PPI作用的靶位
• 器官水平：胃
• 细胞水平：壁细胞
• 亚细胞水平：分泌小管
• 分子水平：质子泵 (H+K+-ATP酶）
• 分子基团：半胱氨酸残基 (cys813,cys822)
(3)
(2)
(1)(1)
(4)
(5) (5)
(6)
静止期 分泌期
(1) (1) 细胞内分泌小管；细胞内分泌小管；(2) (2) 小管泡系统；小管泡系统；(3) (3) 高尔基复合体；高尔基复合体；
(4) (4) 粗面内质网；粗面内质网；(5) (5) 线粒体；线粒体；(6) (6) 微绒毛微绒毛
静止期与分泌期壁细胞的超微结构
PPI的作用模式图
prodrug
PPI作用的前提过程——酸活化
PPI的药效学特点
• 为前体药，在酸性环境中活化；
• 作用靶位呈高度选择性：壁细胞
• 对分泌膜上的活性质子泵产生不可逆抑制(雷
贝拉唑除外)；
• 初期药效逐渐增强，停药后效应仍持续数天；
• 药效的消退：
–贮存的静息泵的补充；
–重新合成新的质子泵；
PPIs作用消退的两种机制
• 快消退：胞浆内的‘静止泵’补充进入分泌
膜
• 慢消退：重新合成新的质子泵
G H2 M
PP
H+
K+
丙谷胺 雷尼替丁 哌仑西平
PPI
抑制胃酸分泌药物的作用机理
壁
细
胞
PPIs H2R阻断剂
不可逆性抑制PP
与活性PP接触的机会
一定浓度的持续时间
竞争性阻断H2受体
在受体处与His的浓度比
浓度
作用方式
决定因素
效应依赖于
各种PPI
在最大抑酸强度上没有差别
但抑酸效应的维持时间有差异
从药理学角度
影响PPI临床疗效的决定因素
抑酸持续时间而不是瞬间抑酸强
度
优化PPI作用的主要途径
延长单次给药的抑酸持续时间
不同治疗目的所需控制的最适胃内pH
• 酸相关性消化不良—— pH>3 12h以上/天
• 十二指溃疡 ———— pH>3 18h以上/天
• 反流性胃食管疾病 ——pH>4 18h以上/天
• 根除幽门螺杆菌 ———pH>5 18h以上/天
• 上消化道出血 ——— pH>6 20h以上/天
影响PPIs作用的因素
代谢
药效的产生
药剂学过程(崩解/释
放)
药动学过程
药效学过程(结合/抑
酸)
治疗学过程(修复/愈
合)
• PPIs总体理化性质不稳定
–对光、热、湿敏感——有效期
• 稳定性受环境pH影响
–在碱性环境中相对稳定
–在酸性环境中活化并迅速降解
1.药剂学因素
口服制剂的胃不溶性是关键
• 只有吸收后到达分泌小管腔的药物分子才能发
挥抑酸作用
• 口服PPIs为肠溶包衣制剂
注射剂怕酸
口服制剂怕碱
提示
处于兴奋分泌状态的壁细胞更易受PPI抑制
2.壁细胞功能状态的影响
• 奥美拉唑对DU的抑酸作用强于健康人
• 晚上用药作用弱于早上用药
• PPIs均为短半衰期药物，消除快；
• 食物刺激使贮备PP进入分泌膜激活，这一
过程若与PPIs的吸收达峰相平行，则抑酸
效果最效；
• 服药过早－PP激活时已大部消除；
• 服药过晚－PP激活时尚未充分吸收；
• 最佳时间：餐前 15-30 min
3.给药频度的影响
• 一定程度上增量的效果弱于增加给药频度
• 20mg bid > 40 mg qd
• 静滴>静推
4. CYP2C19遗传多态性的影响
质子泵抑制剂(PPIs)的代谢
CYP3ACYP2C19
PPIs
无活性代谢物
All PPIs are Dependent on
CYP2C19 and CYP3A
RabeprazolePantoprazol
e
LansoprazoleOmeprazoleEsomeprazolePPI
2-55-64-65-102PM/EM
Ratio
Note: If PM/EM ratio is 2 approximately 50% of the total metabolism is
mediated by CYP2C19, and if the ratio is 5 approximately 80% is mediated
by CYP2C19
不同PPIs代谢对CYP2C19的依赖程度
–Omp>Pan>Lan>Rab>Eso
PPI代谢对CYP2C19的依赖性减少意味着什么
?
