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新型农村合作医疗制度
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新型农村合作医疗制度
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新型农村合作医疗制度，简称新农合，是由政府组
织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方
筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。20xx 年
10月，中国明确提出各级政府要积极引导农民建立以大病
统筹为主的新型农村合作医疗制度。20xx年，中国作出深
化医药卫生体制改革的重要战略部署，确立新农合作为农
村基本医疗保障制度的地位。
1 基本简介
新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组
织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方
筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个
人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。
合作医疗是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保
障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致
贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特
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别是发展中国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅
在国内受到农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在
1974年 5月的第 27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍
表示热情关注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在～年
年报中指出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区
提供了初级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了
样本。世界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称
为“发展中国家解决卫生经费的唯一典范”。
2 报销范围
门诊补偿：
(1)村卫生室及村中心卫生室就诊报销 60%，每次就诊
处方药费限额 10元，卫生院医生临时补液处方药费限额 50
元。
(2)镇卫生院就诊报销 40%，每次就诊各项检查费及手
术费限额 50元，处方药费限额 100元。
(3)二级医院就诊报销 30%，每次就诊各项检查费及手
术费限额 50元，处方药费限额 200元。
(4)三级医院就诊报销 20%，每次就诊各项检查费及手
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术费限额 50元，处方药费限额 200元。
(5)中药发票附上处方每贴限额 1元。
(6)镇级合作医疗门诊补偿年限额 5000元。
住院补偿
(1)报销范围：
A、药费：辅助检查：心脑电图、X光透视、拍片、化
验、理疗、针灸、CT、核磁共振等各项检查费限额 200元;
手术费(参照国家标准，超过 1000元的按 1000元报销)。
B、60周岁以上老人在兴塔镇卫生院住院，治疗费和护
理费每天补偿 10元，限额 200元。
(2)报销比例：镇卫生院报销 60%;二级医院报销 40%;
三级医院报销 30%。
大病补偿
(1)镇风险基金补偿：凡参加合作医疗的住院病人一次
性或全年累计应报医疗费超过 5000元以上分段补偿，即
5001—10000元补偿 65%，10001—18000元补偿 70%。
镇级合作医疗住院及尿毒症门诊血透、肿瘤门诊放疗
和化疗补偿年限额 万元。[1]
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3 发展历程
背景
新型农村合作医疗造的互助共济的医疗保障制度，在
保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返
贫方面发挥了重要的作用。它为世界各国，特别是发展中
国家所普遍存在的问题提供了一个范本，不仅在国内受到
农民群众的欢迎，而且在国际上得到好评。在 1974年 5月
的第 27届世界卫生大会上，第三世界国家普遍表示热情关
注和极大兴趣。联合国妇女儿童基金会在～年年报中指
出，中国的“赤脚医生”制度在落后的农村地区提供了初
级护理，为不发达国家提高医疗卫生水平提供了样本。世
界银行和世界卫生组织把我国农村的合作医疗称为“发展
中国家解决卫生经费的唯一典范”。但自 70年代末到 80
年代初，由于农村合作社体制的逐步解体，随农村内的
“工分制”瓦解，赤脚医生无法通过从事医疗活动来换取
工分进而获得粮食等其他生活资料，赤脚医生便完全丧失
了外出行医的动力。
另外，由于合作社的瓦解无法再为村内卫生所的正常
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运行提供资金来源，导致村内的公共卫生机构无法继续支
撑而瓦解。所以从赤脚医生和村内卫生所这两方面来看，
自从合作社体制瓦解以后，农村内的公共医疗机制基本上
呈现着真空的状态。合作医疗在将近 50年的发展历程中，
先后经历了 20世纪 40 年代的萌芽阶段、50年代的初创阶
段、60～70年代的发展与鼎盛阶段、80年代的解体阶段和
90年代以来的恢复和发展阶段。面对传统合作医疗中遇到
