中国商业健康险行业研究报告
2
中国医保制度及商保发展机会 1
2
3
中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
4
5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
3
中国医疗体系概述
我国实施社会医疗保险，筹资主要来自雇主和雇员
目前，全球比较典型的医疗保险模式主要有国家（全民）医疗保险模式、社会医疗保险模式、储蓄医疗保险模式和商业健
康保险模式4种。我国实行的是社会医疗保险模式，筹资以雇主和雇员缴纳的社会保费为主，以政府税收津贴为辅，运用
风险分摊法将社会少数成员随机产生的疾病风险分摊到全体国民身上。社会医疗保险具备强制缴费、广覆盖、基本保障等
特征。目前，实行社会医疗保险制度的代表国家有韩国、法国、德国、日本。
全球主要医疗保险模式
主要医疗保险模式 代表国家 主要筹资来源 经办方 评价
国家（全民）医疗保险 英国 政府税收 政府 全民覆盖，福利好
社会医疗保险
韩国
社会和国家两个
部分；社会主要
有雇主和雇员缴
纳构成；国家部
分来自政府税收
国民健康保险服务组织（准
政府组织）
基本形成全民覆盖，由国民健康保险和医疗救
助项目构成
法国 国家健康保险基金联合会 基本全民覆盖，强制加入
中国 政府
覆盖了95%的人口，主要参保人群为雇员、公
务员和农民
德国
非政府、非营利性质的疾病
基金会经办
覆盖了大部分人口，主要参保人群为中低收入
职工及大部分公务员
日本
非盈利机构（政府和民间经
营）
覆盖全体国民，依照企业类型参加医保计划，
个人不得挑选
商业保险 美国 市场机制 商业保险
控费能力强，基本医保仅覆盖低收入者、儿童
和老年人
储蓄医疗保险模式 新加坡
雇员和雇主双方
缴纳
中央公积金局
基本全民覆盖，居民被强制定期储蓄医疗费用，
以便个人需要时使用
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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4
中国医疗保险制度介绍
医保覆盖广，但保障力度不足
《发展权：中国的理念、实践与贡献》显示，截止2015年底，中国基本医疗保险参保人数达亿人，覆盖率在95%以
上。城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗政策范围内医疗费用报销比例分别达80%以上、
70%以上和75%左右。然而，从医疗支付比例来看，我国%的医疗费用由个人支出，与其它发达国家相比，个人负担
较重，保障力度不足。商业健康险作为以市场为导向的支付方式，将缓解个人医疗费用压力，提高社会医疗保障制度。
来源：1）2015年中国卫生和计划生育统计年鉴；2）2015年中国医疗卫生事业发展报告
（卫生改革与发展绿皮书）。
@ iResearch Inc
0
3
6
9
12
15
2007 2008 2009 2010 2011 2012 2013 2014
城镇职工基本医保（亿人） 城镇居民基本医保（亿人）
新型农村合作医疗（亿人）
2007-2014年中国基本医保覆盖人数
来源：世界银行。
@ iResearch Inc
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0%
40%
80%
中国 美国 德国 英国 日本 法国 韩国
2014年各国医疗费用支付结构
基本医保 个人支出 商业保险
5
中国医疗保险制度介绍
医保控费能力弱，医保基金将面临赤字危机
我国医保基金的运作管理原则是“收支平衡、略有结余”，因此控费能力差。同时，大部分医院实施的是按项目、按药品
加成的收费方式，该种方式使得医生通过多开药、多开检查项目获得利润，诱导了过度医疗。此外，《中国医疗卫生事业
发展报告2017》预测，2017年城镇职工基本医疗保险基金将出现当期收不抵支的现象，到2024年将出现累计结余亏空
7353亿元的严重赤字。商业健康险的发展可有效弥补医保不足。在成本支出方面，健康险利用市场规律帮助医院合理控费，
同时，还可增加社会保障的收入来源，减轻国家医保基金的负担。
各种医疗费用支付方式的比较
支付方式 费用控制 服务质量 服务效率
按服务项目付费 差 较优 优
按人头付费 优 差 差
按病种付费 优 较优 较优
按服务单元付费 中 中 较优
总量预付 优 差 差
DRGs-PPS付费 优 优 较优
以服务单元为主的混合支付 较优 优 较优
以总量预付为主的混合支付 优 较优 较优
5539
6939
8248
9687
11193
4431
5544
6801
8134 9312
-30
-20
-10
0
10
20
30
0
3000
6000
9000
12000
15000
18000
2011 2012 2013 2014 2015
2011-2015年医保基金支出增长与收入增长对比
城镇医保基金总收入（亿元） 城镇医保基金总支出（亿元）
城镇医保基金收入增长率（%） 城镇医保基金支出增长率（%）
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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来源：2015年中国卫生和计划生育统计年鉴。
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商业保险在中国医疗体系下的机会
商业健康险补充医保缺口，提升保障力度
我国基本医保保障内容有限，对于非疾病治疗项目、特定治疗项目、药品、诊疗设备医用材料不予保障。如孕期检查中的
唐筛，口腔种植、修复，进口药品等。另一方面，医保报销额度有限，且下有门槛、上有最高额，2016年，国家推行大病
险后，医保报销额度最高可到30万。因此，现阶段，健康险产品的设计可从拓展保障范围和提升保障力度切入，为参保人
提供更全面的医疗健康保障。
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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基本医疗保险不予支付费用的范围
医保不予支付范围
服务项目类 院外会诊费、出诊费、点名手术附加费等
非疾病治疗项目类 健康体检、预防、保健、医疗咨询、医疗鉴定
诊疗设备及医用材
料类
PET、CT等大型医疗设备进行的检查、
治疗项目、义齿、义眼、义肢等
治疗项目类 部分器官或组织移植
药品
乙类药品，10%不计入医保；丙类药品，不计
入医保
其他 不育（孕）症等
商业保险补充保障补足保额
商业保险支付范围
投保规则 参保人需做健康告知，且需要审核参保人就医历史
保障内容
医疗险以门诊住院为主，疾病以重疾肿瘤分类，包
括意外保障
保障项目 按需提供，如牙科、眼科、新型技术等材料的应用
药品 非社保费用均可赔（进口药、自费药等）
其他 提供绿色通道、海外就医等便捷服务
7
商业保险在中国医疗体系下的机会
医保支付与商保支付医疗服务特征对比
医院 挂号 问诊 其它
医保支付
医院选择范围小，主要来自我国公
立医院和少量民营医院
线下挂号排队时间长
主任号难求，且问诊时间短，体验
差
无
商保支付
医院选择范围广，除公立医院外还
包括特需、高端私人医院、海外医
疗机构等
提供绿色通道、预约就医等服务，
节约排队时间
提供专家就诊、线上问诊、海外视
频问诊等服务
私人病房、基因筛查等附加服务