消除速率减慢-作用持久
个体变异减少
发生药物相互作用的可能性下
降
胃内pH>4 的持续时间(小时)
0 5 10 15 20
Esomeprazole 40 mg
Rabeprazole 20 mg
Omeprazole 20 mg
Lansoprazole 30 mg
Pantoprazole 40 mg
†
†
†
*
Hours with pH>4
* p =
† p ≤
trial (n=34)trial (n=34)
Miner and Katz, 2003 DDW.
PPI作用的优化
• 目标：延长单次给药的抑酸持续时间
• 途径：降低PPI代谢对CYP2C19的依赖性
质子泵抑制剂药动学比较
EMs和PMs对5种PPIs药动学影响
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
PPI在特殊人群中的药动学特点及剂量调整
人体内PPIs对其它药物代谢的影响
PPIs适应证与推荐剂量及疗程
PPIs常见不良反应发生率(%)
PPI的不良反应
• 消化系统不良反应
• 肝毒性
• 神经系统症状
• 皮肤及过敏反应
• 对内分泌系统的影响
• 泌尿系统损害
• 血液系统损害及电解质紊乱
• 循环系统损害
• 视觉障碍
• 口腔症状、脱发、自身免疫综合征、光毒性、亚急性肌炎
39
质子泵抑制剂的临床应用
胃食管返流病
消化性溃疡
根除幽门螺杆菌治疗
上消化道出血
其他
均
与
胃
酸
相
关
40
胃食管反流病
胃食管反流病（GERD）是指胃十二指肠内容
物反流入食管而产生的烧心、反酸等症状，可引
起反流性食管炎，以及咽喉、气道等食管以外的
组织损害。
41
胃食管反流病
胃
酸
大
量
异
位
42
胃食管反流病的诊断
1.有明显的反酸、烧心反流症状，内镜下有反流性食管炎
的表现，并排除其他病因的食管炎。
2.有明显的反酸、烧心反流症状，虽无反流性食管炎的内
镜诊断依据，但24小时食管PH监测提示胃食管反流或用
质子泵抑制剂试验性治疗（标准剂量PPI，每天2次，连
服7天）疗效显著者。
对于症状不典型患者应需结合内镜检查、24小时食管
PH监测和质子泵抑制剂试验性治疗结果进行综合分析做
出诊断。
43
非糜烂性反流病( non-erosive reflux disease,
NERD) 、
糜烂性食管炎( erosive esophagitis,EE)
Barrett 食管(Barrett’s esophagus,BE)
44
45
胃食管反流病的治疗目标
减轻或消除胃食管反流的症状
预防和治疗重要并发症
防止胃食管反流的复发
46
胃食管反流病的治疗
1.生活方式改变
2.药物治疗
抑制胃酸分泌是目前治疗GERD 的基本方法。抑
制胃酸的药物包括H2 受体拮抗剂(H2RA) 和PPI 等。
促动力药物治疗: 在GERD 的治疗中, 促动力药可
作为抑酸药物治疗的辅助用药。
3.手术和内镜治疗
中国胃食管反流病共识意见（2007，7,西安）
47
初始治疗
PPI在疗效和症状缓解速度上的优势, 治疗EE 应
首选标准剂量的PPI。部分患者症状控制不满意时可
加大剂量。
对于NERD 患者, 应用PPI 治疗的时限尚未明确,
但已有研究资料显示其疗程应大于4 周。
GERD 的食管外症状, 如反流性咽喉炎等, 应用
PPI 治疗对大部分患者有一定疗效。
维持治疗
中国胃食管反流病共识意见（2007，7， 西安）
48
病例一
患者，女性，45岁，工人。间断反酸，胃灼热半
年，伴吞咽疼痛。体格检查：一般情况尚可。
胃镜诊断：反流性食管炎。B超检查无异常。
既往身体健康。
诊断：反流性食管炎
