保保保保保保保保保
machinerybreakdowninsuranceapplication
保单号
policyno.
本投保单由投保人尽可能如实地、详细地填写并签章后作为向本公司投保
机器损坏险的
依据。本投保单为该机器损坏险保险单的组成部分。
theapplicantisrequiredtofillinthefollowingitemswithutmostfaithandasdetail
edaspos-
,whichshallbethebasisofapplicatio
ntothecompany
formachinerybreakdowninsuranceandconstituteanintegralpartofthemachin
erybreakdownin-
surancepolicy.
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1.被保险人名称和地址 nameandaddressoftheinsured:｜
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2.营业性质 natureofbusiness:｜
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3.被保险机器所在地 locationofmachinerytobeinsured:｜
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4.保险期限：个月，年月日零时起至年月日二十四时止｜
periodofinsurance:months,from0:00ofto24:00of｜
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5.被保险项目及保险金额 insureditemsandsuminsured｜
项目保险金额每次事故＊免赔额｜
insureditemssuminsureddeductibleforanyoneaccident*｜
保险财产（详见背面）｜
propertyinsured(lookoverleaf)－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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附加费用 additionalexpenses｜
清除残骸费用｜
debrisremovalexpenses－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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灭火费用｜
fireextinguishmentexpinses－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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专业费用｜
professionalexpenses－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－
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其他费用｜
otherexpenses－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－－｜
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6.总保险金额 totalsuminsured:｜
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7.保险费率 premiumrate:｜
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8.保险费 premium:｜
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