高收入人群在就医时，对医疗服务的价格敏感度较低，其需求更多的在于高效且高质的医疗服务、舒适的就医环境上。相
对而言，基本医保以较高的报销比例（以城镇职工为例，住院报销比例85%-97%之间）提供相对优惠就医价格。另一方
面，我国居民在就医时，面临的限制和问题较多，如居民只能在公立医院和少部分民营医院就医，医院排队时间长、问诊
时间短且形式单一、病房拥挤等。因此，基本医保与高端人群的需求并不匹配，产生了市场缺口。商业健康险可基于高端
人群对于高效及优质医疗服务的需求，设计产品，赢得市场。
商业健康险补充高端市场，提供高效且优质医疗服务
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国医保制度及商保发展机会 1
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中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
4
5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
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中国商业健康险环境概述
经济和社会结构决定健康险市场潜力
总体来看，影响健康险业务发展的因素较多，经济、社会、政策、科技都对健康险业务发展有着重大影响。在这其中，经
济和社会决定了健康险的市场潜力。一方面，我国人口呈现老龄化趋势（ 2015年65岁人口占比% ），且个人随着年
龄的增长，患重疾的几率也在增大，大额医疗费用产生的概率也在提升。另一方面，医疗支出占GDP的比重逐年上升，且
在个人总支出中占比越来越大。居民控制医疗费用支出的意识也越来越强烈。在该类意识的影响下，健康险将引来市场爆
发。
0%
3%
5%
8%
10%
1995 1997 1999 2001 2003 2005 2007 2009 2012
个人医疗支出占总支出比重（%）
医疗支出占GDP比重（%）
1995-2012年中国人均个人医疗支出
占总支出比重及医疗支出占GDP比重
%
%
%
%
%
%
8%
9%
10%
11%
2010 2011 2012 2013 2014 2015
65岁以上人口占总人口比率（%）
2010-2015年中国65岁以上人口占
总人口比率
来源：国家统计局。
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来源：2015年中国卫生和计划生育统计年鉴。
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中国商业健康险政策环境
政策释放利好信号，入场时机已到
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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2016年专业健康险公司牌照申请开放，共计50多家企业向保监会递交申请专业健康险牌照，将健康险市场推向热潮。除
已有的5家专业健康险企业外，2016年年末，复星联合健康保险和瑞华健康保险相继获得专业健康险公司牌照。另一方
面，2015年8月，中国保监会印发《个人税收优惠型健康保险业务管理暂行办法》，“办法”明确了受保人的权益，如保
证续保、可带病投保、万能险等特性，将商业健康险行业推向新的热潮。
2005 2014 2017
昆仑健康、和谐健康
成立
1月
2016
太保安联
成立
12月
3月
2006
人保健康、
平安健康
成立
复星联合健康保险
获专业健康险牌照
8月
12月
瑞华获专业健
康险牌照
共12家保险公司获
批销售税优健康险
截止2016年12月，税优健
康险承保44035人，保费
规模7124万元，人均保费
约为1618元。
12月
税收优惠型健康险：
自2016年1月1日起，全国31个城市正式启动商业健康险个人
所得税收政策试点工作，对试点地区个人购买符合规定的健康
保险产品的支出，按照2400/年的限额标准在个人所得税前予
以扣除。
例：按照月收入1万元来计算，如果每年减税额度为2400
元，扣除五险一金后，税后增加的收入为20元。全年节省
240元。
2005-2017年专业健康险企业成立概况及税优健康险概况
11
中国商业健康险技术环境
科技创新改变传统运作模式，降低企业成本
保险企业借助科技创新—如区块链、人工智能、物联网、基因诊疗等，可极大的改变公司成本结构。公司可从健康险的运
作流程进行调整—如线上购买、保单管理、核保理赔等流程缩减人力，将其转为由人工智能、大数据、区块链技术为基础
的管理系统，从而降低管理成本。其次，企业利用基因筛查、物联网等技术，可对参保人进行生活行为的干预和监测，从
预防做起，降低发病率和赔付支出，从而提升利润率。最后，企业基于大数据生成的用户画像，能够将人群细分，进行精
准营销，提升购买者转化率，进而增加销量。
人工智能
基因筛查
大数据
精准定价
预防干预
实时监测
精准营销
安全网络
智能合约
从科技层面改变
企业运作模式
从科技层面改变
企业运作模式 建立一套“反应-预测-执
行”的自动化管理体系。
科技创新 作用路径 竞争力提升
物联网
区块链
降低成本
提升销量
改善服务
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国商业健康险行业受科技影响示意图
12
0
2000
4000
6000
8000
10000
12000
14000
2011 2012 2013 2014 2015 2016 2017e 2018e 2019e 2020e
2011-2020e健康险保费收入规模
乐观预测（亿元） 收入规模（亿元） 悲观估计（亿元）
中国商业健康险市场现状
在政策引导下，2020年健康险市场规模万亿
调研数据显示，2016年我国健康险市场渗透率%，人均每单消费3118元，2011-2016年复合增长率42%。艾瑞认为，
目标人群（中高端人群）和渗透率（健康意识）的增长，是导致市场规模增长的主要因素。近两年来，我国环境污染加
剧、生活压力大等外部因素使得居民越来越关注自己的身体健康。乐观估计，在“税优健康险”调高免税额的刺激下，市
场将得到充分释放。调研数据显示，42%的无购买意愿的被调研者在“税优健康险”影响下，转变了购买意愿。此外，健
康险在中端市场的扩张将激发更多的潜在人群。2020年以26%的渗透率计算，人均每单消费价增长到3500元，市场将达
到万亿。
CAGR=42%
692 863
1123
1587
2410
来源：中国保险行业协会，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国商业健康险市场现状
“重疾、医补”受中高端用户青睐，是保费收入主要来源
公开数据显示，从保障内容来看，健康险保费的增长主要来自于重疾和短期医疗保险，短期医疗保险中又以医疗补充险销
量最好。目前，健康险的主要人群来自中高端用户，该类用户大多具备身体健康、收入稳定、风险意识强等特征。从业务
模式来看，以寿险公司（包含5家健康险公司）为例，个人健康险业务保费收入是团体业务的倍。其背后的原因是，团
体健康险业务因风险分摊和较强的议价能力，导致人均单价远低于个人健康险业务。
%
%
2014年健康险细分类别占比
疾病险（%） 医疗险（%）
%
%
2015年个人健康险业务和团体健康险业
