健康醫療費用總額預算下藥品
總額的未來趨勢
楊志良
亞洲大學健康學院
Dec. 19, 2007
支付制度的影響—採購照護
一、醫療項目之執行
二、 健康照護總體支出及其成長
三、資源的配置
醫療體系總體發展
部門（門診、住院；公立、私立；城、鄉； 科別等）
之支出 與發展
四、保險行政
五、醫療專業自主權
六、 醫療品質及民眾滿意度
支付制度之比較分析
＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋ ＋＋體系總額預算
＋ ＋＋ ＋＋ ＋ ＋＋ ＋＋系統論人計酬
＋＋＋ ＋＋＋＋醫院論病例計
酬
--＋-＋＋＋醫師論量計酬
費用控制
效果
對醫療體
系整合之
促進
醫療提供
者管理需
求
醫療提供
者專業自
主性
保險人醫
療審查介
入程度
控制費用
確保品質
責任
資料來源:楊志良1998
研一 Hsin-Yi Huang
3
Terminology of Budget
Constrain
• Global budget
• Fixing health budgets
• Closed budget
總額預算制度之實施背景
資源有限，健康慾望無窮
建立付費者與提供者協商及制衡機制
提升提供者專業自主，同時承擔財務及品質
責任
降低政府與提供者間對抗
A Comparison of Budget Constraint and Methods of Rationing for
Selected Countries
Country Method of setting B
constraint
Method of rationing supply
英國 Closed budget system 1.排除選擇性手術
2.限制病人選擇的自由度和服務項目
加拿大 Closed budget system 1.病人需付出非金錢代價。例如:等候
2.教育病人減少醫療需求
德國 Closed budget system 醫院由政府所設立，可以促使供
給與需求間的平衡
法國 Closed budget system Out-of-pocket payment by patients
美國 Indemnity: open budget
system
Managed care
(HMO)管理式照顧
1.選擇醫療提供者
2.選擇投保單位、限制住院日
總額預算之分類
價量：上限制--價量互動
目標制--價格固定，回溯性調整
單一或多元：全國一個總額或依部門有多
個總額
個別或總體：對個別醫院總額（加拿大）
或對眾多提供者給予總額
總額實施對醫界之影響
限制總體支出但確保一定之費用成長
（2001年為％）
外部對抗轉化為內部矛盾
健保三角關係轉變為四角關係
專業團體之角色變遷--自主性及功能性
總額支付下醫療提供者的
Prisoners’ Dilemma
個別醫院：最佳狀況--別人抑制浪費，自己
增加數量
次佳狀況--大家抑制浪費
最差狀況--大家浪費
醫界總體：最佳狀況--大家抑制浪費
次佳狀況--大家抑制，少數浪費
最差狀況--大家浪費
• German Drug payment
under global budgeting
德國健保的形成原則
自主管理原則
共同參與原則
社會連帶原則
德國健保的三特色
強制性且自願性的加入疾病基金會
疾病基金會提供的服務包含疾病的
預防、疾病的篩檢、診斷性的治療
及處置、疾病的治療
疾病基金會及醫療供給者間的協商
關係是受到管理
保險醫師聯
合會
協商年度醫療費用總額
依協商結果支付費用
各個疾病基
金會
雇主被保
險人
繳
納
之
保
險
費
提供醫療服務
醫療服務提供
者
申
請
、
審
核
支
付
費
用
德國之健康保險架構
• 1977---Health Care Cost Containment Act
• 1980s---the physician payment system was
further amended, to directly control the
overall expenditure level.
• 1987---Expenditure caps were first used
• 1992---the expenditure cap mechanism was
replaced with an expenditure targeting
mechanism.
Global budgeting in Germany :
改革的背景
改革的法案
1993年健康照護改革法案
改革的背景
• The percentage of GDP that Germany has
devoted to health care grew from
percent in 1970 to percent in 1991.
• To control the increasing resources being
devoted to health care, in 1993 the
German government implemented
reforms.
Exhibit 1
Annual Growth In Physician Expenditures And
Income Per Sickness Fund Member, Western
Germany,1985-1993
The 1993 Health Care Reform Act
1992 GSG 健康照護改革法案 pass
1993 改革內容
controls on physician
services
controls on pharmaceutical
provision by physicians
to control volume
Expenditure controls on physician
services
Physician expenditure – expenditure cap
mechanism
Promote outpatient surgery and preventive care
and the special needs of new eastern states –
allowed a higher growth rate than were the
general physician
To protect against possible boycotts by
physicians and dentists, the new law limits the
rights of providers in the case of a boycotts.
