成都双流航都医院
医疗质量管理组织及职责
成都双流航都医院
目 录
1、医疗质量管理委员会及职责…………………………… 3
2、药事管理与药物治疗委员会及职责…………………… 6
3、医疗感染管理委员会及职责…………………………… 9
4、护理质量管理委员会及职责……………………………12
5、输血质量管理委员会及职责……………………………14
6、病案管理委员会及职责…………………………………16
7、医院安全委员会及职责…………………………………18
8、药剂科质量安全管理督查小组及职责…………………
9、预防保健科质量安全管理督查小组及职责……………
10、门诊质量安全管理督查小组及职责…………………
11、五官科质量安全管理督查小组及职责………………
12、急诊科质量安全管理督查小组及职责………………
13、老干部门诊质量安全管理督查小组及职责…………
14、放射科质量安全管理督查小组及职责………………
15、CT 室质量安全管理督查小组及职责………………
16、心电室质量安全管理督查小组及职责………………
17、B 超室质量安全管理督查小组及职责………………
18、胃镜室质量安全管理督查小组及职责………………
19、检验科质量安全管理督查小组及职责………………
20、内一科质量安全管理督查小组及职责………………
21、内二科质量安全管理督查小组及职责………………
22、内三科质量安全管理督查小组及职责………………
23、外一科质量安全管理督查小组及职责………………
24、外二科质量安全管理督查小组及职责………………
25、外三科质量安全管理督查小组及职责………………
26、妇产科质量安全管理督查小组及职责………………
27、感染性疾病科质量安全管理督查小组及职责………
28、肛肠科质量安全管理督查小组及职责………………
29、手麻科质量安全管理督查小组及职责………………
医疗质量管理委员会
为了加强医院质量管理，认真贯彻执行《医疗机构管理
条例》、《医疗事故处理条例》等各项医疗卫生管理法律法规
和各项诊疗、护理规范，不断提高医疗服务质量，确保医疗
安全，组成及职责如下：
一、组 成：
主 任：赛 音
副主任：于明水、唐宏伟、哈斯希和日、白咏梅、
杨巍洲
委 员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、
王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、
顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、
包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、
姜淑艳、通拉嘎
二、职 责：
1、负责全院的医疗质量、护理质量、院感、药事、医
技质量等工作。
2、负责对医疗质量管理和人员进行质量教育和培训工
作，不断提高全院员工质量意识，树立质量第一的观念。
3、制定医院质量管理目标方案、管理标准及质量控制
评价体系并组织实施。制定有关质量管理制度，进行质量考
核和奖惩。
4、根据医院发展情况，调整和修订医疗服务质量管理
与质量控制评价体系，保证医疗服务质量得到持续改进。
5、负责组织和实施医疗、医技、药事、护理、院感质
量的检查、评价、考核、提出整改措施和反馈情况、检查落
实等工作。
6、协调各部门、科室及各个质量管理环节，组织科室
质量管理小组开展活动局。负责督促检查各科室、各部门的
质量管理工作。
7、负责调查分析医院发生的医疗、护理缺陷的原因，
判定缺陷的性质，制定改进或控制措施。组织医疗差错和医
疗纠纷、医疗事故的鉴定工作。
8、做好医疗服务质量分析，为院领导决策提供参考；
学习国内外先进管理经验，不断提升医疗质量管理水平。组
织医护人员进行业务学习、“三基”培训考核。对开展新技术、
新项目进行审核并按规定上报。
9、每季度召开一次委员会工作会议，讨论和审定医疗
质量、护理质量、院感、药事、医技质量管理中存在的问题，
提出并落实整改措施，特殊情况可随时召开会议。
10、委员会主任全面负责委员会各项工作，副主任协助
主任做好委员会相关工作，秘书在委员会主任的领导下负责
开展委员会的日常工作，组织筹备委员会会议并负责会议的
