保护性约束评估表
姓名＿＿ 科别＿＿＿ 病区＿＿＿ 床号＿＿＿
住院号＿＿
年
约束需求评估
意识
部位
松 解
约束部位皮肤观察
松紧度
体位
签 名
日期
时间
时间（分钟）
保护
颜色
温度
损伤
正常
异常
冷
热
有
无
注：1.须2小时评估记录一次
2.约束需求评估一次; eq \o\ac(○,1)认知紊乱 eq \o\ac(○,2)坠床危险 eq \o\ac(○,3)行为紊乱 eq \o\ac(○,4)确保治疗有效进行 eq \o\ac(○,5)停止约束
3.意识：√清醒； eq \o\ac(○,1)嗜睡 eq \o\ac(○,2)谵妄 eq \o\ac(○,3)昏迷
4．部位： eq \o\ac(○,1)左手腕 eq \o\ac(○,2)右手腕 eq \o\ac(○,3)左脚踝 eq \o\ac(○,4)右脚踝 eq \o\ac(○,5)左肩部 eq \o\ac(○,6)右肩部
5.松解：松解时间以分钟表示;“保护” 表示肢体在松解时间内的保护和固定，以√表示
6.约束部位皮肤观察：√正常; 如填写“异常″或者有损伤，则在护理记录单上详细描述皮肤情况。
7.松紧度：伸入一指为适宜，以“√”表示。
8.体位： eq \o\ac(○,1)平卧位 eq \o\ac(○,2)半卧位 eq \o\ac(○,3)右侧卧位 eq \o\ac(○,4)左侧卧位 eq \o\ac(○,5)头高脚低位 eq \o\ac(○,6)中凹卧位 eq \o\ac(○,7)其他