藥品價格及總額預算控制
1.藥品價格為自由市場，廠商可自定價格，
惟為了保障病患權益，由製藥工業與立法
機構考量大盤商及藥局利潤後訂出零售葯
價與藥品稅。
2.全德藥價為單一不二價。
以一種15ＤＭ成本價的藥品為例：
製造商出廠價格 → 15ＤＭ
經銷商 ＋ 18％ → ＤＭ
藥局 ＋ 48％ → ＤＭ
營業稅＋ 16％ → ＤＭ
ＤＭ為一般定價，而KK 支付藥局的
價格為ＤＭ×95％＝ＤＭ（折
扣率為5％）。
5.雖然新藥不斷推出，KK 會對每種藥品定
一平均價
German Drug global budgeting
藥費總額係以全德23 區，每區皆各有一
個總額，藥品費用有無超支，要經一年後
才結算。所以如超支，醫師要被追償者，
可在第二年平衡預算，如第二年未能平衡
者，則第三年扣償。
藥品總額預算制度於1992 年立法，1993
年開始實施，由KK 與KV 協商其預算，
而預算須受：（1）投保人數及其年齡結構
（2）政府規定病人部分負擔額的變動而有
影響。
• 藥費總額預算是由KV 與KK 兩方協商，並
• 依社會法典第84 條規定，以下列四種因素
• 決定總額：
• （1）保險對象人數及年齡結構的改變
• （2）藥品及物理治療價格指數變化
• （3）保險給付項目的改變
• （4）新藥及新治療方法的改進
• 同時協商談判中，也須考慮下列成長因
• 素：
• （1）學名藥及me- too 藥品因素
• （2）重複用藥貢獻率
• （3）新藥貢獻率
• （4）由醫院移轉到一般門診用藥影響率
• （5）有爭議的藥品費用
• （6）重病及低收入者的藥品
• （7）保險財務的付費能力
Expenditure controls on pharmaceutical
provision by physicians
Limits growth in pharmaceutical
expenditures
– placing physicians financial risk
Amount
over the lower limit ,up to upper limit
– Reduce next year’s total physician budget
excess upper limit –
– Pharmaceutical industry would have to
reimburse the sickness funds
Prescribe
More than 15% -- economic monitoring
More than 25% -- physicians ‘ income will be
automatically reduced
Setting prices – Reference Price System
Prescription drugs
Over-the-counter drugs
Increasing consumer copayments
Past -- on price
Now -- on quantity – reduce incentives to consume
Expenditure controls on pharmaceutical
provision by physicians
Expenditure controls on pharmaceutical
provision by physicians
Cut back on research and development of new drugs
Increasing referrals -- to other ambulatory care
physicians and referrals to hospital
Led to additional expenditures
Direct expenditures
Indirect expenditures
1995-1998 without penalty due to strong protest
• 醫師費
• 支出目標---1977-1985,1992
• 支出上限---1986-1991,1993-1997
• 1998---個別醫師 支出目標
醫院 支出上限
• 藥品費
• 支出上限---1993,1994-1997
• 支出目標---1998
支 付 制 度 間 的 轉 換
Reform on Payment-- Abolish global
budget in 2006
• Adopt DRGs for hospital payment
• Revise fee-for-service according RBRVS
DRG Payment System
Background of TW-DRG
全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7
月1日起全面實施，總額支付制度實施固然
可將醫療費用成長控制在預期範圍內，但
若無合理的支付基準及有效的醫療利用管
理監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑
於此，行政院衛生署指示，應研擬住院
DRG
Basic concept of DRG
Patient classification
• International classification of diseases,
injuries and death
• ICD-CM
• Triage
• ApacheII
• DRG
診斷關聯群之沿革
• 60年代末期：耶魯大學，主要為監視照護
的品質及服務的利用
• 70年代末期：新澤西州大規模使用，作為
前瞻性付費制度之支付基準
• 1983：Social Security Act，Medicare的前
瞻性付費制度之支付基準
Case mix complexity的概念
可以下列特性描述病人
疾病嚴重度(severity of illness)
預後(prognosis)
治療的困難性 (treatment difficulty)
介入的需要(need for intervention)
資源耗用強度(Resource intensity) ：包括處理一
種疾病所使用有關診斷、治療、病床的量與形
態
Hospital Operation Physician Orders
Input Output Products
Labor
Materials
Equipment
Manageme
nt
Patient days
Meals
Lab procedures
Surgical procedures
Medications…….