的问题，卫生部组织专家与地方卫生机构进行了一系列的
专题研究，为建立新型农村合作医疗打下了坚实的理论基
础。年年底，中共中央、国务院在北京召开全国卫生工作
会议，xx同志在讲话中指出：“现在许多农村发展合作医
疗，深得人心，人民群众把它称为“民心工程”和“德
政””。
随着我国经济与社会的不断发展，越来越多的人开始
认识到，“三农”问题是关系党和国家全局性的根本问
题。而不解决好农民的医疗保障问题，就无法实现全面建
设小康社会的目标，也谈不上现代化社会的完全建立。大
量的理论研究和实践经验也已表明，在农村建立新型合作
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医疗制度势在必行。
新型农村合作医疗制度从 20xx年起在全国部分县(市)
试点，到 20xx年逐步实现基本覆盖全国农村居民。
进展
20xx年 10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农
村卫生工作的决定》明确指出：
新型农村合作医疗：要“逐步建立以大病统筹为主的
新型农村合作医疗制度”， “到 20xx年，新型农村合作
医疗制度要基本覆盖农村居民”，“从 20xx年起，中央财
政对中西部地区除市区以外的参加新型合作医疗的农民每
年按人均 10 元安排合作医疗补助资金，地方财政对参加新
型合作医疗的农民补助每年不低于人均 10元”，“农民为
参加合作医疗、抵御疾病风险而履行缴费义务不能视为增
加农民负担”。
这是我国政府历史上第一次为解决农民的基本医疗卫
生问题进行大规模的投入。从 20xx年开始，本着多方筹
资，农民自愿参加的原则，新型农村合作医疗的试点地区
正在不断的增加，通过试点地区的经验总结，为将来新型
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农村合作医疗在全国的全面开展创造了坚实的理论与实践
基础，截至 20xx年 12月，全国共有 310个县参加了新型
农村合作医疗，有 1945万户，6899万农民参合，参合率达
到了 %。 按照“xx”规划的要求，新型农村合作医疗
到 20xx年的覆盖面达到农村的 80%以上。20xx年 2月 17
日政府网发布了《医药卫生体制五项重点改革 20xx年度主
要工作安排》。这份文件明确，20xx年政府对新农合和城
镇居民医保补助标准均由上一年每人每年 120元提高到 200
元;城镇居民医保、新农合政策范围内住院费用支付比例力
争达到 70%左右。
20xx年起，各级财政对新农合的补助标准从每人每年
200元提高到每人每年 240元。其中，原有 200元部分，中
央财政继续按照原有补助标准给予补助，新增 40元部分，
中央财政对西部地区补助 80%，对中部地区补助 60%，对东
部地区按一定比例补助。农民个人缴费原则上提高到每人
每年 60元，有困难的地区，个人缴费部分可分两年到位。
个人筹资水平提高后，各地要加大医疗救助工作力度，资
助符合条件的困难群众参合。新生儿出生当年，随父母自
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动获取参合资格并享受新农合待遇，自第二年起按规定缴
纳参合费用。
4 主要问题
社会满意度低
社会保险中最基本最重要的一点就在于，它强调的不
是个人成本收益的平等，而是保险金的社会满意度。新型
农村合作医疗作为一种社会保险，受益的农民和政府补助
资金来源的纳税人的满意度对其成功与否具有举足轻重的
作用。而调查中发现一些农民不参加新型农村合作医疗主
要是基于新型农村合作医疗的保障水平低，农民了解不
深，怕政策有变，认为是把自己的保险金拿去补偿别人了
等的考虑。而参加新型农村合作医疗的农民不满主要是因
为保障水平低，参加和办理报销的程序繁琐等。此外政策
不公等导致新型农村合作医疗制度的社会满意度低。
保障水平低
新型农村合作医疗制度是以大病统筹兼顾小病理赔为
主的农民医疗互助共济制度。这个定义显示出新型农村合
作医疗制度是救助农民的疾病医疗费用的而门诊、跌打损
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伤等不在该保险范围内，这项规定使得农民实际受益没有
预想的那么大。
新型农村合作医疗宣传
现有的宣传多集中在介绍新型农村合作医疗给农民带
来的表面好处上，没有树立起农民的风险意识，也没有体
现出重点，没有对那些不参加的农民进行调查，使得宣传
大多停留在形式上。许多农民并不真正了解新型农村合作
医疗制度的意义，他们仅从自己短期得失的角度考虑，由
于自己身体好，生病住院的概率低，没有必要花那个冤枉
钱。还有一些农民认为它跟以前的义务教育保证金一样，
最后被政府骗走了，认为是把自己的保险金拿去补偿别人
了。宣传也没有把具体的理赔标准发给农民，使得他们在
理赔时，看到那么多药费不能理赔一些农民有被欺骗上当
的感觉。
新型农村合作医疗制度
首先，参加新型农村合作医疗登记程序繁琐。 其次农
村合作医疗的报销程序也很繁琐。城镇居民的医保都是可
以拿来抵押一部分医药费的，可以直接在卡上交医疗费
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的，事后再来结算。国外的医疗保险更是让医院、医生与
保险公司而不是患者发生直接的利益关系。有的村庄离报
帐中心和信用社很远，来回的车费都比较贵。繁琐的登
记、理赔程序增加了农民许多不必要的麻烦，降低了农民
的满意度。
新型农村合作医疗实践中的案例
新型农村合作医疗的就诊患者，是完全自费后拿着医
院开具的发票去所在辖区政府机关申请报销的。拿北京的
特殊病患者为例。各个区县报销比例不同。比如同样的癌
症患者顺义地区病人的报销能达到 55%延庆怀柔的比例更
高，而门头沟的只能享受 40%的报销比例。但是这 40%并不
是申请了特殊病都给报的。比如放疗收据中只有小部分是
西药其他是摄影及其他费用，这样下来比如 10万元的放疗
费用在门头沟能报销的只有不到 3万元而在延庆可以达到
7万元。另外癌症患者常年要吃中草药，门头沟的合作医疗
中草药里没有放化疗成分是一分都不报的。而医保卡病人
吃中药也能报。
农村内部医疗需求
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在以上的这些背景下，从需求方面可以看到，由于新