记录和会议文件的保管。
药事管理与药物治疗管理委员会
为贯彻落实卫生部《医疗机构药事管理规定》，促进临
床科学、合理用药，对药品质量进行管理，进行药品不良反
应监测，不断提高我院药事管理水平和服务质量，组成及职
责如下：
一、组 成：
主 任：于明水
副主任: 杨巍洲、王双德
委 员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、
王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、
顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、
包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、
姜淑艳、通拉嘎、郑玉辉、王秀玲、色音其木
格、春霞、呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、
张丽辉、白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉、
二、职 责：
1、贯彻执行医疗卫生及药事管理等有关法律、法规、
规章，制定医院药事管理和药学工作规章制度，并监督实施。
2、制定医院药品处方集和基本用药供应目录。
3、推动药物治疗相关临床诊疗指南和药物临床应用指
导原则的制定与实施，监测、评估临床药物使用情况，提出
干预改进措施，指导合理用药。
4、分析评估用药风险和药品不良反应、药品损害事件，
提供咨询指导。
5、建立药品遴选制度，审核临床科室申请的新购入药
品、调整药品品种或者供应企业等事宜。
6、监督、指导麻醉药品、精神药品、医疗用毒性药品
及放射性药品的临床使用与规范化管理。
7、对医务人员进行有关药事管理法律法规、规章制度
和合理用药知识教育培训；向公众宣传安全用药知识。
8、定期编辑出版临床药讯，指导临床合理用药。
9、负责对全院使用的药品进行质量监督、检查，处理
涉及药品质量、工作质量的严重事件，提出与药事管理有关
的奖惩建议。
10、负责对全院用药中发生的不良反应进行监测、登记、
存档，上报各级药品不良反应监测中心，并及时处理、善后。
11、对全院临床科室正确、合理使用药品进行指导，制
定本院合理用药指导原则，监督、检查、分析本院药品使用
动态，防止药物滥用和不合理使用。
12、督查毒、麻、精神及放射性等特殊管理药品的临床
使用与规范化管理情况，及时研究存在的问题与隐患，提出
改进与完善管理意见。
13、加强抗菌药临床应用的监督管理，实行抗菌药分级
管理，加强对抗菌药物遴选、采购、处方、调剂、临床应用
和药物评价的管理。
14、每季度召开会议一次，总结药事管理工作，安排下
阶段工作，审核新药的报批材料。遇特殊情况可由三名以上
委员提议，主任委员同意召开临时会议，应在三分之二以上
委员出席的情况下召开。会议的决议应经参加会议的半数以
上有投票权的委员的同意方可通过、颁行。
15、药剂科是药事管理与药物治疗学委员会的执行机构，
负责准备会议议题、资料和文件，负责做会议记录，整理记
录，编制会议纪要，并向全体委员通报，落实药事管理与药
物治疗学委员会的决议。
医院感染管理委员会
为贯彻执行《中华人民共和国传染病防治法》、《消毒管
理办法》等国家法律法规以及各级卫生行政部门有关防止院
内感染的规定，预防医院感染发生，保障医疗安全，保护工
作人员和人民群众的健康，加强医院感染管理工作，组成及
职责如下：
一、组 成：
主 任：于明水
副主任：白桂英
委 员：王双德、陈海山、吉林白乙拉、王国玉、
额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、顾殿玉、
萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、包玉泉、
王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、姜淑艳、
通拉嘎、郑玉辉、王秀玲、色音其木格、春霞、
呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、张丽辉、