治疗：奥美拉唑20mg bid po
治疗一周后症状没有缓解
49
患者疗效不佳的原因是什么？
医生的想法
①抑酸不充分
②存在酸以外因素诱发的症
状;
③症状不是反流引起的
药师
①用药方法
②用药时间
③药物代谢
50
病例二
患者，男性，45岁，公司经理。患者反酸，烧心6个
月，通常在餐后躺在床上时发生，并常伴有异味液体流
入口中。晚餐后很快上床睡觉，也会出现上述症状。服
用奥美拉唑20mg，早晚各1次，治疗一周，效果不佳，主
要表现为反酸症状白天控制较好，但夜间仍有发生，尤
其是在凌晨，夜间睡眠差。吸烟1包/天，每天晚餐时喝
啤酒1瓶。既往体健。无药物过敏史。
辅助检查：胃镜检查提示轻度食管炎
诊断：反流性食管炎
51
治疗方案：
奥美拉唑肠溶片40mg bid po
法莫替丁20mg po qn
52
夜间酸突破（NAB）指应用质子泵抑制
剂（PPIs,一般指标准剂量）的患者在夜
间（22∶00 pm ～ 06∶00 am）胃内pH
值低于4 且持续超过60 分钟的现象
53
NAB的可能机制
（1）PPIs仅对壁细胞上激活的质子泵产生抑制，对未激活
的质子泵则无抑制作用。夜晚质子泵处于更新阶段，激
活的质子泵数量较白天少，故夜间的抑酸作用较白天弱。
（2）由于饮食原因，夜间睡眠时缺少相应的食物刺激，激
活的质子泵数量少，故PPI 的抑酸作用降低。
（3）组胺在夜间酸突破发生中起重要作用
（4）夜间迷走神经兴奋性高，胃酸分泌增多。
54
NAB的影响因素
酶的基因多态性是NAB 发生的一个重要
原因，直接影响PPIs 的代谢，导致血药浓度的
变化
服用方式引起NAB 出现的时间不同
3.与幽门螺杆菌感染负相关
夜间酸突破对胃食管反流病的影响机制和治疗.
中国消化内镜杂志,2008,2(9-10)
55
调整给药方式是减少NAB 的方法之一。PPIs
只有作用于食物，刺激胃壁细胞处于活性状态
时，才能获得最大的抑酸效应。因此PPIs 必须
在餐前15 ～ 60 min服用才能理想控制胃酸。
若需要大剂量PPIs 时，应每日2 次服用，服用
时间在早餐和晚餐前
56
睡前加用H2RA。胃内pH ＞ 4 的时间、时
间百分比是决定质子泵抑制剂抑酸效应的关键
因素。PPIs 的给药方式根据其抑酸效果，由弱
至强可分为以下四种：PPI每日1 次；PPI 晨起
1 次，睡前加用H2RA；PPI 每日2 次；PPI 每
日2 次，睡前加用H2RA。。
57
消化性溃疡
消化性溃疡（peptic ulcer,PU）泛指胃肠道
粘膜在某种情况下被胃酸/胃蛋白酶的消化而造成
的溃疡，可发生于食管，胃及十二指肠，也可发生
于胃-空肠吻合口附近，以及含有胃粘膜的Meckel
憩室内。因为胃溃疡（gastric ulcer,GU）和十二
指肠溃疡（duodenal ulcer，DU）最常见，故一般
所谓的消化性溃疡是指GU和DU。
58
59
本病在全世界均常见，一般认为人群
中约有10％在其一生中患过消化性溃疡病。
但在不同国家、不同地区，其发病率有较
大差异。
本病可见于任何年龄，以20～50岁居
多，男性多于女性(2～5：1)，临床上十
二指肠溃疡多于胃溃疡，两者之比约为3
：1。
60
消化性溃疡
上腹痛是消化性溃疡的主要症状，但
部分患者可无症状，而以出血，穿孔等并
发症为首发症状。典型的周期性和节律性
上腹疼痛是诊断消化性溃疡的重要线索。
确诊需要依靠X线钡餐检查和（或）内镜检
查。内镜检查对于诊断消化性溃疡具有重
要作用，尤其是还可以用于活检及幽门螺
杆菌检查。
61
62
AA
OO
无溃疡
溃疡
a
a’ b b’
消化性溃疡病因消化性溃疡病因
攻击性因子攻击性因子