型合作医疗以大病统筹为主，小病仍然是用农民个人医疗
帐户来支出。
一，就小病而言，当农民经常不生病时，觉得个人出
资的那部分浪费掉了，于是会逐渐丧失参加合作医疗的动
力。
二，从大病来说，由于农村内部也存在着较大的贫富
差距，那些贫穷的家庭一旦得了大病，即使去医院就诊，
能够报销一部分，但剩下的一部分他们依然无力偿付，所
以这些贫困的家庭依然看不起病。当然对于那些富裕的家
庭而言，这是给他们提供了实在的优惠。所以从大病的角
度来看，不但新型合作医疗没有解决农村内部贫困家庭的
医疗问题，反而使得他们与富裕农民家庭的差距变得越来
越大，进一步加剧了农村的贫富差距。
三，农村现在呈现的状况是大部分的青年或中年的劳
动力外出打工，农村呈现出大量的空心村。当这些农民工
外出打工时，如果在外地生小病，他们只能在打工所在地
看病，这样来说，他们参加新型农村合作医疗就没有得到
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实惠，这会降低他们的参与热情。当他们得了大病时，由
于打工所在地路途遥远，甚至有些急性病时，他们去大型
的医院就医，也无法享受到新型合作医疗的优惠。因为，
新型合作医疗规定了，参加合作医疗的农民需要在定点的
市县，乡镇的医院去就医报销。所以从农村目前大规模的
农民工外出打工的角度来看，也出现了重大问题。
农村内部医疗供给
一，供方诱导需求突出。具体的讲就是在医患信息严
重不对称的情况下，相当一部分定点医院对病人诊治时，
并不是按照最有利的方案去开展，普遍存在开大药方，多
开药，开贵药，过度消费医疗服务的现象。这不但增加了
合作医疗服务的支出，也增加了农民的负担，使新型合作
医疗没有真正发挥作用。
二，长期以来，农村卫生基础设施滞后，乡镇卫生院
房屋破旧，一些贫困地方的卫生站甚至存在危房，医务人
员短缺，且整体素质不高，长期得不到培训，技术骨干严
重流失，很难满足农民日益增长的，多层次的医疗需求。
甚至在农村出现到县，乡镇医院看错病，导致死亡的案例
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发生。另一方面，如果农民不去这些县，乡镇医院，而去
省或者市一级的好医院，他们面临的又是天价的医疗费
用，使得他们在一定程度上望而止步。所以从这点来看，
也严重制约了新型合作医疗的有效运行。
5 指导意见
新型农村合作医疗信息系统是专门用于新型农村合作
医疗(以下简称新农合)业务管理的计算机管理信息系统，
对新农合制度的建立和完善具有重要意义。为指导和规范
全国新农合信息系统建设，提高新农合的科学管理水平，
保障和促进新农合制度持续健康发展，现就新农合信息系
统建设提出以下指导意见。
一、建设目标
以科学发展观为指导，立足于规范管理、提高效率和
农民方便受益，在 2—3年内建立起与新农合制度发展相适
应、与建设中的国家卫生信息系统相衔接、较为完备和高
效的全国新农合信息系统。在各级新农合管理部门、经办
机构、定点医疗机构以及其他相关部门间建立计算机网络
联接，实现网上在线审核结算、实时监控和信息汇总，实
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现新农合业务管理的数字化、信息化、科学化，提高新农
合工作效率和服务水平。
二、建设原则
(一)统一规划，分级负责。卫生部会同有关部门提出
全国新农合信息系统建设的有关原则和指导意见，负责新
农合国家级信息平台和数据库的建设和运行，协调、指导
省级信息系统建设和运行。各省级卫生行政部门要按照本
意见的统一要求分别负责本辖区内新农合信息系统建设方
案的制定和组织实施，负责省级信息平台和数据库的建设
和运行，对县(市)级新农合信息系统建设和运行进行监督
与技术指导。
(二)整合资源，技术适宜。在新农合信息系统建设
中，要充分利用已有的计算机网络资源和信息资源，避免
重复建设和资源浪费。由于目前各地新农合的组织机构设
置、制度设计和实施模式尚不统一，因此，要在系统建设
实施前和实施中对业务流程不断调整和完善，用科学的业
务流程优化信息系统建设，利用高效的信息系统使业务流
程更加规范。各地要在遵循卫生部《新型农村合作医疗信
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息系统基本规范(试行)》(卫办农卫发〔20xx〕108号，以
下简称《规范》)前提下，充分考虑未来发展需要并结合本
地实际，合理选择适宜的技术方案、投资规模和阶段性目
标，并探索与当地综合卫生管理信息系统的资源共享与信
息交流，使相关信息得到充分有效地利用。
(三)统一标准，分步实施。原则上要按照《规范》要
求，逐步以省为单位统一合作医疗管理软件。暂不具备条
件的地区，必须按照《规范》的要求，统一软件标准和数
据接口标准。各省级卫生行政部门要加强与财政等相关部
门的沟通，根据本指导意见及《财政部、卫生部关于补助
公共卫生专项资金的通知》(财社〔20xx〕126号，以下简
称《通知》)要求，按照各地新农合信息系统建设规划和实
施方案及财力等，组织招标采购，有重点、分步骤地逐年
实施完成整个信息系统建设。在信息系统招标采购过程
中，要切实选择具有经济实力、技术能力、行业经验和良
好服务的合作单位共同进行新农合信息系统的建设和维
护。
(四)规范管理，确保安全。国家级和省级新农合信息
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系统平台和数据库要建立在同级卫生行政部门。如省级以
下设立新农合信息平台，可以建立在同级卫生行政部门，
也可委托设在经信息产业行政部门认定具有 IDE(Internet
Data Center，即互联网数据中心)资格的 IT(Information
Technology，即信息技术)企业，接受委托的企业负责新农
合信息系统的运行和日常维护。无论经办机构(含社保部门
和保险公司)采取何种模式介入，其与新农合有关的业务信
息都必须纳入各省级新农合信息系统中心数据库并接受上
级卫生行政部门的业务管理与指导。未经省级及以上卫生
行政部门批准，任何部门和单位不得转移、公布和使用新
农合相关信息，更不能用于商业目的。要建立新农合信息
系统管理制度，确保信息系统长期、持续和稳定运行。要