白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉、
二、职 责：
1、认真贯彻国家有关医院感染管理方面的法律法规及
技术规范、标准，制定医院预防和控制医院感染的规章制度、
医院感染诊断标准并监督实施。
2、根据预防医院感染和卫生学要求，对医院的建筑设
计、重点科室建设的基本标准、基本设施和工作流程进行审
查并提出意见。
3、研究并确定医院的医院感染管理工作计划，并对计
划的实施进行考核和评价。对有关预防和控制医院感染管理
规章制度的落实情况进行检查和指导；
4、研究确定医院的医院感染重点部门、重点环节、重
点流程、危险因素以及采取的干预措施，明确各有关部门、
人员在预防和控制医院感染工作中的责任。
5、对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反
馈，针对问题提出整改控制措施并指导实施；对医院感染发
生状况进行调查、统计分析，并向院长报告。
6、为医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、
医疗废物管理等工作提供指导；对传染病的医院感染控制工
作提供指。
7、对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作；
对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提
供指导。
8、研究制定医院发生医院感染暴发及出现不明原因传
染性疾病或者特殊病原体感染病例等事件时的控制预案。对
医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协
调、组织有关部门进行处理。
9、参与抗菌药物临床应用的管理工作，根据医院病原
体特点和耐药现状，配合药事管理委员会提出合理使用抗菌
药物的指导意见。
10、对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证
明进行审核。
11、每季度召开 1 次委员会会议，研究、协调和解决有
关医院感染管理方面的问题。
护理质量管理委员会
为加强医院管理，提高医疗质量，保障医疗护理安全，
加强护理质量的核心管理，落实护理管理各项规章制度，确
保医院护理质量的稳定与持续改进，组成及职责如下：
一、组 成：
主 任：唐宏伟
委 员：郑玉辉、王秀玲、色音其木格、春霞、呼斯楞、
李玉兰、齐秀珍、庄伟、张丽辉、白丹丹、朱
海妞、王根亮、陈舒蓉
二、职 责：
1、在院长领导下，负责医院的护理质量管理，确立医
院的的护理质量管理方针和工作计划。
2、对全院护理工作进行全面质量管理，制定质量管理
目标及切实可行的达标措施，定期检查、考核与评价。
3、对护理技术操作、消毒隔离及消毒灭菌效果，进行
严格的指导和监测。每月举行 2 次科室护士长会议，研究解
决相关护理质量问题；
4、每月 1 次，开展护理质量检查活动；负责督促各级
护理质控组对全院各科室的护理工作进行护理质量检查，落
实各项护理核心制度和护理常规。
5、每月组织 1 次全院护理差错事故分析讨论会。对护
理缺陷、事故进行分析、讨论、鉴定，提交处理意见，并将
护理缺陷、事故及投诉讨论结果和改进措施通报全院。
6、定期组织护理学习及护理查房，推行护理新理念、
新技术，不断完善相关管理制度。根据各项工作制度、岗位
职责、质量考核标准、工作程序，定期进行护理质量的监控
和护理人员的培训。
7、每年举行 1 次护理岗位技能竞赛，提高护理人员基
本技能；每年至少 1 次，开展护士礼仪、护理技能，以及质
量管理知识的培训。
8、每季度召开 1 次护理质量管理委员会会议，对护理
质量问题进行分析和研究；定期组织护理专家及管理人员对
全院发生的护理差错进行讨论，分析和讲评，提出整改意见
与防范措施。
9、年终总结医院护理质量中存在的问题，作出修订计
划，以不断提高医院的护理质量。
10、学习国内外先进护理管理经验，组织好医院护理科
研工作。
输血质量管理委员会
根据《中华人民共和国献血法》、卫生部《医疗机构临
床用血管理办法》、《临床输血技术规范》等要求，加强对血