Vaginal delivery w/o
complicating diagnosis
Appendectomy w/o
complicated principal
diagnosis, Age <70
Lens procedures……
Efficiency Effectiveness
Redefine the Products of
Hospitals
診斷關聯群病人分類的特性
• 在定義DRGs時的病人特性應為日常的病例摘要
系統所能獲得以確保診斷關聯群可被廣泛的應用
• 可管理的診斷關聯群數量(數百種) 以確保醫院能分析
資料
• 同一個DRG應包含資源耗用相近的病人
• 同一個DRG應包含以臨床特性相近的病人
– 一個診斷關聯群之病人具有共同器官系統或病原學，並有特定的
醫學專科子宮刮搔術與扁桃腺切除術相同資源耗用，不同器
官系統與醫學專科不同診斷關聯群
– 預期將會影響資源耗用的病人特性，應納入定義診斷關聯群之考
量有無腹膜炎之盲腸炎患者同器官系統與醫學專科，不同資
源耗用
診斷關聯群的構成－
主要診斷類別
• 主要診斷類別：由醫師訂出確保臨床一致性，共分為25個互
斥的主要診斷類別
• 每一個主要診斷類別相對應一個器官系統或病原
學，且通常與一個特定的專科有關不會有一個DRG
所包含的病人會分屬不同的主要診斷類別
• 通常主要診斷類別由器官系統所構成，而非病原
學∵臨床照護以器官系統分類為主，如腎臟之惡性腫瘤屬器官系
統分類
– 器官系統類別：如呼吸系統、循環系統、消化系統如食物中
毒的感染症，為分類於消化系統
– 非以器官系統類別：全身性感染性疾病、骨髓增生性疾病
敗血症，為分類於全身性感染性疾病
診斷關聯群的構成
• 先依：主要診斷類別(major diagnostic
categories, MDCs) (table 1)分類
• 次依：是否有外科處置(以是否使用手術室
為判斷基準)
Formation of the DRGs
Major Diagnostic Categories
1. Diseases and disorders of the
nervous system
2. Diseases and disorders of the eye
3. Diseases and disorders of the
ear,nose..
4. Diseases and disorders
respiratory,circulatory,digestive….
and disorders of the
female
reproductive system
14. 15…….
influencing health status ...
診斷關聯群的構成－
外科群、內科群
– 醫師基於是否該項處置通常須使用手術室最為判斷基
準，分下列二類
– 外科群(surgical groups) ：如封閉式心臟瓣膜切斷術
• 以精確的手術再分類，如實例一
• 階層順序(hierarchical order) ：若病人之主要診斷進行多項手術，
應以階層順序最高之手術為其分類，如同時有子宮刮搔術與子
宮切除術，應屬子宮切除術之外科分類
– 內科群(medical groups) ：但皮膚縫合屬此類
• 以精確的診斷再分類
• 以瘤、症狀(symptoms) 或與器官系統相關的其他狀況分類
Formation of the DRGs
MDC
OP
procedure
Type of
surgery
Principal Dx
Major
surgery
Specific condition
related organ
Neoplasms
Major
surgery
Yes
No
Typical DRG
structure
For a MDC
DRG MDC Type Definition
001 01 P CRANIOTOMY AGE > 17 EXCEPT FOR TRAUMA
002 01 P CRANIOTOMY FOR TRAUMA AGE >17
003 01 P CRANIOTOMY AGE 0-17
004 01 P SPINAL PROCEDURES
005 01 P EXTRACRNIAL VASCULAR PROCEDURES
006 01 P CARPAL TUNNEL RELEASE
007 01 P PERIPH & CRANIAL NERVE & OTHER NERV SYST
PROC W CC
008 01 P PERIPH & CRANIAL NERVE & OTHER NERV SYST
PROC W /O CC
009
010
011
012
013
014
01
01
01
01
01
01
M
M
M
M
M
M
SPINAL DISORDERS & INJURIES
NERVOUS SYSTEM NEOPLASMS W CC
NERVOUS SYSTEM NEOPLASMS W/O CC
DEGENERATIVE NERVOUS SYSTEM DISORDERS
MULTIPLE SCLEROSIS & CEREBELLAR ATAXIA