务保费收入对比
个人健康险业务（%） 团体健康险业务（%）
来源：中国保险年鉴2015年，方正证券，艾瑞咨询研究院整理及绘制。
@ iResearch Inc
来源：中国保险年鉴2016年，艾瑞咨询研究院整理及绘制。
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14
中国商业健康险市场现状
产品细分和创新，突破同质化困境
我国的健康险产品同质化严重，差异大多体现在疾病种类和保额上。2016年，健康险产品种类增多，其原因是，更低成本
的线上渠道为企业带来了新的销量。产品的细分和创新主要体现在，1）企业针对细分领域（如单病种或特定人群等）设
计产品，疾病险以女性乳腺癌、子宫颈癌、儿童白血病为例；单病种产品保费较低，多在100元/次以内。医疗险以住院险
为例，保费从100-1400元不等，有自付门槛，覆盖项目多，无进口药品限制。2）创新化主要体现在，企业针对特定场景
下研发产品，如运动和慢病管理场景，该类产品多与智能硬件结合，通过监测/检测用户数据，可动态调整用户保费或保
额。
2005 20202016
引入期：
产品以重疾险和
团体医疗险为为
主。特点是费率
按照经验制定、
各家产品同质化
严重。
成长期：
产品进入细分创新阶段，且伴随着民众
健康意识的增强，销售量不断提升。特
点是产品迭代快，需要试错。
成熟期：
产品进入高速发展，不符合市
场的产品被淘汰。
时间
销
售
量
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国商业健康险产品发展示意图
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中国商业健康险业务市场格局
中国健康险市场呈现倒三角格局
公开数据显示，2015年开展健康险业务的企业共有128家，其市场格局呈现倒三角模式，头部企业共3家，单家保费收入
超过300亿元；中部企业共10家，单家企业保费收入超过20亿元。头部企业和中部企业保费收入总和占市场份额的96%。
2015年中国商业健康险市场格局分析
第一梯队
第二梯队
第三梯队
TOP3企业，健康险保费收入合计1153亿元，占比48%，包
括国寿股份、平安人寿、和谐健康三家，单家企业保费收入超
过300亿元。
TOP4-13企业，健康险保费收入合计919亿元，占比38%，
代表企业为新华人寿、人保健康等10家企业，单家企业保费
收入超过20亿元。
其它企业，健康险保费收入合计337亿元，占比14%，其中3
家专业健康险公司，平安健康、昆仑健康、太保安联在此梯
队中。
来源：中国保险年监2016，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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专业健康险公司盈利现状
专业健康险公司话语权低，盈利普遍亏损
公开数据显示，2015年5家专业健康险公司投资收益和保费收入分别产生54亿元和466亿元收入，健康险业务收入占比
88%。剔除投资业务收入后，2015年健康险业务亏损10%，其中成本包括退保金、赔付支出、手续费及佣金、业务及管
理费。5家专业健康险的赔付支出占比%。艾瑞认为购买健康险的人群规模小，导致赔付风险无法通过人群规模进行
分摊。此外，信息不对称造成的逆选择风险，使得高风险人群占比较多，赔付支出高。
保费收入（亿元） 成本支出（亿元）
466
385
保费收入 退保金 赔付支出 手续费及佣金 业务及管理费
2015年专业健康险业务营收结构
收入（亿元） 支出（亿元）
来源：5家专业健康险企业2015年年报，方正证券，艾瑞自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
来源：5家专业健康险企业2015年年报，方正证券，艾瑞自主研究及绘制。
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%
%
2015年健康险公司的保险收入分类
保费收入（%） 投资收益（%）
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中国商业健康险产业链
健康险产品设计服务及数据供给 营销渠道
企业及机构类型：
• 民营医院
• 公立特需
• 公立医院
• 互联网医疗企业
• 药企等
企业雇主
参保人
• 增值服务：绿色就医通
道、海外就医、基因检
测等；
• 数据：浅层数据包括健
康、运动、及生命体征
数据类等；深层数据包
括病例、治疗、用药等
数据。
内容：
• 条款、保费、保额、
增值服务设计，理赔
服务的提供等。
个人业务：
• 线上销售，多为PC、移动
端管方平台及第三方平台。
• 线下销售，多为银行代理、
个人及中介代理。
团体业务：
保险公司直接对接企业雇主，
无个人中介代理。
企业类型：
• 专业保险企业（财
险、寿险、健康险）
• 保险经纪机构
理赔
支持类机构及企业：保监会、医学院、云服务企业、人工智能等公司机构支持
2017年中国商业健康险产业链
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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商业健康险产业链图谱
医院及药企
数据供给及增值服务-上游
寿险财险
专业健康险
产品设计-中游 个人健康险业务-下游
保险经纪
自营官网平台
智能硬件
在线医疗
基因测序
健康管理机构
第三方平台
云平台
支持
政府
机构
医疗
支持
专业中介类
企业雇主
参保人
直销
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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19
商业健康险上游产业-数据
数据壁垒决定产品定价较粗放
现阶段，我国健康险费率制定依赖行业出台的疾病发病率，然而我国的发病率维度粗糙，为精算师提供的依据有限。另一
方面，从数据的获取途径来看，数据供应方主要有四类，公立医院、民营医院、互联网医疗健康类企业、制药器械类企
业。其中，1）公立医院是核心数据掌控者，但分享数据的意愿并不强烈；同时，健康险企业相对弱势，造成其在数据信
息方面的议价能力较弱，获取有效数据较难。2）民营医院与保险公司合作意愿较强，然而，民营可以提供的数据类别有
限。3）互联网医疗健康兴起不久，且多为浅层数据（体征数据等），对疾病发病率不起决定作用。4）药企和器械拥有大
量数据，正与多家保险企业、人工智能企业合作，力图突破肿瘤发病率算法瓶颈，可能成为未来肿瘤等重大疾病的数据供
应方。
健康险
公立医院
民营医院 药企、器械
2017年中国现有医疗健康数据供应方
• 深层数据量大
• 合作意愿弱
• 深层数据量中
• 合作意愿强
• 深层数据量少，多
为浅层数据
• 合作意愿强
• 深层数据量多
• 合作意愿中等、费
用较高
互联网医疗
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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20
商业健康险上游产业-服务
增值服务将成为争夺中高端用户的核心要素
健康险可为其参保人提供增值服务，如异地就医、绿色通道、海外就医、在线问诊、基因检测、智能硬件监测服务。这些