严格遵守我国知识产权相关法律，购买和使用正版软件。
严格按照国家有关信息安全的规定和标准建设、管理新农
合信息系统，使之具有安全保护和保密措施以及应对计算
机犯罪和计算机病毒的防范能力，确保系统和数据安全。
三、信息系统结构
(一)信息系统框架结构。全国新农合信息系统建设要
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逐步建成以两级平台(国家级、省级)为主，多级业务网络
(国家、省、市、县)并存的模式。提倡按照省级建立信息
平台，县级建立业务操作网络，市级通过省级平台建立辖
区虚拟信息管理网络的方式建立省以下新农合信息系统。
建设初期业务网络至少要覆盖到乡镇经办机构和同级的定
点医疗机构，并随着业务的发展和管理的需要进行适当扩
展。市、县两级是否建立信息平台，由各省级卫生行政部
门根据具体情况，本着合理、节约、高效的原则确定。
(二)信息系统构成。国家级和省级新农合信息系统的
构成可分为决策辅助系统、业务管理系统、基层单位管理
平台以及门户网站系统四部分。县级业务操作网络以新农
合组织、管理与运行的基础信息收集和业务管理为主。要
实现以县为单位的在线费用审核、即时结算和实时监控功
能。
(三)国家级信息平台和数据库建设。新农合国家级信
息平台和数据库(以下简称国家级平台和数据库)是新农合
信息系统的核心部分，是直接服务于决策和联系各省级新
农合信息网络的枢纽。国家级平台和数据库应具有海量数
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据存储、实时获取数据、支持数据应用、实现业务监测等
多重功能。国家级数据库主要存储以下数据：
1.全国参合、补偿情况的规范化基础数据;
2.各省级单位上报的反映新农合基金筹集和使用、参
合人员费用补偿情况的统计汇总数据;
3.各地新农合管理机构的基础数据;
4.各地社会经济基本情况的基础数据;
5.全国新农合业务开展情况的统计汇总数据和监测、
评估数据;
6.在新农合业务管理、监督和决策中所需要的其他数
据。国家级平台和数据库建在国家卫生行政部门。国家级
平台和数据库通过虚拟专用网与省级新农合数据中心实时
(或准实时)进行新农合业务数据的交换。同时具备必要时
通过虚拟专用网捕获基层新农合管理部门业务数据或定点
医疗机构业务数据的能力。
(四)省级信息平台和省级中心数据库的建设。新农合
省级信息平台和中心数据库(以下简称省级平台和数据库)
是各省(区、市)新农合信息系统的核心部分，是服务于各
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地新农合决策和联系本辖区各级新农合信息网络的中心平
台。省级数据库主要存储以下数据：
1.辖区内社会经济基本情况的基础数据和统计、汇总
数据;
2.辖区内新农合基金筹集和使用情况的全部详细数据
和统计、汇总数据;
3.辖区内参合、实际医药费用发生和构成以及补偿情
况的全部详细数据和统计、汇总数据;
4.辖区内新农合管理机构的基础数据和统计、汇总数
据;
5.向国家级数据库上报的反映新农合基金筹集和使
用、参合人员费用补偿情况的统计汇总数据以及反映社会
经济基本情况和新农合运行与管理的各项数据;
6.其他需要收集的数据。省级数据库的数据来源为各
基层新农合经办机构和定点医疗机构。在受网络条件限制
无法实现基层用户实时在线处理的地区，可以暂时考虑使
用统一数据交换接口，由基层单位定时上传数据的模式。
省级信息平台还应具备对参合农民在省内异地就诊的信息
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传输和结算功能。县级通过省级信息平台可接收参合农民
省内异地就诊数据信息，完成异地间就诊费用的审核、补
偿和结算。
四、建设实施进度
全国新农合信息系统建设可分三个阶段进行：第一阶
段(20xx年—20xx年底)：在推动县级网络建设与应用的同
时，完成国家级和省级信息平台建设，完成国家级和省级
中心数据库的规划和初步设计，完成第一期应用系统(以各
省、自治区、直辖市数据汇总统计为重点)的开发和实施。
首先实现全国第一批试点县新农合系统与省级系统的并网
运行。第二阶段(20xx年底—20xx年底)：进一步完善和强
化国家级和省级中心数据库的设计，完成第二期应用系统
(以规范化数据采集、管理为重点)的开发和实施，以省为
单位统一各县新农合管理软件系统，实现各县的规范化数
据在省级中心数据库的集中存储。第三阶段(20xx年底—
20xx年底)：完成全部系统设计和第三期应用系统(以数据
综合管理、数据分析和数据挖掘为重点)的开发与实施，并
随着新农合制度的不断推进，逐步实现全国新农合规范化
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数据的集中存储和分析。
五、保障措施
(一)加强领导。各级卫生行政部门在加快推进新农合
工作中，要切实加强对新农合信息系统建设的领导，建立
健全新农合信息化的管理协调机制，加强技术指导。各级
卫生行政部门要按照《规范》和《通知》要求，制定切实
可行的监督评估方案并组织实施。卫生部将组织有关专家
检查、指导各地新农合信息系统建设。
(二)做好规划。各省级卫生行政部门应按照本指导意
见提出的原则，在 20xx年 2月底前，制定出本省(区、市)
新农合信息系统建设方案。要充分考虑系统的整体性、科
学性和可持续发展性，采取充分论证、试点运行、分步实
施、全面推广的方法，紧密结合本地区实际，务求实效。
(三)加大投入。完善分级负担的新农合信息系统建设
资金保障机制，兼顾建设和日常维护。中央财政对中西部
地区省级平台建设给予补助，各地要落实信息系统建设投
入并保障信息系统运转，发挥信息系统的效益，提高管理
水平。各地要依据国家财经法律法规，完善新农合信息系
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统建设资金管理制度，实施对新农合信息系统建设资金使
用的全过程监督管理，加强追踪问效。
(四)加强培训。加强对新农合信息系统有关人员的培
训，从整体上提高信息系统管理和操作人员队伍的素质，
形成科学管理团队，提高各级管理部门的应用能力。在确
保系统安全性和核心技术自主性的前提下，引进国外先进