防御性因子防御性因子
酸和蛋白酶分泌
壁细胞聚集
黏膜外伤
幽门螺杆菌、NSAIDs
自由基
炎症
黏膜屏障
黏液
黏膜血流
前列腺素（PG)
酸
分
泌
过
多
或
相
对
过
多
63
消化性溃疡的治疗目标
消除病因
解除症状
促进愈合
预防复发及防治并发症
64
消化性溃疡的治疗
一般治疗
抑酸治疗
抑酸治疗是缓解消化性溃疡病症状、愈合溃疡的最主
要措施。PPI是首选药物。
抗幽门螺杆菌治疗
其他药物治疗-胃黏膜保护剂
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
65
胃内酸度降低与溃疡愈合有直接的关系。如果抑制胃
酸分泌，使胃内pH值升高≥3，每天维持18～20 h，则可
使几乎所有十二指肠溃疡在4周内愈合。
消化性溃疡病治疗通常采用标准剂量的PPI，每日1
次，早餐前半小时服药。治疗十二指肠溃疡疗程为4周，
胃溃疡为6～8周，通常内镜下溃疡愈合率均在90％以上。
新一代的PPI抑酸作用更强，缓解腹痛等症状更为迅
速。
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
66
十二指肠球部溃疡十二指肠球部溃疡 胃溃疡胃溃疡
H. pylori
NSAID
Cancer
Other
92%92% 70%70%
5%1%
2%
25%
3%
2%
67
68
幽门螺杆菌依靠毒力因子的作用，在胃黏膜
上皮定植，诱发局部炎性反应和免疫反应，损害
黏膜的防御修复机制，同时也可通过侵袭因素的
增强而致病。
定植因子
尿素酶、鞭毛与螺旋形、黏附与粘附素
致病因子
尿素酶、空泡毒素、细胞毒素相关蛋白
、热休克蛋白、脂多糖
69
H. Pylori 根除适应症
消化性溃疡
早期胃癌术后
胃MALT淋巴瘤
慢性胃炎伴胃黏膜萎缩，糜烂
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）
70
根除幽门螺杆菌的一线方案
RBC(标准剂量) + A(1. 0 g) + C(0. 5 g)
RBC(标准剂量) + M(0. 4 g) + C(0. 5 g)
(标准剂量) + B（标准剂量）+A(1. 0 g) + C(0. 5
g)
(标准剂量) + B（标准剂量）+M(0. 4 g) + C(0. 5
g)
PPI :质子泵抑制剂,包括埃索美拉唑20 mg、雷贝拉唑10 mg、兰索拉唑
30 mg 奥美拉唑20 mg，泮托拉唑40mg
RBC: 枸橼酸铋雷尼替丁350 mg ;
B :铋剂,包括枸椽酸铋钾220mg或240mg、果胶铋240mg
A :阿莫西林;C:克拉霉素;M:甲硝唑;
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告
（2007）
71
PPI三联7d疗法仍为首选(PPI+两种抗生素)
各方案均为1日2次。疗程7 d或10 d
服药方法：PPI早晚餐前服用。抗生素餐后服
用。
72
根除幽门螺杆菌的补救治疗
PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+M(0．4 tid)+T(0．
75 bid)／T(O．5 tid)
PPl(标准剂量)+B(标准剂量)+F(0．1)+T(O．75
bid)／T(0．5 tid)
PPl(标准剂量）+B(标准剂量)+F(0．1)+A(1．0)
PPl(标准剂量)+L(O．5 qd)+A(1．0)
第三次全国幽门螺杆菌感染若干问题共识报告（2007）
F：呋喃唑酮；T：四环素；L：左氧氟沙星；
73
四联疗法(PPI+铋剂+两种抗生素)仍为首选