服务多以附加形式加入到参保人条款中，其保费价格也会相应提升。这些增值服务，不仅满足了中高端人群的基本医疗需
求，还满足了其对于医疗品质、服务质量、节约时间、健康生活的需求。该类人群对品质的敏感度高于价格，因此有价值
的增值服务供给是争夺中高端用户的核心要素。目前，增值服务的获取主要来自两类服务方，1）医疗服务，如特需、高
端民营、海外医疗等；2）健康服务，如医疗健康智能硬件、基因检测、在线问诊。
医疗服务 健康服务
绿色通道
异地就医
海外就医
在线问诊
智能硬件
基因检测
中高端用户需求
• 医疗品质
• 服务质量
• 节约时间
• 健康生活
• ……
人群需求
案例：众安保险-肠命百岁预
防肠癌险 提供基因检测服务中高端人群医疗健康服务需求
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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21
团体业务
已实现盈利，且已成
为各家商保争夺的市
场。该类业务模式可
稀释个人带来的信息
不对称风险。
整体盈利能力较弱，
影响原因较多，如渠
道代理佣金较高、信
息不对称等。
中国健康险业务模式
个人业务市场潜力大，但团体业务盈利能力较强
依据企业规模、核心资源、终端客户，其业务模式可以分为：个人业务类、团体业务类、政府项目类。1）个人业务针对
个人销售，种类较多，逆风险性较强，其下游营销渠道的方式较多，相对复杂。2）团体业务类，多为企业为其员工购买
医疗补充险，作为福利发送。该类业务模式无中间代理商，由保险企业直接面对企业雇主。团体式的销售方式减少了保险
公司的营销费用和管理成本，且通过风险分摊的方式，将个人风险分摊到团体，盈利能力较强。3）政府项目类，按照地
方政府卫生部门等各部门制定大病保险基本政策需要，制定相关健康险业务；商保机构在通过政府招标后，可承办大病保
险等项目。
政府项目
盈利能力较弱，主要原
因是，医保卡支付导致
控费难度大。但承办该
类业务可带来大量疾病
数据，助于费率制定。
个人业务
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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个人业务、团体业务、政府项目盈利能力对比图
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中国医保制度及商保发展机会 1
2
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中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
4
5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
23
%
%
%
2017年购买健康险人群按职称级别划分
普通职员占比（%） 高管及专业人士占比（%） 其他占比（%）
中国商业健康险用户基本画像
中产用户已成为健康险购买主要人群
调研数据显示，收入在6000-20000元/月的人群购买健康险TGI较高，为健康险业务的主要人群来源。同时，在以职称级
别划分中，52%的购买者来自普通职员，33%的购买者来自高管及专业人士。该项数据表明，庞大的中产用户对于健康险
的需求正在崛起。艾瑞认为，健康意识觉醒、生活工作压力大，可支配收入的提升，都促使更多中产用户关注健康险领
域，以规避因重大疾病带来的家庭财务风险。
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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75
104
114
116
6000元/月以下
20000元/月以上
6000-10000元/月
10000-20000元/月
2017年中国居民不同收入人群购买健康险TGI
6000元/月以下 20000元/月以上
6000-10000元/月 10000-20000元/月
24
%
%
%
已婚、无小孩
未婚
已婚、有小孩
2017年婚姻状况划分购买健康险人群比例
不同人群健康险购买占比（%）
中国商业健康险用户基本画像
家庭保障是健康险最主要的消费场景
调研数据显示，在购买健康险的人群中，76%的用户表示已婚且有小孩。同时，该类人群不仅会为自己购买健康险，也会
为自己的家庭成员配置健康险，55%的被调研者表示已为自己的子女购买相应健康险。
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其他人
父母
伴侣
子女
自己
2017年中国居民为自己购买健康险占比最高
健康险购买占比（%）
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
25
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睡眠充足
饮食健康
注重保健
方便就医
定期体检
疾病意识
定期存款
定期理财
财务清晰
注重服务品质
注重高效省时
注重健身社交
已购买健康险的人群
中国商业健康险用户基本画像
已购买健康险人群具备健康、理性、高效等特征
调研数据显示，购买健康险的人群具有以下共同特征，生活习惯良好、疾病危机意识强、有理财规划、且愿意为更好更有
效的医疗服务付款。横向对比，艾瑞认为追求高效省时、服务品质，具有疾病意识、注重保健是区分购买和无购买意愿人
群主要特征。纵向对比，在购买健康险的人群中，%的人具备定期理财，高于其他影响因素，因此，具备金融理财能
力是决定是否购买健康险的主要特征。
2017年已购买、有购买意愿、无购买健康险意愿人群画像对比
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有购买健康险意愿的人群
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无购买健康险意愿的人群
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
26
中国商业健康险用户购买意愿
“税优健康险”将刺激4成居民购买健康险
调研数据显示，301名无购买健康险意愿的被调研者，在“税优健康险”政策影响下，有42%的被调研者发生了观念转
变，转为有购买意愿。58%的表示对“税优健康险”不感兴趣。艾瑞认为，在更高的免税额刺激下，会出现更高的转化
率。目前的税优健康险减免额度为每年2400元，按照月收入1万元来计算，扣除五险一金后，税后增加的收入为20元。全
年节省240元。
42%
58%
转为有购买意愿（%） 仍无购买意愿（%）
2017年中国“税优健康险”购买意愿转化率
35%
65%
未来愿意购买健康险的人群比例
否（%） 是（%）
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
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中国商业健康险用户购买意愿
保障广度和保障力度是影响用户购买意愿重要因素
调研数据显示，购买及愿意愿意健康险用户的平均预算为3044元/年。其中，%的居民想要覆盖更多的病种，%
的居民想要更高的赔付额度。艾瑞认为，更多的病种覆盖和更高理赔额度，提升了产品的保障广度和保障力度，增加了用
