编号：
土 地 房 屋 权 属 调 查 表
土地房屋申请人：
土 地 房 屋 坐 落 ：
权 属 调 查 员 ：
年 月 日
名 称土地房屋
权利人
性 质
上级主管部门
土地房屋坐落
法人代表或户主 代 理 人
姓 名 身份证号码 电话 姓 名 身份证号码 电话
土地权属性质 用 途
地 籍 号 使用期限
所在图幅号
共有使用权情况
说 明
界 址 标 示
界 标 种 类 界址线类别
界址线位
置
界址
点号
钢钉 水泥柱 石灰柱 喷漆
墙界间距
M
围墙 墙壁 内 中 外
备
注
界址线 邻 宗 地 本 宗 地
起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签章
指界人姓
名
签章
日
期
界址调查姓名
界 址 标 示
界 标 种 类 界址线类别
界址线位
置
界址
点号
钢钉 水泥柱 石灰柱 喷漆
墙界间距
M
围墙 墙壁 内 中 外
备
注
界址线 邻 宗 地 本 宗 地
起点号 终点号 地籍号 指界人姓名 签章
指界人姓
名
签章
日
期
界址调查姓名
附
图
↑北
四
至
备
注
图号
地 号
权属调查记事及调查员意见。
调查员签名： 日期 年 月 日
地籍勘丈记事
勘丈员签名： 日期 年 月 日
地籍调查结果审核意见
审核人签章： 日期 年 月 日
填表说明
1、 说明
变更地籍调查时，将原使用人、土地坐落、地籍号及变更之主要原因在此栏注明。
2、 宗地草图
对教大的宗地本表幅不够时，可加附页绘制在宗地草图栏。
3、 权属调查记事及调查员意见
记录权属调查中遇到的政策、技术的问题和解决方法；如存在遗留问题，将问题
记录下来，尽可能提解决意见等；记录土地登记申请书中有关栏目的填写与调查
核实的情况是否一致，不一致的要根据调查情况作更正说明。
4、 地籍勘丈记事
记录勘丈记事采用的技术方法和使用的仪器；勘丈中遇到的问题和解决办法；遗
留问题并提出解决意见等。
5、地籍调查结果审核意见
对地籍调查结果是否合格进行评定。
6、表内其他栏目可以参照土地登记申请书中的填写说明填写。
房屋墙界调查表
幢号 房号 间数 层数 建筑面积㎡
房屋四面墙体所有权情况
四至 产权人（单位）指认情况 邻户有无异议及说明 备注
前
墙 （盖章） （盖章）
后
墙 （盖章） （盖章）
左
墙
（盖章） （盖章）
右
墙
（盖章） （盖章）
审
核
意
见
经办人：
年 月 日