尽量避免重复初次治疗时的抗生素。
各方案均为1日2次(除表中特别标明者)。
疗程7 d或10 d
在治疗过程中必须密切观察药物的不良反应。
74
病例三
患者，女性，35岁。3个月内反复出现上腹部隐痛、
胀痛，疼痛较有规律，一般为饥饿痛，进食后可缓解，
偶伴有夜间痛，可放射至右侧后背。自服铝碳酸镁咀嚼
片（达喜）治疗，稍有好转。2008年7月28日因感冒服用
酚氨咖敏片（克感敏）2片。7月31日晚8点，患者进食咖
啡后自觉胃胀气，右上腹部隐痛，伴有反酸、恶心，解
柏油样糊状便2次，量不多。8月1日早来我院就诊。起病
以来，患者精神睡眠可，无明显体重减轻。患者既往体
健。无烟酒嗜好，青霉素过敏。 家族史无特殊。既往用
药史：每日服用钙尔奇D一粒。用药2年。
实验室检查：血常规：WBC ×109/L，其余正常，
粪常规：柏油样便 粪隐血++++
胃镜显示：十二指肠球部溃疡(A1期)，HP（+）
75
治疗方案：
1. 抑酸止血
2..冷流质饮食
2007年8月4日患者腹痛，腹胀缓解，大便转黄，隐血（+）
治疗方案改为
1.克拉霉素片 bid po
2.乳酸左氧氟沙星片 qd po
3.埃索美拉唑镁肠溶片20mg bid po
76
PPI的选择
抗生素的选择
药物相互作用
77
NSAID相关性溃疡
流行病学调查显示，在服用NSAID的人群中，15％～30
％可患消化性溃疡病，其中胃溃疡发生率为12％～30％，
十二指肠溃疡发生率为2％～19％。
NSAID使溃疡出血、穿孔等并发症发生的危险性增加4
～6倍，而老年人中，消化性溃疡病及并发症发生率和死
亡率均与NSAID有关。
NSAID溃疡发生的危险性除与所服的NSAID种类、剂量
大小、疗程长短有关外，还与患者年龄(大于60岁)、HP
感染、吸烟及合并使用糖皮质激素药物或抗凝剂、伴心
血管疾病或肾病等因素有关。
78
NSAID
异常炎性介质生成
PGs减少，TNF-alpha增加
ICAM-1增加
CD11/CD8表达
中性粒细胞-内皮粘附增加
黏膜血流量减少 氧自由基和蛋白酶释放
胃黏膜损伤
NSAIDs诱发胃十二指肠黏膜损伤的机制
79
对NSAID所致溃疡，如有可能，建议停用NSAID
药物。不能停用NSAID药物者，长期使用PPI预防溃
疡复发的效果显著优于H2RA。
有1％～3％的高危人群使用COX-2抑制剂发生溃
疡，因此对此类患者仍建议同时使用PPI维持治疗。
对有心脏病危险者不建议使用COX-2抑制剂。
消化性溃疡病诊断与治疗规范建议(2008，黄山)
80
病例四
患者男性，36岁，自由职业。2周前因先心病，动脉
导管未闭于我院心内科行动脉导管未闭封堵术，术后一
直服用阿司匹林肠溶片 qd至今，共10天。患者3天前
开始出现黑便，每天1至2次，故来我院消化科就诊,收入
消化科病房。患者无腹痛，呕吐，不伴有胸闷气短。平
时偶有进食后中上腹不适，否认返酸嗳气。平素无烟酒
嗜好，无药物过敏史。胃镜诊断：胃溃疡伴出血，幽门
螺杆菌阴性
诊断：
1.胃溃疡伴出血，HP阴性
2.先天性心脏病：动脉导管未闭PDA封堵术后
81
治疗方案
1.停药阿司匹林
2.奥美拉唑抑酸止血
入院第三天患者大便转黄，心脏科的医生会诊认为
该患者需要3到6个月的抗凝治疗预防血栓的发生，鉴于
该患者使用阿司匹林引起了胃溃疡，心脏科的医生考虑
换用氯吡咯雷。
82
关于氯吡咯雷与PPI的相互作用
氯吡格雷需经过肝脏氧化、水解后才能发挥抗血小
板作用, 只有不到15 %给药剂量的氯吡咯雷由CYP3A4、
CYP3A5、CYP2C19 基因编码的CYP450 酶介导的代谢途径
转化为有效的活性代谢物,奥美拉唑在肝脏中主要通过