SPECIFIC CEREBROVASCULAR DISORDERS EXCEPT TIA
Diagnosis- Related Groups, Fourth Revision
DRG = Diagnosis Related Group; MDC=Major Diagnostic Category; M=Medical DRG, P=Procedure (or Surgical )DRG; CC=
Comorbidity or Complication ; W=with ; W/O=Without
診斷關聯群的修正
• Yale：DRG包含所有年齡層之病人
• Health Care Financing Administration
(HCFA) ：
– Medicare prospective payment system
– DRG修正的重點為與老人相關
• 未對非老人族群提出診斷關聯群相關修正，
變成應用診斷關聯群的嚴重限制
某DRG RW(相對權重) ＝
某DRG的平均費用
全國住院平均費用
某醫院的CMI(case-Mix Index)
＝
該時期出院病人數
某醫院某時期出院病人RW值總計
預算中平下(Budget Neutral)
全年出院病人RW值總計
全年出院病人支出
Per RW$值
＝
Background of TW-DRG
全民健康保險醫院總額支付制度已自91年7月
1日起全面實施，總額支付制度實施固然可
將醫療費用成長控制在預期範圍內，但若
無合理的支付基準及有效的醫療利用管理
監測，將使實施之成效大打折扣。有鑑於
此，行政院衛生署指示，應研擬住院DRG
依全民健康保險醫療費用協定委員會會議決
議，醫院應於94年導入DRGs支付方式。本
局經以第一版為基礎，參考臨床專業意見，
經94年9月20日工作小組會議與醫界代表進
行協商，並依協商結論提供醫界試用半年，
後參考各界修訂意見，修訂為第三版DRGs
草案(969項DRGs)及支付原則草案。
註：1. RW ( Relative Weight，權重)：「各DRG平
均點數/全國平均點數」
2. SPR (Standard Payment Rate，標準給付額)：
「全國合計點數/全國總權重」並經調整之給付值
配合費用上限臨界點各方案(採何方案由協商決定)
方案一；SPR值為33,882點
方案二；SPR值為30,132點
方案三；SPR值為30,132點
• MDC1
• 神經系統之疾病與疾患
• MDC2
• 眼之疾病與疾患
• MDC3
• 耳鼻喉及口腔之疾病與疾患
• MDC4
• 呼吸系統之疾病與疾患
• MDC5
• 循環系統之疾病與疾患
• MDC6
• 消化系統之疾病與疾患
• MDC7
• 肝、膽系統或胰臟之疾病與疾患
• MDC8
• 骨骼、肌肉系統及結締組織之疾病與疾患
• MDC9
• 皮膚、皮下組織及乳房之疾病與疾患
• MDC10
• 內分泌、營養及新陳代謝之疾病與疾患
• MDC11
• 腎及尿道之疾病與疾患
• MDC12
• 男性生殖系統之疾病與疾患
• MDC13
• 女性生殖系統之疾病與疾患
• MDC14
• 妊娠、生產與產褥期
• MDC15
• 新生兒與其他源於週產期病態之新生兒
• MDC16
What will happened after
implementing DRG?
• “Human ball”?
• Shorten LOS and lower occupancy rate?
• More wards closed?
• More hospitals closed?
• Efficiency improved?
Winner or loser under DRG
payment?
Depends on
1. Standard payment rate
2. Hospital base rate
3. Management after implementing DRG
Who should take financial as well as
quality responsiveness?
Probability risk versus technical risk
Proposed Payment Reform in 1999
• Modify payment unit before implement GB
—DRG for paying hospital(50 case payment)
• Capitation for primary care—encourage risk
adjustment capitation research
• Adopt Multiple payment system
（楊志良等，1998）
醫療院所
醫療服務
承攬人
（健保局）
醫療服務
承攬人
醫療服務
承攬人
衛
生
署
全民健保爭議
審議委員會
全民健保基金會
（依法監督)
選擇醫療服務承攬人
RAC
RAC
RAC
保險對象
行
政
院
繳
交
保
險
費
醫療院所
醫療院所
單一非政府公法人保險人
與多元醫療服務承攬人制度
隸屬關係
監督或合約關係
Thanks
