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目录
1/ 社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长 03
2/ PLATFORM PLAY平台模式是健康险价值链发展趋势 04
3/ 罗兰贝格SEEK模型助力险司PLATFORM PLAY能力建设 06
第一部分
社商合作、产品服务差异化和发展长期险驱动健康险市场高速增长 01 02
01 / 中国保险消费人口结构的变化和健康意识的觉醒
中国人口结构预测 中国家庭收入结构预测 慢病、亚健康疾病日益盛行
预测心梗、中风、慢阻肺、肺癌、糖尿
0-14岁
18%
15-64岁 65岁及以上 50万以上
10~50万
1%
~10万
0~万
病五种常见慢病患者总人数 [亿人]
+
72%
10%
2015
12%
2020E
14%
2025E
16%
2030E 2010 2015 2025E 2010 2020 2030
> 中国开始逐步迈入老龄化社会，
老龄化人口对保险消费的重要性
逐步提升
– 预计到2030年65岁以上人口将
占总人口的16%
> 中产阶级的崛起使得中产阶级将
成为未来中国保险消费的主力
– 未来家庭年收入在10~50万的中
产阶级将在2025年达到总人口
的58%
> 慢病已成为影响中国经济社会发
展的重大公共卫生问题。人民健
康意识觉醒，激发健康险需求
– 预计到2030年五种常见慢病患
者将增加1倍
资料来源：国家统计局；罗兰贝格
02 / 社商合作、产品服务差异化、长期险快速发展将成为健康险高速增长的核心驱动力
健康险保费收入市场规模预测 [万亿元]
CAGR 35%
2
CAGR 15%
2018 2019 2020E 2025E
社商合作 产品服务差异化 长期险快速发展
> 商业保险是多层次医疗保障体系的
组成部分，是基本医疗保险的补
充，而其在保险的承办、经办方
面发挥重大作用
> 社商合作下，商险公司的角色承担
和能力提出更高要求，如公共健康
管理、价值医疗管理、数字化平
台建设、生态整合
> 购保群体的需求向多样化、个性化、
定制化、高端化转变，保险相关的
附加服务愈发受到重视
> 面向特定人群的风险特性，针对性
的设计产品和服务，并基于数据分
析进行精准定价和营销，是保险产
品开发的必然趋势
> 国家政策明确鼓励发展长期医疗保
险，刺激险企产品创新供给，消费
者需求得到满足，长期险将迎来高
速发展
> 而可连续投保、终身续保的保险条
款，对险企的医疗服务能力、风险
分析和控制、定价能力提出更高
要求
资料来源：罗兰贝格
7% 4%
28%
11%
81%
58%
57%
25%
11% 11% 6%
18% 18% 17%
70% 68% 67%
资料来源：罗兰贝格
1) 通过合作提供一站式解决方案产品 2) 咨询服务 3) 承保委托 4) 管理型总代理通常涉及索赔流程，而管理型总承保通常不需要
新进入领域次级经营活动，可通过合作交付
核保
保单
管理和结算
理赔管理
（赋能）
医疗、PHM、
HMO和数字化
核心经营活动
产品分销
产品开发
医疗服务
提供方
医保第三
方管理公司
MGA/ MGU
保险科技
公司
保险经
纪公司
保险代
理人
再保险商 保险公司
03 / 健康险价值链发展趋势 – MGA（管理型总代理）
4)1)
1)
3)3)3)1)
1)
2)2)2)
第二部分
Platform Play平台模式是健康险价值链发展趋势
社商合作、产品服务差异化和长期险对商险公司能力提出更
高要求，所有参与者都在价值链中不断扩张以谋求自身价值
定位的转型。市场催生MGA（管理型总代理）的发展，其本质
是Platform Play(平台模式)：
> 一方面，客户需求对险企的产品设计和服务提供能力、风险
抵抗和定价能力、精准营销等提出更高要求
> 另一方面，人群健康管理、价值医疗管理体系、医疗生态构
建等催动平台发展 03 04
精细化定价
核保规则优化
理赔金额审核
04 / MGA（管理型总代理）其本质是Platform Play (平台模式)
能力要求 实现方式
> 对细分场景和人群开发多样
化、定制化产品
> 提供健康管理等增值服务
> 增强风险控制和定价能力
支付方案效果模拟
药品目录效果评价
基金风险干预支持
> 精准营销，降低成本的同时
提升有效性
平台
模式
> 优化核保，降低成本，提升 发挥