户对于健康险产品的信心。
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朋友的推荐
定点医院的覆盖种类和数量
品牌知名度
产品覆盖的药品种类
产品的理赔速度
产品的价格
产品的赔付额度
产品覆盖的病种
2017年影响用户购买健康险的主要因素
影响因素占比（%）
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
@ iResearch Inc
28
中国商业健康险用户购买意愿
商保与医保互相替代，为不愿意购买商保主要原因
调研数据发现，有医保或其他类保险、看不懂条款成为影响居民不愿购买健康险的主要因素。艾瑞认为，在传统的产品设
计理念下，商业健康险与基本医保相似度高，都是在医疗服务后，给予一定比例的赔付，区别主要体现在保障额度、赔付
条件等细节上。这些细微区别也决定健康险必须使用大量条款来陈述清楚。因此，提升与医保的差异性是企业目前面临的
主要问题。
%
%
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%
价格偏高
不信任保险公司
其他
看不懂条款
有医保或其他类保险
2017年中国居民不愿意购买健康险的原因
占比（%）
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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29
%
选择专业保险第三方平台人群占比
中国商业健康险用户触达渠道
官方平台更具信任感，线上渠道销量首位
调研数据显示，2017年，个人业务中，官方平台是首选渠道，48%的购买者表示在曾在官网平台购买过健康险，其中，
42%的官方平台购买者表示只在官方网站购买过，高于官方APP。23%的购买者表示曾在第三方支付平台购买过健康险，
该类平台主要包括蚂蚁金服、微信、京东等网站和移动端。17%的购买者表示曾在险第三方保险经纪平台购买健康险，该
类平台包括慧择网、大特保等线上渠道。艾瑞分析认为，受品牌知名度的影响，官方平台更具优势。同时，参保人在购买
保险时，平台可信度为首要参考因素，在用户认知中，官方平台的可信度高于其它。
%
选择官方平台人群占比
%
选择第三方支付平台人群占比
人群占比（%） 人群占比（%） 人群占比（%）
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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30
中国商业健康险增值服务触达率
增值服务定位细分人群，异地就诊受高端人群青睐
调研数据显示，中高收入人群的增值服务使用率高于低收入人群，其中以异地就医、海外就医、基因筛查最为明显。艾瑞
认为因该类增值服务费用较高，相对绑定的健康险产品价格也较高，因此主要购买及使用用户来自高端人群。相反，在不
同收入人群中，基本体检和智能硬件使用率差别相对较小。艾瑞认为，基本体检相对普及且项目重叠度高，从而无法做到
人群区分。同时，各类智能硬件产品成熟差异度较大，现阶段以计步、体脂类产品较为成熟普及，同样不足以区分人群。
因此，艾瑞认为，企业在产品设计中可通过添加不同的增值服务项目，区分定位低端、中端、高端市场。如为高端人群提
供基因筛查，为中端人群提供异地就诊服务，为低端人群提供健康咨询服务。
97
78 77 74 68 68
50
101 106 96
86
95
89 95
100 95
111
92 97
118
136141
153
115
164
90
172
157
健康咨询 就医绿色通道 基本体检 基因筛查 智能硬件数据监测 异地就诊 海外就医
2017年按收入划分增值服务使用率TGI
6000元/月以下 6001-10000元/月 10001-20000元/月 20000元/月以上
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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中国商业健康险用户满意度分析
条款简洁清晰，理赔服务快速是企业短期决胜因素
调研数据显示，61%的购买者表示对购买方式满意，56%的购买者表示对交流沟通满意。相反，条款不够清晰和增值服务
相对较差评分较低，说明了我国健康险产品存在理赔流程复杂、条款繁琐、增值服务鸡肋等问题。艾瑞认为，条款设置、
理赔服务是决定企业产品是否能在短期内获取市场的重要影响因素。增值服务是决定企业长期发展的重要影响因素。
2017年健康险购买用户满意度分析 2017年健康险增值服务满意度分析
服务体验 4-5分 1-2分 相对差值
购买方式 70% 9% 61%
交流沟通 64% 7% 56%
问题解决 59% 10% 48%
医院级别 56% 11% 45%
理赔速度 60% 15% 45%
性价比 54% 11% 43%
理赔额度 57% 14% 43%
医院数量 54% 12% 42%
条款说明 53% 15% 38%
增值服务 50% 15% 36%
增值服务 4-5分 1-2分 相对差值
海外就医 75% 5% 70%
预约就医 73% 5% 69%
智能硬件数据监测 76% 9% 67%
个人健康咨询 69% 4% 65%
基本体检 69% 8% 61%
就医绿色通道 68% 12% 56%
异地就诊 66% 12% 55%
基因筛查 57% 16% 41%
样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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样本：N=1500；于2017年1月通过iUserSurvey在iClick社区上联机调研获得。
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32
中国医保制度及商保发展机会 1
2
3
中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
4
5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
33
商业健康险案例分析
平安健康险：打造管理式医疗闭环模式
平安健康险是中国平安集团旗下的专业健康保险公司，于2005年设立。2010年，平安集团为平安健康保险引进战略投资
者，南非的健康保险公司Discovery。Discovery的入驻，为平安健康险带来了Vitality健康促进计划，以便公司针对客户
的健康行为和健康饮食进行干预，从而降低产品赔付率。从战略布局来看，平安集团多方布局大健康产业链（平安好医生、
万家诊所等），为平安健康险获取医疗健康数据和服务提供了条件，也为管理式医疗的实现提供了路径。此外，平安健康
险与多家传统医疗机构（绿城医院等）、医学院（南方医科大学深圳医院）合作，进一步探索管理式医疗实现路径。
平安云
智慧医保平台
南方医科大学
平安万家诊所
平安好医生
杏香园• 平安集团旗下
大健康相关企业为
健康险提供医疗健
康服务和数据基础 健康险
• 与其他医疗健康
企业机构合作，
打通医疗数据壁
垒
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
平安健康险相关合作企业示意图