液和血制品的管理，加强临床输血工作的管理，提高输血工
作质量，确保临床输血安全、及时，组成及职责如下：
一、组 成：
主 任：白咏梅
副主任：吕文柱
委 员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、
王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、
顾殿玉、萨如拉、白莲雄、韩那木拉、包玉泉、
王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、姜淑艳、
通拉嘎
二、职 责：
1、根据临床用血有关法律、法规负责制定临床安全用
血管理制度、指导意见和措施，对全院临床输血工作进行规
范管理和技术指导，杜绝临床输血事故发生。
2、负责宣传和贯彻《献血法》，宣传献血的意义，普及
献血的科学知识，开展预防和控制经血液途径传播的疾病的
教育。
3、负责审批临床用血计划，指导临床科室科学合理用
血、提倡成分输血，不得浪费和滥用血液，评估临床输血治
疗效果、输血不良反应和输血后感染发生原因。
4、组织分析、评估临床特殊输血或不合理输血病例，
组织专家对重大输血差错、事故进行鉴定，并向医院提交总
结性报告和结论。
5、经常督促检查输血科的日常业务工作，协调输血科
与相关科室有关工作事宜。促进输血新技术的推广和运用。
6、每年至少组织 1 次输血知识讲座或新业务新技术学
习班进行培训学习。
7、每季度组织召开一次医院输血质量委员会工作会议，
及时通报输血管理工作动态，对存在的问题制订整改方案，
及时整改。
8、每年组织召开一次医院输血管理工作总结会，对输
血工作成绩突出者给予表彰，总结经验，吸取教训。
病案管理委员会
为贯彻落实国家《病历书写规范》、《医疗机构病历管理
规定》、《医疗事故处理条例》等有关医疗卫生法律法规，规
范医院管理，加强医院病案管理，提高病案书写质量，不断
提高医疗质量，确保医疗安全，组成及职责如下：
一、组 成：
主 任：于明水
副主任：杨巍洲
委 员：王双德、白桂英、陈海山、吉林白乙拉、
王国玉、额尔德木图、胡岩峰、邵艳红、
顾殿玉、萨如拉、白莲雄、吕文柱、韩那木拉、
包玉泉、王福安、徐长春、白乙拉、马宝山、
姜淑艳、通拉嘎、郑玉辉、王秀玲、色音其木
格、春霞、呼斯楞、李玉兰、齐秀珍、庄伟、
张丽辉、白丹丹、朱海妞、王根亮、陈舒蓉、
二、职 责：
1、依据国家有关医疗卫生管理法律法规和规定，制定
医院病历书写规范和病案管理制度，制定并不断完善我院病
案质量评分标准以及评定细则并落实，经常进行督促检查。
2、定期对病案管理工作进行督促、检查和指导，征询
各医疗业务部门对病案管理工作的意见和建议，听取病案室
关于病案书写质量、病案管理及利用情况的汇报。
3、制定病案书写标准，根据国际疾病 ICD 编码确定疾
病诊断和手术名称的统一命名，促进本院疾病诊断和手术名
称书写的规范化、标准化。
4、组织各种形式的病案书写质量检查，评选优秀病案，
交流书写和管理经验。每年至少 1 次举办优秀病历和最差病
历展览，以督促医师提高病历书写质量。
5、每周进行 1 次业务查房，检查科室运行病历，发现
问题，及时提出整改意见并落实。每月 1 次对全院病历进行
抽查，并对全院病历存在的问题进行归纳、总结，并及时反
馈，提出整改意见并落实，使病历书写质量得到持续改进。
6、审定各种病历医用表格的内容式样，并监督实施。
7、组织病案质量有关知识的学习和培训，强化医护人
员的质量意识，确保病案甲级率在 90%以上，杜绝丙级病案。
8、委员会每个季度召开一次会议，会议由主任委员主
持，分析、讨论、通报病案质量，了解病案完成情况，总结
讲评有关病案质量与管理情况，参观和经验交流等。
8、闭会期间，委员会秘书负责执行病案管理委员会的
各项决议。可根据实际情况随时召开会议，研究相关事宜。
医院安全管理委员会
为了深入贯彻《安全生产法》等法律法规，全面落实“安
全第一、预防为主、综合治理”的方针，建立医院安全生产管
理长效机制，使医院步入自主管理，自我约束的良好状态，
组成及职责如下：
一、组 成：
主 任：赛 音
副主任：于明水、唐宏伟、哈斯希和日、白咏梅、
杨巍洲
委 员：特木其、贺喜、敖其尔
二、职 责：
1、贯彻落实党中央、国务院和省委、省政府以及省卫