运营效率
重要
作用
> 控制欺诈虚假案件，协助医
保控费
> 加快赔付效率
> 提供线上问诊、预约挂号、专
家联络等增值服务
> PHM和HMO服务数字化相关
服务
HMO
药事服务
资料来源：罗兰贝格
数据分析服务
PHM
(接入)
医疗服务、
HMO和数字
化服务
快速结案辅助
理赔管理
医院行为画像
欺诈识别/
不实告知识别
保单
管理和结算
核保
销售结果采集
销售任务分配模型客户数据模型产品
分销
政策调整滚动分析待遇设计模拟
基金运行分析
基金风险识别
基金预测模拟产品
开发
第三部分
罗兰贝格SEEK模型助力险司Platform Play能力建设
基于健康险平台化发展趋势，罗兰贝格前瞻性提出SEEK能
力 模 型，涵 盖 合 作 架 构（ S t r u c t u r e ）、价 值 链 商 业 模 式
（Empower）、生态系统（Eco-system）、管理式医疗体系与数字
化（Knowledge）四大维度，将助力险司打造平台模式 05
1. 合作架构（Structure）
社商合作的顶层设计，可通过以下步骤进行推进： 06
2. 价值链和商业模式（Empower）
以社商合作为基础，抢抓价值链新增长极 07
其中，普惠医疗险作为补充医疗险产品的一种，已在多地有了
较为成功的实践案例。在社商合作模式的探索实践中，普惠医
疗险因其连通了个人医保账户，为该种商业保险的销售提供
了较大助力。以苏州的苏惠保为例，苏惠保降低了商业保险定
价门槛，仅49元即可获得最高200万元的保障，同时，满足医
保政策条件的参保人，可用医保卡个人账户支付保费。苏惠保
目前已有万人参保，苏州市区参保率达%。由此可
见，社商合作模式下的普惠医疗险未来发展前景非常广阔
3. 生态系统（Eco-system）
建立强大的生态系统将有助于为客户提供独特的价值主张，
对险司后续开发一系列广泛的健康险产品至关重要 08
4. 管理式医疗体系与数字化（Knowledge） 09
资料来源：罗兰贝格
管理式医疗体系：以病人
为核心的服务整合
数据分析：算法和数据模型
平台：数字化平台
管理式医疗体系的建设需
要强有力的数字化体系进
行支撑，实现对全流程、
全要素的过程把控
Knowledge
管理式医疗体系
与数字化
4
资源要素支持：整合医疗资源
及政策、资金、人才、运营等
数据生态：获取围绕病人的全领
域数据
包括支付方生态整合、监
管方生态整合、医疗服务
方生态整合等，形成基于
价值的生态系统
Eco-system
生态系统3
补充型及增强型健康险：实现在
基本医疗保险之上的健康险商业
模式
基于社商合作架构，通过
补充健康险及增强型健康
险发展，实现相应商业模
式
Empower
2
价值链和商业模式
社商合作政策：包括健康险范围
及推动政策
社商合作分工界面、数据和服务
网络、服务体系和标准
社商合作政策、分工界面、
数据和服务网络、服务体 系
和标准需要进行整体设
计
合作架构1
Structure
05 / 险司健康险平台模式建设策略⸺罗兰贝格SEEK模型
委
托
经
办
福建省泉州市开展新农合经
办服务商业保险公司，采取"
政府组织引导, 职能部门监督
管理, 保险公司承办具体业务,
定点医疗机构提供服务 病医 参保人数 保费总计 累计赔付
疗险 752万人 亿元 亿元
百
万
医
疗
险
以众安保险尊享e生为例
最高600万保额：将过去1万
元免赔额的“小病小痛”也
纳入保障
专业医生7*24小时在线：提
供1对1问诊服务；线上药品
直送到家
16次迭代记录，持续提供
个性化保障方案：最新保障
为覆盖门急诊医疗保障
06 / 罗兰贝格SEEK模型⸺社商合作路径
政策导向，迎合政府诉求
> 基于政策放开、行业壁垒突破，瞄准布
局社商合作新领域、新模式
政企协商合作，设计分工界面
> 综合考虑当地政府诉求、政策壁垒、企
业核心能力等，协商设计合作框架、明
确分工界面
政府
医保
政府 商保
监管 决策
资源
支撑
商保
商保
执行
辅助 运营
决策 管理
医保 提供方 商保
社商合作
顶层设计
思路
基建 整合 治理 分析 决策
政府监管
> 协助制定医保
理赔标准
> 针对人群、病
> 协助制定、管控
医疗医药标准
> 制定理赔标准及
> 制定商保
承保标准 4
> 制定商保
医疗
3 商 大数据
保
健康
大数据
生物
大数据
种制定医保共
保承保标准
> ……
资源分配标准
> ……
支付标准
