( 协议范本 )
甲 方：_________________________
乙 方：_________________________
日 期：_________________________
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2020人民调解协议书(协议范本)
The agreement between parties A and B after friendly negotiation stipulates the
obligations and rights that must be performed between each other
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调解协议书
第 2 页
2020人民调解协议书(协议范本)
当事人（自然人姓名、性别、年龄、民族、职业、单位或住址，法
人及社会组织的名称、地址、法定代表人姓名和职务）：
申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××村
×组。职业：××厂操作工。
被申请人：×××，男，××××年×月×日出生，汉，现住××市××区××镇××
村×组。职业：××厂经营者。
纠纷简要情况：××××年××月××日晚 7时左右，×××在××厂工作时，因
操作不慎被钢丝将手拉伤，造成其右手小指、无名指及中指被截去
的严重后果，并因此花去医疗费共计×万余元。×××拒绝为其支付医疗
费用。×××在多次于其交涉未果的情况下，向本调委会提出申请，要
求对此事进行调解。
说明：本协议书适用于甲乙双方经友好协商后订立的协议,规定了相互之间的
必须履行的义务和应当享有的权利，可用于实体印刷或电子存档（使用前请详
细阅读条款）。
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调解协议书
第 3 页
经调解，自愿达成如下协议：
1）由×××承担所有的医疗费用；
2）×××一次性补偿×××误工费、护理费、伤残补助金及就业补助金合
计×万×仟元；
3）×××与×××即日起终止劳动关系及工伤保险关系。
履行协议的方式、地点、期限：1）本协议签定之时，由×××一次性
支付给申请人×××现金×万×仟元。2）在××××年××月××日前，由×××为
×××付清所有的医疗费用。
本协议一式三份，当事人、人民调解委员会各持一份。
当事人（签名或盖章）、
调解员（签名）
年月日（人民调解委员会印）
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