就业困难人员灵活就业补助申领表（新版）
交表日期： 年 月 日
姓 名
公共就业服务登记号
身份证号
申领月份
年 月
1、工作单位（雇主） ，岗位名称 ，工作单位或雇主联系电话 ，工作时段：（1）每周：一□二□三□四□五□六□日□（打“√”），具体时间 ；（2）每周：一□二□三□四□五□六□日□（打“√”），具体时间 ，工作地点： ，当月实际工作时间共 小时，工资 元。单位经办人或雇主签名 。
2、工作单位（雇主） ，岗位名称 ，工作单位或雇主联系电话 ，工作时段：（1）每周：一□二□三□四□五□六□日□（打“√”），具体时间 ；（2）每周：一□二□三□四□五□六□日□（打“√”），具体时间 ，工作地点： ，当月实际工作时间共 小时，工资 元。单位经办人或雇主签名 。
月累计工作时间共 小时，月累计收入 元（东莞市就业管理办公室提示：申领人每月累计工作时间达到50小时且月收入低于东莞市当年月最低工资标准方可申领就业困难人员灵活就业补助）。
申请人声明：本人所填写的内容及提供的资料均属真实。
（东莞市就业管理办公室提示：根据《就业困难人员灵活就业补助办法》，对弄虚作假、欺骗冒领的单位或个人，除退回补贴款外，五年内不得享受就业困难人员灵活就业补助。）
申请人签字： 年 月 日
安置机构
确认
（1）经核实： 申领人当月累计工作时间达到 小时，月收入共 元。
经办人： 年 月 日 （安置机构盖章）
（2）经核实： 申领人当月累计工作时间达到 小时，月收入共 元。
经办人： 年 月 日 （安置机构盖章）
（东莞市就业管理办公室提示：安置机构应如实确认申领人的就业情况，对弄虚作假的机构，依法追究其责任。）
人力资源服务站
确认
经核实： 申领人当月累计工作时间达到 ： 小时，月收入共 元。
情况核实人： （服务站盖章） 年 月 日
镇（街道）人力资源服务中心核准
□核准发放 □不予核准。发放灵活就业补助金额为：
□100元，□200元
审核经办人： （中心盖章）
年 月 日
本表一式两份，镇（街道）人力资源服务中心、市就业管理办公室各存一份。
抽查记录
（就业困难人员灵活就业补助）
已对申领人灵活就业情况进行：
□电话抽查，电话：
□实地抽查，抽查单位或雇主：
情况□属实，□不属实。
抽查情况说明(情况不属实填写)：
抽查人： 抽查时间： 年 月 日
注：镇（街道）抽查的比例应不少于村（社区）人力资源服务站所提交申领资料的10%。
