（员工管理）昌邑市离休人
员医疗费统筹管理
昌邑市离休人员医疗费统筹管理
暂行办法
第壹章总则
第壹条为切实保障全市党政机关、企事业单位离休人员的医
疗待遇，建立完善离休人员医疗保障机制，合理控制医疗费
用支出，根据中办厅字【2000】61号、鲁厅字【2001】30号、
潍办字【2002】18号、潍政发【2003】8号和昌政发【2010】
2号文件规定，特制定本办法。
第二条本办法所称离休人员是指我市党政机关、事业单位（不
含上级驻昌机关事业单位）、企业中按照国家规定办理离休手
续的离休干部、按劳人险【1983】3号文件规定退休的建国
前老工人。
第三条全市离休人员医疗管理按照属地管理的原则，执行统
壹政策。
第四条离休人员医疗费的统筹工作，由市人力资源和社会保
障部门负责实施，市社会保险经办机构具体负责离休人员医
疗费的统筹、管理和支付等各项业务工作。
第五条各镇街区及市委组织部、老干局、农工办、市财政局、
卫生局、食品药品监督管理局、经信局、商务局、审计局等
有关部门、单位，要按照各自职责范围，协助市人力资源和
社会保障部门共同做好本办法的实施工作。
第二章医疗统筹费的筹集
第六条医疗统筹费的来源：原已参加统筹的企业和自收自支
事业单位离休人员医疗统筹费仍按原办法负担，市直机关、
事业单位离休人员医疗统筹费由市财政负担，各镇街区离休
人员医疗统筹费由镇街区财政负担。
第七条特困企事业单位、破产企业无能力缴费的，由原
单位提出申请，经主管部门审核同意，由市财政部门会同市
人力资源和社会保障、审计等部门进行认定，报市政府批准
后，由市财政帮助解决。
第八条根据离休人员医疗费实际支出情况，考虑到物价、离
休人员年龄增长等因素，自 2010年起全市离休人员医疗统筹
费按每人每年 10000元的标准缴纳。离休人员医疗统筹费标
准确定后壹般不予调整，如因物价上涨等原因导致医疗费出
现大幅超支的情况，由市政府另行研究。
第九条离休人员医疗统筹费由其所于单位于每年的 12
月份按实有离休人数壹次性向社会保险经办机构足额缴纳下
年度全部统筹费，不得拖欠、漏缴、拒缴。拖欠、漏缴、拒
缴医疗统筹费的单位，其离休人员的医疗费由所于单位自行
负担。离休人员的医疗费不能减、缓、免。
第三章医疗统筹费的管理
第十条市社会保险经办机构要切实加强离休人员医疗统
筹费的管理，从有利于离休人员的医疗保健出发，充分调动
定点医疗机构和每位离休人员的积极性，齐抓共管，堵塞漏
洞，节约支出，使有限的资金发挥出最大的社会效益，保证
广大离休人员医疗保健的需求。离休人员要增强自我约束和
费用节约观念，自觉遵守各项医疗管理制度。
第十壹条离休人员的医疗统筹费单独列帐，单独核算，
专款专用。医疗统筹费当年度如有结余结转下年使用。
第十二条加强对离休人员医疗统筹费的监督管理。市社
会保险经办机构要严格执行有关政策规定，建立健全内部管
理制度。要将医疗统筹纳入市财政社会保障基金专户管理，
任何单位和个人不得挤占、挪用。市财政、审计部门要定期
对基金收支情况和管理情况进行审计。
第四章医疗待遇及就医管理
第十三条离休人员的医疗实行定点医疗机构管理，市人
民医院为全市离休人员就医的定点医疗机构。为方便各镇街
区居住的离休人员就医，除人民医院外，仍能够就近选择壹
家镇街区驻地医院作为本人门诊定点医疗机构。年度内发生
门诊费用于 1000元以内的可到镇街区定点医院就诊，也可到
市人民医院就诊，由市人民医院予以报销。门诊治疗费用超
出 1000元或因病需住院治疗的，必须到市人民医院就诊，否
则不予报销（经市人民医院同意转诊的情况除外）。
异地安置的离休人员应于居住地选择壹家公立医院作为本人
的定点医疗机构，无居住地变更（以房产证为准）等特殊情
况壹般不予调整。
除急诊和急救外，离休人员于非选定的定点医疗机构就医发
生的医疗费用由个人自行负担，统筹基金壹律不予报销。
第十四条离休人员就医程序：离休人员应持市社会保险
经办机构核发的个人医疗证到其定点医疗机构就医。医疗机
构应对离休人员进行身份验证和单位缴费确认。离休人员就
医时符合报销规定的费用先由个人垫付，再由市人民医院审
核报销。离休人员的个人医疗证只限本人使用，不得转借他
人，违反规定的，全额追回违规报销费用。
第十五条离休人员就医时必须使用专用处方、专用病历。
用药范围、诊疗项目、医疗服务设施标准等按照我市基本医
疗保险规定执行。其中乙类药品的个人自负部分，离休人员
个人不再负担。
第十六条离休人员转院、急诊及于外地发生的医疗费用
结算办法；
（壹）严格转诊、转院手续。因病情确需转院的，必须持
市人民医院开具的转院证明且报市社会保险经办机构审批备