CYP2C19代谢,会与氯吡格雷的代谢产生竞争,从而减弱其
抗血小板作用
打破了长期以来认为
PPI是安全的观点
83
美国FDA于2009 年1 月26 日与2009 年11 月27 日曾
两次发出警戒，其观点鲜明，即氯吡格雷与PPI 不仅存
在相互作用，而且除PPI 外，还要高度警惕其他也可抑
制或诱导CYP2C19 的药物，或经CYP2C19 代谢的药物对
氯吡格雷抗血小板作用的影响
2010 年3月12 日，美国FDA 再次向医师、患者以及
企业发出警告，要求在药品说明书中添加新的黑框警告:
抗凝血药氯吡格雷( 波立维) 具有潜在的因减效而增加
心血管事件的风险
84
心脏科医师专家共识
发生消化道损伤后是否停药需平衡患者的
血栓和出血的风险
对于阿司匹林导致的消化道溃疡、出血患
者，不建议氯吡格雷替代阿司匹林治疗，建
议阿司匹林联合PPI
最近有研究提示，氯吡格雷长期联合PPI
治疗会增加心脏事件发生率，因此应用时需
全面评估受益和风险，个体化决定氯吡格雷
联合PPI治疗的使用
抗血小板药物消化道损伤的预防和治疗中国专家共识
85
CYP2C19 抑制剂中，PPI 效果由强至
弱排序依次为:奥美拉唑> 兰索拉唑> 埃
索拉唑> 潘托拉唑> 雷贝拉唑( 最弱)。
86
消化科医师专家共识-氯吡格雷/PPI 相互作用的对策
(1) 增加氯吡格雷剂量;
(2) 改用对CYP2C19 影响小的PPI，如雷贝拉唑或泮托拉唑，
消除不良的药物相互作用;
(3) 改用H2受体阻滞剂雷尼替丁、法莫替丁，但不能选用西
咪替丁;
(4) 加用糖蛋白Ⅱb /Ⅲa 受体阻滞剂，如依替非巴肽等;
(5) 适当调整治疗方案;
(6) 更换新药，如普拉格雷;
(7) 尽快修改药品说明书，尤其是OTC 的奥美拉唑说明书;
(8) 有条件者尽可能先查CYP2C19* 2 / * 3。
幽门螺杆菌耐药和根治的进展与合理用药
———消化系统合理用药专家圆桌会议纪要
87
1.继续使用阿司匹林
2.如使用氯吡咯雷改用泮托拉唑
88
上消化道出血
急性非静脉曲张性上消化道出血系指屈氏韧带以
上消化道非静脉曲张性疾患引起的出血。
89
以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急
慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体消
炎药(NSAID)、阿司匹林或其他抗血小板聚集药
物也是引起上消化道出血的重要病因。
内镜检查是病因诊断中的关键
90
上消化道出血的治疗
出血征象监测
液体复苏
止血措施
内镜下止血
抑酸药物：静脉使用PPI
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
91
止血凝血与PH相关
PH大于血小板凝聚正常
PH小于血小板不能聚集
PH小于胃蛋白酶激活可消化血凝块
抑酸药能提高胃内pH值，既可促进血小板聚集和纤
维蛋白凝块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止
血和预防再出血，又可治疗消化性溃疡
92
(1)PPI的止血效果显著优于H2RA，它起效快并可显著降低再
出血的发生率。
(2)尽可能早期应用PPI，内镜检查前应用PPI可以改善出血
病灶的内镜表现，从而减少内镜下止血的需要。
(3)内镜介入治疗后，应用大剂量PPI可以降低患者再出血
的发生率，并降低病死率
(4)静脉注射PPI剂量的选择：推荐大剂量PPI治疗，如埃索
美拉唑80mg静脉推注后，以8 mg／h速度持续输注72 h，
适用于大量出血患者；常规剂量PPI治疗．如埃索美拉唑