技术和资金，加快全国新农合信息系统的建设与发展。
二○○六年十一月二十二日
6 相关文件
《关于加快推进新型农村合作医疗试点工作的通知 》
卫生部 国家发展改革委 民政部 财政部 农业部
国家食品药品监管局 国家中医药局 文件
卫农卫发[20xx]13号
各省、自治区、直辖市、计划单列市卫生厅局、发展
改革委、民政厅局、财政厅局、农业(林)厅(局、委)、食
品药品监管局、中医药局，新疆生产建设兵团卫生局、发
展改革委、民主局、财务局、农业局、食品药品监管分
局：
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新型农村合作医疗试点工作开展以来，各地认识明
确，组织有力，工作扎实，稳步推进，取得了明显的成
效，受到了广大农民群众的欢迎，为探索新形势下做好农
民医疗保障工作，逐步完善新型农村合作医疗制度积累了
经验。根据国务院第 101次常务会议和 20xx年全国新型农
村合作医疗试点工作会议精神，从 20xx 年起，将调整相关
政策，加大力度，加快进度，积极推进新型农村合作医疗
试点工作。现就有关问题通知如下：
新型农村医疗试点
建立新型农村合作医疗制度，是从我国基本国情出
发，解决农民看病难问题的一项重大举措，对于提高农民
健康水平、缓解农民因病致贫、因病返贫、统筹城乡发
展、实现全面建设小康社会目标具有重要作用。各有关部
门要从执政为民、以人为本和建设和谐社会的高度，充分
认识开展新型农村合作医疗试点工作的重大意义，按照国
务院的部署和要求，统一思想，明确目标，精心组织，扎
实工作，把这项造福广大农民的大事抓紧、抓实、抓好。
各省(区、市)相关部门要认真组织开展调查研究，完善试
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点方案，规范运作机制，形成 2~3种比较成熟的试点模
式，供今后推广时借鉴。
扩大试点的目标和要求
各省(区、市)要在认真总结试点经验的基础上，加大
工作力度，完善相关政策，扩大新型农村合作医疗试点。
20xx年，使全国试点县(市、区)数量达到全国县(市、区)
总数的 40%左右;20xx年扩大到 60%左右;20xx年在全国基
本推行;20xx年实现新型农村合作医疗制度基本覆盖农村居
民的目标。东部地区可在规范管理的基础上加快推进速
度，有条件的地区可探索多种形式的农村医疗保障办法。
在推进试点工作中，各地区要贯彻自愿、互助、公开、服
务的原则，坚持农民以家庭为单位自愿参加，不搞强迫命
令;坚持合作医疗制度的互助共济性质，动员农民共同抵御
疾病风险;坚持公开、公正、公平，规范操作，加强监管;
坚持便民利民，真正让农民受益。
加大支持力度
为体现党和政府对农民健康的关心，提高农民的受益
水平，引导农民踊跃参加，从 20xx年起，中央财政对中西
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部地区除市区以外的参加新型农村合作医疗的农民由每人
每年补助 10元提高到 20元，地方财政也要相应增加 10
元。财政确实有困难的省(区、市)，可 20xx年、20xx年分
别增加 5元，在两年内落实到位。地方财政增加的合作医
疗补助经费，应主要由省级财政承担，原则上不由省、
市、县按比例平均分摊，不能增加困难县的财政负担。农
民个人缴费标准暂不提高。同时，将中西部地区中农业人
口占总人口比例高于 70%的市辖区和辽宁、江苏、浙江、福
建、山东和广东六省的试点县(市、区)纳入中央财政补助
范围。中央财政对辽宁、江苏、浙江、福建、山东和广东
省按中西部地区补助标准的一定比例安排补助资金。各级
财政部门要认真落实新型农村合作医疗补助资金，在年初
预算中足额安排，并及时下拨到位，为新型农村合作医疗
的顺利开展提供必要的资金保障。
不断完善监管机制
各地要认真总结试点单位的好做法，积极进行农民个
人缴费方式的探索，充分发挥基层组织的作用，建立稳定
的筹资机制。如果农民个人自愿，经村民代表大会讨论同
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意，可以由村民自治组织代为收缴农民的个人缴费。要加
强基金管理，做到专户储存，专款专用，严格实行基金封
闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医
疗补助。要建立健全既方便农民又便于监管的合作医疗审
核和报销办法，实行基金使用管理的县、乡、村公示制
度，把合作医疗报销情况作为村务公开的重要内容，探索
农民参与监督和民主管理的长效机制，保证农民的知情权
和监督权。要加强对合作医疗基金管理和使用的专项审
计，发现问题，及时纠正。
农民医疗补偿方案
随着试点数量的增加和政府补助水平的提高，各地要
在分析、总结合作医疗制度和基金运行情况的基础上，认
真测算，科学制定和调整农民医疗费用补偿方案。方案的
制定和调整要掌握以下原则：一是要在建立风险基金的基
础上，坚持做到合作医疗基金收支平衡，略有结余;二是新
增中央和地方财政补助资金应主要用于大病统筹基金，也
可适当用于小额医疗费用补助，提高合作医疗的补助水平;
三是补偿方案要统筹兼顾，邻县之间差别不宜过大;四是补
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偿方案的调整应从新的年度实行，以保持政策的连续性和
稳定性。
加强医疗管理能力建设
各试点县(市、区)要加强经办机构建设和管理。要按
规定解决合作医疗经办机构的编制，同时要支持保险公司
参与合作医疗业务服务的试点。要按照新型农村合作医疗
试点的基本原则和政策要求，明确政府相关部门、经办机
构(保险公司)及定点医疗机构的权利、义务，保障参合农
民的合法权益，为农民提供方便、良好的服务。要继续加
强合作医疗管理人员和经办人员的政策、业务培训，提高
合作医疗管理能力。要加快合作医疗信息化建设，逐步实
现网上审核报销、监管和信息传输，加强规范管理。试点
县(市、区)财政部门要将经办机构人员和工作经费列入年
度预算，予以保证，不得从合作医疗基金中提取。地方各
级政府要对新增试点县(市、区)适当提供启动经费。中央
财政将通过专项转移支付对中西部地区的试点工作予以支
持。
解决贫困农民就医问题
