环节数和交易关系数。一般交易关系数随流通环从药房到患者是最重要的末端环节。每个药房可能都面节增加而增加，从而导致流通成本增加。但药品流通不可能对许多患者，这些都是交易关系，在这些交易关系的背后是医避开中间环节，在各环节中，末端环节的交易关系最多，所产疗服务。目前，80％的药品零售发生在医院药房，因为患者用生的交易成本也最多，因而为了更好地解决药品流通过程中药离不开医师的诊断和处方。在我国现行的医疗体制中，医疗存在的各种矛盾和问题，必须认真研究末端环节中影响药品服务（诊断、处方、护理服务、药学服务等）的成本和价值无法得流通的因素，而不是盲目地压缩中间环节。到体现，没有计量方法，最终都“糊里糊涂”地打入了药品流通参考文献成本中，体现为药品价格高、药占比高。因此，药品流通问题不[1]黄朔，陈剑.药品流通供应链评价指标体系的构建思是出在中间环节上，核心问题出在末端环节。“以药养医”的问路探讨[J].中国药房，2006，17（14）：1046.题出在药品流通末端医疗服务与药品流通相互融合的过程中。[2]杨悦，蒋志刚.中美两国药品流通模式的比较与探讨药品流通领域的医药代表发挥重要作用，他们并不构成一[J].中国药房，2006，17（22）：1687.个环节，但没有他们的工作就不能保证交易关系的运转。医药[3]卢现祥.西方新制度经济学[M].第1版.北京：中国发展出代表的活动和工作花费是药品流通成本的重要构成部分。版社，1996：结论[4][J].New药品流通宏观上有规模结构、环节结构和渠道结构。规模Series，1937，4（9）：386.结构又细分为：人员结构、设施结构和流量结构，从不同侧面反[5]邹兵.交易成本理论：一个研究乡镇企业空间布局的新映药品流通的规模，人员、设施和流量在结构上要相互适应。视角[EB/OL].http：//