40 mg静脉输注，每12 h一次
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
93
急性上消化道大出血
内镜检查与治疗 液体复苏，PPI早期应用 临床评估
不明原因 静脉曲张 非静脉曲张 病情严重程度分级
进一步检查 相应处理 高危患者 低危患者
重症监护
其他综合治疗 静脉大剂量PPI
重复内镜治疗
手术治疗
放射介入治疗
PPI或H2RA
原发病治疗及随访
失败 成功
94
急性上消化道出血患者的Rockall再出血和死亡危险性评分
变量 评分
0 1 2 3
年龄（岁） <60 60-79 ≥80 -
休克状况 无休克 心动过速 低血压 -
伴发病 无 - 心力衰竭，缺血性心
脏病和其他重要伴发
病
肝功能衰竭，
肾功能衰竭和
肿瘤播散
内镜诊断 无病变 溃疡等其
他病变
上消化道恶性疾病 -
内镜下出血
征象
无或有黑
斑
- 上消化道血液潴留，
粘附血凝块，血管显
露或喷血
-
≥5高危，3-4中危，0-2低危
95
病例五
患者，男性，35岁。黑便3天，每天3次左右，
量少。无呕血，恶心，呕吐等，不伴有腹痛。查
体：生命体征平稳。大便潜血阳性。血常规：
WBC ×109/L，中性粒细胞%%，
Hb105g/L。胃镜提示：胃溃疡（A1), HP(-)
诊断：胃溃疡伴出血
96
1.生理盐水100ml+奥美拉唑注射液
40mg iv gtt bid
%葡萄糖注射液250ml+氨甲苯酸
+酚磺乙胺 iv gtt bid
3.左氧氟沙星 iv gtt qd
97
止血药物：止血药物对ANVUGIB的疗效尚未
证实，不推荐作为一线药物使用，对没有凝血功
能障碍的患者。应避免滥用此类药物。
抗菌药物：上消化道大量出血患者，白细胞
计数常可升至10～20×109/L，一般血止后2～3
天即可恢复至正常。患者白细胞计数升高主要考
虑是由溃疡出血引起，不需使用抗菌药物
急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南(2009，杭州)
98
门脉高压导致食管胃底静脉曲张破裂出血
治疗上以降低门脉压力的药
物为主，PPI使用有助于止
血和预防再出血
99
病例六
患者，男性，67岁，因呕咖啡色液体三次伴
黑便一次入院。患者2010年6月5日早晨6点半左右
开始呕咖啡色液体两次，量约400mL，当时觉头晕，
出冷汗，乏力。上午约9点饮水后再次呕咖啡色液
体，色偏红，量约100ml。期间解黑便一次，便稀，
量少。休息后自觉症状有所好转，下午来我院就
诊。患者2年前我院诊断为酒精性肝硬化失代偿期，
给予保肝等支持治疗后好转出院，未定期随访。
无食物药物过敏史。饮酒15年，每天饮白酒250ml
，戒酒2年。
100
胃镜：食管胃底静脉曲张（中度）。
腹部B超：肝硬化。
诊断
酒精性肝硬化失代偿期Child-Pugh
B级，食管胃底静脉曲张出血
101
1.禁食，卧床休息
2.奥曲肽+NS 20ml iv 后NS 500ml＋奥曲肽
以25µg/h静脉持续滴注
3.奥美拉唑40mg iv bid
％GS 100ml+头孢他定 iv gtt bid
％GS 250ml+多烯磷脂酰胆碱465mg iv gtt qd
102
降低门脉压力的药物是药物治疗方案的基础
PPI提高胃内PH，促进血小板聚集和纤维蛋白凝
块的形成，避免血凝块过早溶解，有利于止血和
预防再出血。可以作为辅助治疗药物
肝硬化急性静脉曲张破裂出血者应短期应用
抗菌药物减少早期再出血及预防感染可使用喹诺
酮类药物，如喹诺酮类药物耐药可使用头孢菌素
肝硬化门静脉高压食管胃底静脉曲张出血的防治共识（2008