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要建立和完善农村医疗救助制度，做好与新型农村合
作医疗制度的衔接。加大各级政府对医疗救助资金的支
持，充分发挥民政部门的主导作用，动员红十字会、基金
会等社团组织、慈善机构和各类企事业单位等社会力量，
多渠道筹集资金。进一步完善相关政策措施，明确救助范
围，提高救助水平，重点解决好农村五保户和贫困家庭的
问题。在帮助救助对象参加合作医疗的同时，对个人负担
医疗费用过重、难以承担的部分，应给予适当补助。针对
农村贫困人口家庭收入低、生活困难大的实际，在新型农
村合作医疗试点工作中对农村救助对象应给予更多的政策
优惠。通过新型农村合作医疗与医疗救助的协调互补，共
同解决贫困农民看病就医难的突出问题。
加强农村医疗服务监管
各级卫生行政部门要加强对医疗机构服务行为和费用
的监管，采取有效措施遏制农村医药费用不合理增长，减
轻农民医药费用负担。要建立合作医疗定点医疗机构的准
入和退出制度，引入竞争机制;制定合作医疗基本药品和诊
疗目录，严格规定目录外药品和诊疗费用占总医药费用的
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比例，并实行病人审核签字制;严格控制定点医疗机构平均
住院费用、平均门诊费用的上涨幅度，控制定点医疗机构
收入中药品收入所占的比例。要加强对乡镇卫生院的监
管，维护公立卫生院的公益性质。要重视和加强中医药和
民族医药的应用，应将符合条件的中医医疗机构列入定点
医疗机构范围，将适宜的中药和中医药诊疗项目列入合作
医疗基本药品和诊疗目录，满足农民对中医药和民族医药
的需求。价格主管部门要会同卫生行政部门探索建立符合
实际的农村医疗服务项目规范和医药价格标准。
加强农村药监督和网建
要继续加强农村药品监督网络建设，促进农村药品供
应网络建设，充分利用现有网络和人员，建立适合农村实
际的药品供销体系和监督体系，规范药品供销渠道，加强
质量监管，严厉打击非法药品经营活动。逐步推进农村医
疗卫生机构药品集中采购或跟标采购;也可由县级医疗机构
或乡镇卫生院为村卫生室代购药品;鼓励药品连锁企业向农
村延伸，对农村基层医疗机构实行集中配送。通过建立多
种形式的农村药品供应渠道，保证农民用药安全、有效、
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经济。
推进农村卫生服务建设
要加强农村医疗卫生基础设施建设，健全县、乡、村
三级农村医疗卫生服务体系和网络。把农村卫生服务体系
建设纳入“xx”规划，以加强县、乡医疗卫生机构能力建
设为重点，并对中西部贫困地区传染病、地方病重疫区的
村卫生室建设给予适当支持。各级政府要集中力量在每个
乡镇办好一所公立卫生院，并由县级政府统一管理。有条
件的地方，可根据实际情况，通过整合现有卫生资源，建
立农村社区卫生服务机构，更好地承担农村疾病预防控
制、基本医疗、健康教育等公共卫生工作。各地要结合乡
镇机构改革，明确乡、村级公共卫生工作职责并落实到
位。各级政府要按照明确职责合理负担的原则，建立和完
善农村卫生经费保障机制。
农村基层医疗队伍建设
加强农村基层卫生技术人员培训，建立终身教育制
度，提高农村卫生人员的专业知识和技能。高等医学院校
要加强面向农村需要的卫生专业人才培养，扩大定向招生
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试点。研究制定农村卫生技术人员职称晋升的倾斜政策，
鼓励农村卫生技术人员安心工作。建立城市卫生支援农村
的长效机制，城市医院要选派医务人员轮流定期到县级医
院和乡镇卫生院帮助开展医疗服务和技术培训。城市医生
晋升主治或副主任医师之前，必须在县或乡医疗机构累计
服务满 1年。城市医疗卫生机构新录用的大学毕业生，在
获得医师执业证书后分期分批到农村医疗卫生机构服务 1
年，服务期限可以计算为城市医生在晋升主治和副主任医
师前必须到农村服务的时间。县级医院也要建立对乡、村
医疗机构的定点帮扶制度。要制定政策引导医学院校毕业
生到农村基层从事志愿服务。
新农合医疗组织领导
各地要把建立新型农村合作医疗制度作为维护农民健
康权益、提高农民综合素质、切实解决“三农”问题、建
设社会主义新农村的一项重要措施，切实摆上工作日程，
提高认识，加强领导，组织好各方面力量，积极支持这项
工作。各有关部门要明确责任，加强协调，密切配合。
卫生部门要充分发挥主管部门作用，加强管理和政策
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指导;财政部门要加强对资金筹集、使用的审核和监管;农
业部门要配合做好宣传推广工作，协助对筹资的管理，监
督资金的使用;民政部门要做好农村医疗救助工作，支持合
作医疗的建立和完善;食品药品监管部门要加强农村药品监
管，配合新型农村合作医疗试点工作健康发展;中医药管理
部门要注重在新型农村合作医疗中发挥中医药的优势和作
用。要加强舆论宣传引导，争取全社会的理解和支持，调
动广大农民参加合作医疗的积极性。通过不懈的努力，逐
步在我国建立起符合中国国情，适应农村经济发展水平和
农民医疗卫生需求的新型农村合作医疗制度。
卫生部 国家发展改革委 民政部 财政部 农业部 食
品药品监管局 中医药局
二○○六年一月十日
7 采取措施新一轮机构改革中的医保管理统一归口问
题终于有了结果。按照国务院部署，预计从下半年开始，
由国家卫生和计划生育委员会(下称“卫计委”)主管的新
型农村合作医疗保险将正式划归至人社部。在划转管理职
权的同时，从中央到地方，原来承担新农合管理与经办工
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作的机构和人员、资产等，也将逐步移至人社部门。人社
部一直主管城镇职工基本医疗保险(职工医保)和城镇居民
基本医疗保险(城居医保)，在接手新农合之后，业内所称
的三种基本医疗保险将全部归口至人社部，长期以来累积
的大规模医保基金也将全部归口人社部管理，数据显示，
20xx年三项医保总支出约 9000亿元，20xx年可能将超过
1万亿元。
到去年底为止，全国参加医疗保险的人数已经达到了
13亿，全民医保的局面已经初步形成。但由于制度不统
一，管理部门不统一，目前医保领域最为突出的问题是重