34
商业健康险案例分析
通过搭建“多层次、海内外”赢取中高端市场
2016年，平安健康险保费收入亿元，同比增长%，网销渠道保费收入占比13%。平安健康险的目标客户以中高端
人群为主。2015年，高端产品线保费收入占总收入的92%以上，主要来自平安智胜全球团体医疗保险、全球团体医疗保险、
尊优人生全球医疗保险等。截止目前，平安团险产品共20个，个险产品共26个，其中共42条产品线可进行VIP门诊预约。
公司为了更加有效便捷的为高端人群服务，首先，打造“数字化、智能化、全流程”运营体系。其次，打造专注移动健康
保障服务的APP，为客户提供健康保险、就医服务及健康管理解决方案。最后，搭建“多层次、海内外、O2O”医疗网络
体系，为客户提供一站式，全流程的医疗服务。
医疗服务方
服务对象
营销渠道提供多层次服务
基础服务
• 瑞尔、佳美等口腔医院等88家诊所医院
高端服务
• 境内、境外直接结算
• 海外第二诊疗意见
• 急难援助
• 驻点服务
口腔
• 健康体检
• 门诊预约
• 健康医疗咨询
• 口腔保健• 慈铭健康、美年大健康等34家体检机构
体检
• 公立医院网络：覆盖90%的大陆地区排名
前十的综合医院，如北京协和、301等。
• 私立医院网络：和睦家、维世达、香港明
德、新加坡莱佛士、梅奥诊所等海外高端
医院等。
特定医院
• 主要通过集团综合金
融渠道、外部中介及
互联网等渠道。
• 高端健康险产品主要
服务于中外资企业管
理层、员工及富裕家
庭；中低端产品主要
服务于普通大众，以
年轻白领居多。
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
平安健康险“多层次、海内外”布局示意图
35
商业健康险案例分析
阳光健康险：自建医院打通产业链上游数据服务供应
阳光保险集团的健康险业务隶属于阳光人寿健康险事业部，2015年个人健康险保费收入亿人民币，团体健康险业务
亿人民币，健康险保费收入总排名11位。同年，阳光保险集团与潍坊市政府合作建立了阳光融合综合医院，持股50%
以上，是首个险企投资成立的医院。阳光通过参股医院，可以控制医院的医疗费用，防止过度医疗。此外，公司还可以通
过医院平台，积累足够的医疗数据，改善公司的保险精算。最后，阳光筹建医院的核心目的在于将保险产品和医疗服务两
者衔接起来，使上游医疗服务方和保险企业成为共同体，提升公司在健康险行业的核心竞争力。
• 逆转了健康险相对医疗
机构弱势的局面；
• 更加快捷便宜的获取医
疗数据；
• 方便控制医院的医疗费
用。
参股医院
产品设计
赔付率
提供数据模型
有效降低
阳光融合医院 健康险业务 营销渠道
• 基于阳光保险平台优势，
为已有客户（车险、财
险等）提供定制的健康
险/医疗健康服务。
自有平台
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
阳光健康险上下游融合示意图
36
商业健康险案例分析
众安健康险：打造“全线上”新健康险服务
企业简介：众安保险，是全球首家互联网保险公司，2013年由蚂蚁金服、腾讯、中国平安等知名企业发起成立，总部设在
上海，不设任何分支机构，通过互联网进行在线承保和理赔服务。企业于2015年获得摩根斯坦利、中金、鼎辉等知名机构
近60亿元的A轮融资，估值达到500亿元。众安健康，是众安保险旗下重要的（战略级）产品事业部，联合多家公司机构，
构建健康医疗生态，依托大数据分析用户特点和需求，为家庭及企业定制个性、便捷、智能的健康保障方案。众安健康致
力于为我国居民打造新健康险，以保险连接健康医疗生态，以科技（如生命科学、人工智能等）引领健康医疗服务，打造
从疾病医疗到预防的全闭环式健康管理链。
业务模式：众安的健康险业务主要分为个人和团体。无论个人还是团体业务，其购买、核保、理赔等流程，均可在线上完
成。团险业务主要来自互联网生态客户，包括腾讯、携程、洋码头、顺丰等知名企业。企业HR可实现在线管理企业员工
保险及福利，员工也可通过微信企业号等移动互联网平台，便捷享用其健康保障及相关员工福利。
数据服务供应商 服务对象
个人
团险
智能科技
互联网医疗
营销渠道
天猫旗舰店
蚂蚁保险
第三方平台
官网自营
直销
• 众安科技
• 小米运动、华为、
乐心等智能硬件
• 诺辉健康
• 凯普医学
• 微医集团
• 丁香园
服务平台
企业内嵌平台
企业微信号
官方PC、APP
第三方服务平台
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
众安健康险全线上新健康险服务示意图
37
商业健康险案例分析
基于互联网健康医疗生态的健康险服务创新
业务创新：2017年3月，众安和微医集团联合推出首款互联网医院门诊险，创新性地采用了“商保直付”模式，及用户在
购买门诊险后，只需支付自付40%，剩余的60%由商保账户直接支付，支付后，药品将快递到家。同时，参保人还将获得
来自微医的家庭医生服务。
产品创新：开展健康险业务以来，众安保险发售了多款创新产品，其中以步步保和尊享e生为行业创新代表。截止2017年
4月，步步保通过与多家智能手环、智能手机企业合作，实现大数据下，步数与保费的动态转化，从而影响用户习惯，从
健康服务的前端进行有效控费。未来，众安将基于个人健康大数据（如饮食、行为习惯、身体特征），结合前沿的互联网
模式、智能科技，开拓更多场景下的创新产品，为用户提供综合健康管理及保障服务。针对中端市场，众安推出的尊享e
生在上线四个月内吸引超过20万家庭投保。与传统产品不同，尊享e生通过亲民的设计（2017版136元起）、简洁清晰的
条款（1万免赔额，医疗保障300万，恶性肿瘤600万）、全面的保障内容（涵盖自费、进口药品），突破中端市场。其它
创新产品有，基于慢病场景的糖小贝、提供基因检测服务的肠命百岁等。
• 线上问诊用药
• 海外问诊视频
• 基因检测
场景与服务 创新产品与业务
• 运动、慢病、
饮食、商旅
服务
场景 步步保 尊享e生
互联网医院门诊险
目标人群
• 年轻、中产的互
联网用户
• 累计用户800万
• 投保用户上百万
• 上线4个月内，吸引
超过20万家庭投保
• 保障额度高、保障范
围广
• 首款线上诊疗保险
• 线上购买药品是，商保直付60%
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
众安健康险服务创新示意图
38
商业健康险案例分析
大特保：搭建专业医疗健康服务平台
大特保是中国创新型互联网健康保险服务平台，成立于2014年7月。公司于2014年获得险峰长青、德沃基金数百万天使轮
融资；2015年，获得联创策源、平安创新投资基金、复星昆仲亿人民币A轮融资；2016年3月获得中华开发、联创策
源、复星昆仲2000万美元B轮融资；2016年7月，获得中华开发、复星昆仲资本数千万美元B+轮融资。大特保作为保险经
纪公司，主要专注于人身健康险和意外险等纯保障型产品设计，目前已与中国平安、中国太平、中国人寿、泰康在线、新
华保险、慕尼黑再保险等二十多家保险公司和再保险公司开展了健康险产品合作。大特保致力于打通整合三大健康资源，
保险服务、医疗服务、健康管理，为用户提供疾病监测与预防、健康管理跟踪、医疗服务和风险保障等综合健康管理服
务。2017年，大特保将自身定位为互联网健康险科技公司，将重心放在大数据分析和人工智能等保险科技的创新，旨在通
过技术优势积极推动传统保险的改变。
提交保险公司
在线理赔
大特保初审
数据服务供应商
医院
健康管理机构
营销渠道
微信公众号
APP站