，杭州）
103
其他
应激性溃疡
预防全身麻醉时发生的酸吸入
卓-艾综合征
慢性胃炎和功能性消化不良抑酸效
果尚未获广泛认同
104
胃溃疡 十二指肠
溃疡
根除HP 反流性食
管炎
上消化道
出血
卓艾综合
征
奥美拉唑 20mg 20mg √ 20-60mg 40mg
,q12h，
首剂加倍
60mg
20-120mg
兰索拉唑 30mg 30mg 30mg 30mg 最大
120mg
泮托拉唑 40mg 40mg 40mg 40mg √
雷贝拉唑 20mg 10-20mg √ 20mg √
埃索美拉
唑
√ √ 20mg 20-40mg √
临床用药须知，2005年版
105
质子泵抑制剂的发展趋势
目前已经上市或在试验中的质子泵抑制剂
质子泵抑制剂
莱米诺拉唑
妥泰拉唑
艾普拉唑
106
质子泵抑制剂的发展趋势
质子泵拮抗剂（酸泵阻滞剂）
该类药物通过竞争性地结合K+而抑制K+ /H+ -ATP酶的
活性,因此可称为酸泵阻滞剂。
具有亲脂性、弱碱性、离解常数高(pKa)和在低pH值时
稳定的特点。
在酸性环境下, 立刻离子化,离子化形式通过离子型结
合抑制H+ /K+ -ATP酶,不需要集中于胃壁细胞的微囊和微
管及酸的激活,能迅速升高胃内pH值,离解后酶活性恢复。
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处方分析一
患者，男性，67岁，因上腹不适、反酸嗳气1月
余就诊。胃镜检查提示胃溃疡。
医生处方：1.奥美拉唑，20 mg，bid
2.胶体果胶铋，150 mg，tid
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在这类疾病的治疗过程中，黏膜保护剂也是常
用药物。其中，铋剂（如胶体果胶铋）以铋盐的
形式沉积于胃黏膜，保护溃疡面并发挥抗幽门螺
杆菌的作用，但这需要在胃酸的作用下，才能起
效。当患者同时口服前述的两类药物时，黏膜保
护剂铋剂会因为失去酸性环境而不能发挥有效作
用，而抑酸剂也会因黏膜保护剂而影响其药效。
如果确须合用抑酸剂，应在服用黏膜保护剂前半
小时或服用后1 小时。
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处方分析二
患者，男性，35岁。腹痛1个月，因近3日排黑便就
诊。实验室检查示，血红蛋白（HGB） 97 g/L，
胃镜检查示，十二指肠溃疡。
医生处方：1.奥美拉唑 20mg qd po
2.琥珀酸亚铁 tid po
110
消化性溃疡和（或）并发出血的患者常有缺
铁性贫血，临床上除须应用强效抑酸剂（如PPI）
外，常同时应用药物补铁以纠正贫血。铁剂以亚
铁离子形式主要在十二指肠及空肠近端被吸收，
胃酸可增加铁剂溶解度，有助于铁吸收。而抑酸
剂能减少胃酸分泌，两者合用会降低治疗效果。
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处方分析三
患者，男性，29岁。反酸、烧心、胸骨后隐痛
1月余,伴餐后上腹胀，嗳气，不伴腹痛，恶心，
呕吐，胸闷，气短等。胃镜检查提示，反流性食
管炎。
医生处方：1.奥美拉唑 20 mg bid po
2.多潘立酮 10 mg tid po
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目前研究提示，多潘立酮和抑酸药物联合治
疗GERD可增加疗效。但是促动力药可加速胃肠蠕
动，从而减少抑酸剂的吸收。同时抑酸剂会降低
促动力药的生物利用度。如必须合用，两药应至
少间隔1小时