复参保的现象很多，预计重复参保率在 10%至 15%，有的地
方甚至可能高达 30%。医保管理整合完成之后，下一步人社
部最先开展的工作，将是剔除医保 “水分”。
大局已定 20xx 年 3月 14日国务院公布“机构改
革和职能转变方案”，明确在新一轮机构改革中将整合职
工医保、城居医保和新农合的职责，由一个部门承担。随
后国务院办公厅下发“关于实施机构改革任务分工的通
知”，提出由中央编办负责，6月底前要完成整合三大医保
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职责的任务。种种迹象表明，人保部“一统医保”的大局
已定。一些业内人士注意到，国务院办公厅 20xx年 6月 18
日公布的《国家卫计委主要职责内设机构和人员编制规
定》中，原卫生部下设的负责新农合综合管理的农村卫生
管理司已经没了影子，在卫计委的 21个内设机构中，有一
个新组建的部门是基层卫生管理司，具体的职责是“拟订
农村卫生和社区卫生政策、规划、规范并组织实施，指导
全国基层卫生服务体系建设和乡村医生相关管理工作，监
督指导基层卫生政策的落实”。很显然，该部门并不负责
新农合综合管理，由此不难看出，卫计委已经事实上失去
对新农合的管理权。在国务院公布卫计委主要职责之后，
国内多位官员、专家等也间接透露人社部将接管新农合的
信息。20xx年 6月 22日，国务院参事室特约研究员、中国
医疗保险研究会会长，原劳动和社会保障部副部长王东进
在参加一个相关健康产业的论坛上表示，中国实行的是人
社部主管的社会保险制度，是将新农合从卫计委划出，并
入人社部?还是将职工医保、居民医保从人社部划出，统一
归口卫计委，其实“答案很清楚”。虽然没有明确表示从
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卫计委划出新农合已成定局，但对于人社部统管三大医保
的合理性，王东进还有进一步的阐述，截至 20xx年末，人
社部管理的医保资金规模近 万亿元，卫计委管理的新
农合资金还不足 万亿元，两者相差悬殊。从两个部委
分管医保资金的规模上，也是将新农合划归人社部的合理
性更强。与王东进的看法一致，曾参与国家医改方案制定
的北大光华管理学院刘国恩教授、劳动和社会保障研究中
心主任张车伟等也认为，三大医保管理统归人社部门管理
顺理成章。张车伟分析表示，卫生行政部门与公立医院存
在利益联系，将医保基金统一交由人社部门管理，可以有
效监督资金以维护参保人的权益，推动医疗服务质量的改
善。其实，早在国务院公布机构改革和职能转变方案后的
第 4天，人社部下属的中国医疗保险研究会就低调召开了
一次医保管理研讨会，参会人员除了人社部智囊团成员，
还有来自各省的地方人社局工作人员，会议讨论的内容就
包括新农合的基金管理问题。因为下一步国务院公布医保
整合方案后，原属卫生系统管理的数万名新农合从业人员
将逐步由卫生系统转至人社部门。
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清理整顿在三大基本医保管理整合完成之后，下
一步人社部最先开展的工作将是严查各省普遍存在的重复
参加医保现象。人社部 20xx年 6月 18日公布的“20xx年
全国社会保险情况”显示，20xx年人社部共查出有 7万人
冒领社保补贴，合计资金 11807万元，已追回 11389万
元。在被冒领的社保补贴中，有很大一部分都是由于重复
参保所致，其中，医保方面的重复参保现象十分突出。医
保重复参保现象突出的一个主要原因是，由于 20xx年新农
合政策实施以来，人社部门与卫生部门争夺参保资源，致
使在很多地方出现严重的重复参加医保的情况。在杭州
市，仅在 20xx年重复参加医保的人数竟高达 4万人。按照
中国医疗保险研究会的调查，全国重复参加医保率大约在
10%至 15%，个别地方甚至高达 30%，重复参保会给国家财
政每年造成两三百亿元的补贴损失。其实，从 20xx年开
始，国务院就成立了由 30多名专家组成的基本医疗保险评
估小组，对全国三大基本医疗保险的实施情况进行严格监
控，并每年向国务院提交一个评估报告。人社部、卫生部
与审计署等方面也每年都对一些省份的医保落实情况进行
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检查调研，但还是未能有效遏制三大基本医疗保险中的重
复参保现象。人社部掌握的情况是，到 20xx年底，全国新
农合参合人数是 亿人，全国参加城镇职工医保人数是
53641万人，参加城镇居民基本医疗保险人数为 27156万
人，国家对医疗卫生的补贴投入超过 9000亿元，预计从
20xx年开始，人社部将对各省包括新农合在内的重复参保
现象做一次大清理和大整顿。同时，在人社部完成医保整
合后，除了需要对医疗卫生补贴投入情况做严格监控、监
管外，未来还有一个更大的考验是，尽快建立省级乃至全
国性的城乡医保统筹体制。据了解，全国只有天津、重
庆、宁夏等 6个省级地区，以及成都市、长沙市、杭州市
等 30多个地市基本实现了省市级的医保统筹。预计未来几
年内，人社部将会同国家发改委、财政部等共同筹划建立
城乡医保统筹的机制体制。
8 国外模式
免费医疗保障
免费医疗保障模式，也称国家医疗、全民医疗保障模
式，是指医疗保障资金主要来自税收，政府通过预算分配
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方式，将由税收形成的医疗保障基金有计划地拨给有关部
门或直接拨给公立医院，医疗保障享受对象看病时基本上
不需要支付费用的制度。实行免费医疗保障模式的国家，
基本上由国家开办医院，提供医疗服务。在公立医院工作
的医务人员的工资直接由国家分配。中国曾经实行的公费
医疗，以及英国、加拿大、瑞典、爱尔兰、丹麦等发达国
家和马来西亚、越南等发展中国家所实行的福利性全民医
疗保障制度都属于此类。除中国的公费医疗制度只限于城
镇职工外，实行免费医疗保障制度国家的保障对象通常包
括全体公民，当然也覆盖了全部农村居民。
马来西亚 马来西亚卫生防疫、妇幼事业等公共卫生
开支均由国家负担。医疗保健实行低收费，看 1次门诊包
括药品只收 1个林吉特(马来西亚货币，1美元约合 林
吉特)，住院 1天包括治疗、用药与就餐只收 3个林吉特。
政府在农村地区提供的医疗服务全部免费，住院病人