PC站 拍照上传
领取赔偿金
• 瑞金特需、北医国际
• 爱康国宾、微医
集团、达安基因
• 中国平安、中国太平、中国人寿、泰康在线、新华保险、慕尼黑再保险等20多家保险
机构的健康险产品进行合作
• 主动筛选人群和风险细
分，挖掘目标用户，做
到精准定价；
• 与保险公司一同推动健
康险产品和服务创新。
合作企业
大数据机构
• 百度、复星大数据库
来源：企业访谈，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
大特保医疗健康服务平台示意图
39
中国医保制度及商保发展机会 1
2
3
中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
4
5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
40
中、德、美商业健康险对比
医疗保障制度决定商保市场发展空间
来源：德国、美国商业健康险人群覆盖占比来自2015 International Profiles of Health Care System.。2017年中国商业人群覆盖占比基于1500调研数据推算得出。
@ iResearch Inc
对比中、德、美三个国家的商业健康险人群覆盖率，美国商业健康险人群覆盖最广，达到66%。美国的医疗支付体系建立
在市场机制上，国家医保仅为低收入、儿童、老人、退伍军人提供保障服务。因此，商业保险潜在人群基数大，承保人数
多。然而，德国与我国都属于社会医疗保障体系；在国家医保的广覆盖下，商业保险的生存空间有限，承保人多为中高收
入人群，基数较小。
%
2014年德国商业健康险人群覆盖
占比
%
2014年美国商业健康险人群覆
盖占比
%
2017年中国商业健康险人群覆
盖占比
• 购买者主要来自中高端
人群；商保可提供更高
质量的医疗服务和更高
的补偿金。
• 购买者主要来自高收入人群、自
由职业者和公务员；同时，选择
PHI（私人医疗保险）的居民，可
退出SHI（社会保险）项目。商保
可提供更好的医疗设施，还可承
担额外的医疗费用（如口腔）。
• 购买者主要为企业雇主；法案规
定，雇主必须为雇员提供健康保
险，否则将被罚款。商保可提供
相应方案下的医疗健康服务（包
括治疗和预防），有效控制医疗
费用和服务质量。
41
美国商业健康险概况
美国商业保险为最大支付方，主导医疗资源分配
二十世纪60年代，美国医疗费用高速增长，就医效率下降。因此，在政策的推动下，商业保险以控费为目的，构建管理式
医疗模型，形成了完全市场化的医保制度。商保作为最大的医疗服务支付方，盖了66%的民众（2014年）。因此，商保在
与医疗服务提供方博弈的过程中，占据了人群流量优势。其次，商业健康险以地域、医生等级、医疗机构、服务项目、用
药需求等维度，按需设立了不同的就医网络、就医流程、医药福利管理系统等。患者受优惠价格吸引，到其网络内就医，
从而为其网络内的医院、诊所、医生带来收入。
以HMO为
例，患者必须
经过基层医生
就诊，由基层
医生推荐医生
（必须处于
HMO网络
内），才可报
销医疗费用。
否则医疗费用
全部自付。
提供医疗健康服务
支付医疗费用
通过医疗费用
报销比例控制
就医流程
通过控制患者
就医场所，为
网络内的医
院、诊所、医
生导入患者流
量
支付医疗费用
HMO
PPO
HMO
PPO
美国商业健康险与医院关系图
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
42
美国管理式医疗在中国适用性
医疗体制相差悬殊，管理式医疗推广难度大
我国与美国的医疗体制相差悬殊，主要体现在医疗支付、就医流程、资源分配上。美国的医疗支付手段主要是商业保险，
而我国依赖的是基本医保。该项制度决定了我国商业保险发展的市场局限性。美国的商业保险可通过就医流程，控制患者
流动，从而做到医疗资源的再分配，达到管理式医疗的目的。而，我国的患者流量受医院等级影响，大医院患者集中。商
业保险无法对患者的流动产生关键性影响，因此不管在服务价格议价，或者在理赔核保的信息获取上都处于劣势地位。因
此，美国商业保险的管理式医疗在中国实施难度较大。
公立三甲医院
患者 民营医院基层医疗
商业保险
基本医保
口腔诊所
患者集中到三甲医院就诊
• 差异1，医疗支付体系不
同，美国以商业保险为
主，中国以医保为主，商
业保险无患者流量优势。
• 差异3，商业保险相对
劣势，议价及信息获取
能力有局限。
• 差异2，就医流程不同，
我国分诊诊疗体系正在搭
建中；美国已经成熟。
患者流量少
中国美国 分级诊疗正在搭建
2017年中美医疗制度对比图
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
43
德国商业健康险概况
德国商保夹缝求生，行业自治及产业链融合提升议价能力
公开数据显示，截止2014年底，德国共有47家PHI（私人健康险公司，本文称为商业健康险），保费收入亿欧元，
占整体保险业收入%，赔付支出亿欧元，赔付率68%。在以法定医保全面覆盖的医疗制度下，德国私人医疗险
的购买者相当有限。在天然劣势的情况下，德国商业健康险企业采取了一些类措施，以扭转劣势局面。首先，成立行业协
会，用于维护行业利益，其职能包括，制定医疗费用支付上限和个人风险统计表。德国规定，每一病种都有相应的上限点
值，点值的费用额度由商业健康险保险人协会、医生协会、医院协会谈判确定。这一做法不仅遏制了过度医疗。也避免了
单个企业与医疗供给者进行谈判的不利地位。其次，企业直接投资或战略合作上游服务企业（如医院、诊所、健康管理公
司、护理和养老机构），有效实施风险管控，提升多元化盈利能力。同时，企业通过深入上游服务企业，还可以及时跟踪
上游医疗服务机构变化，做出有效应对。
VS
组建行业协会：
• 由行业协会代表单个企业与医疗机构
进行谈判协商，提升议价能力。
产业链融合：
• 企业通过投资或战略合作上游服务企
业，有效实施风险管控，提升议价能
力。
投资、合作组建
来源：艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
@ iResearch Inc
德国私人健康险与医疗机构关系示意图
44
德国商业健康险模式在中国适用性
借鉴德国行业协会自治模式，扭转劣势局面
商业健康险市场中，中国与德国最大的差异体现在外部环境上。一方面，德国法律规定，健康险业务只能由专业健康险公
司经营，寿险、财险不得经营健康险业务；高收入人群可在私人健康险和法定医疗险中自由选择，且自行购买私人健康险
的雇主或居民均可享受税收优惠。相反，在我国，高收入人群仍需参与到基本医保中。我国医保基金主要筹资来源是城镇
员工，中高端人群一旦脱离医保，医保基金收支压力剧增。另一方面，德国的健康险企业设立了行业协会，扭转了单个企
业在医疗服务谈判时的劣势地位。相反，我国的专业健康险企业不仅要与基本医保争夺用户，还要与寿险、财险企业争夺
市场，竞争激烈，不利于本来就处于弱势的专业健康险企业发展。同时，单个企业在面对医疗服务健康数据供应方时，谈
判议价能力弱。艾瑞认为，随着专业健康险市场的扩张，产品日趋成熟，健康险业务将逐渐从寿险和财险分割出来，只有
在专业化得管理下，企业盈利能力才能提升。同时，企业应尽快建立行业联盟，整合数据、信息资源，扭转弱势地位。
Public Policy & Regulation
政策支持：
• 健康险只能由专业健康险企业经营
• 高收入人群可在私人健康险和法定医
疗险中自由选择
• 雇主/个人均享受税收减免优惠