生厅关于安全生产的方针政策，负责研究部署、指导协调全
院各科室安全生产工作。
2、负责制定医院的安全生产目标，工作计划，分析全
院安全生产形势，研究、协调和解决安全生产工作中的重大
问题。把安全工作列入医疗、科研、生产管理的内容
3、建立健全安全保卫工作的制度和安全操作常规，建
立健全医院各种与安全有关的规章制度，明确各级各类人员
职责，并督促其落实。组织实施医疗、科研、生产安全保卫
责任制和岗位责任制。
4、研究提出医院安全生产工作的重大方针政策和主要
措施。组织发生的重特大生产安全事故应急救援工作和组织
事故调查处理工作。
5、加强法律法规、医患沟通技巧、消防安全知识培训，
强化员工法律意识和自我保护意识，督促检查上级部门颁发
的医疗、科研、生产等安全法规落实情况。
6、组织安全检查，消除不安全隐患，不断改善安全条
件，完善安全工作设施。组织全院安全生产大检查和专项检
查，对财务、药剂、设备等重点部门的安全检查工作，重大
节日前，要组织安全检查，消除安全隐患。
7、督促保卫科、医务科、总务科等职能部门做好安全
保卫、医疗安全、生产安全管理工作。
8、对安全工作做出优异成绩的科室和个人进行奖励，
对造成安全事故的责任者进行处理。
9、每半年召开一次医院安全委员会全体会议。安委会
主任认为必要时可随时召开全体会议。通报医院安全生产情
况，会议形成纪要，印发医院有关科室。
10、承办安委会召开的会议和重要活动，督促、检查安
委会会议决定事项的贯彻落实情况。
药剂科质量安全管理督查小组
组 长：王双德（药师、药剂科主任）
组 员：郁学云（药师）
王桂兰（药师）
银 桃（药师）
工 作 职 责
质控组长职责：
全面负责科室医疗控制工作，带领小组成员制订科室质
量管理目标和责任追究制度，定期进行质量检查并记录，及
时总结经验，作出整改计划。
质控小组成员职责：
1、认真执行《中华人民共和国药品管理法》等法律法
规，加强“质量第一”的观念，保证药品的质量。
2、根据我院基本用药目录、临床用药需要和药品招标
采购的有关规定制定药品购进计划。
3、做好药品的供应工作，药品计划要提前制定，并及
时交科主任复核，报主管院长审批，药品购进后及时通知药
房领取。
4、药品购进后对药品进行验收和质量检查，不合格药
品不得入库。
5、负责各药房领药计划的制定和执行，及时补充库存，
保障药品供应。
6、负责毒、麻、精、放药品的管理工作。
7、药品的仓储管理。保证药品的质量，药库应无假药、
劣药。每月对药库和药房过期失效药品及霉变的药品进行一
次清理。
8、药品的购进渠道要严格复查，严防从不正当渠道购
进药品。
9、按安全、方便、节约和药品分类存放的原则，整齐、
牢固堆垛，五距规范，合理利用仓容，并按规定做好货位色
标管理、色标明显。
10、做好效期药品管理工作，严格按先产先出、近期先
出、按批号发货的原则办理出库。
11、因保管不善，造成质量事故的，按医院有关规定办
理。
备注：
① 五距： 垛间距不小于 10 厘米；垛与墙的间距不小
于 30 厘米；垛与屋顶（房梁）间距不小于 30 厘米；垛与散
热器或供暖管道间距不小于 30 厘米；垛与地面的间距不小
于 10 厘米。
① 色标：待验品、退货药品——黄色；合格品——绿色；
不合格品——红色。
预防保健科质量安全管理督查小组
组 长：白桂英（副主任护师、预防保健科主任）
组 员：吴伟晶（护师）
王丹丹（护士）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医
疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中
不足的地方及时改进。
4、传染病专干根据《传染斌防治法》和《突发公共卫
生事件应急条例》等相关法律法规负责医院传染病疫情监控、
报告管理制度工作，每月将考核通报情况及时上报医务科；
艾滋病、结核病专干依照规定为特定人群提供医疗救助服务。
门诊质量安全管理督查小组
组 长：陈海山（副主任医师、门诊部主任）
组 员：胡日查（医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务部。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医
疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中
不足的地方及时改进。
4、优化门诊布局结构，完善门诊管理制度，落实便民
措施，减少就医等待。开展多形式预约诊疗与分时段服务，
对门诊和出院复诊患者实现中长期预约。
五官科质量安全管理督查小组
组 长：吉林白乙拉（主治医师、五官科主任）
组 员：刘文龙（口腔科医师）
白慧英（眼科医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
急诊科质量安全管理督查小组
组 长：王国玉（主治医师、急诊科主任）
组 员：郑玉辉（护师、急诊科护士长）
超 科（医师、科秘书）
工 作 职 责
1、负责全科室医疗、医技工作的质量监督和管理。
2、负责制定科室医疗、医技工作质量管理年度工作计
划。
3、负责制定和完善科室医疗质量管理制度、持续改进
方案，对各项医疗质量标准、各种诊断治疗技术操作规程和
各种医疗文件的书写进行规范。
4、负责讨论、决定科室医疗、医技工作中的差错、过
失和事故等事件的院内处理意见。
5、负责宣传贯彻质量方针、质量目标、质量管理的有
关知识，开展对全科医务人员的质量意识教育和质量安全意
识教育工作。制定医、护人员质量教育、培训的要求。并检
查其落实情况。
6、定期组织科室人员对临床、医疗质量进行监督、检
查、评价，并提出整改意见。按医疗质量标准规范医疗环节，
使质量水平不断提高。
老干部门诊质量安全管理督查小组
组 长：额尔德木图 （主治医师、老干部门诊主任）
组 员：阿拉坦格日乐（医师）
白 玉 霜 （护师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医
疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中
不足的地方及时改进。
放射科质量安全管理督查小组
组 长：胡岩峰（医师、放射科主任）
组 员：赵久泉（医师）
王 英（医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
CT 室质量安全管理督查小组
组 长：邵艳红（主管技师、CT 室主任）
组 员：韩志欣（医师）
图 雅（医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
心电室质量安全管理督查小组
组 长：顾殿玉 （主治医师、心电室主任）
组 员：包丽媛 （医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
B 超室质量安全管理督查小组
组 长：萨 如 拉 （主管技师、B 超室主任）
组 员：马格日乐 （医师）
吴 色 花 （医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
胃镜室质量安全管理督查小组
组 长：白莲雄 （医师、胃镜室主任）
组 员：葛玉花 （医师）
赵秀琴 （护师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
检验科质量安全管理督查小组
组 长：吕文柱（主管检验师、检验科主任）
组 员：王红梅（检验师）
张 慧（检验师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床质控工作。认真听取患者对医疗方面
的意见和建议。对临床诊疗服务过程中不足的地方及时改进。
4、理顺服务流程、增强服务意识，加强候诊病人疏导，
简化检查程序，缩短预约周期，加大医务人员服务态度的管
理力度，争取就医患者满意。
内一科质量安全管理督查小组
组 长：哈斯希和日（副主任医师、副院长兼内一科主任）
组 员：王秀玲（主管护师、科护士长）
张宝民（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
内二科质量安全管理督查小组
组 长：韩那木拉（副主任医师、内二科主任）
组 员：春 霞（护师、科护士长）
德 泉（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
