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药品调剂差错管理程序
1.发现调配差错发生后必须立即向室负责人报告，并由室负
责人向科主任报告。室负责人应调查差错发生经过及原因，分析
可能出现的危害程度和处理结果。
2.立即同患者或护士取得联系，根据差错后果的严重程度，
分别采取相应的救助措施，如请相关医师帮助救治、到病房或患
者家中更换、致歉、随访，取得谅解。
3.应进行彻底的调查并向科主任提交一份”药品调配差错报告”，
该报告应包括以下内容：
（1）差错的事实；
（2）药房是如何发现该差错的；
（3）确认差错发生的过程细节；
（4）经调查确认导致差错发生的原因；
（5）事后对患者的处理；
（6）对杜绝再次发生该类差错的建议；
（7）该处方的复印件。
4.改进措施
（1）室负责人应修订工作流程，以利于防止或减少类似差错
的发生。
（2）室负责人应将所发生的重要差错向医疗机构管理部门报
告，由医疗机构管理部门协调相关科室，共同杜绝重要差错的发
生。
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（3）当事人应当端正态度、接受教训，以利改进。