> 制定商保
销售标准
医保运营 其他
大数据 数据
> 参与、甚至渗透至全产业链各类标准制
定与管理
> 根据各类数据应用必要性、监管政策等，
综合确定数据开放程度与使用权限
参与标准制定，积极助力管控 明确数据开放程度、使用权限
资料来源：罗兰贝格
07 / 罗兰贝格SEEK模型⸺价值链和商业模式
社保委托经营 补充医疗险产品开发 增强险产品开发
> 以两种方式为主：一是完全委托经办
方式，即政府出资购买服务，保险公
司收取管理费；另一种是风险保障方
式，即保险公司不仅经办，且承担大
病保险保障责任
> 参与过程中，商保企业深化与政府间
合作关系，为未来构建规模生态圈奠
定基础
行业
实践
规模
示意
> 锁定基本医疗保险未覆盖的疾病、药
品和治疗服务，针对性开发医疗保险、
重疾险、长期护理保险等商业健康险
产品，成为对社保的有效补充
> 通过与数据、标准等资源的深度对接，
商保企业可进一步夯实精算、风控等
专业能力
> 在基础服务之上，通过大数据分析，
深度对接客户需求，定制、差异化开
发产品
> 通过产品迭代，创新服务模式，探索
提供从疾病预防、跟踪干预、健康改
善、健康保障、到医疗服务的闭环式
一站式解决方案
资料来源：罗兰贝格
普惠
型医
疗险
淄博-太保
齐惠保
宁波-太保
湖南-太保
全民保
市民保
> 深圳率先推出重特大
疾病补充医疗保险重特
大疾
安徽百亿元基本医保交由商
业机构经办，国元、国寿、太
平洋等六家中标
探索政策框架下
的新业务、新产
品、新业态
探索上述新实践
的实施路径
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资料来源：罗兰贝格
用于慢性病的说明
险司健康计划 复制商业模式以服务其他疾病领域
管理式医疗一体化服务体系的核心能力支撑
08 / 罗兰贝格SEEK模型⸺生态体系建设
09 / 罗兰贝格SEEK模型⸺管理式医疗与数字化
1 医疗服务管理 2 医疗服务 3 健康管理服务 4 生态与资源整合
制定战略、管控模式
质量、风险和绩效管理
合规性管理
政府关系管理
医疗供应链管理
……
医疗机构提供或管理
医师资源提供或管理
医疗服务质量管理
会员管理及服务推荐
医疗责任管理
……
健康信息管理
健康风险识别
评估健康、做出诊断
设计提前干预方案
提供健康报告
……
多主体资源网络集成
合作伙伴储备与招募
多信息流安全管理
合作伙伴资源评估管理
洞察力及访问权限设计
……
数据分析技术 数据处理技术
精算 大数据风
模型 控
前瞻性、
智能干预
分析
风控自动化
实时风控，事
后自动审核，
提升效率
核赔理赔自动化
大数据支撑，实
现低成本、高效
运作
支付自动化
多渠道一体化
支付；保单自
动理算；移动
支付管理
病案分组引擎
结合医学标准
库适 应、细化
地方病种标准
大数据、数字化等能力（示例）
资料来源：案头研究；罗兰贝格
产品设计
高档药品
健康管理
并发症
高血压 冠心病 尿毒症 慢性肾功能不全
与价值链上的各方建立伙伴关系
管理
提供健康管理
服务与医院/护理中心合作
与医疗器械制造商合作
与平台/服务提供商合作
服药治疗
与药企合作
认知 诊断
运用医生的信誉
新的机遇在患者旅程中提高行业认知
效力保险
折价保险
针对专业药的保险
…
更多新的机会和商
业模式有待探索
脑血管疾病肝硬化甲状腺机能亢进恶性肿瘤
医药与健康服务
全球的医疗健康及生命科学体系正在向价值医疗的趋势进行演进，提高人群的健康水平、实现医疗健康体系的可持续增
长是医疗健康 及生命科学行业共同的愿景。医疗健康服务提供方、医疗支付和监 管方、药企及医疗器械提供方、大健康
行业其他各参与方都在积极地探索未来，体制变革、数字化变革为整个行业价值链上的各类参与者提供了巨大的发展机
会，同时也带来了挑战。
罗兰贝格大中华区医疗与健康服务团队拥有丰富的行业经验及洞察，为医疗保健支付方和服务提供方、保险、药品生产
商、医疗器械生产商、私募投资机构等医疗大健康生态圈各类参与者提供高质 量的端到端解决方案。我们的客户涵盖中
国中央政府及各级政府、国际组织、研究机构及大学、公立医院集团及医疗联合体、私立医院、体检机构、制药企业(包括
制药公司、生物技术公司、药品合同 生产组织、疫苗、非处方药、仿制药、基因检测、保健品)、临床 研究机构、医疗设备厂
商、药品物流企业、零售药店、医疗科技公 司、医疗信息化企业、医疗保险及支付方、商业保险及大健康其他各参与方。