案；病情危急的，可由市人民医院开具转院证明，先行转院，
但须自转院之日起 3个工作日内到市社会保险经办机构补办
审批备案手续。发生的医疗费用先由个人或单位垫付，治疗
终结后，到市人民医院审核报销。未经批准自行转院的，发
生的壹切费用由个人负担。
（二）离休人员于外地期间因急诊急救于医院发生的医疗
费用，先由个人或单位垫付，返回后，持所于单位证明、医
疗诊断证明、病历、处方、费用明细清单等有关材料到市人
民医院审核报销。其中，住院治疗的，须于 3个工作日内通
知市社会保险经办机构和市人民医院。
（三）异地居住的离休人员于其选定的定点医疗机构就医
所发生的医疗费用，先由个人或所于单位垫付，治疗终结后，
持医疗诊断证明、病历、处方、费用明细清单、医疗费用专
用收据等有关材料于每月的 1—10日到市社会保险经办机构
审核报销。其中，住院治疗的，须于 3个工作日内通知市社
会保险经办机构。
（四）离休人员按规定报销医疗费用时，须提供住院或门
诊病历、处方、费用明细清单及医疗费用专用收据等有关材
料；凡不能提供上述材料的，壹律不予报销。
第十七条离休人员就医，凡每次做单项 200元之上检查
者，壹律自负检查费用的 30%，上不封顶。
第十八条门诊处方及出院带药处方限定于：急性病三日
量，慢性病七日量。
第十九条下列情况不属于本办法管理范围，按有关规定
处理：
（壹）离休人员出国或赴香港、澳门、台湾期间发生的
医疗费用；
（二）因交通事故或医疗事故、药事事故发生的医疗费
用；
（三）因违法、酗酒、自杀、自残等发生的医疗费用。
第五章医疗服务管理
第二十条市社会保险经办机构负责和市人民医院签订医
疗服务协议，明确各自的责任、权利和义务。
第二十壹条市社会保险经办机构根据定点医疗机构实际
管理离休人员数量及医疗统筹费征缴情况，采取定额包干的
方式，将医疗统筹费的 90%拨付给市人民医院，当年度如有
结余须转下年使用，超支部分由市人民医院负担。剩余 10%
预留市社会保险经办机构，用于支付异地居住离休人员的医
疗费用，超支部分由市财政予以解决。
第二十二条各定点医疗机构要加强医务人员职业道德教
育、规范诊疗行为，做到合理检查、合理用药、合理治疗，
严禁降低医疗服务质量、损害离休人员切身利益的行为发生。
各定点医疗机构要严格执行物价部门核定的药品价格和收费
标准，明码标价，严禁滥开药、滥用大型物理检查、开大处
方。患者自住院之日起，壹切费用均由定点医疗机构填写壹
日清单，且交患者或其亲属予以确认。患者或其亲属对治疗
费用如有疑议，可直接向定点医疗机构医保办公室或市社会
保险经办机构投诉，确属违反医保管理制度的，可拒绝支付
有关治疗费用。
第六章对违规行为的处理
第二十三条离休人员有下列行为之壹的，由市人力资源
和社会保障部门追回已发生的不当医疗费用，且视情节轻重，
给予通报批评、暂停其医疗待遇。
（壹）将本人医疗证转借他人就诊的；
（二）开虚假医药费收据、处方，冒领医疗统筹费的；
（三）私自涂改医药费收据、病历、处方、检查方案单或自
行开方取药、违规检查或授意医护、售药人员作假的；
（四）利用离休人员医疗统筹费于定点医疗机构开出药品进
行非法倒卖的；
（五）其他违反管理制度的行为。
第二十四条定点医疗机构及其工作人员有下列行为之壹
的，由市人力资源和社会保障部门会同有关部门追回已发生
的不当医疗费用，且视情节轻重，给予通报批评。同时，对
定点医疗机构进行限期整改，拒不整改或整改无效的，取消
其定点资格，且对关联医务人员取消基本医疗保险处方权资
格。
（壹）对离休人员医疗管理工作领导、配合不力，管理措施
不到位，违规行为时有发生，影响管理工作正常进行的；
（二）不严格执行药品目录、诊疗项目、医疗服务设施范围
和支付标准及管理办法，乱收费的；
（三）不严格执行诊疗规范，推诿病人，滥用大型物理检查
设备、重复检查的；
（四）接诊医生不验证诊治，致使人证不符，或为冒名就医
者提供方便的；
（五）利用工作之便，搭车开（售）药，或和患者联手造假，
将统筹药品串换成自费药品、保健用品以及生活用品的；
（六）其他违反管理制度的行为。
第二十五条市社会保险经办机构及其工作人员，擅自更
改离休人员医疗待遇或挪用医疗统筹费的，由市人力资源和
社会保障部门责令改正，且追究关联责任人的行政责任；构
成犯罪的，依法追究刑事责任。
第七章附则
第二十六条本办法实施前离休人员发生的医疗费用仍由
原渠道解决。
第二十七条凡未按本办法规定按时足额缴纳离休人员医
疗统筹费的，不享受本办法规定的待遇。
第二十八条本办法自 2010年 1月 1日起执行，同时昌政
发【2003】18号文件停止执行。
第二十九条本办法由市人力资源和社会保障局负责解释。
