（绩效管理套表）湖南省道
路客货运输企业质量信誉
考核申请表
湖南省道路客货运输企业质量信誉考核申请表
考核期：年
说明
1．本表根据《湖南省道路客货运输运营质量信誉考核实施细则（试行）》制作，申请对上年
度质量信誉情况进行考核的道路客货运输企业、企业下属所有分 X公司和按母 X公司运营许
可运营的子 X公司均需填写本表。无项目内容的请填“无”。
2．本表可复印，也可自行从湖南运管网站（）下载打印。
3．本表需用黑色钢笔填写或计算机打印，要求字迹工整，涂改无效。
4．表内填写数据均需用阿拉伯数字，除%保留 2或 3位小数外，其余均为整数。
壹、企业基本情况
企业名称
主管单位
营业执照号 经济性质
运营许可证号 注册资本金 万元
法人（负责人） 从业人员数 人
企业注册地 成立时间
邮政编码
详细地址
联系电话 传真
营运客车总数辆客位
其中：高级客车辆客位
中级客车辆客位
货车总数辆吨
其中：运营性危险货物运输车辆辆吨
考核期末
营运车辆情况
非运营性危险货物运输车辆辆吨
分支机构情况
企业所属分 X公司、子 X公司壹览表
序
号
名称 负责人姓名 所在地
占子X公司
股份比例
子 X公司是否
按母 X公司运
营
许可运营
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
表格不够，可另附表填写
客运班线异动情况
企业客运班线异动明细表
序
号
增加的客运班线的
起讫点
减少的客运班线的
起讫点
车牌号码
运营权
到期时间
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
表格不够，可另附表填写
二、交通责任事故情况
交通责任事故次数次 责任事故死亡人数人
责任事故受伤人数人 交通责任事故率次/车
交通责任事故死亡率人/车 交通责任事故伤人率人/车
三、违章运营情况
违章运营行为次数次 运营违章率次/车
使用无道路运输证的车辆营运台次
隐瞒有关情况或提供虚假材料申请行政许可被
行政机关给予警告次
以欺骗、贿赂等不正当手段取得行政许可被行政
机关给予行政处罚次
四、服务质量情况
服务质量投诉次数次 社会投诉率次/车
五、国家规费缴纳情况
未按规定缴纳交通规费的情况台次
六、投保承运人责任险情况
未按法律法规要求投保承运人责任险的营运车辆数台
投保承运人责任险未达到规定标准的营运车辆数台
七、完成政府指令性运输任务情况
注明每次下达任务的部门、完成
任务的时间、投入运力数量、完
成运量及是否符合要求等情况
八、企业稳定情况
注明每次发生违反《信访条例》
规定，群体上访影响社会稳定事
件的时间、主要原因、事件经过、
参加人数、上访部门、社会影响
和扣分处理情况
九、企业管理情况
安装且有效使用 GPS或行车记录仪的营运车辆数辆
车辆是否统壹外观和喷涂标识
（请在□内划√）
是□否□
服务人员是否统壹服装
（请在□内划√）
是□否□
本年度获得县级之上
荣誉称号的情况
（此栏仅由符合《湖南省道路客货运输运营质量信誉考核实施细则（试行）》第二十四条第（四）
项和第二十七条规定情况的道路旅客运输企业填写）
企业申请：
因我 X公司客运质量信誉等级达不到相关要求，故自愿在 年到期的道路客运班线和
旅游包车客运车辆中，对下列道路客运班线和旅游包车客运车辆不再向许可机关申请延续运营。
（企业盖章）
年月日
序
号
起点 讫点 车牌号码
运营权
到期时间
（月/日）
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
表格不够，可另附表填写。
声明
我声明本表提供的信息均真实可靠。
我知悉此表中如有故意填写的虚假信息，我 X公司年度质量信誉考核将不合格。
我承诺将遵守《中华人民共和国道路运输条例》及其它有关道路运输法规、规章的规定，诚
信运营，优质服务。
法人代表签名：企业盖章：
日期：
分
子
公
司
考
核
机
构
道路客货运输企业的分 X公司或按母 X公司运营许可运营的子 X公司所在地
考核机构对其质量信誉情况核实意见：
核实人员签字：
单位：（盖章）
年月日