缴付很少的就餐费，在贫困地区和医疗条件差的地区农民
可以减免，但医疗技术一般，药品品种也少。主要存在的
问题：一是医疗卫生费用由国家基金全包，财政负担重。
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二是提供的医疗服务水平相对较低，依然存在看病难问
题。
商业医疗保险
商业医疗保险是把医疗保险作为一种特殊商品，按市
场法则自由经营的医疗保险模式。在医疗保险市场上，卖
方是指赢利或非赢利的私人医疗保险公司或民间医疗保险
公司;买方既可以是企业、社会团体，也可以是政府或个
人。商业医疗保险的资金主要来源于参保者个人及其雇主
所缴纳的保险费，一般而言，政府财政不出资或不补贴。
美国 美国是实施商业医疗保险模式的典型代表。尽
管美国政府举办了医疗照顾制度、医疗救助制度和少数民
族免费医疗等社会医疗保险计划，但在整个医疗保险体系
中，它们并不占有主要地位，其覆盖的人群范围十分有
限。在美国，80%以上的国家公务员、私营企业雇员和农民
都没有受到社会保险的保护，而是参加了商业保险制度。
全国的商业医疗保险组织有 1800多家。
美国的商业医疗保险分为非赢利性和赢利性两种，前
者在税收上可以享受优惠待遇，后者不享受相关的待遇。
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美国商业医疗保险模式的特点是，医疗保险主要由市
场经营和管理，政府只负责老年人和贫困者的医疗保险。
保险经费主要由个人和企业负担，政府基本不负担。该模
式的突出问题是社会公平性较差，还有相当多低收入的小
企业雇员、个体劳动者和农民家庭享受不到医疗保险。
社区合作医疗保障
社区合作医疗保障模式，是指依靠社区的力量，按照
“风险共担，互助共济”的原则，在社区范围内通过群众
集资建立集中的医疗基金(政府通常也给予一定补贴)，采
取预付方式用来支付参保人及其家庭的医疗、预防、保健
等服务费用的一项综合性基本医疗保健措施。中国传统的
农村合作医疗和泰国的医疗保险卡制度，是社区合作医疗
保障模式的代表。
泰国 泰国农民主要是通过购买健康卡形式参加社区
合作医疗保障。泰国的健康卡制度于年 6月开始在农村推
行，以家庭(户)为单位参加，1户 1卡，超过 5人者再购 l
卡，50岁以上和 12岁以下儿童享受免费医疗。每张卡由家
庭自费 500泰铢(1泰铢约合 美元)，政府补助 500
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泰铢。为了推动健康卡的发行，政府规定只有当全村 35%以
上家庭参加时，政府才给予补贴。健康卡所筹资金，由省
管理委员会统筹管理(全国分为 76个省)，90%用于支付医
疗保健费用，10%用于支付管理费用。健康卡可用于医疗、
母婴保健和计划免疫。
社区合作医疗制度将一个区域内医疗资金的筹集、因
病造成经济损失的分担机制及医疗保健服务的提供三者结
合在一起，能够在基层单位提供较好的基本医疗和预防保
健，有效保障基层农民的身体健康。其局限性是资金有
限，覆盖人群少，抗御大病风险的能力差。
社会医疗保险
社会医疗保险，是指由国家出面以社会保险的形式组
织的、向农民提供因生病、受伤或生育所必需的医疗服务
及经济补偿的制度，它具有社会保险的强制性、互济性、
福利性和社会性等特征。社会医疗保险的基金来源于国
家、集体与个人 3方面，通常个人只需要承担小部分的费
用。
韩国 1963年韩国通过了第一部《医疗保险法》，由
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于当时韩国社会与经济状况困难，国家医疗保险计划是自
愿性保险，参保人数很少。70年代后期韩国经济发展很
快，国家决定实施强制性医疗保险。年扩展到全国农村，
覆盖率为 90%的农村人口，其余 10%贫困线以下的农民由政
府提供医疗救济。
韩国农村医疗保险经费筹集：农民家庭支付 50%，政府
支付 50%。医疗服务费用分担方式有 3种：一是起付。病人
每诊次付 4美元。二是自付费用比例。病人在诊所看门诊
自付 30%，在医院看门诊自付 50%。三是住院封顶。保险部
门每年最多付 180天的住院费，其余自理。法律规定医疗
服务实行逐级转诊制度。
主要存在的问题：一是卫生资源分布不均问题日趋严
重，城市过剩，农村不足。二是初级医疗机构水平低，人
们不愿去就诊，基层医疗机构使用率仅 25%。三是农民医疗
保险经费困难(年轻人进城谋生，老人和儿童留在农村，发
病率高，医疗费用开支大)。四是对 10%贫困农民仅提供低
质量的免费医疗服务。
城乡大病医保新政:个人负担费用补偿比不低 50%(含新
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农合)
城乡居民大病保险
(一)保障对象。大病保险保障对象为城镇居民医保、
新农合的参保(合)人。
(二)保障范围。大病保险的保障范围要与城镇居民医
保、新农合相衔接。城镇居民医保、新农合应按政策规定
提供基本医疗保障。在此基础上，大病保险主要在参保
(合)人患大病发生高额医疗费用的情况下，对城镇居民医
保、新农合补偿后需个人负担的合规医疗费用给予保障。
高额医疗费用，可以个人年度累计负担的合规医疗费用超
过当地统计部门公布的上一年度城镇居民年人均可支配收
入、农村居民年人均纯收入为判定标准，具体金额由地方
政府确定。合规医疗费用，指实际发生的、合理的医疗费
用(可规定不予支付的事项)，具体由地方政府确定。各地
也可以从个人负担较重的疾病病种起步开展大病保险。
(三)保障水平。以力争避免城乡居民发生家庭灾难性
医疗支出为目标，合理确定大病保险补偿政策，实际支付
比例不低于 50%;按医疗费用高低分段制定支付比例，原则
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上医疗费用越高支付比例越高。随着筹资、管理和保障水
平的不断提高，逐步提高大病报销比例，最大限度地减轻
个人医疗费用负担。
做好基本医疗保险、大病保险与重特大疾病医疗救助
的衔接，建立大病信息通报制度，及时掌握大病患者医保
支付情况，强化政策联动，切实避免因病致贫、因病返贫
问题。城乡医疗救助的定点医疗机构、用药和诊疗范围分
别参照基本医疗保险、大病保险的有关政策规定执行。