German Insurance Association
行业自治：
• 扭转单个企业在医疗服务供应商面前
的弱势地位
Public Policy & Regulation
相关政策：
• 2016年1月出台“税优健康险政策”
• 寿险、财险均可经营健康险业务
• 高收入人群不可自由退出基本医保
Industry
行业自治：
• 无行业协会类似机构
2017年中德两国商业健康险主要不同
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中国医保制度及商保发展机会 1
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中国商业健康险市场现状
中国商业健康险用户调研
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5中国商业健康险全球对标
中国商业健康险案例分析
6中国商业健康险发展趋势
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中国商业健康险发展趋势
1. 场景化产品设计，提升细分市场渗透率
我国商业健康险的目标市场集中在中端高人群。在过去的经验中，健康险产品设计的理念是以满足需求（高效及优质的医
疗服务）为导向，必然会造成同质化现象。现在，企业通过大数据、云计算挖掘用户数据，发现细分人群特征，可建立不
同场景下的行为模型。因此，基于场景化设计的产品，可产生较大的差异性。进一步来看，场景化的产品设计挖掘的相似
人群的行为数据，如针对运动人群的步数。企业通过该类数据，可更加精准的触达目标人群，拓展市场，最终提升在该类
细分市场的渗透率。
目前，市场上出现的以场景化为主导的产品，主要有两种，运动场景和慢病管理场景。运动场景下的产品是针对通过跑
步、长走等行为维持健康的人群。产品以保费和保额作为激励，每日行走步数可抵消保费，且步数越高保额越高。慢病管
理场景下的产品，是针对通过血糖、血压等检测来维持健康的慢病人群。产品以药品报销额度和并发症保额为激励，定期
监测且符合指标者，将获得更高的保额。
跑步快走
场景 监测指标 内在逻辑
• 步数可抵消保费，且与保额挂钩
• 定期监测且符合指标要求的，将
获取更高额的药品和保额保障
依赖器械
具备医疗健康需
求的中高端人群 慢病管理
智能手机手环
智能血糖血压计
步数
血糖血压
场景化导向的产品具备的条件：数据指标为关键影响因素，会对人群的健康产生影响；该项数据可
被仪器或工具检测/监测。
场景化健康险产品设计逻辑
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中国商业健康险发展趋势
2. 线上管理低廉高效，是未来主流模式
我国商业健康险传统运作流程复杂，成本较高。企业在线下渠道销售时，需要给代理人一定比例的佣金；在核保理赔服务
时，需要员工到参保人就医所在机构进行审核；因此，造成企业营销管理成本高。而目前，全线上的操作流程能够有效降
低管理成本。营销方面，企业可通过官方自营（网站、APP类）、专业机构代理网站（惠泽、大特保等）、第三方平台
（蚂蚁金服、京东等），代替代理人环节，降低营销成本。核保理赔方面，从用户角度看，用户可通过线上直接申请理赔
服务，提升了便捷性；从企业角度来看，企业通过与医疗服务机构进行数据对接，进行线上小额直赔，不仅降低了人力核
赔成本，也提高了理赔效率。
案例：
Great-West Life (GWL) 开发移动端APP优化健康
险理赔体验。GWL是一家加拿大的人身保险公司，
创建了GroupNet APP用于健康险在线理赔和处理
流程跟踪。
医疗服务
赔付
数据
购买 PC端
移动端
医院
参保人
购买
人力成本
购买
医疗服务
健康险购买、理赔线上流程 健康险购买、理赔线下流程
理赔
理赔
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中国商业健康险发展趋势
3. 产业链融合打通医疗健康数据与服务路径
公开信息显示，保险企业正以自建、投资、参股、并购、战略合作等方式，渗透到医疗健康上游领域，具体涉及互联网医
院、线下医院诊所、智能硬件、养老等领域。如阳光保险投资成立医院，平安集团自建“平安好医生”和“万家诊所”，
众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险等。保险企业深入上游医疗健康服务供应商，所获得益处颇多，1）打
通医疗健康数据路径，为获取用户运动、健康、疾病历史等数据提供便宜条件。2）打通医疗健康服务路径，作为医疗服
务支付端，控制服务方，便能有效控制成本。同时，投资参与服务提供，能及时获取行业动向，以便提早布局，提高保险
产品竞争力。
• 2017年3月，中国人寿成立了国寿大健康基金，用于投资和设立医疗机构
• 2017年3月，众安保险与微医集团合作，推出互联网医院门诊险
• 2016年10月，平安健康险与南方医科大学深圳医院签署战略协议，探索“管理式医疗”路
径；平安集团成立“平安好医生”、“万家诊所”打通线上线下服务
• 2016年5月，阳光保险集团投资潍坊阳光融合医院，深入参与医疗服务管控
• 2015年，泰康人寿投资养老社区燕园正式开园
• ……
保险
主导
• 2017年2月，复星集团等股东共同发起的复星联合健康保险股份有限公司，在广东省广州市正
式开业
• 2016年12月，西藏爱尔医疗投资有限公司（旗下有爱尔眼科）、莱美药业等5家上市公司，发
起设立爱尔j健康保险股份有限公司
• 2016年7月，灵康药业与创业软件，发起设立长寿健康保险
• …….
其它产
业主导
中国商保与医疗服务产业链融合典型事件
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附录1
健康险产品分类
目前，市场上健康险的划分维度有3种，分别按照保险责任、保险期限、承保对象。保险期限分为长期（超过1年或者不超
过1年，但含有保证续保条款的健康险）和短期（1年及1年以下且无法保证续保）。承保对象分为个人（一个参保人或同
属一个家庭的多为参保人）和团体（投保人是企业和雇主，参保人是其员工）。保险责任制划分较复杂，且是决定产品价
格价值的第一影响因素。
保
险
责
任
医
疗
保
险
疾
病
保
险
失
能
保
险
长
期
护
理
重大疾病
其他类
该类保险保障范围包括规定范围内的恶性肿瘤、急性心肌梗塞、脑中风后遗症、冠状动脉搭桥术等6
种疾病。除这6种外的其他疾病类，保险公司可以选择添加。
癌症疾病、慢性病、优生优育、针对某种特定病种或特定人群的疾病保险。
给付性质
保障责任
其他
1）定额给付在实务中体现为“住院津贴”，保险人对合同约定的住院医疗保险
金进行按日定额给付；2）费用补偿金额不得超过被保险人实际发生的医疗费用
金额；3）补充医疗型，构建国家多层次医疗保障制度的重要部分，对社会医保
补偿不足部分进行有效的二次补偿.
定额给付
费用补偿
补充型
失能保险的给付期间可长可短，短至1-5年，长至终生给付。参保人被认定失能后，保险公司按照合同给付失能保险
金，一般为每月定额给付。
长期护理针是以丧失日常生活自理能力的老人为保障对象，为其家庭护理、家庭保健及其他相关服务项目的费
用支出为保险责任的人身产品。
来源：中国商业健康保险发展规律研究，艾瑞咨询研究院自主研究及绘制。
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中国健康险产品划分