内三科质量安全管理督查小组
组 长：于明水（副主任医师、副院长兼内三科主任）
组 员：呼斯楞（护师、科护士长）
顾 巍（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
外一科质量安全管理督查小组
组 长：王福安（主治医师、外一科主任）
组 员：庄 伟（主管护师、科护士长）
腾 哲（主治医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
外二科质量安全管理督查小组
组 长：徐长春（主治医师、外二科主任）
组 员：张丽辉（主管护师、科护士长）
苏广辉（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
外三科质量安全管理督查小组
组 长：白乙拉（主治医师、外三科主任）
组 员：白丹丹（护师、科护士长）
李树文（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
妇产科质量安全管理督查小组
组 长：姜淑艳（主治医师、妇产科主任）
组 员：朱海妞（护师、科护士长）
白秀兰（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
感染性疾病科质量安全管理督查小组
组 长：包玉泉（主治医师、感染性疾病科主任）
组 员：李玉兰（护师、科护士长）
徐福荣（护师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
肛肠科质量安全管理督查小组
组 长：马宝山（主治医师、肛肠科主任）
组 员：齐秀珍（主管护师、科护士长）
仪秀丽（医师）
工 作 职 责
一、在科主任的领导和院质管科的指导下负责本科室医、
护质量控制检查工作，每份终末病历由科主任和质控员负责
质控达标。
二、对各种医疗文书的书写情况按规范进行检查（病历、
处方、申请单、报告单、护理等），并做好质量检查记录。
三、对执行十三项核心制度情况进行检查。
四、对各项护理制度执行情况进行检查。
五、对检查中发现的问题及时报告科主任并提出改进意
见。
六、定期分析评判本科室各阶段医疗质量动态，总结归
纳，并对需改进的内容提出整改意见报告科主任批准，协助
科主任督促落实。
七、定期向院质管科反馈本科室质控工作进行情况，对
违犯医疗规章制度及操作规程造成后果的事件，写出书面材
料及时上报院医疗质量管理委员会。
八、在科主任、护士长的领导下，负责本科室医疗质量
检查、评判和分析。相关科室质控员应负责本科室计量、仪
器的使用，并保存其检验证复印件以备查。
九、临床质控重点内容是：科室各种医疗文件书写质量，
用药及治疗方案的合理性，协助科主任、护士长督促和落实
医院质量控制方案，督促做好医疗活动环节的规范操作及各
种诊疗方案的实施，并向科主任、护士长汇报科室质量管理
各阶段存在的主要问题，并提出整改意见。
十、医技科室质控员应注意各种操作的规范性，报告单
填写规范，各种仪器的标准校正，维护是否及时，性能是否
正常。各科质控员对本科室质量控制检查建立规范登记，每
季度进行一次质控小结，每年有一次总结。
十一、向院质管科汇报科室质量管理运行情况及质控工
作改进建议。
手麻科质量安全管理督查小组
组 长：通拉嘎（医师）
组 员：王根亮（主管护师、科护士长）
何雪娇（医师）
工 作 职 责
1、组长全面负责科室工作的安排及协调，每月召集管
理小组成员定期召开医疗安全质量会议，定期对科室医疗质
量与安全进行自查，依照医院相关制度和要求，认真自查整
改，对各环节出现的问题及时解决，并记录在管理小组台帐
中备查，如出现医疗安全不良事件必须及时上报医务科。
2、严格落实医疗质量和医疗安全的核心制度，加强全
员质量、安全教育和三基培训，强化质量和安全意识，提高
全员参与质量管理和改进的能力。
3、严格做好临床、护理质控工作。认真听取患者对医
疗、护理方面的意见和建议。对临床诊疗、护理服务过程中
不足的地方及时改进。
4、监督检查术前访视的全面性、术前准备的规范性和
准确性；监督检查术中安全隐患的干预、处理情况，麻醉效
果、手术配合等方面的监管情况；监督检查术后患者的转运
情况、术后相关并发症治疗情况。
